Var	O
n	O
de	O
50	O
a	O
os	O
al	O
que	O
se	O
le	O
realiz	O
en	O
enero	O
de	O
2004	O
una	O
derivaci	O
n	O
biliopancre	O
tica	O
de	O
Scopinaro	O
por	O
obesidad	B-ety
m	I-ety
rbida	I-ety
.	O

El	O
paciente	O
presenta	O
una	O
esteatosis	B-ety
hep	I-ety
tica	I-ety
y	O
un	O
s	B-ety
ndrome	I-ety
malabsortivo	I-ety
.	O

Est	O
en	O
tratamiento	O
con	O
vitamina	O
B	O
12	O
por	O
anemia	B-ety
cr	I-ety
nica	I-ety
y	O
con	O
vitamina	O
K	O
por	O
una	O
actividad	B-ety
de	I-ety
protrombina	I-ety
disminuida	I-ety
.	O

En	O
enero	O
de	O
2006	O
se	O
le	O
realiza	O
una	O
pieloinfundibulonefrolitotom	O
a	O
con	O
f	O
stula	O
urinaria	O
postoperatoria	O
.	O

En	O
abril	O
de	O
2006	O
el	O
paciente	O
es	O
remitido	O
al	O
servicio	O
de	O
oftalmolog	O
a	O
por	O
ceguera	B-ety
nocturna	I-ety
de	O
progresi	O
n	O
en	O
3	O
meses	O
.	O

El	O
paciente	O
adem	O
s	O
refer	O
a	O
sensaci	B-ety
n	I-ety
de	I-ety
cuerpo	I-ety
extra	I-ety
o	I-ety
y	O
ojo	B-ety
rojo	I-ety
.	O

A	O
la	O
exploraci	O
n	O
la	O
agudeza	O
visual	O
era	O
de	O
la	O
unidad	O
en	O
ambos	O
ojos	O
.	O

El	O
examen	O
con	O
l	O
mpara	O
de	O
hendidura	O
mostraba	O
un	O
BUT	B-ety
muy	I-ety
disminuido	I-ety
,	O
xerosis	B-ety
conjuntival	I-ety
y	O
manchas	B-ety
de	I-ety
Bitot	I-ety
en	O
ambos	O
ojos	O
.	O

Tambi	O
n	O
se	O
pod	O
a	O
observar	O
observar	O
un	O
fino	B-ety
punteado	I-ety
epitelial	O
conjuntivo	O
corneal	O
en	O
la	O
tinci	O
n	O
con	O
fluoresce	O
na	O
.	O

En	O
el	O
test	O
de	O
Schirmer	O
I	O
bajo	O
anestesia	O
se	O
observaron	O
valores	O
mayores	O
de	O
15	O
mm	O
.	O

Oftalmosc	O
picamente	O
se	O
apreci	O
un	O
moteado	B-ety
blanquecino	I-ety
en	O
media	O
periferia	O
sin	O
afectaci	O
n	O
macular	O
.	O

El	O
nivel	O
plasm	O
tico	O
de	O
retinol	O
era	O
de	O
0	O
,	O
07	O
mg	O
/	O
l	O
(	O
nivel	O
normal	O
0	O
,	O
30-0	O
,	O
8	O
mg	O
/	O
l	O
)	O
.	O

Ante	O
la	O
gravedad	O
potencial	O
del	O
cuadro	O
se	O
comienz	O
un	O
tratamiento	O
oral	O
con	O
vitamina	O
A	O
y	O
enzimas	O
pancre	O
ticos	O
para	O
favorecer	O
su	O
absorci	O
n	O
a	O
la	O
espera	O
de	O
recibir	O
tratamiento	O
intramuscular	O
,	O
sin	O
lograr	O
apenas	O
mejor	O
a	O
.	O

Concomitantemente	O
,	O
debido	O
a	O
la	O
nefrolitiasis	B-ety
complicada	O
(	O
absceso	B-ety
intrarrenal	O
)	O
,	O
al	O
paciente	O
se	O
le	O
realiza	O
una	O
nefrectom	O
a	O
con	O
sangrado	B-ety
intenso	O
,	O
que	O
requiere	O
cinco	O
concentrados	O
de	O
hemat	O
es	O
.	O

Tras	O
dicho	O
proceso	O
el	O
paciente	O
refiere	O
una	O
ligera	O
mejor	O
a	O
de	O
su	O
sintomatolog	O
a	O
,	O
a	O
pesar	O
de	O
haber	O
suprimido	O
tratamiento	O
oral	O
por	O
el	O
ayuno	O
postquir	O
rgico	O
.	O

Finalmente	O
se	O
le	O
administraron	O
300	O
.	O
000	O
UI	O
de	O
vitamina	O
A	O
intramuscular	O
consiguiendo	O
una	O
mejor	O
a	O
inmediata	O
de	O
los	O
s	B-ety
ntomas	I-ety
subjetivos	O
,	O
aunque	O
las	O
manifestaciones	O
oftalmosc	O
picas	O
tardaron	O
tres	O
meses	O
en	O
desaparecer	O
.	O

Mujer	O
de	O
47	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
a	O
la	O
que	O
,	O
sin	O
s	O
ntomas	O
digestivos	O
previos	O
,	O
se	O
le	O
detecta	O
en	O
una	O
anal	O
tica	O
de	O
seguimiento	O
de	O
rutina	O
por	O
parte	O
de	O
su	O
ginec	O
logo	O
unos	O
niveles	O
de	O
ant	O
geno	O
carcinoembrionario	O
(	O
CEA	O
)	O
de	O
20	O
,	O
2	O
ng	O
/	O
ml	O
.	O

Se	O
realizan	O
,	O
entonces	O
:	O
a	O
)	O
una	O
ecograf	O
a	O
abdomino-p	O
lvica	O
que	O
informa	O
de	O
la	O
presencia	O
de	O
una	O
masa	B-ety
de	O
6	O
,	O
5	O
x	O
5	O
,	O
6	O
cm	O
de	O
disposici	O
n	O
retrouterina	O
y	O
que	O
parec	O
a	O
depender	O
del	O
anejo	O
derecho	O
;	O
b	O
)	O
una	O
colonoscopia	O
completa	O
sin	O
hallazgos	O
;	O
y	O
c	O
)	O
una	O
laparoscopia	O
diagn	O
stica	O
que	O
objetiva	O
la	O
presencia	O
de	O
una	O
masa	B-ety
dependiente	O
de	O
ciego	O
,	O
muy	O
vascularizada	O
y	O
de	O
superficie	O
lisa	O
blanquecina	O
,	O
con	O
ambos	O
anejos	O
normales	O
y	O
un	O
tero	I-ety
hipopl	I-ety
sico	I-ety
.	O

Remitida	O
a	O
nuestro	O
servicio	O
se	O
realiz	O
una	O
tomograf	O
a	O
axial	O
computerizada	O
(	O
TAC	O
)	O
de	O
abdomen	O
y	O
pelvis	O
que	O
confirm	O
la	O
existencia	O
de	O
una	O
masa	B-ety
p	I-ety
lvica	I-ety
de	O
aspecto	O
qu	O
stico	O
de	O
11	O
x	O
8	O
cm	O
,	O
anterosuperior	O
respecto	O
a	O
la	O
vejiga	O
y	O
pr	O
xima	O
a	O
leon	O
terminal	O
,	O
que	O
se	O
encontraba	O
encapsulada	O
y	O
sin	O
signos	B-ety
de	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
de	O
rganos	O
vecinos	O
,	O
ascitis	B-ety
ni	O
adenomegalias	B-ety
en	O
proximidad	O
.	O

Se	O
intervino	O
de	O
forma	O
electiva	O
describi	O
ndose	O
la	O
presencia	O
de	O
un	O
mucocele	B-ety
apendicular	I-ety
de	O
12	O
cm	O
de	O
di	O
metro	O
mayor	O
sin	O
l	B-ety
quido	I-ety
libre	I-ety
ni	O
implantes	O
en	O
peritoneo	O
y	O
realiz	O
ndose	O
una	O
ileocolectom	O
a	O
derecha	O
oncol	O
gica	O
con	O
anastomosis	O
ileotransversa	O
;	O
el	O
postoperatorio	O
transcurri	O
sin	O
incidencias	O
,	O
siendo	O
alta	O
la	O
paciente	O
en	O
el	O
5	O
d	O
a	O
postoperatorio	O
.	O

El	O
estudio	O
histopatol	O
gico	O
de	O
la	O
pieza	O
evidenci	O
un	O
ap	O
ndice	O
ileocecal	O
de	O
9	O
x	O
5	O
,	O
5	O
cm	O
ocupado	O
por	O
material	O
mucoide	O
,	O
siendo	O
informado	O
de	O
"	O
mucocele	B-ety
secundario	O
a	O
tumor	B-ety
mucinoso	O
apendicular	O
de	O
potencial	O
incierto	O
de	O
malignidad	B-ety
"	O
;	O
sin	O
ser	O
posible	O
certificar	O
el	O
grado	O
de	O
invasi	B-ety
n	I-ety
local	O
por	O
la	O
calcificaci	B-ety
n	I-ety
parietal	O
.	O

Los	O
ocho	O
ganglios	O
linf	O
ticos	O
que	O
se	O
aislaron	O
de	O
la	O
pieza	O
de	O
resecci	O
n	O
estaban	O
libres	O
de	O
neoplasia	B-ety
.	O

Despu	O
s	O
de	O
3	O
a	O
os	O
de	O
seguimiento	O
,	O
la	O
paciente	O
est	O
asintom	O
tica	O
y	O
sus	O
marcadores	O
tumorales	O
y	O
TAC	O
m	O
s	O
recientes	O
son	O
absolutamente	O
normales	O
.	O

Mujer	O
de	O
27	O
a	O
os	O
,	O
politoxic	O
mana	O
activa	O
,	O
que	O
15	O
d	O
as	O
antes	O
de	O
ingresar	O
comienza	O
con	O
tos	B-ety
seca	I-ety
,	O
disnea	O
de	O
intensidad	O
progresiva	O
,	O
fiebre	O
,	O
astenia	O
,	O
anorexia	O
,	O
n	O
useas	O
y	O
v	O
mitos	O
.	O

Ten	O
a	O
antecedentes	O
de	O
infecci	B-ety
n	I-ety
por	O
VIH	O
de	O
reciente	O
diagn	O
stico	O
,	O
desconociendo	O
sus	O
par	O
metros	O
inmunol	O
gicos	O
y	O
virol	O
gicos	O
.	O

La	O
exploraci	O
n	O
al	O
ingreso	O
mostraba	O
caquexia	B-ety
,	O
40	O
respiraciones	O
/	O
min	O
.	O
,	O
120	O
latidos	O
/	O
min	O
.	O

TA	O
:	O
110	O
/	O
60	O
mm	O
Hg	O
,	O
muguet	B-ety
,	O
acropaquias	B-ety
,	O
adenopat	B-ety
as	I-ety
cervicales	O
bilaterales	O
menores	O
de	O
1	O
cm	O
y	O
supraclavicular	O
derecha	O
de	O
2	O
cm	O
.	O

Disminuci	O
n	O
generalizada	O
del	O
murmullo	O
vesicular	O
y	O
crepitantes	B-ety
bibasales	O
,	O
soplo	B-ety
sist	I-ety
lico	I-ety
II	O
/	O
VI	O
polifocal	O
,	O
hepatomegalia	B-ety
a	O
2	O
cm	O
del	O
borde	O
costal	O
y	O
condilomas	B-ety
vulvares	I-ety
.	O

El	O
resto	O
de	O
la	O
exploraci	O
n	O
som	O
tica	O
y	O
neurol	O
gica	O
fueron	O
normales	O
.	O

Se	O
realizaron	O
al	O
ingreso	O
las	O
siguientes	O
pruebas	O
complementarias	O
:	O
Hb	O
11	O
,	O
3	O
g	O
/	O
dL	O
,	O
6	O
.	O
900	O
leucocitos	O
/	O
L	O
(	O
79	O
%	O
segmentados	O
,	O
14	O
%	O
linfocitos	O
)	O
,	O
682	O
.	O
000	O
plaquetas	O
/	O
L	O
;	O
sodio	O
119	O
mmol	O
/	O
L	O
,	O
LDH	O
603	O
UI	O
/	O
L	O
,	O
siendo	O
normales	O
el	O
resto	O
de	O
los	O
valores	O
del	O
autoanalizador	O
.	O

Gasometr	O
a	O
arterial	O
basal	O
al	O
ingreso	O
:	O
pH	O
7	O
,	O
54	O
,	O
pCO	O
2	O
34	O
,	O
8	O
mm	O
Hg	O
,	O
pO	O
2	O
73	O
,	O
4	O
mmHg	O
.	O

En	O
la	O
placa	O
de	O
t	O
rax	O
se	O
observa	O
una	O
masa	B-ety
mediast	I-ety
nica	I-ety
anterior	O
derecha	O
que	O
comprime	O
y	O
desplaza	O
la	O
tr	O
quea	O
y	O
un	O
infiltrado	B-ety
alveolo-intersticial	O
bilateral	O
.	O

Posteriormente	O
se	O
realiza	O
ecograf	O
a	O
abdominal	O
y	O
TAC	O
tor	O
cico	O
,	O
abdominal	O
y	O
p	O
lvico	O
en	O
los	O
que	O
se	O
aprecian	O
adenopat	B-ety
as	I-ety
axilares	I-ety
bilaterales	O
menores	O
de	O
un	O
cm	O
,	O
una	O
gran	O
masa	B-ety
mediast	I-ety
nica	I-ety
que	O
comprime	O
tr	O
quea	O
y	O
vena	O
cava	O
superior	O
,	O
patr	O
n	O
intersticial	O
pulmonar	O
en	O
resoluci	O
n	O
y	O
engrosamiento	B-ety
de	O
pared	O
de	O
asas	O
intestinales	O
con	O
peque	O
a	O
cantidad	O
de	O
l	B-ety
quido	I-ety
libre	I-ety
entre	O
ellas	O
.	O

Se	O
realiz	O
ecocardiograma	O
transtor	O
cico	O
en	O
el	O
que	O
no	O
se	O
encontraron	O
alteraciones	O
.	O

Se	O
inicia	O
tratamiento	O
con	O
cotrimoxazol	O
,	O
levofloxacino	O
y	O
amfotericina-B	O
,	O
a	O
pesar	O
de	O
lo	O
cual	O
desarrolla	O
insuficiencia	B-ety
respiratoria	I-ety
progresiva	O
,	O
precisando	O
ventilaci	O
n	O
mec	O
nica	O
.	O

Durante	O
los	O
d	O
as	O
siguientes	O
se	O
observa	O
mejor	O
a	O
de	O
la	O
insuficiencia	B-ety
respiratoria	I-ety
,	O
posibilitando	O
la	O
retirada	O
de	O
la	O
ventilaci	O
n	O
mec	O
nica	O
.	O

Posteriormente	O
presenta	O
crisis	B-ety
t	O
nico-cl	O
nica	O
generalizada	O
seguida	O
de	O
hemiparesia	B-ety
izquierda	I-ety
;	O
se	O
realiza	O
TAC	O
y	O
RMN	O
craneal	O
,	O
observ	O
ndose	O
una	O
masa	B-ety
de	O
pared	O
gruesa	O
y	O
centro	O
hipodenso	O
de	O
4	O
cm	O
de	O
di	O
metro	O
en	O
encrucijada	O
t	O
mporo-parieto-occipital	O
derecha	O
.	O

Se	O
a	O
ade	O
al	O
tratamiento	O
sulfadiacina	O
,	O
pirimetamina	O
,	O
cido	O
f	O
lico	O
y	O
fenito	O
na	O
,	O
que	O
se	O
retiran	O
tres	O
semanas	O
m	O
s	O
tarde	O
por	O
ausencia	O
de	O
mejor	O
a	O
cl	O
nica	O
y	O
de	O
disminuci	O
n	O
de	O
la	O
lesi	B-ety
n	I-ety
intracraneal	I-ety
.	O

Se	O
realiz	O
PAAF	O
y	O
biopsia	O
de	O
adenopat	B-ety
a	I-ety
supraclavicular	O
que	O
se	O
informa	O
como	O
met	B-ety
stasis	I-ety
de	O
tumor	B-ety
maligno	I-ety
indiferenciado	O
de	O
origen	O
epitelial	O
.	O

M	O
s	O
tarde	O
se	O
reciben	O
los	O
resultados	O
siguientes	O
:	O
linfocitos	O
CD	O
4	O
+	O
:	O
440	O
/	O
mL	O
,	O
carga	O
viral	O
VIH	O
:	O
25	O
.	O
000	O
copias	O
/	O
mL	O
,	O
alfafetoproteina	O
normal	O
y	O
b-HCG	O
:	O
650	O
mUI	O
/	O
mL	O
(	O
normal	O
<	O
5	O
)	O
.	O

Los	O
estudios	O
microbiol	O
gicos	O
en	O
sangre	O
,	O
orina	O
,	O
esputo	O
,	O
brocoaspirado	O
y	O
punci	O
n	O
ganglionar	O
fueron	O
negativos	O
para	O
bacterias	O
,	O
micobacterias	O
y	O
hongos	O
.	O

Las	O
tinciones	O
de	O
muestras	O
respiratorias	O
fueron	O
negativas	O
para	O
P	O
.	O
carinii	O
(	O
P	O
.	O
jiroveci	O
)	O
.	O

Las	O
serolog	O
as	O
para	O
Toxoplasma	O
,	O
virus	O
hepatotropos	O
y	O
RPR	O
fueron	O
negativas	O
;	O
el	O
ant	O
geno	O
criptoc	O
cico	O
fue	O
negativo	O
.	O

Diagn	O
stico	O
y	O
evoluci	O
n	O
:	O
Inicialmente	O
se	O
realiz	O
el	O
diagn	O
stico	O
de	O
neumon	B-ety
a	I-ety
difusa	O
presuntivamente	O
por	O
P	O
.	O
carinii	O
(	O
P	O
.	O
jiroveci	O
)	O
y	O
probable	O
linfoma	B-ety
diseminado	O
con	O
afectaci	O
n	O
mediast	O
nica	O
,	O
cerebral	O
e	O
intestinal	O
.	O

Tras	O
recibir	O
los	O
resultados	O
de	O
la	O
biopsia	O
ganglionar	O
y	O
de	O
los	O
marcadores	O
tumorales	O
(	O
alfafetoproteina	O
y	O
-HCG	O
)	O
,	O
se	O
realiza	O
el	O
diagn	O
stico	O
definitivo	O
:	O
tumor	B-ety
de	I-ety
c	I-ety
lulas	I-ety
germinales	I-ety
extragonadal	I-ety
con	O
afectaci	O
n	O
ganglionar	O
supraclavicular	O
y	O
mediast	O
nica	O
,	O
y	O
probablemente	O
cerebral	O
.	O

Se	O
propone	O
a	O
la	O
paciente	O
realizar	O
estudio	O
de	O
extensi	O
n	O
tumoral	O
e	O
iniciar	O
tratamiento	O
con	O
poliquimioterapia	O
,	O
que	O
rechaza	O
,	O
a	O
pesar	O
de	O
explic	O
rsele	O
que	O
la	O
elevada	O
quimiosensibilidad	O
del	O
tumor	B-ety
lo	O
hac	O
a	O
potencialmente	O
curable	O
.	O

La	O
paciente	O
falleci	O
en	O
otro	O
centro	O
varias	O
semanas	O
despu	O
s	O
del	O
alta	O
.	O

Mujer	O
de	O
77	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
,	O
que	O
presenta	O
como	O
antecedentes	O
de	O
inter	O
s	O
hipertensi	B-ety
n	I-ety
arterial	I-ety
y	O
asma	O
,	O
sin	O
alergias	O
y	O
sin	O
h	O
bitos	O
t	O
xicos	O
.	O

Acude	O
a	O
urgencias	O
por	O
un	O
episodio	O
de	O
mareo	B-ety
y	O
sudoraci	B-ety
n	I-ety
profusa	I-ety
.	O

Est	O
afebril	O
y	O
taquic	B-ety
rdica	I-ety
(	O
114	O
latidos	O
por	O
minuto	O
)	O
Refiere	O
una	O
ca	B-ety
da	I-ety
accidental	I-ety
4	O
d	O
as	O
antes	O
,	O
con	O
traumatismo	B-ety
sobre	O
miembrosinferiores	O
,	O
que	O
en	O
ese	O
momento	O
no	O
produjo	O
lesiones	B-ety
cut	I-ety
neas	I-ety
o	O
puerta	O
de	O
entrada	O
.	O

A	O
las	O
48	O
horas	O
comenzaron	O
a	O
aparecer	O
edema	B-ety
y	O
bullas	B-ety
en	O
ambas	O
piernas	O
que	O
provocaban	O
dolor	B-ety
a	O
la	O
paciente	O
.	O

Se	O
realiza	O
anal	O
tica	O
urgente	O
,	O
presentando	O
hemoglobina	O
de	O
9	O
´	O
5	O
mg	O
/	O
dl	O
,	O
leucocitosis	B-ety
de	O
21890	O
x	O
10	O
^	O
9	O
/	O
l	O
con	O
90	O
%	O
de	O
neutr	O
filos	O
,	O
creatinina	O
2	O
´	O
3	O
mg	O
/	O
dl	O
(	O
previa	O
1	O
´	O
1	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
y	O
CPK	O
de	O
595	O
U	O
/	O
ml	O
.	O

Tras	O
la	O
realizaci	O
n	O
de	O
estas	O
pruebas	O
avisan	O
al	O
cirujano	O
pl	O
stico	O
de	O
guardia	O
para	O
valorar	O
las	O
lesiones	B-ety
presentes	O
en	O
miembros	O
inferiores	O
:	O
edema	B-ety
y	O
tumefacci	B-ety
n	I-ety
,	O
con	O
crepitaci	B-ety
n	I-ety
,	O
presencia	O
de	O
flictenas	B-ety
,	O
zonas	O
de	O
epidermolisis	B-ety
y	O
dolor	B-ety
local	I-ety
severo	I-ety
.	O

Debido	O
al	O
estado	O
general	O
de	O
la	O
paciente	O
,	O
al	O
aspecto	O
hemorr	B-ety
gico	I-ety
de	O
las	O
lesiones	B-ety
y	O
al	O
dolor	B-ety
desproporcionado	O
a	O
la	O
exploraci	O
n	O
,	O
el	O
diagn	O
stico	O
de	O
sospecha	O
fue	O
de	O
fascitis	B-ety
necrosante	I-ety
bilateral	O
,	O
a	O
pesar	O
de	O
que	O
la	O
paciente	O
no	O
presentara	O
factores	O
predisponentes	O
generales	O
y	O
que	O
como	O
factor	O
local	O
s	O
lo	O
presenta	O
una	O
ca	B-ety
da	I-ety
casual	I-ety
,	O
sin	O
heridas	B-ety
ni	O
lesiones	B-ety
.	O

Se	O
decide	O
intervenci	O
n	O
quir	O
rgica	O
urgente	O
,	O
realiz	O
ndose	O
desbridamiento	O
amplio	O
de	O
ambos	O
miembros	O
inferiores	O
hasta	O
plano	O
muscular	O
,	O
que	O
presenta	O
signos	O
de	O
vitalidad	O
.	O

A	O
las	O
24	O
horas	O
la	O
paciente	O
est	O
estable	O
,	O
sin	O
signos	O
de	O
progresi	O
n	O
de	O
la	O
infecci	B-ety
n	I-ety
en	O
los	O
miembros	O
inferiores	O
.	O

Sin	O
embargo	O
,	O
a	O
las	O
48	O
horas	O
la	O
infecci	B-ety
n	I-ety
en	O
el	O
miembro	O
inferior	O
izquierdo	O
ha	O
progresado	O
,	O
decidi	O
ndose	O
nueva	O
intervenci	O
n	O
quir	O
rgica	O
en	O
la	O
que	O
se	O
realiza	O
ampliaci	O
n	O
del	O
desbridamiento	O
de	O
los	O
tejidos	O
afectados	O
.	O

El	O
sexto	O
d	O
a	O
postingreso	O
recibimos	O
el	O
resultado	O
del	O
estudio	O
anatomopatol	O
gico	O
del	O
tejido	O
desbridado	O
que	O
nos	O
aporta	O
el	O
diagn	O
stico	O
definitivo	O
de	O
fascitis	B-ety
necrotizante	I-ety
,	O
presentando	O
importantes	O
fen	O
menos	O
de	O
isquemia	B-ety
y	O
necrosis	B-ety
de	O
la	O
fascia	O
,	O
con	O
vasos	B-ety
trombosados	I-ety
y	O
fen	B-ety
menos	I-ety
hemorr	I-ety
gicos	I-ety
en	O
la	O
piel	O
y	O
el	O
tejido	O
celular	O
subcut	O
neo	O
La	O
evoluci	O
n	O
local	O
fue	O
favorable	O
,	O
sin	O
embargo	O
su	O
estado	O
general	O
continuaba	O
siendo	O
grave	O
.	O

A	O
los	O
15	O
d	O
as	O
del	O
ingreso	O
presenta	O
un	O
cuadro	O
de	O
abdomen	O
agudo	O
que	O
requiere	O
intervenci	O
n	O
quir	O
rgica	O
urgente	O
,	O
observ	O
ndose	O
una	O
placa	O
de	O
necrosis	B-ety
en	O
el	O
colon	O
sigmoide	O
y	O
un	O
absceso	B-ety
intraparietal	O
con	O
contenido	O
fecaloideo	O
,	O
por	O
lo	O
que	O
se	O
realiza	O
una	O
resecci	O
n	O
de	O
Hartmann	O
.	O

El	O
estado	O
general	O
de	O
la	O
paciente	O
continuaba	O
sin	O
mejorar	O
y	O
hab	O
a	O
un	O
empeoramiento	O
local	O
del	O
miembro	O
inferior	O
izquierdo	O
,	O
por	O
lo	O
que	O
se	O
decidi	O
una	O
nueva	O
intervenci	O
n	O
quir	O
rgica	O
urgente	O
a	O
los	O
20	O
d	O
as	O
del	O
ingreso	O
,	O
realiz	O
ndose	O
amputaci	O
n	O
suprarrotuliana	O
del	O
miembro	O
inferior	O
izquierdo	O
.	O

Tras	O
esta	O
cirug	O
a	O
la	O
paciente	O
comienza	O
a	O
mejorar	O
,	O
no	O
precisando	O
nuevas	O
intervenciones	O
para	O
desbridamiento	O
aunque	O
s	O
para	O
realizar	O
una	O
cobertura	O
de	O
las	O
zonas	O
desbridadas	O
.	O

El	O
tratamiento	O
antibi	O
tico	O
inicial	O
se	O
hizo	O
con	O
piperacilina-tazobactam	O
a	O
altas	O
dosis	O
,	O
y	O
fue	O
cambiando	O
posteriormente	O
a	O
vancomicina	O
+	O
imipenem	O
para	O
una	O
cobertura	O
m	O
s	O
adecuada	O
del	O
cuadro	O
de	O
abdomen	O
agudo	O
asociado	O
.	O

Los	O
cultivos	O
microbiol	O
gicos	O
de	O
tejido	O
realizados	O
en	O
la	O
primera	O
intervenci	O
n	O
revelaron	O
como	O
nico	O
germen	O
presente	O
Clostridium	O
species	O
.	O

Dos	O
meses	O
despu	O
s	O
de	O
su	O
ingreso	O
en	O
nuestro	O
Servicio	O
la	O
paciente	O
recibi	O
el	O
alta	O
hospitalaria	O
.	O

Es	O
seguida	O
de	O
manera	O
semestral	O
en	O
consultas	O
externas	O
de	O
Cirug	O
a	O
Pl	O
stica	O
y	O
en	O
Rehabilitaci	O
n	O
.	O

Su	O
estado	O
general	O
es	O
bueno	O
y	O
es	O
dependiente	O
para	O
las	O
actividades	O
b	O
sicas	O
de	O
la	O
vida	O
diaria	O
,	O
no	O
presentando	O
ninguna	O
complicaci	B-ety
n	I-ety
a	O
nivel	O
local	O
.	O

Paciente	O
var	O
n	O
de	O
67	O
a	O
os	O
,	O
sin	O
antecedentes	O
de	O
inter	O
s	O
,	O
que	O
acude	O
a	O
consulta	O
de	O
urolog	O
a	O
por	O
primera	O
vez	O
,	O
derivado	O
por	O
su	O
m	O
dico	O
de	O
atenci	O
n	O
primaria	O
,	O
por	O
s	O
ntomas	O
de	O
prostatismo	B-ety
.	O

En	O
el	O
examen	O
f	O
sico	O
se	O
encuentra	O
una	O
pr	O
stata	O
de	O
consistencia	O
adenomatosa	O
y	O
de	O
tama	O
o	O
aumentado	O
(	O
III	O
/	O
IV	O
)	O
.	O

En	O
la	O
ecografia	O
transrectal	O
se	O
observa	O
un	O
par	O
nquima	O
heterog	O
neo	O
,	O
con	O
calcificaciones	B-ety
aisladas	O
en	O
l	O
bulo	O
derecho	O
,	O
sin	O
objetivarse	O
im	O
genes	O
hipoecoicas	O
y	O
con	O
un	O
volumen	O
prost	O
tico	O
de	O
101	O
,	O
7	O
c	O
.	O
c	O
.	O

En	O
los	O
an	O
lisis	O
,	O
elevaci	B-ety
n	I-ety
de	I-ety
PSA	I-ety
(	O
13	O
,	O
08	O
ng	O
/	O
ml	O
.	O
)	O
.	O

Se	O
indica	O
realizaci	O
n	O
de	O
biopsia	O
prost	O
tica	O
transrectal	O
.	O

El	O
resultado	O
de	O
la	O
anatom	O
a	O
patol	O
gica	O
fue	O
informado	O
como	O
nevus	B-ety
azul	I-ety
prost	O
tico	O
.	O

Se	O
describe	O
un	O
par	O
nquima	O
prost	O
tico	O
con	O
inflamaci	B-ety
n	I-ety
cr	I-ety
nica	I-ety
y	O
reacci	B-ety
n	I-ety
granulomatosa	I-ety
de	O
tipo	O
cuerpo	O
extra	O
o	O
,	O
con	O
presencia	O
de	O
gr	O
nulos	O
intracitopl	O
smicos	O
y	O
melanocitos	O
fusiformes	O
dendr	O
ticos	O
.	O
.	O

No	O
hay	O
evidencia	O
de	O
malignidad	B-ety
en	O
ninguna	O
de	O
las	O
muestras	O
.	O

Var	O
n	O
de	O
31	O
a	O
os	O
con	O
antecedentes	O
a	O
destacar	O
de	O
esplenectom	O
a	O
postraum	O
tica	O
14	O
a	O
os	O
antes	O
y	O
sobrepeso	O
.	O

Present	O
sepsis	B-ety
por	O
neumococo	O
que	O
provoc	O
fallo	B-ety
multiorg	I-ety
nico	I-ety
(	O
renal	O
,	O
respiratorio	O
,	O
hematol	O
gico	O
y	O
hemodin	O
mico	O
)	O
e	O
ingreso	O
en	O
Unidad	O
de	O
Cuidados	O
Intensivos	O
(	O
UCI	O
)	O
.	O

Permaneci	O
intubado	O
durante	O
11	O
d	O
as	O
y	O
posteriormente	O
fue	O
trasladado	O
a	O
planta	O
de	O
Medicina	O
Interna	O
.	O

Debido	O
a	O
la	O
mala	B-ety
perfusi	I-ety
n	I-ety
secundaria	O
a	O
la	O
sepsis	B-ety
aparecieron	O
lesiones	B-ety
necr	O
ticas	O
en	O
extremidades	O
superiores	O
y	O
principalmente	O
inferiores	O
distales	O
.	O

Inicialmente	O
valorado	O
por	O
Cirug	O
a	O
Vascular	O
,	O
se	O
indic	O
tratamiento	O
con	O
prostaglandinas	O
durante	O
21	O
d	O
as	O
.	O

Tras	O
mejor	O
a	O
del	O
estado	O
general	O
y	O
desaparici	O
n	O
del	O
riesgo	O
vital	O
y	O
tras	O
7	O
semanas	O
ingresado	O
en	O
Medicina	O
Interna	O
,	O
fue	O
trasladado	O
a	O
Cirug	O
a	O
Pl	O
stica	O
para	O
tratamiento	O
de	O
las	O
lesiones	B-ety
necr	O
ticas	O
residuales	O
.	O

Al	O
ingreso	O
en	O
nuestro	O
Servicio	O
presentaba	O
m	O
ltiples	O
lesiones	B-ety
de	O
peque	O
o	O
tama	O
o	O
en	O
antebrazos	O
,	O
manos	O
y	O
muslos	O
que	O
epitelizaron	O
adecuadamente	O
con	O
tratamiento	O
t	O
pico	O
.	O

Como	O
complicaci	B-ety
n	I-ety
de	O
mayor	O
relevancia	O
exist	O
a	O
necrosis	B-ety
plantar	O
izquierda	O
con	O
amplia	O
escara	B-ety
en	O
zona	O
muda	O
plantar	O
que	O
fue	O
desbridada	O
en	O
sala	O
de	O
hospitalizaci	O
n	O
,	O
anestesia	O
plantar	O
izquierda	O
,	O
necrosis	B-ety
seca	O
de	O
3	O
o	O
,	O
4	O
o	O
y	O
5	O
o	O
dedos	O
del	O
pie	O
derecho	O
y	O
lcera	I-ety
pretibial	O
derecha	O
de	O
10	O
x	O
5	O
cm	O
.	O

Realizamos	O
intervenci	O
n	O
quir	O
rgica	O
para	O
desbridamiento	O
plantar	O
izquierdo	O
y	O
pretibial	O
derecho	O
y	O
desbridamientos	O
diarios	O
en	O
sala	O
para	O
reducir	O
la	O
mayor	O
parte	O
de	O
los	O
esfacelos	O
y	O
escaras	B-ety
.	O

Tras	O
20	O
d	O
as	O
de	O
desbridamientos	O
diarios	O
en	O
la	O
habitaci	O
n	O
del	O
paciente	O
,	O
sin	O
anestesia	O
local	O
(	O
no	O
presentaba	O
dolor	B-ety
debido	O
a	O
la	O
anestesia	O
plantar	O
y	O
a	O
que	O
era	O
tejido	O
necr	O
tico	O
)	O
,	O
se	O
inici	O
terapia	O
V	O
.	O
A	O
.	O
C	O
.	O
®	O
en	O
planta	O
del	O
pie	O
izquierdo	O
para	O
favorecer	O
granulaci	O
n	O
,	O
evitar	O
sobreinfecci	B-ety
n	I-ety
y	O
permitir	O
una	O
cobertura	O
posterior	O
del	O
defecto	O
.	O

Se	O
aplicaron	O
esponjas	O
de	O
poliuretano	O
(	O
VAC	O
GranuFoam	O
®	O
)	O
,	O
con	O
presi	O
n	O
negativa	O
continua	O
de	O
125	O
mmHg	O
las	O
primeras	O
48	O
h	O
y	O
posteriormente	O
se	O
continu	O
con	O
presi	O
n	O
negativa	O
intermitente	O
(	O
5	O
minutos	O
con	O
aspiraci	O
n	O
y	O
2	O
sin	O
aspiraci	O
n	O
)	O
.	O

La	O
primera	O
semana	O
se	O
utilizaron	O
esponjas	O
con	O
plata	O
(	O
VAC	O
GranuFoam	O
Silver	O
®	O
)	O
para	O
mejorar	O
el	O
efecto	O
antibacteriano	O
dada	O
la	O
persistencia	O
de	O
esfacelos	O
.	O

El	O
contenedor	O
del	O
VAC	O
®	O
recogi	O
abundante	O
exudado	O
durante	O
el	O
tratamiento	O
.	O

Empleamos	O
el	O
Sistema	O
VAC	O
ATS	O
®	O
Therapy	O
.	O

El	O
tratamiento	O
completo	O
dur	O
20	O
d	O
as	O
y	O
los	O
cambios	O
de	O
esponjas	O
se	O
realizaron	O
3	O
veces	O
por	O
semana	O
.	O

El	O
paciente	O
pudo	O
seguir	O
realizando	O
ejercicios	O
de	O
fisioterapia	O
durante	O
el	O
tratamiento	O
,	O
transportando	O
c	O
modamente	O
su	O
sistema	O
VAC	O
®	O
en	O
la	O
mano	O
,	O
cuando	O
acud	O
a	O
a	O
las	O
sesiones	O
en	O
silla	O
de	O
ruedas	O
.	O

La	O
evoluci	O
n	O
fue	O
muy	O
favorable	O
,	O
con	O
desaparici	O
n	O
de	O
los	O
esfacelos	O
residuales	O
,	O
formaci	O
n	O
de	O
tejido	O
de	O
granulaci	O
n	O
de	O
color	O
rojo	O
vivo	O
,	O
sin	O
aparici	O
n	O
de	O
sobreinfecci	B-ety
n	I-ety
y	O
obteni	O
ndose	O
un	O
lecho	O
adecuado	O
para	O
recibir	O
un	O
injerto	O
de	O
piel	O
.	O

Una	O
semana	O
despu	O
s	O
de	O
retirar	O
la	O
terapia	O
VAC	O
®	O
el	O
paciente	O
fue	O
intervenido	O
para	O
cobertura	O
del	O
defecto	O
plantar	O
izquierdo	O
con	O
injerto	O
de	O
piel	O
de	O
espesor	O
parcial	O
tomado	O
del	O
muslo	O
del	O
mismo	O
lado	O
,	O
amputaci	O
n	O
de	O
3	O
o	O
,	O
4	O
o	O
y	O
5	O
o	O
dedos	O
del	O
pie	O
derecho	O
e	O
injerto	O
de	O
piel	O
sobre	O
defecto	O
residual	O
pretibial	O
derecho	O
.	O

Los	O
injertos	O
prendieron	O
adecuadamente	O
y	O
las	O
heridas	B-ety
cicatrizaron	O
bien	O
.	O

El	O
paciente	O
fue	O
dado	O
de	O
alta	O
tras	O
4	O
meses	O
y	O
medio	O
de	O
ingreso	O
hospitalario	O
y	O
2	O
semanas	O
despu	O
s	O
de	O
la	O
intervenci	O
n	O
de	O
cobertura	O
con	O
injerto	O
de	O
piel	O
.	O

Al	O
alta	O
deambulaba	O
con	O
ayuda	O
de	O
muletas	O
.	O

Seis	O
semanas	O
despu	O
s	O
del	O
alta	O
deambulaba	O
de	O
forma	O
aut	O
noma	O
con	O
ayuda	O
de	O
una	O
plantilla	O
especial	O
colocada	O
por	O
el	O
pod	O
logo	O
,	O
aunque	O
requiere	O
cuidados	O
habituales	O
por	O
el	O
pod	O
logo	O
debido	O
a	O
la	O
anestesia	O
plantar	O
que	O
obliga	O
a	O
un	O
seguimiento	O
estricto	O
de	O
la	O
piel	O
de	O
esta	O
zona	O
.	O

Una	O
paciente	O
de	O
25	O
a	O
os	O
acude	O
a	O
la	O
Consulta	O
de	O
Nutrici	O
n	O
para	O
monitorizaci	O
n	O
de	O
su	O
estado	O
nutricional	O
;	O
siete	O
meses	O
antes	O
hab	O
a	O
sido	O
diagnosticada	O
de	O
Colitis	B-ety
Ulcerosa	I-ety
(	O
CU	O
)	O
,	O
y	O
durante	O
ese	O
periodo	O
hab	O
a	O
recibido	O
tratamiento	O
con	O
corticoides	O
:	O
metilprednisolona	O
1	O
,	O
5	O
mg	O
/	O
kg	O
/	O
24	O
h	O
IV	O
durante	O
dos	O
meses	O
de	O
ingreso	O
y	O
30	O
mg	O
/	O
24	O
h	O
de	O
prednisona	O
por	O
v	O
a	O
oral	O
en	O
pauta	O
descendente	O
durante	O
los	O
restantes	O
cinco	O
meses	O
.	O

Refer	O
a	O
artralgias	B-ety
en	O
ambas	O
rodillas	O
,	O
y	O
en	O
la	O
exploraci	O
n	O
mostraba	O
dolor	B-ety
a	O
la	O
rotaci	O
n	O
posterior	O
en	O
las	O
dos	O
cabezas	O
femorales	O
,	O
m	O
s	O
evidente	O
en	O
la	O
derecha	O
,	O
cadera	O
que	O
adem	O
s	O
presentaba	O
una	O
rotaci	O
n	O
interna	O
limitada	O
;	O
la	O
rodilla	O
izquierda	O
ten	O
a	O
el	O
movimiento	O
de	O
flexi	O
n	O
reducido	O
,	O
y	O
al	O
explorar	O
la	O
marcha	O
se	O
observaba	O
claudicaci	B-ety
n	I-ety
hacia	O
el	O
lado	O
derecho	O
.	O

En	O
los	O
an	O
lisis	O
realizados	O
no	O
se	O
detectaron	O
marcadores	O
de	O
autoinmunidad	O
,	O
y	O
las	O
concentraciones	O
plasm	O
ticas	O
de	O
calcio	O
,	O
f	O
sforo	O
y	O
vitamina	O
D	O
estaban	O
dentro	O
del	O
rango	O
de	O
nornialidad	O
.	O

La	O
densitometr	O
a	O
sea	O
(	O
DMO	O
)	O
mostr	O
osteoporosis	B-ety
en	O
la	O
columna	O
lumbar	O
(	O
T	O
score	O
-	O
3	O
,	O
1	O
)	O
y	O
osteopenia	B-ety
en	O
el	O
cuello	O
femoral	O
(	O
T	O
score	O
-	O
1	O
,	O
5	O
)	O
.	O

Las	O
radiografias	O
simples	O
mostraron	O
datos	O
sugestivos	O
de	O
NA	B-ety
de	O
grado	O
II	O
en	O
ambas	O
cabezas	O
femorales	O
,	O
m	O
s	O
evidentes	O
en	O
el	O
lado	O
derecho	O
;	O
en	O
las	O
rodillas	O
se	O
observaba	O
una	O
lesi	B-ety
n	I-ety
osteocondral	I-ety
en	O
el	O
c	O
ndilo	O
femoral	O
interno	O
de	O
la	O
rodilla	O
izquierda	O
con	O
irregularidades	O
en	O
su	O
superficie	O
articular	O
.	O

La	O
resonancia	O
nuclear	O
magn	O
tica	O
confirm	O
las	O
lesiones	B-ety
de	O
necrosis	B-ety
en	O
ambas	O
cabezas	O
femorales	O
y	O
en	O
ambas	O
rodillas	O
,	O
tanto	O
en	O
su	O
cara	O
tibial	O
como	O
en	O
la	O
femoral	O
.	O

En	O
la	O
siguiente	O
RNM	O
,	O
realizada	O
tan	O
s	O
lo	O
3	O
meses	O
m	O
s	O
tarde	O
,	O
ya	O
se	O
evidenciaban	O
datos	O
de	O
hundimiento	B-ety
en	O
la	O
cadera	O
derecha	O
.	O

La	O
paciente	O
fue	O
tratada	O
con	O
alendronato	O
y	O
suplementos	O
de	O
calcio	O
y	O
vitamina	O
D	O
por	O
su	O
osteoporosis	B-ety
,	O
se	O
suspendieron	O
los	O
corticoides	O
y	O
se	O
aconsej	O
la	O
descarga	O
de	O
peso	O
de	O
las	O
articulaciones	O
afectadas	O
.	O

Se	O
trata	O
de	O
un	O
var	O
n	O
de	O
20	O
a	O
os	O
diagnosticado	O
en	O
Septiembre	O
de	O
2003	O
de	O
una	O
leucemia	B-ety
linfobl	I-ety
stica	I-ety
aguda	I-ety
pre-B	I-ety
,	O
al	O
que	O
se	O
administr	O
tratamiento	O
quimioter	O
pico	O
intravenoso	O
de	O
inducci	O
n	O
y	O
quimioterapia	O
profil	O
ctica	O
intratecal	O
mediante	O
PL	O
.	O

Tras	O
aplicar	O
varios	O
esquemas	O
de	O
tratamiento	O
durante	O
8	O
meses	O
,	O
no	O
se	O
consigui	O
una	O
remisi	O
n	O
completa	O
de	O
la	O
enfermedad	O
.	O

En	O
dicho	O
periodo	O
de	O
tiempo	O
se	O
realizaron	O
4	O
punciones	O
lumbares	O
para	O
administrar	O
quimioprofilaxis	O
intratecal	O
,	O
sin	O
complicaciones	B-ety
.	O

Los	O
an	O
lisis	O
repetidos	O
de	O
l	O
quido	O
cefalorraqu	O
deo	O
(	O
LCR	O
)	O
fueron	O
normales	O
en	O
todas	O
las	O
ocasiones	O
.	O

Los	O
recuentos	O
plaquetarios	O
previos	O
a	O
dichas	O
punciones	O
fueron	O
34	O
.	O
000	O
,	O
118	O
.	O
000	O
,	O
338	O
.	O
000	O
y	O
161	O
.	O
000	O
plaquetas	O
/	O
mm	O
3	O
respectivamente	O
.	O

Los	O
tiempos	O
de	O
protrombina	O
(	O
TP	O
)	O
y	O
de	O
tromboplastina	O
parcial	O
activada	O
(	O
TTPA	O
)	O
fueron	O
normales	O
,	O
y	O
no	O
se	O
realiz	O
en	O
ning	O
n	O
caso	O
transfusi	O
n	O
plaquetaria	O
previa	O
a	O
la	O
PL	O
.	O

En	O
Mayo	O
de	O
2004	O
,	O
el	O
paciente	O
volvi	O
a	O
ingresar	O
en	O
el	O
hospital	O
para	O
un	O
nuevo	O
ciclo	O
de	O
quimioterapia	O
y	O
programar	O
posteriormente	O
un	O
transplante	O
de	O
m	O
dula	O
sea	O
.	O

Se	O
realiz	O
una	O
nueva	O
PL	O
sin	O
incidencias	O
,	O
pero	O
en	O
esta	O
ocasi	O
n	O
se	O
tuvieron	O
que	O
trans-fundir	O
previamente	O
varios	O
concentrados	O
de	O
plaquetas	O
portener	O
el	O
paciente	O
una	O
trombocitopenia	B-ety
de	O
26	O
.	O
000	O
/	O
mm	O
3	O
.	O

En	O
los	O
2	O
meses	O
anteriores	O
tambi	O
n	O
hab	O
a	O
precisado	O
varias	O
transfusiones	O
por	O
la	O
progresiva	O
tendencia	O
a	O
la	O
trombocitopenia	B-ety
(	O
por	O
debajo	O
de	O
20	O
.	O
000	O
/	O
mm	O
3	O
)	O
.	O

Los	O
TP	O
y	O
TTPA	O
eran	O
normales	O
.	O

A	O
las	O
pocas	O
horas	O
de	O
esta	O
ltima	O
PL	O
,	O
el	O
paciente	O
requiri	O
atenci	O
n	O
por	O
ciatalgia	B-ety
derecha	I-ety
aislada	O
.	O

Al	O
cabo	O
de	O
unas	O
48	O
horas	O
,	O
al	O
dolor	B-ety
radicular	I-ety
se	O
asoci	O
p	B-ety
rdida	I-ety
de	I-ety
fuerza	I-ety
en	O
ambos	O
MMII	O
,	O
que	O
evolucion	O
r	O
pidamente	O
a	O
una	O
paraparesia	B-ety
bilateral	O
,	O
conservando	O
nicamente	O
fuerza	O
motora	O
parcial	O
(	O
3	O
/	O
5	O
)	O
en	O
la	O
flexo-extensi	O
n	O
de	O
los	O
pies	O
.	O

No	O
se	O
observaron	O
alteraciones	B-ety
de	I-ety
la	I-ety
sensibilidad	I-ety
ni	I-ety
de	I-ety
los	I-ety
esf	I-ety
nteres	I-ety
.	O

Se	O
practic	O
de	O
urgencia	O
una	O
RM	O
dorsolumbar	O
que	O
mostr	O
una	O
imagen	O
sugestiva	O
de	O
hematoma	B-ety
ventral	O
intradural	O
extraparenquimatoso	O
que	O
comprim	O
a	O
cono	O
medular	O
y	O
cola	O
de	O
caballo	O
desde	O
D	O
12	O
hasta	O
L	O
4	O
.	O

Tras	O
administrar	O
gadolinio	O
intravenoso	O
,	O
no	O
se	O
observ	O
captaci	O
n	O
de	O
contraste	O
sugestiva	O
de	O
lesi	B-ety
n	I-ety
subyacente	O
.	O

Posteriormente	O
se	O
realiz	O
una	O
laminectom	O
a	O
descompresiva	O
desde	O
L	O
1	O
a	O
L	O
4	O
y	O
una	O
durotom	O
a	O
longitudinal	O
,	O
tras	O
lo	O
que	O
se	O
observ	O
la	O
cola	O
de	O
caballo	O
a	O
gran	O
tensi	O
n	O
,	O
contenida	O
por	O
la	O
membrana	O
aracnoidea	O
ntegra	O
.	O

Una	O
peque	O
a	O
cantidad	O
de	O
co	B-ety
gulo	I-ety
sangu	I-ety
neo	I-ety
subaracnoideo	O
comprim	O
a	O
dorsalmente	O
el	O
cono	O
medular	O
.	O

La	O
exploraci	O
n	O
de	O
las	O
zonas	O
laterales	O
demostr	O
la	O
presencia	O
de	O
un	O
gran	O
hematoma	B-ety
ventral	O
contenido	O
tambi	O
n	O
por	O
la	O
membrana	O
aracnoidea	O
.	O

A	O
continuaci	O
n	O
se	O
realiz	O
una	O
incisi	O
n	O
longitudinal	O
de	O
la	O
aracnoides	O
y	O
tras	O
separar	O
las	O
ra	O
ces	O
dorsales	O
de	O
la	O
cola	O
de	O
caballo	O
se	O
accedi	O
al	O
co	B-ety
gulo	I-ety
.	O

S	O
lo	O
fue	O
posible	O
conseguir	O
una	O
extracci	O
n	O
subtotal	O
del	O
mismo	O
,	O
ya	O
que	O
estaba	O
parcialmente	O
organizado	O
y	O
adherido	O
a	O
las	O
ra	O
ces	O
nerviosas	O
.	O

No	O
se	O
observaron	O
lesiones	B-ety
macrosc	O
picas	O
que	O
pudieran	O
ser	O
el	O
origen	O
del	O
hematoma	B-ety
.	O

Se	O
complet	O
el	O
acto	O
quir	O
rgico	O
con	O
el	O
cierre	O
del	O
plano	O
dural	O
empleando	O
una	O
plastia	O
liofilizada	O
para	O
ampliaci	O
n	O
de	O
espacio	O
.	O

La	O
evoluci	O
n	O
postoperatoria	O
curs	O
sin	O
complicaciones	B-ety
.	O

El	O
paciente	O
consigui	O
una	O
recuperaci	O
n	O
progresiva	O
de	O
la	O
fuerza	O
,	O
pudiendo	O
deambular	O
al	O
cuarto	O
d	O
a	O
,	O
sin	O
alteraciones	B-ety
esfinterianas	I-ety
ni	O
dolor	B-ety
radicular	I-ety
y	O
refiriendo	O
solamente	O
un	O
leve	O
acorchamiento	B-ety
residual	O
en	O
miembros	O
inferiores	O
En	O
las	O
semanas	O
sucesivas	O
se	O
continu	O
con	O
el	O
tratamiento	O
oncol	O
gico	O
y	O
el	O
transplante	O
de	O
m	O
dula	O
sea	O
,	O
pero	O
el	O
paciente	O
desarroll	O
un	O
conjunto	O
de	O
complicaciones	B-ety
sist	O
micas	O
que	O
ocasionaron	O
finalmente	O
un	O
fracaso	B-ety
multiorg	I-ety
nico	I-ety
y	O
su	O
fallecimiento	O
,	O
transcurrido	O
un	O
mes	O
de	O
la	O
intervenci	O
n	O
quir	O
rgica	O
.	O

No	O
se	O
pudo	O
realizar	O
una	O
RM	O
lumbar	O
postquir	O
rgica	O
debido	O
a	O
la	O
mala	O
situaci	O
n	O
cl	O
nica	O
del	O
paciente	O
.	O

Paciente	O
de	O
19	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
,	O
sin	O
antecedentes	O
de	O
inter	O
s	O
,	O
que	O
consulta	O
por	O
tumoraci	O
n	O
ligeramente	O
dolorosa	B-ety
en	O
el	O
test	O
culo	O
derecho	O
,	O
de	O
unos	O
8	O
meses	O
de	O
evoluci	O
n	O
,	O
encontr	O
ndose	O
en	O
la	O
exploraci	O
n	O
cl	O
nica	O
un	O
aumento	O
testicular	O
con	O
zonas	O
nodulares	O
.	O

El	O
test	O
culo	O
izquierdo	O
no	O
muestra	O
alteraciones	O
.	O

Alfa-Feto-Proteina	O
:	O
38	O
,	O
2	O
y	O
Beta-HGC	O
de	O
1	O
,	O
48	O
.	O

Ecogr	O
ficamente	O
se	O
observan	O
tres	O
n	B-ety
dulos	I-ety
tumorales	O
independientes	O
y	O
bien	O
delimitados	O
:	O
dos	O
de	O
ellos	O
heterog	O
neos	O
,	O
s	O
lidos	O
,	O
de	O
20	O
y	O
33	O
mm	O
de	O
di	O
metros	O
,	O
con	O
reas	O
qu	O
sticas	O
y	O
calcificaciones	B-ety
.	O

El	O
tercer	O
n	B-ety
dulo	I-ety
era	O
s	O
lido	O
hipoecoico	O
y	O
homog	O
neo	O
,	O
de	O
26	O
mm	O
de	O
di	O
metro	O
.	O

Todos	O
los	O
n	B-ety
dulos	I-ety
presentaban	O
un	O
aumento	B-ety
de	I-ety
la	I-ety
vascularizaci	I-ety
n	I-ety
con	O
flujos	O
arteriales	O
de	O
baja	O
resistencia	O
.	O

El	O
estudio	O
de	O
extensi	O
n	O
es	O
negativo	O
.	O

Se	O
realiza	O
orquiectom	O
a	O
.	O

Histol	O
gicamente	O
los	O
dos	O
primeros	O
n	B-ety
dulos	I-ety
correspond	O
an	O
a	O
teratocarcinomas	B-ety
(	O
teratoma	B-ety
maduro	I-ety
y	O
carcinoma	B-ety
embrionario	I-ety
predominante	O
)	O
,	O
siendo	O
macrosc	O
picamente	O
masas	B-ety
pardo-blanquecinas	O
,	O
con	O
cavidades	O
de	O
contenido	O
seroso	O
amarillento	O
,	O
calcificaciones	B-ety
y	O
focos	O
de	O
necrosis	B-ety
.	O

El	O
tercero	O
fu	O
diagnosticado	O
como	O
seminoma	B-ety
cl	O
sico	O
,	O
siendo	O
m	O
s	O
homog	O
neo	O
macrosc	O
picamente	O
.	O

Paciente	O
de	O
58	O
a	O
os	O
de	O
origen	O
subsahariano	O
que	O
acude	O
a	O
Urgencias	O
por	O
sudoraci	O
n	O
y	O
fiebre	O
con	O
dolor	B-ety
lumbar	I-ety
izquierdo	O
,	O
pesadez	O
en	O
flanco	O
de	O
dicho	O
lado	O
y	O
disuria	O
de	O
unos	O
15	O
d	O
as	O
.	O

Dentro	O
de	O
sus	O
antecedentes	O
personales	O
no	O
destaca	O
ninguna	O
patolog	O
a	O
trascendente	O
:	O
No	O
DM	B-ety
.	O

No	O
HTA	B-ety
.	O

No	O
alergias	B-ety
conocidas	O
.	O

Ex	O
fumador	B-ety
de	O
8	O
a	O
os	O
.	O

No	O
hematuria	B-ety
.	O

No	O
c	B-ety
licos	I-ety
.	O

No	O
ITUs	B-ety
.	O

Relata	O
que	O
en	O
las	O
ltimas	O
dos	O
semanas	O
presenta	O
febr	B-ety
cula	I-ety
ocasional	O
,	O
sudoraci	B-ety
n	I-ety
,	O
pesadez	B-ety
en	O
flanco	O
izquierdo	O
con	O
dolor	B-ety
lumbar	I-ety
del	O
mismo	O
lado	O
y	O
cl	O
nica	O
miccional	O
con	O
chorro	O
aceptable	O
,	O
disuria	B-ety
,	O
no	O
entrecortado	B-ety
,	O
no	O
goteo	B-ety
,	O
no	O
urgencia	B-ety
con	O
frecuencia	O
miccional	O
nocturna	O
de	O
una	O
vez	O
y	O
diurna	O
cada	O
3-4	O
horas	O
con	O
sensaci	O
n	O
de	O
vacuidad	O
completa	O
.	O

A	O
la	O
exploraci	O
n	O
f	O
sica	O
se	O
aprecia	O
a	O
nivel	O
abdominal	O
,	O
efecto	B-ety
masa	I-ety
en	O
flanco	O
izquierdo	O
a	O
la	O
palpaci	O
n	O
profunda	O
,	O
Tacto	O
Rectal	O
:	O
pr	O
stata	O
grado	O
I-II	O
sin	O
lesiones	B-ety
sospechosas	O
.	O

Las	O
pruebas	O
complementarias	O
presentaban	O
:	O
Hemograma	O
normal	O
con	O
signos	O
de	O
Eosinofilia	B-ety
.	O

Bioqu	O
mica	O
normal	O
.	O

Resto	O
normal	O
,	O
anal	O
tica	O
de	O
orina	O
negativa	O
.	O

Rx	O
aparato	O
genito	O
urinario	O
presentaba	O
efecto	B-ety
masa	I-ety
en	O
flanco	O
izquierdo	O
que	O
borraba	O
la	O
l	O
nea	O
del	O
psoas	O
de	O
dicho	O
lado	O
.	O

Ecograf	O
a	O
renal	O
:	O
m	O
ltiples	O
quistes	B-ety
en	I-ety
ri	I-ety
n	I-ety
izquierdo	O
.	O

Se	O
realiza	O
TC	O
abdominop	O
lvico	O
:	O
con	O
lesiones	B-ety
qu	O
sticas	O
con	O
ves	O
culas	O
hijas	O
,	O
compatible	O
con	O
enfermedad	B-ety
hidat	I-ety
dica	I-ety
renal	O
.	O

Se	O
solicita	O
serolog	O
a	O
de	O
Anticuerpos	O
Echinococcus	O
/	O
Hemag	O
que	O
es	O
POSITIVO	O
a	O
cifras	O
superiores	O
1	O
/	O
2	O
.	O
621	O
.	O
440	O
.	O

Se	O
completa	O
estudio	O
con	O
RMN	O
para	O
tener	O
una	O
iconograf	O
a	O
mas	O
completa	O
y	O
valorar	O
relaciones	O
con	O
estructuras	O
adyacentes	O
.	O

Ante	O
la	O
sospecha	O
diagn	O
stica	O
,	O
se	O
decide	O
cirug	O
a	O
sobre	O
la	O
unidad	O
renal	O
afecta	O
,	O
siendo	O
imposible	O
durante	O
el	O
acto	O
quir	O
rgico	O
realizar	O
cirug	O
a	O
conservadora	O
practic	O
ndole	O
al	O
paciente	O
una	O
nefroureterectom	O
a	O
izquierda	O
completa	O
por	O
sospecha	O
de	O
comunicaci	O
n	O
del	B-ety
qu	I-ety
ste	I-ety
hidat	I-ety
dico	I-ety
con	O
la	O
v	O
a	O
ante	O
el	O
grosor	O
de	O
la	O
misma	O
.	O

Previo	O
al	O
tratamiento	O
quir	O
rgico	O
el	O
paciente	O
recibe	O
un	O
ciclo	O
de	O
Albendazol	O
y	O
otro	O
tras	O
la	O
cirug	O
a	O
.	O

El	O
paciente	O
tras	O
el	O
tratamiento	O
presenta	O
ca	O
da	O
de	O
las	O
cifras	O
de	O
titulaci	O
n	O
de	O
anticuerpos	O
y	O
a	O
tres	O
a	O
os	O
del	O
procedimiento	O
el	O
paciente	O
est	O
asintom	O
tico	O
y	O
anal	O
ticamente	O
sin	O
enfermedad	O
.	O

Var	O
n	O
40	O
a	O
os	O
que	O
acude	O
a	O
urgencias	O
por	O
la	O
aparici	O
n	O
de	O
edemas	O
.	O

Presenta	O
el	O
antecedente	O
familiar	O
de	O
madre	O
con	O
amiloidosis	B-ety
renal	I-ety
no	I-ety
filiada	I-ety
.	O

El	O
informe	O
de	O
la	O
biopsia	O
renal	O
de	O
la	O
madre	O
refiere	O
resistencia	B-ety
al	I-ety
permanganato	I-ety
,	O
lo	O
que	O
parece	O
descartar	O
amiloidosis	B-ety
AA	I-ety
,	O
e	O
induce	O
a	O
considerar	O
,	O
en	O
el	O
momento	O
en	O
el	O
que	O
se	O
hizo	O
el	O
diagn	O
stico	O
,	O
la	O
posibilidad	O
de	O
una	O
amiloidosis	B-ety
AL	I-ety
.	O

El	O
paciente	O
no	O
recibe	O
ning	O
n	O
tratamiento	O
farmacol	O
gico	O
.	O

A	O
la	O
exploraci	O
n	O
f	O
sica	O
destaca	O
presi	O
n	O
arterial	O
de	O
135	O
/	O
75	O
mmHg	O
y	O
edemas	B-ety
bimaleolares	O
,	O
sin	O
otros	O
datos	O
de	O
inter	O
s	O
.	O

Las	O
pruebas	O
de	O
laboratorio	O
confirman	O
la	O
presencia	O
de	O
s	B-ety
ndrome	I-ety
nefr	I-ety
tico	I-ety
(	O
alb	O
mina	O
s	O
rica	O
de	O
2	O
,	O
5	O
g	O
/	O
dl	O
,	O
colesterolemia	O
de	O
275	O
mg	O
/	O
dl	O
y	O
proteinuria	O
de	O
6	O
g	O
/	O
24	O
h	O
)	O
,	O
sin	O
alteraciones	O
en	O
el	O
sedimento	O
y	O
filtrado	O
glomerular	O
normal	O
.	O

El	O
espectro	O
electrofor	O
tico	O
en	O
sangre	O
y	O
orina	O
,	O
el	O
estudio	O
inmunol	O
gico	O
y	O
la	O
ecograf	O
a	O
renal	O
son	O
normales	O
.	O

Se	O
realiza	O
biopsia	O
renal	O
,	O
observ	O
ndose	O
19	O
glom	O
rulos	O
con	O
una	O
estructura	O
totalmente	O
distorsionada	O
por	O
un	O
dep	B-ety
sito	I-ety
hialino	I-ety
en	O
disposici	O
n	O
nodular	O
,	O
con	O
positividad	O
para	O
rojo	O
Congo	O
y	O
tioflavina	O
;	O
los	O
t	O
bulos	O
y	O
los	O
vasos	O
no	O
muestran	O
alteraciones	O
significativas	O
,	O
siendo	O
el	O
resultado	O
compatible	O
con	O
amiloidosis	B-ety
.	O

En	O
el	O
estudio	O
sobre	O
muestra	O
en	O
parafina	O
se	O
evidencia	O
marcada	O
positividad	O
para	O
prote	O
na	O
AP	O
,	O
que	O
es	O
una	O
parte	O
de	O
la	O
sustancia	O
amiloide	O
com	O
n	O
en	O
todos	O
los	O
tipos	O
de	O
amiloidosis	B-ety
,	O
con	O
negatividad	O
para	O
cadenas	O
ligeras	O
y	O
prote	O
nas	O
AA	O
,	O
B	O
2	O
microglobulina	O
y	O
transtirretina	O
.	O

Se	O
realiza	O
estudio	O
complementario	O
con	O
anticuerpos	O
frente	O
a	O
fibrin	O
geno	O
y	O
lisozima	O
,	O
resultando	O
los	O
dep	O
sitos	O
de	O
sustancia	O
amiloide	O
positivos	O
para	O
la	O
cadena	O
A	O
alfa	O
del	O
fibrin	O
geno	O
(	O
Afib	O
)	O
.	O

Sin	O
embargo	O
,	O
en	O
el	O
estudio	O
gen	O
tico	O
no	O
se	O
encuentra	O
ninguna	O
mutaci	O
n	O
en	O
el	O
gen	O
de	O
la	O
cadena	O
Afib	O
,	O
y	O
s	O
se	O
demuestra	O
una	O
mutaci	O
n	O
previamente	O
no	O
descrita	O
en	O
el	O
gen	O
de	O
la	O
apolipoprote	O
na	O
AI	O
(	O
apo	O
AI	O
)	O
.	O

Ante	O
esta	O
discrepancia	O
se	O
analiza	O
la	O
biopsia	O
de	O
la	O
madre	O
,	O
que	O
contiene	O
dep	O
sito	O
glomerular	O
en	O
la	O
corteza	O
y	O
dep	O
sito	O
masivo	O
a	O
nivel	O
medular	O
.	O

El	O
dep	O
sito	O
a	O
nivel	O
medular	O
no	O
est	O
descrito	O
en	O
la	O
amiloidosis	B-ety
Afib	O
,	O
siendo	O
muy	O
caracter	O
stico	O
de	O
la	O
apo	O
AI	O
.	O

Se	O
concluye	O
que	O
los	O
primeros	O
resultados	O
de	O
la	O
inmunohistoqu	O
mica	O
no	O
son	O
fiables	O
por	O
no	O
haberse	O
hecho	O
en	O
las	O
condiciones	O
adecuadas	O
,	O
confirm	O
ndose	O
posteriormente	O
mediante	O
la	O
misma	O
t	O
cnica	O
la	O
presencia	O
de	O
apo	O
AI	O
.	O

Se	O
realiza	O
estudio	O
de	O
extensi	O
n	O
,	O
con	O
ecocardiograma	O
y	O
electromiograma	O
,	O
sin	O
evidencia	O
de	O
afectaci	O
n	O
cardiaca	O
ni	O
neuropat	B-ety
a	I-ety
auton	I-ety
mica	I-ety
.	O

En	O
la	O
evoluci	O
n	O
se	O
detecta	O
un	O
aumento	O
progresivo	O
de	O
transaminasas	O
,	O
sugerente	O
de	O
afectaci	B-ety
n	I-ety
hep	I-ety
tica	I-ety
.	O

Estos	O
resultados	O
son	O
concordantes	O
con	O
este	O
tipo	O
de	O
amiloidosis	B-ety
familiar	I-ety
,	O
con	O
afectaci	B-ety
n	I-ety
preferentemente	I-ety
renal	I-ety
y	I-ety
hep	I-ety
tica	I-ety
.	O

A	O
pesar	O
de	O
la	O
normalidad	O
inicial	O
,	O
la	O
funci	O
n	O
renal	O
se	O
deteriora	O
progresivamente	O
hasta	O
requerir	O
terapia	O
renal	O
sustitutiva	O
en	O
un	O
plazo	O
de	O
2	O
a	O
os	O
.	O

El	O
paciente	O
recibe	O
tratamiento	O
con	O
di	O
lisis	O
peritoneal	O
durante	O
4	O
a	O
os	O
,	O
hasta	O
que	O
es	O
intervenido	O
realiz	O
ndose	O
trasplante	O
renal	O
de	O
donante	O
cad	O
ver	O
.	O

Presenta	O
un	O
postoperatorio	O
complicado	O
con	O
rotura	B-ety
espl	I-ety
nica	I-ety
,	O
en	O
el	O
contexto	O
de	O
su	O
enfermedad	O
,	O
con	O
dep	B-ety
sito	I-ety
de	I-ety
amiloide	I-ety
en	O
bazo	O
,	O
siendo	O
necesaria	O
una	O
esplenectom	O
a	O
urgente	O
.	O

Finalmente	O
,	O
el	O
paciente	O
es	O
dado	O
de	O
alta	O
en	O
situaci	O
n	O
estable	O
.	O

Paciente	O
mujer	O
de	O
53	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
,	O
diagnosticada	O
de	O
hernia	B-ety
discal	I-ety
,	O
en	O
tratamiento	O
con	O
Durogesic	O
®	O
50	O
g	O
/	O
h	O
durante	O
6	O
a	O
os	O
,	O
con	O
buena	O
eficacia	O
y	O
seguridad	O
.	O

Se	O
cambia	O
por	O
fentanilo	O
gen	O
rico	O
,	O
y	O
se	O
nota	O
un	O
empeoramiento	O
del	O
cuadro	O
doloroso	B-ety
.	O

Se	O
vuelve	O
a	O
cambiar	O
a	O
Durogesic	O
®	O
,	O
y	O
de	O
nuevo	O
se	O
estabiliza	O
la	O
analgesia	O
.	O

Mujer	O
de	O
52	O
a	O
os	O
con	O
infecci	O
n	O
por	O
el	O
virus	O
de	O
la	O
hepatitis	B-ety
C	I-ety
,	O
genotipo	O
1	O
b	O
,	O
con	O
carga	O
viral	O
alta	O
(	O
>	O
5	O
E	O
5	O
UI	O
/	O
ml	O
)	O
que	O
acude	O
a	O
la	O
consulta	O
refiriendo	O
astenia	O
y	O
la	O
aparici	O
n	O
de	O
lesiones	B-ety
cut	I-ety
neas	I-ety
en	O
t	O
rax	O
y	O
cara	O
que	O
sangran	O
,	O
cediendo	O
espont	O
neamente	O
tras	O
compresi	O
n	O
.	O

En	O
la	O
exploraci	O
n	O
f	O
sica	O
destaca	O
ligera	O
esplenomegalia	B-ety
y	O
la	O
presencia	O
de	O
spiders	B-ety
en	O
regi	O
n	O
nasal	O
y	O
t	O
rax	O
.	O

En	O
la	O
anal	O
tica	O
se	O
objetiv	O
GOT	O
108	O
U	O
/	O
l	O
,	O
GPT	O
113	O
U	O
/	O
l	O
,	O
GGT	O
131	O
U	O
/	O
l	O
,	O
fosfatasa	O
alcalina	O
116	O
U	O
/	O
l	O
,	O
bilirrubina	O
total	O
2	O
,	O
3	O
mg	O
/	O
dl	O
,	O
alb	O
mina	O
3	O
,	O
5	O
g	O
/	O
dl	O
,	O
actividad	O
de	O
protrombina	O
75	O
%	O
,	O
leucocitos	O
6	O
.	O
890	O
,	O
hemoglobina	O
10	O
g	O
/	O
dl	O
,	O
plaquetas	O
132	O
.	O
000	O
,	O
Ig	O
G	O
1970	O
,	O
Ig	O
M	O
162	O
,	O
ANA	O
1	O
/	O
40	O
.	O

Ecograf	O
a	O
abdominal	O
:	O
h	O
gado	O
heteroecoico	O
,	O
superficie	O
irregular	O
con	O
hipertrofia	B-ety
del	O
l	O
bulo	O
caudado	O
.	O

Porta	O
permeable	O
de	O
10	O
mm	O
.	O

Bazo	O
de	O
14	O
cm	O
.	O

Endoscopia	O
digestiva	O
alta	O
:	O
no	O
varices	B-ety
esof	I-ety
gicas	I-ety
ni	I-ety
g	I-ety
stricas	I-ety
;	O
no	O
signos	B-ety
de	O
gastropat	B-ety
a	I-ety
de	I-ety
hipertensi	I-ety
n	I-ety
portal	I-ety
.	O

Se	O
inicia	O
tratamiento	O
con	O
terapia	O
combinada	O
con	O
PegINF	O
alfa	O
2	O
a	O
180	O
mg	O
/	O
semanal	O
sc	O
.	O
y	O
ribavirina	O
1	O
.	O
000	O
mg	O
/	O
d	O
a	O
suspendi	O
ndose	O
a	O
las	O
12	O
semanas	O
por	O
ausencia	O
de	O
respuesta	O
.	O

Durante	O
el	O
seguimiento	O
la	O
paciente	O
refiere	O
empeoramiento	O
de	O
la	O
astenia	B-ety
y	O
disnea	B-ety
de	I-ety
moderados	I-ety
esfuerzos	I-ety
.	O

Ante	O
la	O
sospecha	O
de	O
s	B-ety
ndrome	I-ety
hepatopulmonar	I-ety
se	O
realiz	O
una	O
gasometr	O
a	O
arterial	O
y	O
espirometr	O
a	O
:	O
FEV	O
1	O
105	O
,	O
9	O
%	O
,	O
FVC	O
101	O
,	O
8	O
%	O
,	O
FEV	O
1	O
/	O
FVC	O
87	O
,	O
52	O
as	O
como	O
un	O
ecocardiograma	O
con	O
contraste	O
sonicado	O
que	O
objetiv	O
el	O
paso	O
de	O
suero	O
desde	O
la	O
aur	O
cula	O
derecha	O
a	O
la	O
izquierda	O
sugiriendo	O
cortocircuito	B-ety
cardiaco	I-ety
.	O

Estos	O
hallazgos	O
establecen	O
el	O
diagn	O
stico	O
de	O
s	B-ety
ndrome	I-ety
hepatopulmonar	I-ety
(	O
4	O
)	O
.	O

La	O
paciente	O
presenta	O
nuevos	O
episodios	O
de	O
sangrado	B-ety
por	O
spiders	B-ety
localizados	O
en	O
el	O
t	O
rax	O
que	O
no	O
responden	O
a	O
la	O
cauterizaci	O
n	O
precisando	O
en	O
dos	O
ocasiones	O
extirpaci	O
n	O
quir	O
rgica	O
.	O

Se	O
comienza	O
tratamiento	O
con	O
tamoxifeno	O
que	O
reduce	O
los	O
episodios	O
de	O
sangrado	B-ety
,	O
objetiv	O
ndose	O
a	O
las	O
tres	O
semanas	O
de	O
iniciado	O
el	O
tratamiento	O
ausencia	O
de	O
nuevos	O
episodios	O
de	O
sangrado	B-ety
y	O
estabilizaci	O
n	O
del	O
n	O
mero	O
de	O
lesiones	B-ety
.	O

CJRM	O
.	O

Var	O
n	O
de	O
29	O
a	O
os	O
.	O

Hijo	O
mediano	O
de	O
tres	O
hermanos	O
(	O
los	O
otros	O
dos	O
,	O
est	O
n	O
sanos	O
)	O
.	O

Casado	O
y	O
sin	O
hijos	O
.	O

No	O
bebedor	O
,	O
ni	O
fumador	B-ety
.	O

Amigdalitis	B-ety
de	O
repetici	O
n	O
en	O
la	O
infancia	O
,	O
siendo	O
operado	O
a	O
los	O
6	O
a	O
os	O
.	O

Asintom	O
tico	O
.	O

H	O
bito	O
intestinal	O
normal	O
.	O

Anal	O
tica	O
normal	O
con	O
ligera	O
elevaci	O
n	O
persistente	O
de	O
las	O
transaminasas	O
.	O

TTG	O
positiva	O
(	O
2	O
,	O
46	O
)	O
.	O

DQ	O
2	O
(	O
-	O
)	O
y	O
DQ	O
8	O
(	O
+	O
)	O
.	O

La	O
biopsia	O
duodenal	O
mostr	O
atrofia	B-ety
moderada	I-ety
de	I-ety
las	I-ety
vellosidades	I-ety
intestinales	I-ety
,	O
acompa	O
ada	O
de	O
infiltrado	B-ety
inflamatorio	O
importante	O
,	O
a	O
nivel	O
de	O
la	O
l	O
mina	O
propia	O
(	O
estadio	O
3	O
b	O
de	O
Marsh	O
)	O
.	O

Est	O
con	O
DSG	O
desde	O
hace	O
2	O
a	O
os	O
,	O
con	O
buena	O
respuesta	O
cl	O
nica	O
y	O
anal	O
tica	O
.	O

Var	O
n	O
de	O
75	O
a	O
os	O
que	O
es	O
encontrado	O
accidentado	O
en	O
la	O
v	O
a	O
p	O
blica	O
,	O
con	O
trauma	B-ety
cr	I-ety
neo-encef	I-ety
lico	I-ety
,	O
fracturas	B-ety
en	I-ety
extremidades	I-ety
superior	I-ety
e	I-ety
inferior	I-ety
derechas	I-ety
y	I-ety
costales	I-ety
,	O
con	O
enfisema	B-ety
subcut	I-ety
neo	I-ety
intenso	O
,	O
y	O
hematuria	O
leve	O
.	O

Ingresa	O
en	O
la	O
Unidad	O
de	O
Cuidados	O
Intensivos	O
para	O
soporte	O
ventilatorio	O
y	O
en	O
los	O
estudios	O
de	O
imagen	O
de	O
la	O
pelvis	O
se	O
le	O
encuentra	O
fractura	B-ety
cerrada	I-ety
de	I-ety
huesos	I-ety
pelvianos	I-ety
con	O
esquirla	O
sea	O
improntando	O
en	O
la	O
vejiga	O
.	O

Una	O
reconstrucci	O
n	O
de	O
las	O
im	O
genes	O
de	O
TAC	O
parec	O
a	O
descartar	O
la	O
lesi	B-ety
n	I-ety
vesical	I-ety
penetrante	O
.	O

Sin	O
embargo	O
,	O
una	O
vez	O
estabilizadas	O
las	O
constantes	O
vitales	O
,	O
se	O
realiza	O
cistoscopia	O
que	O
demuestra	O
perforaci	B-ety
n	I-ety
de	O
la	O
pared	O
vesical	O
anterior	O
por	O
la	O
esquirla	O
sea	O
.	O

Por	O
un	O
acceso	O
suprap	O
bico	O
se	O
repar	O
la	O
vejiga	O
y	O
extirp	O
el	O
fragmento	O
seo	O
,	O
sin	O
secuelas	O
y	O
con	O
posterior	O
buena	O
curaci	O
n	O
de	O
las	O
fracturas	B-ety
.	O

Var	O
n	O
de	O
46	O
a	O
os	O
que	O
refiere	O
estre	O
imiento	O
y	O
dolor	B-ety
en	I-ety
hemiabdomen	I-ety
superior	I-ety
de	O
7	O
d	O
as	O
de	O
evoluci	O
n	O
.	O

La	O
tomograf	O
a	O
computerizada	O
(	O
TC	O
)	O
abdominal	O
mostr	O
una	O
masa	B-ety
de	O
11	O
x	O
12	O
x	O
7	O
cm	O
dependiente	O
del	O
colon	O
descendente	O
por	O
lo	O
que	O
se	O
realiz	O
una	O
hemicolectom	O
a	O
izquierda	O
.	O

La	O
anatom	O
a	O
patol	O
gica	O
mostr	O
un	O
tumor	B-ety
de	I-ety
c	I-ety
lulas	I-ety
fusiformes	I-ety
con	O
baja	O
actividad	O
mit	O
tica	O
que	O
,	O
tras	O
el	O
examen	O
ultraestructural	O
e	O
inmunohistoqu	O
mico	O
(	O
IHQ	O
)	O
,	O
fue	O
diagn	O
stico	O
de	O
GANT	B-ety
.	O

A	O
los	O
5	O
meses	O
present	O
una	O
recidiva	B-ety
doble	O
situada	O
en	O
la	O
transcavidad	O
de	O
los	O
epiplones	O
y	O
adyacente	O
a	O
la	O
pared	O
del	O
ciego	O
la	O
cual	O
fue	O
resecada	O
completamente	O
.	O

Se	O
realiz	O
tratamiento	O
adyuvante	O
con	O
imatinib	O
400	O
mg	O
al	O
d	O
a	O
v	O
a	O
oral	O
.	O

Tras	O
24	O
meses	O
de	O
seguimiento	O
no	O
se	O
han	O
registrado	O
recidivas	B-ety
ni	O
met	B-ety
stasis	I-ety
.	O

Presentamos	O
el	O
caso	O
de	O
una	O
paciente	O
de	O
20	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
que	O
acude	O
a	O
la	O
Facultad	O
de	O
Odontolog	O
a	O
de	O
Sevilla	O
derivada	O
por	O
su	O
ortondoncista	O
.	O

Ante	O
la	O
inadecuada	B-ety
posici	I-ety
n	I-ety
del	I-ety
canino	I-ety
inferior	I-ety
izquierdo	I-ety
(	O
incluido	O
en	O
posici	O
n	O
horizontal	O
)	O
,	O
el	O
canino	O
temporal	O
fue	O
utilizado	O
por	O
el	O
ortodoncista	O
durante	O
el	O
tratamiento	O
ortod	O
ncico	O
como	O
permanente	O
,	O
no	O
considerando	O
apropiado	O
el	O
rescate	O
del	O
diente	O
definitivo	O
.	O

Inform	O
a	O
la	O
paciente	O
de	O
la	O
existencia	O
de	O
la	O
inclusi	B-ety
n	I-ety
dentaria	I-ety
y	O
de	O
la	O
necesidad	O
de	O
la	O
extracci	O
n	O
o	O
al	O
menos	O
la	O
vigilancia	O
de	O
la	O
misma	O
.	O

En	O
la	O
exploraci	O
n	O
radiol	O
gica	O
(	O
ortopantomograf	O
a	O
)	O
comprobamos	O
la	O
inclusi	B-ety
n	I-ety
del	I-ety
canino	I-ety
inferior	I-ety
izquierdo	I-ety
en	O
posici	O
n	O
horizontal	O
bajo	O
los	O
pices	O
de	O
los	O
premolares	O
y	O
caninos	O
inferiores	O
contralaterales	O
(	O
patr	O
n	O
de	O
transmigraci	O
n	O
4	O
de	O
Mupparapu	O
(	O
8	O
)	O
)	O
.	O

Ante	O
la	O
evidencia	O
de	O
la	O
transmigraci	B-ety
n	I-ety
del	I-ety
canino	I-ety
,	O
indicamos	O
la	O
extracci	O
n	O
del	O
mismo	O
.	O

Si	O
sigui	O
ramos	O
controlando	O
el	O
caso	O
,	O
al	O
acercarse	O
el	O
diente	O
incluido	O
al	O
agujero	O
mentoniano	O
,	O
se	O
aumentar	O
a	O
innecesariamente	O
los	O
riesgos	O
de	O
la	O
intervenci	O
n	O
,	O
a	O
la	O
vez	O
que	O
se	O
producir	O
a	O
casi	O
con	O
toda	O
seguridad	O
cl	O
nica	O
derivada	O
de	O
la	O
irritaci	B-ety
n	I-ety
del	O
nervio	O
dentario	O
inferior	O
por	O
parte	O
del	O
diente	O
incluido	O
(	O
9	O
,	O
10	O
)	O
.	O

Se	O
realiz	O
la	O
extracci	O
n	O
a	O
trav	O
s	O
de	O
una	O
incisi	O
n	O
de	O
Neuman	O
parcial	O
,	O
con	O
descarga	O
a	O
nivel	O
del	O
incisivo	O
lateral	O
izquierdo	O
.	O

No	O
se	O
realiz	O
descarga	O
en	O
el	O
cuarto	O
cuadrante	O
por	O
la	O
cercan	O
a	O
del	O
agujero	O
mentoniano	O
,	O
identificando	O
y	O
protegiendo	O
al	O
nervio	O
mentoniano	O
derecho	O
durante	O
la	O
intervenci	O
n	O
.	O

El	O
diente	O
se	O
extrajo	O
mediante	O
osteotom	O
a	O
coronal	O
y	O
doble	O
odontosecci	O
n	O
,	O
eliminando	O
tambi	O
n	O
el	O
saco	O
pericoronario	O
.	O

Finalmente	O
se	O
sutur	O
la	O
herida	B-ety
y	O
se	O
prescribi	O
tratamiento	O
analg	O
sico	O
,	O
antiinflamatorio	O
(	O
Ibuprofeno	O
600	O
mgr	O
,	O
1	O
comp	O
.	O
/	O
8	O
horas	O
durante	O
una	O
semana	O
)	O
y	O
antibi	O
tico	O
(	O
Amoxicilina	O
875	O
mgr	O
/	O
cido	O
clavul	O
nico	O
125	O
mgr	O
,	O
1	O
comp	O
.	O
/	O
8	O
horas	O
durante	O
una	O
semana	O
)	O
durante	O
el	O
postoperatorio	O
,	O
que	O
transcurri	O
sin	O
incidencias	O
.	O

Los	O
puntos	O
se	O
retiraron	O
a	O
los	O
diez	O
d	O
as	O
.	O

La	O
evoluci	O
n	O
fue	O
favorable	O
sin	O
detectarse	O
complicaci	B-ety
n	I-ety
alguna	O
.	O

Mujer	O
de	O
42	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
que	O
consult	O
por	O
historia	O
de	O
cefalea	O
de	O
10	O
d	O
as	O
de	O
evoluci	O
n	O
que	O
se	O
acompa	O
aba	O
de	O
inestabilidad	B-ety
a	I-ety
la	I-ety
marcha	I-ety
.	O

Antecedentes	O
de	O
migra	B-ety
a	I-ety
,	O
par	B-ety
lisis	I-ety
facial	I-ety
perif	I-ety
rica	I-ety
"	O
a	O
frigore	O
"	O
hace	O
20	O
a	O
os	O
y	O
episodios	O
de	O
depresi	B-ety
n	I-ety
.	O

La	O
exploraci	O
n	O
neurol	O
gica	O
mostr	O
una	O
dismetr	B-ety
a	I-ety
derecha	O
y	O
una	O
maniobra	O
de	O
Romberg	O
positiva	O
y	O
secuelas	O
de	O
su	O
par	B-ety
lisis	I-ety
facial	I-ety
.	O

Se	O
practic	O
tomograf	O
a	O
computarizada	O
craneal	O
hallando	O
un	O
proceso	O
expansivo	O
que	O
ocupaba	O
hemifosa	O
posterior	O
dcha	O
.	O

La	O
lesi	B-ety
n	I-ety
ten	O
a	O
un	O
componente	O
s	O
lido	O
que	O
se	O
realzaba	O
con	O
el	O
producto	O
de	O
contraste	O
y	O
un	O
componente	O
qu	O
stico	O
.	O

La	O
resonancia	O
magn	O
tica	O
cerebral	O
confirm	O
los	O
hallazgos	O
de	O
la	O
tomograf	O
a	O
computarizada	O
.	O

Se	O
encontr	O
una	O
lesi	B-ety
n	I-ety
de	O
unos	O
4	O
cm	O
de	O
di	O
metro	O
con	O
un	O
componente	O
s	O
lido	O
y	O
otro	O
qu	O
stico	O
,	O
rodeada	O
de	O
edema	B-ety
,	O
localizada	O
en	O
hemisferio	O
cerebeloso	O
dcho	O
.	O

Esta	O
masa	B-ety
era	O
heterog	O
nea	O
e	O
hipointensa	O
en	O
relaci	O
n	O
al	O
tejido	O
cerebeloso	O
en	O
T	O
1	O
e	O
hiperintensa	O
en	O
T	O
2	O
.	O

Se	O
realzaba	O
con	O
el	O
Gadolinio	O
.	O

No	O
se	O
acompa	O
aba	O
de	O
hidrocefalia	B-ety
.	O

Se	O
intervino	O
practicando	O
una	O
extirpaci	O
n	O
pr	O
cticamente	O
total	O
de	O
la	O
tumoraci	B-ety
n	I-ety
a	O
trav	O
s	O
de	O
una	O
craniectom	O
a	O
de	O
hemifosa	O
posterior	O
dcha	O
.	O

La	O
evoluci	O
n	O
postoperatoria	O
fue	O
satisfactoria	O
quedando	O
la	O
paciente	O
totalmente	O
asintom	O
tica	O
.	O

Una	O
RM	O
cerebral	O
de	O
control	O
mostr	O
una	O
amplia	O
resecci	O
n	O
de	O
la	O
tumoraci	B-ety
n	I-ety
con	O
un	O
m	O
nimo	O
resto	O
en	O
la	O
porci	O
n	O
m	O
s	O
craneal	O
del	O
hemisferio	O
cerebeloso	O
dcho	O
.	O
junto	O
al	O
tronco	O
del	O
enc	O
falo	O
.	O

El	O
estudio	O
anatomo-patol	O
gico	O
diagnostic	O
un	O
Glioblastoma	B-ety
multiforme	I-ety
(	O
grado	O
IV	O
,	O
clasificaci	O
n	O
de	O
la	O
OMS	O
)	O
con	O
extensas	O
zonas	O
de	O
necrosis	B-ety
y	O
abscesificaci	B-ety
n	I-ety
.	O

Las	O
c	O
lulas	O
tumorales	O
presentaron	O
positividad	O
nuclear	O
inmunohistoqu	O
mica	O
para	O
p	O
53	O
.	O

Posteriormente	O
la	O
paciente	O
se	O
trat	O
con	O
Radioterapia	O
focal	O
en	O
fosa	O
posterior	O
60	O
Gy	O
,	O
2	O
Gy	O
/	O
d	O
ICRU	O
(	O
Internacional	O
Comisi	O
n	O
on	O
Radiation	O
Units	O
)	O
concomitante	O
con	O
Temozolomida	O
75	O
mg	O
/	O
m	O
2	O
seg	O
n	O
esquema	O
de	O
la	O
EORTC	O
22981	O
(	O
European	O
Organization	O
for	O
Research	O
and	O
Treatment	O
of	O
Cancer	O
)	O
.	O

A	O
los	O
8	O
meses	O
de	O
la	O
intervenci	O
n	O
la	O
paciente	O
se	O
mantiene	O
asintom	O
tica	O
,	O
aunque	O
en	O
la	O
RM	O
cerebral	O
de	O
control	O
se	O
evidencia	O
el	O
inicio	O
de	O
una	O
recidiva	B-ety
del	O
tumor	B-ety
.	O

Mujer	O
de	O
45	O
a	O
os	O
que	O
es	O
remitida	O
desde	O
el	O
servicio	O
de	O
neurocirug	O
a	O
por	O
p	B-ety
rdida	I-ety
de	I-ety
visi	I-ety
n	I-ety
s	I-ety
bita	I-ety
bilateral	I-ety
tras	O
cirug	O
a	O
de	O
derivaci	O
n	O
ventr	O
culoperitoneal	O
de	O
un	O
higroma	B-ety
subdural	I-ety
temporal	O
y	O
absceso	B-ety
occipital	I-ety
craneal	O
.	O

Todo	O
ello	O
resultado	O
de	O
una	O
complicaci	B-ety
n	I-ety
postquir	I-ety
rgica	I-ety
subaguda	O
.	O

Quince	O
d	O
as	O
antes	O
hab	O
a	O
sido	O
intervenida	O
de	O
descompresi	O
n	O
preventiva	O
medular	O
por	O
Malformaci	B-ety
n	I-ety
de	I-ety
Arnold-Chiari	I-ety
I	I-ety
.	O

La	O
paciente	O
contaba	O
con	O
una	O
cl	O
nica	O
de	O
16	O
a	O
os	O
de	O
evoluci	O
n	O
,	O
con	O
cefaleas	B-ety
de	O
intensidad	O
leve	O
,	O
inestabilidad	B-ety
,	O
mareos	B-ety
rotatorios	O
,	O
v	B-ety
mitos	I-ety
autolimitados	O
de	O
duraci	O
n	O
variable	O
y	O
nistagmus	B-ety
vertical	I-ety
leve	O
desde	O
hac	O
a	O
un	O
a	O
o	O
.	O

ste	O
ltimo	O
ayud	O
a	O
la	O
sospecha	O
y	O
diagn	O
stico	O
de	O
la	O
malformaci	B-ety
n	I-ety
cong	I-ety
nita	I-ety
,	O
ya	O
que	O
el	O
resto	O
de	O
su	O
sintomatolog	O
a	O
la	O
relacionaba	O
con	O
la	O
colitis	B-ety
ulcerosa	I-ety
que	O
sufr	O
a	O
hac	O
a	O
a	O
os	O
.	O

La	O
agudeza	O
visual	O
(	O
AV	O
)	O
en	O
la	O
primera	O
exploraci	O
n	O
fue	O
de	O
movimiento	O
de	O
manos	O
en	O
ambos	O
ojos	O
.	O

Las	O
reacciones	O
pupilares	O
fueron	O
de	O
2	O
+	O
sin	O
defecto	B-ety
pupilar	I-ety
aferente	I-ety
relativo	I-ety
.	O

Presentaba	O
un	O
nistagmus	B-ety
en	I-ety
sacudida	I-ety
hacia	O
abajo	O
de	O
frecuencia	O
alta	O
y	O
amplitud	O
media	O
.	O

El	O
fondo	O
de	O
ojo	O
mostr	O
hemorragia	B-ety
retrohialoidea	I-ety
premacular	I-ety
y	O
v	O
trea	O
bilateral	O
,	O
confirmada	O
con	O
tomograf	O
a	O
ptica	O
de	O
coherencia	O
(	O
OCT	O
)	O
y	O
ecograf	O
a	O
ocular	O
.	O

Todos	O
estos	O
hechos	O
fueron	O
compatibles	O
con	O
ST	B-ety
.	O

Se	O
le	O
realiz	O
una	O
hialoidectom	O
a	O
posterior	O
en	O
su	O
ojo	O
derecho	O
(	O
OD	O
)	O
previa	O
instilaci	O
n	O
de	O
colirio	O
anest	O
sico	O
y	O
uso	O
de	O
l	O
ser	O
Nd	O
:	O
YAG	O
15	O
pulsos	O
(	O
rango	O
de	O
4-7	O
mJ	O
/	O
pulso	O
)	O
en	O
la	O
parte	O
m	O
s	O
inferior	O
del	O
hematoma	B-ety
.	O

La	O
hialoides	O
posterior	O
se	O
rompi	O
y	O
dren	O
inmediatamente	O
sangre	O
a	O
la	O
cavidad	O
v	O
trea	O
.	O

Se	O
opta	O
por	O
una	O
actitud	O
expectante	O
en	O
su	O
ojo	O
izquierdo	O
(	O
OI	O
)	O
.	O

La	O
AV	O
al	O
a	O
o	O
,	O
tras	O
varias	O
revisiones	O
con	O
notable	O
mejor	O
a	O
,	O
era	O
de	O
0	O
,	O
6	O
en	O
el	O
OD	O
y	O
0	O
,	O
1	O
en	O
el	O
OI	O
.	O

La	O
OCT	O
revel	O
una	O
membrana	B-ety
epirretiniana	I-ety
premacular	O
de	O
reciente	O
aparici	O
n	O
en	O
su	O
OI	O
.	O

La	O
frecuencia	O
del	O
nistagmus	B-ety
baj	O
y	O
la	O
amplitud	O
pas	O
a	O
ser	O
leve	O
.	O

El	O
hemov	B-ety
treo	I-ety
bilateral	I-ety
segu	O
a	O
en	O
reabsorci	O
n	O
de	O
forma	O
lenta	O
y	O
progresiva	O
.	O

La	O
enferma	O
rechaz	O
cirug	O
a	O
ocular	O
alguna	O
,	O
estando	O
satisfecha	O
con	O
el	O
resultado	O
visual	O
alcanzado	O
.	O

Mujer	O
de	O
69	O
a	O
os	O
ingresada	O
por	O
astenia	O
y	O
fatiga	O
en	O
el	O
curso	O
de	O
un	O
brote	O
de	O
arteritis	B-ety
de	I-ety
la	I-ety
temporal	I-ety
en	O
tratamiento	O
de	O
mantenimiento	O
con	O
glucocorticoides	O
.	O

Se	O
consulta	O
de	O
forma	O
urgente	O
con	O
el	O
oftalm	O
logo	O
por	O
disminuci	B-ety
n	I-ety
de	I-ety
agudeza	I-ety
visual	I-ety
(	O
AV	O
)	O
,	O
dolor	B-ety
,	O
lagrimeo	B-ety
y	O
dificultad	O
para	O
abrir	O
los	O
p	O
rpados	O
del	O
ojo	O
derecho	O
(	O
OD	O
)	O
,	O
asociado	O
a	O
exoftalmos	B-ety
ipsilateral	O
de	O
comienzo	O
incierto	O
.	O

La	O
AV	O
era	O
de	O
0	O
,	O
3	O
en	O
el	O
OD	O
y	O
0	O
,	O
6	O
en	O
el	O
ojo	O
izquierdo	O
(	O
OI	O
)	O
con	O
un	O
defecto	B-ety
pupilar	I-ety
aferente	I-ety
relativo	O
de	O
3	O
+	O
/	O
4	O
+	O
en	O
el	O
OD	O
.	O

Exist	O
a	O
leve	O
hiperemia	B-ety
conjuntival	I-ety
,	O
restricciones	B-ety
en	I-ety
las	I-ety
supraducciones	I-ety
del	I-ety
OD	I-ety
con	O
diplopia	B-ety
vertical	O
y	O
leve	O
exoftalmos	B-ety
ipsilateral	O
con	O
p	B-ety
rpados	I-ety
edematosos	I-ety
a	O
tensi	O
n	O
.	O

La	O
presi	O
n	O
intraocular	O
(	O
PIO	O
)	O
era	O
de	O
15	O
mmHg	O
y	O
de	O
17	O
mmHg	O
en	O
supraducci	O
n	O
del	O
OD	O
y	O
14	O
mmHg	O
en	O
el	O
OI	O
.	O

La	O
m	O
cula	O
era	O
normal	O
y	O
la	O
papila	O
no	O
presentaba	O
edema	B-ety
ni	O
palidez	B-ety
.	O

Dos	O
meses	O
antes	O
,	O
la	O
AV	O
era	O
de	O
0	O
,	O
8	O
en	O
ambos	O
ojos	O
con	O
cataratas	B-ety
incipientes	O
.	O

Ante	O
este	O
cuadro	O
cl	O
nico	O
se	O
solicita	O
un	O
TAC	O
orbitario	O
urgente	O
en	O
el	O
que	O
aparece	O
engrosamiento	B-ety
sin	O
clara	O
forma	O
de	O
huso	O
de	O
los	O
m	O
sculos	O
recto	O
inferior	O
y	O
recto	O
lateral	O
del	O
OD	O
,	O
sobre	O
todo	O
en	O
los	O
dos	O
tercios	O
distales	O
con	O
discreto	O
aumento	B-ety
de	I-ety
la	I-ety
grasa	I-ety
orbitaria	I-ety
,	O
as	O
como	O
ocupaci	O
n	O
de	O
las	O
celdillas	O
etmoidales	O
posteriores	O
y	O
de	O
la	O
fosa	O
pterigomaxilar	O
.	O

Se	O
decide	O
instaurar	O
tratamiento	O
con	O
metilprednisolona	O
250	O
mg	O
intravenosa	O
cada	O
6	O
horas	O
durante	O
3	O
d	O
as	O
.	O

La	O
paciente	O
es	O
evaluada	O
2	O
d	O
as	O
despu	O
s	O
y	O
ya	O
refiere	O
mejor	O
a	O
significativa	O
.	O

En	O
el	O
campo	O
visual	O
se	O
observa	O
una	O
reducci	B-ety
n	I-ety
conc	I-ety
ntrica	I-ety
que	O
posteriormente	O
se	O
normaliza	O
.	O

Tras	O
ocho	O
meses	O
,	O
la	O
AV	O
del	O
OD	O
intervenido	O
de	O
cataratas	B-ety
es	O
la	O
unidad	O
,	O
con	O
reflejos	O
pupilares	O
normales	O
y	O
sin	O
palidez	B-ety
papilar	I-ety
.	O

La	O
TAC	O
y	O
la	O
RMN	O
muestran	O
una	B-ety
ocupaci	I-ety
n	I-ety
inespec	O
fica	O
de	O
la	O
fosa	O
pterigopalatina	O
y	O
del	O
v	O
rtice	O
orbitario	O
con	O
leve	O
engrosamiento	B-ety
distal	O
de	O
los	O
m	O
sculos	O
recto	O
inferior	O
y	O
recto	O
lateral	O
compatible	O
con	O
pseudotumor	B-ety
orbitario	I-ety
.	O

Var	O
n	O
de	O
70	O
a	O
os	O
que	O
ingresa	O
por	O
deterioro	B-ety
del	I-ety
estado	I-ety
general	I-ety
,	O
astenia	O
,	O
anorexia	O
y	O
p	B-ety
rdida	I-ety
de	I-ety
peso	I-ety
de	O
1	O
mes	O
de	O
evoluci	O
n	O
.	O

Intervenido	O
de	O
adenocarcinoma	B-ety
de	I-ety
pr	I-ety
stata	I-ety
,	O
recibi	O
posteriormente	O
varias	O
sesiones	O
de	O
radioterapia	O
(	O
dosis	O
total	O
70	O
Gy	O
)	O
,	O
la	O
ltima	O
de	O
ellas	O
12	O
meses	O
antes	O
de	O
su	O
ingreso	O
,	O
en	O
tratamiento	O
con	O
hormonoterapia	O
.	O

Desde	O
que	O
comenz	O
tratamiento	O
radioter	O
pico	O
el	O
paciente	O
refiere	O
cambio	B-ety
del	I-ety
ritmo	I-ety
intestinal	I-ety
,	O
con	O
alternancia	O
de	O
diarrea	B-ety
y	O
estre	B-ety
imiento	I-ety
y	O
dolores	B-ety
c	I-ety
licos	I-ety
frecuentes	O
,	O
acompa	O
ados	O
de	O
urgencia	B-ety
y	O
tenesmo	B-ety
defecatorio	I-ety
.	O

De	O
la	O
exploraci	O
n	O
f	O
sica	O
nicamente	O
cabe	O
rese	O
ar	O
un	O
abdomen	O
blando	O
,	O
depresible	O
,	O
no	O
doloroso	B-ety
,	O
con	O
ruidos	O
muy	O
aumentados	O
no	O
patol	O
gicos	O
,	O
sin	O
signos	B-ety
obstructivos	O
,	O
masas	B-ety
ni	O
megalias	B-ety
.	O

No	O
adenopat	B-ety
as	I-ety
,	O
fiebre	B-ety
ni	O
otros	O
hallazgos	O
rese	O
ables	O
.	O

En	O
la	O
anal	O
tica	O
se	O
evidenciaron	O
leucocitosis	B-ety
de	O
21	O
.	O
720	O
/	O
mm	O
3	O
(	O
17	O
,	O
2	O
%	O
neutr	O
filos	O
,	O
4	O
,	O
1	O
%	O
linfocitos	O
,	O
2	O
,	O
4	O
%	O
monocitos	O
y	O
75	O
,	O
3	O
%	O
eosin	O
filos	O
)	O
,	O
VSG	O
60	O
mm	O
en	O
la	O
primera	O
hora	O
,	O
PCR	O
38	O
,	O
80	O
mg	O
/	O
L	O
,	O
ferritina	O
481	O
ng	O
/	O
mL	O
,	O
factor	O
reumatoide	O
800	O
como	O
reactantes	O
de	O
fase	O
aguda	O
,	O
hipoalbuminemia	O
de	O
2	O
,	O
2	O
g	O
/	O
dL	O
sin	O
alteraci	O
n	O
de	O
otros	O
marcadores	O
de	O
malabsorci	O
n	O
.	O

Transaminasas	O
y	O
enzimas	O
de	O
colestasis	B-ety
dentro	O
de	O
la	O
normalidad	O
.	O

Los	O
anticuerpos	O
anti-nucleares	O
,	O
anti-mitocondriales	O
y	O
anti-m	O
sculo	O
liso	O
fueron	O
negativos	O
y	O
el	O
PSA	O
de	O
0	O
ng	O
/	O
mL	O
.	O

El	O
estudio	O
parasitol	O
gico	O
en	O
heces	O
en	O
3	O
muestras	O
convenientemente	O
recogidas	O
tambi	O
n	O
result	O
negativo	O
.	O

La	O
radiograf	O
a	O
de	O
t	O
rax	O
no	O
mostr	O
alteraciones	O
significativas	O
.	O

Se	O
realiz	O
colonoscopia	O
evidenci	O
ndose	O
la	O
mucosa	O
de	O
los	O
30	O
cm	O
explorados	O
de	O
aspecto	O
fibr	O
tico	O
tubular	O
con	O
punteado	O
eritematoso	O
,	O
con	O
estenosis	B-ety
regular	O
fibr	O
tica	O
a	O
dicho	O
nivel	O
que	O
impidi	O
la	O
progresi	O
n	O
.	O

Se	O
tomaron	O
m	O
ltiples	O
biopsias	O
que	O
mostraron	O
inflamaci	B-ety
n	I-ety
aguda	I-ety
y	I-ety
cr	I-ety
nica	I-ety
inespec	O
fica	O
,	O
sin	O
evidenciarse	O
la	O
presencia	O
de	O
eosin	O
filos	O
a	O
ning	O
n	O
nivel	O
,	O
siendo	O
el	O
diagn	O
stico	O
de	O
presunci	O
n	O
el	O
de	O
colitis	B-ety
act	O
nica	O
.	O

La	O
TC	O
abdominop	O
lvica	O
con	O
contraste	O
intravenoso	O
mostr	O
un	O
engrosamiento	B-ety
difuso	O
de	O
asas	O
de	O
intestino	O
delgado	O
a	O
nivel	O
de	O
yeyuno	O
distal	O
e	O
leon	O
,	O
sin	O
otras	O
alteraciones	O
.	O

No	O
se	O
evidenciaron	O
adenopat	B-ety
as	I-ety
a	O
ning	O
n	O
nivel	O
ni	O
masas	B-ety
abdominales	I-ety
,	O
con	O
prostatectom	O
a	O
radical	O
y	O
engrosamiento	B-ety
de	O
la	O
grasa	O
perirrectal	O
,	O
pared	O
vesical	O
y	O
de	O
recto	O
en	O
probable	O
relaci	O
n	O
con	O
radioterapia	O
previa	O
.	O

Por	O
las	O
alteraciones	O
en	O
las	O
asas	O
se	O
realiz	O
un	O
tr	O
nsito	O
intestinal	O
que	O
objetiv	O
un	O
discreto	O
engrosamiento	B-ety
de	O
las	O
v	O
lvulas	O
conniventes	O
a	O
nivel	O
de	O
yeyuno	O
,	O
con	O
asas	O
de	O
leon	O
p	O
lvico	O
de	O
calibre	O
disminuido	O
,	O
con	O
separaci	O
n	O
de	O
las	O
mismas	O
tanto	O
del	O
yeyuno	O
como	O
del	O
resto	O
del	O
leon	O
por	O
engrosamiento	B-ety
parietal	I-ety
,	O
todo	O
ello	O
compatible	O
como	O
primera	O
posibilidad	O
con	O
enteritis	B-ety
act	O
nica	O
,	O
y	O
siendo	O
la	O
ltima	O
asa	O
ileal	O
de	O
calibre	O
normal	O
con	O
pliegues	O
conservados	O
.	O

Dado	O
que	O
las	O
exploraciones	O
realizadas	O
orientaban	O
hacia	O
la	O
radioterapia	O
como	O
origen	O
del	O
cuadro	O
abdominal	O
,	O
y	O
habi	O
ndose	O
descartado	O
razonablemente	O
otras	O
causas	O
de	O
eosinofilia	B-ety
perif	O
rica	O
secundaria	O
,	O
de	O
forma	O
emp	O
rica	O
se	O
paut	O
tratamiento	O
con	O
corticoides	O
(	O
metilprednisolona	O
1	O
mg	O
/	O
kg	O
/	O
d	O
a	O
,	O
durante	O
1	O
semana	O
,	O
con	O
posterior	O
pauta	O
descendente	O
durante	O
3	O
meses	O
)	O
y	O
nutrici	O
n	O
parenteral	O
,	O
dado	O
el	O
deterioro	B-ety
progresivo	I-ety
del	I-ety
estado	I-ety
general	I-ety
del	O
paciente	O
.	O

Dicho	O
tratamiento	O
resolvi	O
de	O
forma	O
total	O
tanto	O
el	O
cuadro	O
cl	O
nico	O
como	O
las	O
alteraciones	O
anal	O
ticas	O
,	O
lo	O
cual	O
descart	O
el	O
origen	O
central	O
de	O
la	O
eosinofilia	B-ety
.	O

Una	O
semana	O
despu	O
s	O
del	O
inicio	O
del	O
tratamiento	O
,	O
el	O
paciente	O
fue	O
dado	O
de	O
alta	O
con	O
una	O
anal	O
tica	O
que	O
mostr	O
5	O
.	O
280	O
leucocitos	O
/	O
mm	O
3	O
con	O
1	O
%	O
de	O
eosin	O
filos	O
,	O
VSG	O
27	O
mm	O
en	O
la	O
primera	O
hora	O
y	O
PCR	O
0	O
,	O
76	O
mg	O
/	O
L	O
,	O
con	O
el	O
diagn	O
stico	O
por	O
exclusi	O
n	O
de	O
enteritis	B-ety
act	O
nica	O
y	O
eosinofilia	B-ety
perif	O
rica	O
secundaria	O
.	O

Permanece	O
asintom	O
tico	O
y	O
con	O
controles	O
anal	O
ticos	O
normales	O
.	O

Se	O
presenta	O
el	O
caso	O
de	O
un	O
var	O
n	O
,	O
de	O
32	O
a	O
os	O
(	O
78	O
kg	O
,	O
179	O
cm	O
)	O
,	O
sin	O
alergias	B-ety
medicamentosas	I-ety
,	O
con	O
antecedentes	O
de	O
herniorrafia	O
inguinal	O
y	O
sin	O
ning	O
n	O
tratamiento	O
,	O
militar	O
,	O
que	O
durante	O
su	O
jornada	O
laboral	O
sufri	O
un	O
aplastamiento	O
tras	O
ca	O
da	O
inesperada	O
de	O
una	O
estructura	O
met	O
lica	O
de	O
aproximadamente	O
1	O
.	O
500	O
kg	O
.	O

Fue	O
evacuado	O
en	O
ambulancia	O
terrestre	O
con	O
capacidad	O
de	O
soporte	O
vital	O
avanzado	O
hasta	O
el	O
Hospital	O
Universitario	O
Central	O
de	O
la	O
Defensa	O
"	O
G	O
mez	O
Ulla	O
"	O
sin	O
p	B-ety
rdida	I-ety
de	I-ety
consciencia	I-ety
y	O
con	O
estabilidad	O
tanto	O
respiratoria	O
como	O
hemodin	O
mica	O
.	O

En	O
el	O
Servicio	O
de	O
Urgencias	O
se	O
procedi	O
a	O
la	O
valoraci	O
n	O
secundaria	O
,	O
a	O
la	O
extracci	O
n	O
de	O
una	O
muestra	O
sangu	O
nea	O
(	O
destac	O
CPK	O
2	O
.	O
295	O
U	O
/	O
l	O
y	O
mioglobina	O
469	O
ng	O
/	O
ml	O
con	O
resto	O
de	O
par	O
metros	O
de	O
hemograma	O
,	O
bioqu	O
mica	O
y	O
hemostasia	O
dentro	O
de	O
la	O
normalidad	O
)	O
,	O
a	O
la	O
realizaci	O
n	O
de	O
radiograf	O
a	O
de	O
t	O
rax	O
compatible	O
con	O
contusi	B-ety
n	I-ety
pulmonar	I-ety
leve	O
sin	O
fracturas	B-ety
costales	I-ety
de	I-ety
pelvis	I-ety
y	O
TAC	O
cervical	O
y	O
abdominop	O
lvico	O
en	O
los	O
que	O
se	O
evidenci	O
fractura	B-ety
de	O
la	O
rama	O
isquiopubiana	O
izquierda	O
sin	O
desplazamiento	O
,	O
di	B-ety
stasis	I-ety
de	O
10	O
mm	O
en	O
la	O
porci	O
n	O
superior	O
de	O
la	O
articulaci	O
n	O
sacroiliaca	O
derecha	O
con	O
peque	B-ety
a	I-ety
avulsi	I-ety
n	I-ety
sea	I-ety
del	I-ety
borde	I-ety
iliaco	I-ety
superomedial	I-ety
,	O
y	O
disminuci	O
n	O
del	O
grosor	O
de	O
los	O
espacios	O
intersom	O
ticos	O
en	O
L	O
4	O
-	O
L	O
5	O
y	O
en	O
L	O
5	O
-	O
S	O
1	O
acompa	O
ado	O
de	O
peque	O
a	O
prominencia	O
discal	O
difusa	O
en	O
L	O
4	O
-	O
L	O
5	O
.	O

Siendo	O
diagnosticado	O
como	O
policontusionado	B-ety
,	O
ingres	O
en	O
la	O
Unidad	O
de	O
Cuidados	O
Intensivos	O
con	O
GCS	O
de	O
15	O
puntos	O
,	O
pupilas	O
reactivas	O
sim	O
tricas	O
,	O
sin	O
focalidad	O
neurol	O
gica	O
,	O
con	O
buena	O
din	O
mica	O
respiratoria	O
,	O
saturaci	O
n	O
de	O
ox	O
geno	O
dentro	O
de	O
la	O
normalidad	O
,	O
perfundido	O
,	O
normotenso	O
y	O
normoc	O
rdico	O
,	O
sin	O
signos	B-ety
de	O
irritaci	B-ety
n	I-ety
peritoneal	O
y	O
ausencia	O
de	O
hematuria	B-ety
macrosc	I-ety
pica	I-ety
por	O
lo	O
que	O
a	O
las	O
24	O
horas	O
se	O
decidi	O
su	O
alta	O
a	O
sala	O
de	O
hospitalizaci	O
n	O
.	O

En	O
planta	O
hospitalaria	O
el	O
paciente	O
evolucion	O
satisfactoriamente	O
siendo	O
rese	O
able	O
la	O
anal	O
tica	O
sangu	O
nea	O
del	O
sexto	O
d	O
a	O
de	O
ingreso	O
ya	O
que	O
apareci	O
una	O
elevaci	O
n	O
de	O
enzimas	O
hep	O
ticas	O
(	O
GOT	O
134	O
U	O
/	O
l	O
,	O
GPT	O
91	O
U	O
/	O
l	O
,	O
BT	O
1	O
,	O
2	O
mg	O
/	O
dl	O
,	O
BD	O
0	O
,	O
5	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
que	O
fue	O
diagnosticado	O
por	O
el	O
Servicio	O
de	O
Gastroenterolog	O
a	O
de	O
probable	O
hepatopat	B-ety
a	I-ety
aguda	I-ety
t	I-ety
xica	I-ety
sin	O
fallo	B-ety
hep	I-ety
tico	I-ety
no	O
acompa	O
ado	O
de	O
hepatomegalia	B-ety
ni	O
de	O
ictericia	B-ety
.	O

A	O
los	O
15	O
d	O
as	O
de	O
sufrir	O
el	O
accidente	O
y	O
tras	O
la	O
mejora	O
cl	O
nica	O
y	O
la	O
recuperaci	O
n	O
de	O
la	O
normalidad	O
en	O
los	O
valores	O
anal	O
ticos	O
,	O
el	O
paciente	O
fue	O
dado	O
de	O
alta	O
del	O
hospital	O
recomendando	O
revisiones	O
peri	O
dicas	O
a	O
cargo	O
del	O
Servicio	O
de	O
Traumatolog	O
a	O
.	O

Durante	O
su	O
ingreso	O
el	O
enfermo	O
present	O
dolor	B-ety
de	O
intensidad	O
variable	O
(	O
EVA	O
2	O
/	O
10	O
,	O
3	O
/	O
10	O
,	O
7	O
/	O
10	O
y	O
1	O
/	O
10	O
durante	O
su	O
estancia	O
en	O
Urgencias	O
,	O
UCI	O
,	O
Sala	O
de	O
Hospitalizaci	O
n	O
y	O
al	O
alta	O
,	O
respectivamente	O
)	O
,	O
de	O
caracter	O
sticas	O
punzantes	O
,	O
localizado	O
en	O
la	O
regi	O
n	O
tor	O
cica	O
derecha	O
,	O
pelvis	O
derecha	O
y	O
gl	O
tea	O
,	O
no	O
irradiado	O
,	O
que	O
se	O
incrementaba	O
con	O
la	O
sedestaci	O
n	O
y	O
disminu	O
a	O
en	O
dec	O
bito	O
supino	O
sin	O
provocar	O
sintomatolog	B-ety
a	I-ety
vegetativa	I-ety
.	O

Concili	O
el	O
sue	O
o	O
de	O
forma	O
satisfactoria	O
y	O
durmi	O
sin	O
interrupci	O
n	O
aproximadamente	O
8	O
horas	O
al	O
d	O
a	O
.	O

Present	O
ligera	O
distimia	B-ety
probablemente	O
por	O
no	O
poder	O
estar	O
con	O
su	O
familia	O
que	O
viv	O
a	O
en	O
Colombia	O
.	O

El	O
tratamiento	O
analg	O
sico	O
administrado	O
durante	O
la	O
evacuaci	O
n	O
hasta	O
el	O
hospital	O
fue	O
:	O
fentanilo	O
100	O
g	O
,	O
en	O
la	O
UCI	O
:	O
paracetamol	O
1	O
g	O
/	O
8	O
h	O
i	O
.	O
v	O
.	O
y	O
dexketoprofeno-trometamol	O
50	O
mg	O
/	O
8	O
h	O
i	O
.	O
v	O
.	O
,	O
durante	O
los	O
6	O
primeros	O
d	O
as	O
en	O
sala	O
de	O
hospitalizaci	O
n	O
:	O
paracetamol	O
1	O
g	O
/	O
8	O
h	O
v	O
.	O
o	O
.	O
y	O
dexketoprofeno-trometamol	O
50	O
mg	O
/	O
8	O
h	O
v	O
.	O
o	O
.	O
y	O
finalmente	O
hasta	O
el	O
alta	O
:	O
se	O
administr	O
dexketoprofeno-trometamol	O
50	O
mg	O
/	O
8	O
h	O
v	O
.	O
o	O
.	O
y	O
fentanilo	O
400	O
g	O
transmucoso	O
30	O
minutos	O
antes	O
de	O
realizar	O
cualquier	O
movimiento	O
potencialmente	O
doloroso	B-ety
(	O
ducharse	O
,	O
realizaci	O
n	O
de	O
radiograf	O
a	O
en	O
bipedestaci	O
n	O
.	O
.	O
.	O
)	O
.	O

Describimos	O
el	O
caso	O
de	O
una	O
paciente	O
de	O
58	O
a	O
os	O
.	O

Como	O
antecedentes	O
refiere	O
histerectom	O
a	O
a	O
los	O
42	O
a	O
os	O
por	O
metrorragias	B-ety
secundarias	O
a	O
miomas	B-ety
.	O

Dos	O
a	O
os	O
antes	O
hab	O
a	O
sido	O
valorada	O
en	O
Ginecolog	O
a	O
por	O
osteoporosis	B-ety
densitom	O
trica	O
lumbar	O
(	O
T-score	O
en	O
L	O
1	O
-	O
L	O
4	O
de	O
-3	O
,	O
con	O
cifras	O
normales	O
en	O
cuello	O
femoral	O
)	O
,	O
tratada	O
con	O
denosumab	O
y	O
suplementos	O
de	O
vitamina	O
D	O
.	O

No	O
refer	O
a	O
h	O
bitos	O
t	O
xicos	O
,	O
ni	O
antecedentes	O
personales	O
ni	O
familiares	O
de	O
fractura	B-ety
,	O
y	O
su	O
IMC	O
era	O
normal	O
.	O

Consult	O
por	O
dolor	B-ety
mec	I-ety
nico	I-ety
en	O
el	O
pie	O
izquierdo	O
,	O
de	O
inicio	O
agudo	O
,	O
sin	O
inflamaci	B-ety
n	I-ety
ni	O
causa	O
desencadenante	O
,	O
que	O
hab	O
a	O
ido	O
aumentando	O
de	O
intensidad	O
hasta	O
hacerse	O
refractario	O
a	O
AINEs	O
.	O

En	O
la	O
exploraci	O
n	O
no	O
hab	O
a	O
ning	O
n	O
hallazgo	O
llamativo	O
,	O
salvo	O
dolor	B-ety
a	I-ety
la	I-ety
movilizaci	I-ety
n	I-ety
del	O
antepi	O
izquierdo	O
.	O

No	O
se	O
observaron	O
alteraciones	B-ety
de	I-ety
la	I-ety
est	I-ety
tica	I-ety
de	I-ety
pies	I-ety
.	O

La	O
paciente	O
aportaba	O
Rx	O
de	O
pies	O
que	O
no	O
mostraba	O
hallazgos	O
patol	O
gicos	O
.	O

Se	O
solicit	O
una	O
RMN	O
de	O
pie	O
izquierdo	O
,	O
que	O
revel	O
una	O
fractura	B-ety
de	I-ety
estr	I-ety
s	I-ety
en	I-ety
el	I-ety
2	I-ety
o	I-ety
MTT	I-ety
con	O
callo	O
peri	O
stico	O
y	O
edema	B-ety
de	O
tejidos	O
blandos	O
.	O

Se	O
realiz	O
estudio	O
anal	O
tico	O
destacando	O
incremento	O
de	O
niveles	O
de	O
PTH	O
y	O
vitamina	O
D	O
(	O
103	O
,	O
7	O
pg	O
/	O
ml	O
y	O
272	O
ng	O
/	O
ml	O
,	O
respectivamente	O
)	O
,	O
atribuidos	O
al	O
exceso	O
de	O
suplementaci	O
n	O
de	O
vitamina	O
D	O
.	O

La	O
funci	O
n	O
renal	O
,	O
y	O
el	O
calcio	O
s	O
rico	O
y	O
urinario	O
fueron	O
normales	O
.	O

Se	O
suspendi	O
el	O
tratamiento	O
con	O
suplementos	O
de	O
vitamina	O
D	O
y	O
denosumab	O
.	O

Valorada	O
por	O
el	O
Servicio	O
de	O
Traumatolog	O
a	O
,	O
se	O
indic	O
tratamiento	O
conservador	O
con	O
descarga	O
,	O
reposo	O
relativo	O
,	O
AINEs	O
y	O
magnetoterapia	O
,	O
con	O
mejor	O
a	O
progresiva	O
.	O

Por	O
la	O
edad	O
de	O
la	O
paciente	O
,	O
58	O
a	O
os	O
,	O
y	O
el	O
predominio	O
de	O
osteoporosis	B-ety
a	O
nivel	O
lumbar	O
,	O
se	O
consider	O
una	O
candidata	O
adecuada	O
para	O
el	O
tratamiento	O
con	O
SERMS	O
(	O
bazedoxifeno	O
)	O
,	O
asociados	O
a	O
suplementos	O
de	O
calcio	O
con	O
vitamina	O
D	O
.	O

Un	O
a	O
o	O
despu	O
s	O
,	O
en	O
el	O
mismo	O
mes	O
en	O
el	O
que	O
comenz	O
con	O
dolor	B-ety
en	O
el	O
episodio	O
anterior	O
,	O
refiere	O
de	O
nuevo	O
los	O
mismos	O
s	B-ety
ntomas	I-ety
en	O
pie	O
izquierdo	O
,	O
sin	O
causa	O
desencadenante	O
.	O

Se	O
solicit	O
una	O
Rx	O
que	O
mostr	O
callo	O
de	O
fractura	B-ety
antiguo	O
en	O
2	O
o	O
MTT	O
por	O
fractura	B-ety
de	I-ety
estr	I-ety
s	I-ety
previa	O
,	O
sin	O
otros	O
hallazgos	O
.	O

Se	O
realiz	O
RMN	O
de	O
pie	O
izquierdo	O
para	O
completar	O
estudio	O
que	O
mostr	O
edema	B-ety
de	O
1	O
er	O
y	O
3	O
er	O
MTT	O
,	O
de	O
huesos	O
cuneiforme	O
,	O
escafoides	O
y	O
astr	O
galo	O
,	O
y	O
tenosinovitis	B-ety
del	O
tibial	O
posterior	O
.	O

Se	O
solicit	O
una	O
nueva	O
densitometr	O
a	O
sea	O
,	O
que	O
mostr	O
una	O
T-score	O
en	O
columna	O
lumbar	O
de	O
-3	O
,	O
5	O
.	O

La	O
paciente	O
no	O
hab	O
a	O
tomado	O
de	O
forma	O
continuada	O
el	O
bazedoxifeno	O
y	O
la	O
vitamina	O
D	O
,	O
por	O
lo	O
que	O
se	O
insisti	O
en	O
la	O
importancia	O
de	O
reanudarlos	O
dadas	O
las	O
cifras	O
de	O
densidad	O
mineral	O
sea	O
,	O
que	O
hab	O
an	O
empeorado	O
.	O

Las	O
fracturas	B-ety
fueron	O
tratadas	O
con	O
rehabilitaci	O
n	O
y	O
descarga	O
con	O
mejor	O
a	O
progresiva	O
.	O

Valorando	O
el	O
caso	O
globalmente	O
,	O
nos	O
planteamos	O
la	O
osteoporosis	B-ety
como	O
factor	O
predisponente	O
,	O
ya	O
que	O
la	O
paciente	O
no	O
era	O
obesa	B-ety
,	O
ni	O
hab	O
a	O
presentado	O
traumatismos	B-ety
ni	O
otros	O
factores	B-ety
de	I-ety
riesgo	I-ety
.	O

El	O
hecho	O
de	O
que	O
los	O
dos	O
episodios	O
de	O
dolor	B-ety
se	O
iniciasen	O
el	O
mismo	O
mes	O
(	O
coincidiendo	O
con	O
cambio	O
de	O
estaci	O
n	O
)	O
con	O
un	O
a	O
o	O
de	O
diferencia	O
,	O
nos	O
pareci	O
un	O
dato	O
llamativo	O
.	O

La	O
paciente	O
no	O
refer	O
a	O
ning	O
n	O
cambio	O
en	O
sus	O
costumbres	O
ni	O
en	O
su	O
actividad	O
f	O
sica	O
(	O
sedentaria	O
)	O
en	O
esas	O
pocas	O
,	O
por	O
lo	O
que	O
consideramos	O
que	O
quiz	O
el	O
cambio	O
de	O
tipo	O
de	O
calzado	O
pudo	O
suponer	O
una	O
sobrecarga	B-ety
del	I-ety
pie	I-ety
izquierdo	I-ety
,	O
favoreciendo	O
la	O
aparici	O
n	O
de	O
nuevas	O
fracturas	B-ety
de	I-ety
estr	I-ety
s	I-ety
.	O

Var	O
n	O
de	O
16	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
,	O
en	O
tratamiento	O
quimioter	O
pico	O
por	O
enfermedad	B-ety
de	I-ety
Hodgkin	I-ety
de	O
car	O
cter	O
recidivante	O
.	O

En	O
el	O
curso	O
de	O
dicho	O
tratamiento	O
,	O
el	O
paciente	O
mostr	O
signos	B-ety
de	O
hemorragia	B-ety
digestiva	I-ety
(	O
melenas	B-ety
)	O
,	O
acompa	O
ados	O
de	O
una	O
intensa	O
elevaci	O
n	O
de	O
las	O
transaminasas	O
y	O
una	O
importante	O
alteraci	O
n	O
en	O
las	O
pruebas	O
de	O
coagulaci	O
n	O
sangu	O
nea	O
(	O
actividad	O
de	O
protombina	O
)	O
.	O

Dicho	O
paciente	O
falleci	O
a	O
los	O
pocos	O
d	O
as	O
,	O
por	O
un	O
cuadro	O
de	O
insuficiencia	B-ety
hep	I-ety
tica	I-ety
aguda	I-ety
,	O
con	O
signos	B-ety
de	O
encefalopat	B-ety
a	I-ety
y	O
hemorragia	B-ety
digestiva	I-ety
masiva	I-ety
.	O

En	O
la	O
necropsia	O
se	O
observ	O
un	O
da	B-ety
o	I-ety
hep	I-ety
tico	I-ety
difuso	O
,	O
acompa	O
ado	O
de	O
lesiones	B-ety
focales	O
en	O
el	O
tercio	O
inferior	O
del	O
es	O
fago	O
.	O

El	O
estudio	O
histol	O
gico	O
demostr	O
,	O
en	O
ambos	O
rganos	O
,	O
una	O
lesi	B-ety
n	I-ety
inflamatoria	I-ety
de	O
car	O
cter	O
necrotizante	O
,	O
evidenci	O
ndose	O
cambios	O
citop	O
ticos	O
propios	O
de	O
infecci	B-ety
n	I-ety
herp	I-ety
tica	I-ety
,	O
consistentes	O
en	O
im	O
genes	O
de	O
multinucleaci	O
n	O
y	O
presencia	O
de	O
cuerpos	O
de	O
Cowdry	O
tipo	O
A	O
.	O

Var	O
n	O
de	O
74	O
a	O
os	O
Antecedentes	O
personales	O
:	O
HTA	B-ety
esencial	I-ety
previa	O
(	O
En	O
tratamiento	O
con	O
Enalapril	O
)	O
,	O
Hipercolesterolemia	O
.	O

Litiasis	B-ety
c	O
lcica	O
de	O
1	O
cm	O
en	O
infund	O
bulo	O
de	O
c	O
liz	O
superior	O
y	O
otra	O
de	O
las	O
mismas	O
dimensiones	O
en	O
infund	O
bulo	O
de	O
c	O
liz	O
inferior	O
de	O
ri	O
n	O
izquierdo	O
.	O

Leoch	O
de	O
litiasis	B-ety
superior	O
(	O
3	O
.	O
900	O
impactos	O
,	O
a	O
intensidad	O
3-4	O
)	O
.	O

Ecograf	O
a	O
renal	O
a	O
la	O
terminaci	O
n	O
de	O
la	O
litotricia	O
normal	O
,	O
no	O
hematoma	B-ety
detectable	O
.	O

Ocho	O
horas	O
despu	O
s	O
de	O
la	O
Leoch	O
,	O
dolor	B-ety
lumbar	I-ety
intenso	O
y	O
nauseas	O
que	O
requiere	O
analgesia	O
intensa	O
.	O

Diez	O
horas	O
m	O
s	O
tarde	O
abombamiento	B-ety
lumbar	O
y	O
hematoma	B-ety
cut	I-ety
neo	I-ety
diagnostic	O
ndose	O
con	O
ecograf	O
a	O
y	O
Tac	O
de	O
hematoma	B-ety
subcapsular	O
con	O
rotura	O
capsular	O
.	O

Palidez	B-ety
cutaneomucosa	O
intensa	O
con	O
Hb	O
de	O
7	O
,	O
6	O
y	O
Hto	O
22	O
,	O
pero	O
hemodin	O
micamente	O
estable	O
.	O

Se	O
administraron	O
3	O
concentrados	O
de	O
hemat	O
es	O
.	O

Permaneci	O
ingresado	O
en	O
hospital	O
13	O
d	O
as	O
.	O

Se	O
opt	O
por	O
tratamiento	O
conservador	O
.	O

Cuatro	O
meses	O
despu	O
s	O
el	O
Tac	O
de	O
control	O
es	O
semejante	O
al	O
inicial	O
.	O

Y	O
un	O
a	O
o	O
despu	O
s	O
persiste	O
el	O
hematoma	B-ety
aunque	O
de	O
menor	O
tama	O
o	O
.	O

Var	O
n	O
de	O
64	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
con	O
tumefacci	O
n	O
mandibular	O
derecha	O
de	O
6	O
meses	O
de	O
evoluci	O
n	O
.	O

La	O
radiograf	O
a	O
simple	O
mostraba	O
una	O
lesi	B-ety
n	I-ety
expansiva	O
bien	O
delimitada	O
,	O
osteol	O
tica	O
,	O
multiloculada	O
,	O
localizada	O
en	O
rama	O
horizontal	O
mandibular	O
.	O

La	O
tomograf	O
a	O
computerizada	O
presentaba	O
una	O
lesi	B-ety
n	I-ety
expansiva	O
con	O
destrucci	B-ety
n	I-ety
de	I-ety
la	I-ety
cortical	I-ety
sea	I-ety
.	O

Con	O
el	O
diagn	O
stico	O
provisional	O
de	O
probable	O
ameloblastoma	B-ety
se	O
procedi	O
a	O
la	O
resecci	O
n-biopsia	O
de	O
la	O
lesi	B-ety
n	I-ety
.	O

Mediante	O
incisi	O
n	O
interpapilar	O
se	O
expuso	O
la	O
mand	O
bula	O
que	O
mostraba	O
la	O
superficie	O
abombada	O
y	O
destru	O
da	O
por	O
una	O
tumoraci	B-ety
n	I-ety
carnosa	O
de	O
consistencia	O
densa	O
que	O
rodeaba	O
la	O
rama	O
del	O
nervio	O
dentario	O
inferior	O
.	O

Tras	O
un	O
cuidadoso	O
curetaje	O
de	O
la	O
cavidad	O
sea	O
se	O
reconstruy	O
la	O
mand	O
bula	O
y	O
se	O
repuso	O
la	O
mucosa	O
.	O

No	O
hubo	O
complicaciones	B-ety
postquir	O
rgicas	O
.	O

El	O
material	O
remitido	O
a	O
Anatom	O
a	O
Patol	O
gica	O
consist	O
a	O
en	O
fragmentos	O
tumorales	O
de	O
unos	O
2	O
x	O
1	O
.	O
5	O
cm	O
,	O
blanco-gris	O
ceos	O
al	O
corte	O
y	O
de	O
consistencia	O
firme	O
.	O

Se	O
tomaron	O
diversas	O
muestras	O
que	O
tras	O
fijarse	O
en	O
formaldeh	O
do	O
se	O
incluyeron	O
en	O
parafina	O
y	O
se	O
procesaron	O
mediante	O
t	O
cnicas	O
de	O
rutina	O
:	O
se	O
cortaron	O
secciones	O
de	O
4	O
m	O
de	O
grosor	O
que	O
se	O
ti	O
eron	O
con	O
hematoxilina-eosina	O
.	O

Se	O
procedi	O
a	O
estudio	O
inmunohistoqu	O
mico	O
de	O
cortes	O
representativos	O
mediante	O
el	O
m	O
todo	O
avidina-biotina	O
peroxidasa	O
,	O
utilizando	O
anticuerpos	O
primarios	O
anti	O
ant	O
geno	O
de	O
membrana	O
epitelial	O
EMA	O
,	O
(	O
Dako	O
M	O
613	O
,	O
USA	O
,	O
10	O
/	O
500	O
)	O
,	O
prote	O
na	O
S-	O
100	O
(	O
Dako	O
,	O
L	O
1845	O
,	O
USA	O
,	O
predilu	O
da	O
)	O
,	O
neurofilamentos	O
(	O
Biogenex	O
6670-0154	O
,	O
USA	O
)	O
,	O
enolasa	O
neuroespec	O
fica	O
NSE	O
,	O
(	O
Biogenex	O
MU	O
055	O
-	O
VC	O
,	O
USA	O
,	O
10	O
/	O
1000	O
)	O
,	O
CD	O
57	O
(	O
Becton-Dickinson	O
7660	O
,	O
USA	O
,	O
10	O
/	O
500	O
)	O
,	O
CD	O
34	O
(	O
Becton-Dickinson	O
7660	O
,	O
USA	O
,	O
10	O
/	O
500	O
)	O
,	O
a-actina	O
de	O
m	O
sculo	O
liso	O
(	O
Dako	O
MO	O
851	O
,	O
USA	O
,	O
10	O
/	O
200	O
)	O
,	O
desmina	O
(	O
Dako	O
M	O
760	O
,	O
USA	O
,	O
10	O
/	O
500	O
)	O
,	O
y	O
vimentina	O
(	O
Shandon	O
402255	O
,	O
USA	O
,	O
pred	O
.	O
)	O
.	O

El	O
proceso	O
se	O
realiz	O
siguiendo	O
el	O
protocolo	O
est	O
ndar	O
,	O
utilizando	O
controles	O
positivos	O
y	O
negativos	O
.	O

La	O
hibridizaci	O
n	O
in	O
situ	O
con	O
fluorescencia	O
(	O
FISH	O
)	O
se	O
realiz	O
en	O
cortes	O
parafinados	O
de	O
50	O
m	O
de	O
espesor	O
mediante	O
un	O
mezclador	O
de	O
doble	O
color	O
LSI	O
BCR	O
/	O
ABL	O
(	O
VYSIS	O
Inc	O
,	O
Downers	O
Grove	O
,	O
USA	O
)	O
siguiendo	O
el	O
procedimiento	O
recomendado	O
por	O
el	O
fabricante	O
y	O
se	O
examinaron	O
con	O
un	O
microscopio	O
de	O
fluorescencia	O
Nikon	O
con	O
un	O
filtro	O
de	O
triple	O
banda	O
,	O
siendo	O
estudiados	O
un	O
centenar	O
de	O
n	O
cleos	O
por	O
dos	O
de	O
los	O
autores	O
.	O

Histol	O
gicamente	O
los	O
fragmentos	O
tumorales	O
estaban	O
constitu	O
dos	O
por	O
c	O
lulas	O
alargadas	O
de	O
forma	O
y	O
tama	O
o	O
regulares	O
dispuestas	O
en	O
haces	O
entrelazados	O
y	O
en	O
remolinos	O
estructurados	O
en	O
"	O
bulbo	O
de	O
cebolla	O
"	O
.	O

La	O
densidad	O
celular	O
y	O
del	O
estroma	O
intercelular	O
eran	O
variables	O
,	O
con	O
algunas	O
zonas	O
mostrando	O
aspecto	O
mixoide	O
.	O

No	O
se	O
apreciaron	O
c	O
lulas	O
dispuestas	O
en	O
empalizada	O
ni	O
se	O
observaron	O
pleomorfimso	B-ety
celular	O
o	O
mitosis	B-ety
at	I-ety
picas	I-ety
.	O

En	O
la	O
periferia	O
de	O
algunos	O
fragmentos	O
se	O
identificaron	O
fibras	O
residuales	O
del	O
tronco	O
nervioso	O
mandibular	O
.	O

Con	O
el	O
diagn	O
stico	O
provisional	O
de	O
PIN	B-ety
se	O
procedi	O
a	O
los	O
examenes	O
complementarios	O
.	O

La	O
inmunohistoqu	O
mica	O
mostr	O
que	O
las	O
c	O
lulas	O
tumorales	O
eran	O
intensamente	O
positivas	O
para	O
el	O
EMA	O
y	O
la	O
vimentina	O
y	O
negativas	O
para	O
la	O
prote	O
na	O
S-	O
100	O
,	O
NSE	O
,	O
col	O
geno	O
IV	O
,	O
CD	O
57	O
,	O
a-actina	O
de	O
m	O
sculo	O
liso	O
,	O
desmina	O
y	O
CD	O
34	O
.	O

Las	O
c	O
lulas	O
de	O
Schwann	O
en	O
los	O
remolinos	O
eran	O
positivas	O
para	O
la	O
prote	O
na	O
S-	O
100	O
y	O
en	O
el	O
centro	O
de	O
los	O
"	O
bulbos	O
"	O
se	O
identificaron	O
axones	O
positivos	O
para	O
el	O
ant	O
geno	O
anti-neurofilamento	O
.	O

Las	O
fibras	O
residuales	O
del	O
nervio	O
dentario	O
eran	O
positivas	O
para	O
la	O
prote	O
na	O
S-	O
100	O
,	O
la	O
NSE	O
y	O
los	O
neurofilamentos	O
y	O
el	O
perineurio	O
positivo	O
para	O
el	O
EMA	O
.	O

La	O
hibridizaci	O
n	O
in	O
situ	O
con	O
fluorescencia	O
revel	O
una	O
delecci	B-ety
n	I-ety
del	I-ety
brazo	I-ety
largo	I-ety
del	I-ety
cromosoma	I-ety
22	I-ety
(	O
22	O
q	O
11	O
)	O
en	O
los	O
n	O
cleos	O
del	O
75	O
%	O
de	O
las	O
c	O
lulas	O
tumorales	O
as	O
como	O
p	O
rdida	O
de	O
centr	O
mero	O
del	O
cromosoma	O
22	O
.	O

Mujer	O
de	O
60	O
a	O
os	O
diagnosticada	O
en	O
enero	O
de	O
2010	O
de	O
LMC	O
BCR-ABL	O
positivo	O
.	O

Desde	O
el	O
diagn	O
stico	O
hasta	O
abril	O
de	O
2011	O
recibi	O
tratamiento	O
con	O
imatinib	O
400	O
mg	O
/	O
d	O
a	O
con	O
aceptable	O
tolerancia	O
(	O
s	B-ety
ntomas	I-ety
moderados	O
de	O
cansancio	B-ety
,	O
dolor	B-ety
,	O
quemaz	B-ety
n	I-ety
e	O
hinchaz	B-ety
n	I-ety
en	O
piernas	O
,	O
edemas	B-ety
en	O
p	O
rpados	O
y	O
aparici	O
n	O
de	O
lesiones	B-ety
blanquecinas	O
en	O
lecho	O
ungueal	O
)	O
y	O
respuesta	O
hematol	O
gica	O
muy	O
r	O
pida	O
observ	O
ndose	O
normalizaci	O
n	O
del	O
hemograma	O
en	O
una	O
semana	O
.	O

En	O
abril	O
de	O
2011	O
,	O
ante	O
la	O
progresi	O
n	O
de	O
la	O
se	O
al	O
molecular	O
y	O
la	O
adquisici	O
n	O
de	O
la	O
mutaci	O
n	O
Y	O
253	O
F	O
en	O
sangre	O
perif	O
rica	O
(	O
SP	O
)	O
y	O
m	O
dula	O
sea	O
(	O
MO	O
)	O
,	O
se	O
sustituy	O
imatinib	O
por	O
dasatinib	O
100	O
mg	O
/	O
d	O
a	O
.	O

La	O
mutaci	O
n	O
Y	O
253	O
F	O
confiere	O
resistencia	O
a	O
imatinib	O
,	O
sensibilidad	O
intermedia	O
a	O
nilotinib	O
y	O
sensibilidad	O
a	O
dasatinib	O
.	O

La	O
paciente	O
present	O
buena	O
tolerancia	O
cl	O
nica	O
durante	O
el	O
tratamiento	O
con	O
dasatinib	O
,	O
excepto	O
por	O
la	O
aparici	O
n	O
de	O
un	O
cuadro	O
de	O
tos	B-ety
persistente	I-ety
y	O
astenia	B-ety
,	O
alcanzando	O
respuesta	O
molecular	O
mayor	O
.	O

Durante	O
el	O
tratamiento	O
con	O
dasatinib	O
,	O
la	O
paciente	O
desarroll	O
pancitopenia	B-ety
con	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
bl	O
stica	O
de	O
la	O
MO	O
,	O
realiz	O
ndose	O
el	O
diagn	O
stico	O
de	O
crisis	B-ety
bl	O
stica	O
linfoide	O
y	O
detect	O
ndose	O
la	O
mutaci	O
n	O
T	O
315	O
I	O
en	O
el	O
dominio	O
ABL	O
cinasa	O
.	O

Una	O
vez	O
alcanzada	O
remisi	O
n	O
morfol	O
gica	O
del	O
cuadro	O
de	O
crisis	B-ety
bl	O
stica	O
tras	O
la	O
administraci	O
n	O
de	O
quimioterapia	O
de	O
inducci	O
n	O
con	O
vincristina	O
,	O
daunorrubicina	O
,	O
esteroides	O
y	O
profilaxis	O
intratecal	O
y	O
dada	O
la	O
exposici	O
n	O
previa	O
a	O
imatinib	O
y	O
dasatinib	O
,	O
el	O
Servicio	O
de	O
Hematolog	O
a	O
decide	O
iniciar	O
tratamiento	O
con	O
ponatinib	O
en	O
septiembre	O
de	O
2012	O
.	O

Inicialmente	O
la	O
dosis	O
administrada	O
fue	O
de	O
45	O
mg	O
d	O
a	O
,	O
que	O
tuvo	O
que	O
ser	O
disminuida	O
a	O
30	O
mg	O
al	O
d	O
a	O
por	O
intolerancia	B-ety
cl	O
nica	O
,	O
fundamentalmente	O
dolor	B-ety
osteomuscular	I-ety
,	O
astenia	B-ety
y	O
elevaci	B-ety
n	I-ety
de	I-ety
tensi	I-ety
n	I-ety
arterial	I-ety
,	O
que	O
oblig	O
al	O
ajuste	O
del	O
tratamiento	O
antihipertensivo	O
.	O

Actualmente	O
,	O
la	O
paciente	O
mantiene	O
la	O
respuesta	O
hematol	O
gica	O
y	O
molecular	O
completa	O
con	O
aceptable	O
tolerancia	O
.	O

Ha	O
sido	O
valorada	O
recientemente	O
en	O
la	O
consulta	O
de	O
pretrasplante	O
del	O
Servicio	O
de	O
Hematolog	O
a	O
para	O
posibilidad	O
de	O
consolidaci	O
n	O
con	O
TPH	O
alog	O
nico	O
de	O
donante	O
no	O
emparentado	O
,	O
ya	O
que	O
no	O
dispone	O
de	O
hermano	O
HLA	O
compatible	O
.	O

Paciente	O
mujer	O
de	O
68	O
a	O
os	O
,	O
que	O
acude	O
a	O
la	O
cl	O
nica	O
del	O
dolor	B-ety
remitida	O
por	O
su	O
m	O
dico	O
de	O
cabecera	O
,	O
diagnosticada	O
de	O
espondiloartrosis	O
grave	O
,	O
sobre	O
todo	O
a	O
expensas	O
de	O
columna	O
vertebral	O
lumbar	O
.	O

Tiene	O
pautado	O
por	O
su	O
m	O
dico	O
fentanilo	O
transd	O
rmico	O
gen	O
rico	O
de	O
25	O
g	O
/	O
h	O
desde	O
hace	O
2	O
semanas	O
,	O
con	O
regular	O
control	O
de	O
dolor	B-ety
(	O
EVA	O
,	O
7-8	O
)	O
.	O
Tras	O
estudio	O
de	O
la	O
paciente	O
,	O
se	O
plantea	O
el	O
intercambio	O
de	O
fentanilo	O
gen	O
rico	O
por	O
Durogesic	O
®	O
Matrix	O
25	O
g	O
/	O
h	O
.	O

A	O
las	O
2	O
semanas	O
la	O
paciente	O
presenta	O
mejor	O
control	O
del	O
dolor	B-ety
(	O
EVA	O
,	O
3-4	O
)	O
,	O
precisando	O
aisladamente	O
como	O
rescate	O
paracetamol	O
1	O
g	O
.	O

A	O
los	O
3	O
meses	O
contin	O
a	O
con	O
Durogesic	O
®	O
Matrix	O
25	O
g	O
/	O
h	O
,	O
con	O
aceptable	O
con-trol	O
del	O
dolor	B-ety
(	O
EVA	O
,	O
3	O
)	O
,	O
y	O
espor	O
dicamente	O
,	O
como	O
rescate	O
,	O
paracetamol	O
1	O
g	O
.	O

Se	O
presenta	O
el	O
caso	O
cl	O
nico	O
de	O
un	O
m	O
dico	O
especialista	O
en	O
microbiolog	O
a	O
,	O
con	O
muchos	O
a	O
os	O
de	O
experiencia	O
,	O
que	O
se	O
inocula	O
accidentalmente	O
,	O
cuando	O
realiza	O
el	O
antibiograma	O
por	O
el	O
m	O
todo	O
BACTEC	O
MGIT	O
960	O
,	O
de	O
una	O
cepa	O
pura	O
de	O
Mycobacterium	O
tuberculosis	O
,	O
aislada	O
de	O
una	O
muestra	O
de	O
esputo	O
procedente	O
de	O
un	O
paciente	O
ambulante	O
de	O
origen	O
espa	O
ol	O
;	O
pinch	O
ndose	O
en	O
la	O
cara	O
lateral	O
externa	O
de	O
la	O
falange	O
distal	O
del	O
dedo	O
ndice	O
,	O
atravesando	O
el	O
guante	O
con	O
la	O
aguja	O
contaminada	O
.	O

En	O
el	O
momento	O
de	O
la	O
inoculaci	O
n	O
realiza	O
tratamiento	O
inmediato	O
de	O
la	O
herida	B-ety
(	O
lavado	O
con	O
agua	O
y	O
jab	O
n	O
)	O
,	O
comunic	O
ndolo	O
m	O
s	O
tarde	O
al	O
Servicio	O
de	O
Prevenci	O
n	O
de	O
Riesgos	O
Laborales	O
(	O
SPRL	O
)	O
donde	O
se	O
registra	O
la	O
inoculaci	O
n	O
como	O
accidente	O
de	O
trabajo	O
.	O

En	O
el	O
SPRL	O
se	O
revisa	O
la	O
historia	O
medico-laboral	O
de	O
la	O
trabajadora	O
accidentada	O
y	O
se	O
observa	O
como	O
dato	O
de	O
inter	O
s	O
que	O
tiene	O
un	O
Mantoux	O
previo	O
positivo	O
;	O
se	O
solicita	O
anal	O
tica	O
y	O
serolog	O
as	O
para	O
VHC	O
,	O
VIH	O
y	O
anticuerpos	O
postvacunales	O
cuantificados	O
de	O
hepatitis	B-ety
B	I-ety
;	O
as	O
mismo	O
se	O
informa	O
a	O
la	O
trabajadora	O
que	O
ante	O
cualquier	O
signo	B-ety
o	O
s	B-ety
ntoma	I-ety
compatible	O
con	O
tuberculosis	B-ety
o	O
con	O
problemas	O
en	O
el	O
lugar	O
de	O
la	O
inoculaci	O
n	O
consultar	O
al	O
SPRL	O
.	O

A	O
las	O
tres	O
semanas	O
aparece	O
en	O
el	O
lugar	O
de	O
la	O
inoculaci	O
n	O
una	O
p	B-ety
pula	I-ety
eritematosa	O
,	O
levemente	O
dolorosa	B-ety
a	O
la	O
presi	O
n	O
que	O
va	O
creciendo	O
hasta	O
alcanzar	O
un	O
tama	O
o	O
1	O
,	O
5-2	O
cm	O
.	O
,	O
sin	O
adenopat	B-ety
as	I-ety
axilares	I-ety
,	O
ni	O
cl	O
nica	O
general	O
.	O

(	O
Imagen	O
3	O
)	O
Imagen	O
3	O
.	O

Biopsia	O
de	O
la	O
lesi	B-ety
n	I-ety
Al	O
observar	O
la	O
trabajadora	O
que	O
la	O
lesi	B-ety
n	I-ety
no	O
mejora	O
,	O
realiza	O
consulta	O
informal	O
al	O
Servicio	O
de	O
Cirug	O
a	O
Pl	O
stica	O
,	O
desde	O
este	O
Servicio	O
se	O
solicita	O
biopsia	O
y	O
ex	O
resis	O
de	O
la	O
lesi	B-ety
n	I-ety
.	O

Siendo	O
los	O
resultados	O
anatomo-patol	O
gicos	O
de	O
dermatitis	B-ety
granulomatosa	I-ety
,	O
con	O
necrosis	B-ety
ocasional	O
,	O
muy	O
sugestivo	O
de	O
dermatitis	B-ety
tuberculosa	O
.	O

(	O
Imagen	O
4	O
)	O
Imagen	O
4	O
.	O

Anatom	O
a	O
patol	O
gica	O
:	O
dermatitis	B-ety
granulomatosa	I-ety
,	O
sugestiva	O
de	O
dermatitis	B-ety
tuberculosa	O
.	O

En	O
el	O
estudio	O
microbiol	O
gico	O
se	O
observan	O
dudosos	O
bacilos	O
cido	O
alcohol	O
resistentes	O
,	O
y	O
al	O
cultivarse	O
en	O
BACTEC	O
MGIT	O
960	O
se	O
confirma	O
el	O
crecimiento	O
de	O
Mycobacterium	O
tuberculosis	O
.	O

Posteriormente	O
se	O
estudiaron	O
ambos	O
aislamientos	O
(	O
de	O
la	O
fuente	O
y	O
del	O
trabajador	O
accidentado	O
)	O
,	O
por	O
MIRU	O
(	O
Mycobacterial	O
interspersed	O
repetitive	O
units	O
)	O
confirm	O
ndose	O
la	O
identidad	O
de	O
ambas	O
cepas	O
.	O

(	O
Imagen	O
5	O
)	O
Imagen	O
5	O
.	O

Estudio	O
Microbiol	O
gico	O
Se	O
confirma	O
el	O
Diagn	O
stico	O
de	O
Tuberculosis	B-ety
Cut	I-ety
nea	I-ety
y	O
se	O
derivada	O
a	O
la	O
trabajadora	O
al	O
Servicio	O
de	O
Medicina	O
Interna	O
,	O
donde	O
despu	O
s	O
de	O
ser	O
valorada	O
inicia	O
tratamiento	O
antituberculoso	O
con	O
rifampicina	O
600	O
mgr	O
.	O
,	O
250	O
mgr	O
.	O
de	O
isoniazida	O
y	O
1500	O
mgr	O
.	O
de	O
pirazinamida	O
en	O
ayunas	O
durante	O
dos	O
meses	O
,	O
continuando	O
4	O
meses	O
mas	O
con	O
rifampicina	O
600	O
mgr	O
e	O
isoniazida	O
300	O
mgr	O
al	O
d	O
a	O
.	O

Desde	O
este	O
servicio	O
adem	O
s	O
se	O
realiza	O
el	O
seguimiento	O
de	O
la	O
paciente	O
con	O
anal	O
ticas	O
mensuales	O
en	O
las	O
que	O
no	O
se	O
detectan	O
alteraciones	O
,	O
se	O
observa	O
una	O
buena	O
tolerancia	O
a	O
la	O
medicaci	O
n	O
,	O
y	O
es	O
dada	O
de	O
alta	O
m	O
dica	O
a	O
los	O
7	O
meses	O
del	O
inicio	O
del	O
tratamiento	O
.	O

El	O
SPRL	O
realiza	O
la	O
comunicaci	O
n	O
de	O
Enfermedad	O
Profesional	O
seg	O
n	O
el	O
RD	O
1299	O
/	O
2006	O
,	O
de	O
10	O
de	O
noviembre	O
,	O
por	O
el	O
que	O
se	O
aprueba	O
el	O
cuadro	O
de	O
enfermedades	O
profesionales	O
en	O
el	O
sistema	O
de	O
la	O
Seguridad	O
Social	O
y	O
se	O
establecen	O
criterios	O
para	O
su	O
notificaci	O
n	O
y	O
registro	O
.	O

Paciente	O
de	O
59	O
a	O
os	O
que	O
refiere	O
dificultad	B-ety
para	I-ety
caminar	I-ety
desde	O
hace	O
un	O
mes	O
aproximadamente	O
.	O

Presenta	O
debilidad	B-ety
y	O
dolor	B-ety
en	O
los	O
miembros	O
inferiores	O
,	O
que	O
mejora	O
tras	O
detenerse	O
,	O
acompa	O
ndose	O
en	O
ocasiones	O
de	O
lumbalgia	B-ety
no	O
irradiada	O
.	O

Ha	O
notado	O
cambios	B-ety
en	I-ety
la	I-ety
voz	I-ety
,	O
siendo	O
sta	O
m	O
s	O
disf	B-ety
nica	I-ety
,	O
que	O
relaciona	O
con	O
su	O
trabajo	O
.	O

En	O
la	O
anamnesis	O
dirigida	O
no	O
refiere	O
debilidad	B-ety
en	O
las	O
manos	O
o	O
extremidades	O
superiores	O
.	O

No	O
presenta	O
trastorno	B-ety
ocular	I-ety
,	O
ni	O
de	O
control	O
de	O
esf	O
nteres	O
y	O
tampoco	O
a	O
nivel	O
sensitivo	O
.	O

No	O
se	O
aprecia	O
labilidad	B-ety
emocional	I-ety
,	O
aunque	O
el	O
paciente	O
ya	O
presentaba	O
un	O
trastorno	B-ety
adaptativo	I-ety
tras	O
la	O
muerte	O
de	O
su	O
mujer	O
.	O

Refiere	O
calambres	B-ety
ocasionales	O
en	O
gemelos	O
.	O

Como	O
antecedentes	O
personales	O
,	O
es	O
hipertenso	B-ety
y	O
diab	B-ety
tico	I-ety
tipo	I-ety
2	I-ety
.	O

Antecedentes	O
familiares	O
:	O
t	O
o	O
paterno	O
fallecido	O
con	O
el	O
diagn	O
stico	O
de	O
Esclerosis	B-ety
lateral	I-ety
amiotr	I-ety
fica	I-ety
(	O
ELA	B-ety
)	O
.	O

En	O
la	O
exploraci	O
n	O
neurol	O
gica	O
presenta	O
habla	O
hipof	B-ety
nica	I-ety
,	O
facial	O
centrado	O
.	O

Motilidad	O
ocular	O
interna	O
y	O
externa	O
normal	O
.	O

Fasciculaciones	B-ety
linguales	I-ety
.	O

No	O
debilidad	B-ety
cervical	O
.	O

Motor	O
:	O
miembros	O
inferiores	O
(	O
MMII	O
)	O
:	O
paraparesia	B-ety
de	O
predominio	O
proximal	O
4	O
/	O
5	O
.	O

Dorsiflexi	O
n	O
de	O
ambos	O
pies	O
5	O
/	O
5	O
.	O

No	O
se	O
objetiva	O
debilidad	B-ety
en	O
miembros	O
superiores	O
.	O

No	O
d	B-ety
ficit	I-ety
sensitivo	I-ety
.	O

Reflejo	O
osteo-tendinoso	O
(	O
ROT	O
)	O
+	O
+	O
+	O
/	O
+	O
+	O
+	O
con	O
Hoffmann	O
positivo	O
bilateral	O
y	O
reflejo	O
cut	O
neo-plantar	O
derecho	O
indiferente	O
,	O
izquierdo	O
conservado	O
.	O

Fasciculaciones	B-ety
en	O
deltoides	O
,	O
pectorales	O
y	O
de	O
forma	O
difusa	O
en	O
MMII	O
.	O

Atrofia	B-ety
muscular	I-ety
en	O
ambos	O
cu	O
driceps	O
.	O

Exploraci	O
n	O
general	O
anodina	O
.	O

Se	O
realiza	O
ndice	O
tobillo-brazo	O
(	O
ITB	O
)	O
:	O
derecho	O
1	O
,	O
18	O
;	O
izquierdo	O
1	O
,	O
29	O
.	O

Se	O
solicita	O
anal	O
tica	O
,	O
donde	O
destaca	O
CK	O
de	O
232	O
,	O
estudio	O
inmunol	O
gico	O
y	O
serolog	O
a	O
normal	O
.	O

Radiograf	O
a	O
de	O
t	O
rax	O
y	O
lumbosacra	O
normal	O
.	O

Tras	O
sospecha	O
de	O
enfermedad	B-ety
de	I-ety
motoneurona	I-ety
se	O
interconsulta	O
al	O
servicio	O
de	O
Medicina	O
Interna	O
,	O
que	O
solicita	O
electromiograma	O
(	O
EMG	O
)	O
/	O
electroneurograf	O
a	O
(	O
ENG	O
)	O
sugestivo	O
de	O
patr	O
n	O
neur	O
geno	O
con	O
denervaci	B-ety
n	I-ety
activa	O
en	O
ambos	O
MMII	O
,	O
miembro	O
superior	O
derecho	O
(	O
fibrilaciones	O
y	O
ondas	O
positivas	O
)	O
,	O
compatible	O
con	O
enfermedad	B-ety
de	I-ety
motoneurona	I-ety
,	O
probable	O
ELA	B-ety
.	O

Con	O
estos	O
resultados	O
se	O
deriv	O
a	O
Neurolog	O
a	O
.	O

Tras	O
la	O
valoraci	O
n	O
del	O
paciente	O
y	O
con	O
diagn	O
stico	O
de	O
probable	O
ELA	B-ety
,	O
seg	O
n	O
los	O
criterios	O
revisados	O
de	O
El	O
Escorial	O
,	O
y	O
pendiente	O
de	O
completar	O
estudio	O
con	O
resonancia	O
magn	O
tica	O
craneal-medular	O
y	O
nuevo	O
estudio	O
neurolofisiol	O
gico	O
,	O
se	O
inici	O
tratamiento	O
con	O
Riluzol	O
50	O
mg	O
,	O
un	O
comprimido	O
cada	O
12	O
horas	O
.	O

Debido	O
a	O
la	O
evoluci	O
n	O
cl	O
nica	O
del	O
paciente	O
con	O
paraparesia	B-ety
proximal	O
en	O
MMII	O
,	O
con	O
importante	O
atrofia	B-ety
muscular	I-ety
de	O
ambos	O
muslos	O
,	O
disfagia	B-ety
para	O
s	O
lidos	O
,	O
sin	O
afectaci	O
n	O
en	O
miembros	O
superiores	O
(	O
MMSS	O
)	O
y	O
correlacionado	O
con	O
ltimo	O
estudio	O
neurofisiol	O
gico	O
,	O
se	O
plante	O
otro	O
posible	O
diagn	O
stico	O
,	O
en	O
concreto	O
una	O
miopat	B-ety
a	I-ety
.	O

El	O
EMG	O
sugiere	O
miopat	B-ety
a	I-ety
con	O
afectaci	O
n	O
bulbar	O
y	O
de	O
cintura	O
pelviana	O
(	O
miopat	B-ety
a	I-ety
por	I-ety
cuerpos	I-ety
de	I-ety
inclusi	I-ety
n	I-ety
)	O
,	O
por	O
lo	O
que	O
se	O
realiz	O
biopsia	O
muscular	O
,	O
siendo	O
los	O
resultados	O
de	O
la	O
misma	O
contundentes	O
,	O
descartando	O
la	O
posibilidad	O
de	O
enfermedad	B-ety
primaria	I-ety
del	I-ety
musculo	I-ety
esquel	I-ety
tico	I-ety
y	O
evidenci	O
ndose	O
nicamente	O
cambios	O
secundarios	O
a	O
denervaci	B-ety
n	I-ety
.	O

El	O
paciente	O
posteriormente	O
present	O
progresi	O
n	O
de	O
los	O
s	B-ety
ntomas	I-ety
,	O
evidenci	O
ndose	O
debilidad	B-ety
en	O
la	O
flexi	O
n	O
dorsal	O
del	O
pie	O
izquierdo	O
(	O
4	O
/	O
5	O
)	O
.	O

Atrofia	B-ety
incipiente	O
a	O
nivel	O
del	O
quinto	O
espacio	O
inter	O
seo	O
de	O
la	O
mano	O
izquierda	O
.	O

Fasciculaciones	B-ety
difusas	O
por	O
diferentes	O
segmentos	O
corporales	O
,	O
as	O
como	O
leve	O
afon	B-ety
a	I-ety
.	O

Finalmente	O
se	O
sugiere	O
el	O
diagn	O
stico	O
de	O
enfermedad	B-ety
de	I-ety
motoneurona	I-ety
,	O
probable	O
ELA	B-ety
.	O

Se	O
contin	O
a	O
tratamiento	O
con	O
Riluzol	O
50	O
mg	O
.	O

Se	O
recomienda	O
logopedia	O
y	O
rehabilitaci	O
n	O
domiciliaria	O
f	O
sica	O
y	O
respiratoria	O
.	O

Tras	O
5	O
meses	O
del	O
diagn	O
stico	O
definitivo	O
el	O
paciente	O
presenta	O
un	O
shock	B-ety
s	I-ety
ptico	I-ety
de	O
origen	O
urinario	O
y	O
siguientes	O
complicaciones	B-ety
,	O
precisando	O
ventilaci	O
n	O
mec	O
nica	O
invasiva	O
(	O
traqueotom	O
a	O
)	O
,	O
alimentaci	O
n	O
por	O
gastrostom	O
a	O
percut	O
nea	O
(	O
PEG	O
)	O
y	O
trastorno	B-ety
adaptativo	I-ety
secundario	O
,	O
d	O
ndose	O
de	O
alta	O
al	O
domicilio	O
.	O

A	O
los	O
dos	O
meses	O
presenta	O
exitus	O
.	O

Mujer	O
de	O
58	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
que	O
es	O
estudiada	O
por	O
el	O
Servicio	O
de	O
digestivo	O
por	O
dolor	B-ety
en	I-ety
hipocondrio	I-ety
derecho	I-ety
de	O
6	O
meses	O
de	O
evoluci	O
n	O
,	O
acompa	O
ndose	O
de	O
alteraci	B-ety
n	I-ety
del	I-ety
h	I-ety
bito	I-ety
intestinal	I-ety
.	O

No	O
presenta	O
s	B-ety
ndrome	I-ety
general	I-ety
ni	O
cl	O
nica	O
urol	O
gica	O
.	O

A	O
la	O
exploraci	O
n	O
f	O
sica	O
impresiona	O
de	O
buen	O
estado	O
general	O
,	O
normohidratada	O
y	O
normocoloreada	O
y	O
con	O
obesidad	B-ety
moderada	O
.	O

No	O
existe	O
h	O
bito	O
cushingoide	B-ety
ni	O
estigmas	O
de	O
virilizaci	B-ety
n	I-ety
.	O

Las	O
cifras	O
tensionales	O
son	O
normales	O
.	O

La	O
auscultaci	O
n	O
cardiopulmonar	O
es	O
normal	O
.	O

El	O
abdomen	O
es	O
globuloso	O
,	O
blando	O
y	O
depresible	O
,	O
dificultando	O
la	O
palpaci	O
n	O
de	O
posibles	O
masas	B-ety
u	O
organomegalias	B-ety
,	O
mostrando	O
leve	B-ety
dolor	I-ety
a	O
la	O
presi	O
n	O
profunda	O
en	O
hipocondrio	O
derecho	O
,	O
no	O
presentando	O
signo	B-ety
de	I-ety
Murphy	I-ety
.	O

En	O
cuanto	O
a	O
las	O
exploraciones	O
complementarias	O
,	O
el	O
an	O
lisis	O
rutinario	O
bioqu	O
mico	O
y	O
hematol	O
gico	O
,	O
as	O
como	O
las	O
pruebas	O
de	O
funci	O
n	O
suprarrenal	O
se	O
encuentran	O
en	O
rangos	O
de	O
normalidad	O
.	O

La	O
ecograf	O
a	O
demuestra	O
la	O
presencia	O
de	O
una	O
tumoraci	B-ety
n	I-ety
en	O
el	O
rea	O
suprarrenal	O
derecha	O
de	O
aproximadamente	O
6	O
x	O
6	O
cm	O
.	O

No	O
se	O
observan	O
met	B-ety
stasis	I-ety
hep	I-ety
ticas	I-ety
.	O

La	O
TAC	O
confirma	O
la	O
masa	B-ety
referida	O
,	O
en	O
ntimo	O
contacto	O
con	O
la	O
pared	O
de	O
vena	O
cava	O
inferior	O
a	O
la	O
que	O
aparentemente	O
desplaza	O
,	O
sin	O
poder	O
descartarse	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
de	O
la	O
misma	O
.	O

No	O
existe	O
evidencia	O
de	O
afectaci	B-ety
n	I-ety
ganglionar	I-ety
retroperitoneal	I-ety
ni	O
met	B-ety
stasis	I-ety
a	O
otro	O
nivel	O
.	O

No	O
se	O
demuestra	O
asimismo	O
presencia	O
de	O
trombosis	B-ety
tumoral	I-ety
.	O

Ante	O
estos	O
hallazgos	O
se	O
decide	O
practicar	O
RMN	O
para	O
una	O
correcta	O
definici	O
n	O
de	O
la	O
afectaci	O
n	O
de	O
tejidos	O
vecinos	O
,	O
informando	O
de	O
id	O
nticos	O
hallazgos	O
de	O
la	O
TAC	O
y	O
sin	O
poder	O
predecir	O
de	O
modo	O
definitivo	O
la	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
parietal	O
.	O

Con	O
el	O
diagn	O
stico	O
de	O
masa	B-ety
suprarrenal	I-ety
se	O
decide	O
intervenci	O
n	O
,	O
que	O
se	O
lleva	O
a	O
cabo	O
a	O
trav	O
s	O
de	O
una	O
incisi	O
n	O
subcostal	O
derecha	O
transperitoneal	O
.	O

Se	O
aborda	O
la	O
regi	O
n	O
suprarrenal	O
derecha	O
,	O
evidenci	O
ndose	O
una	O
voluminosa	O
tumoraci	B-ety
n	I-ety
a	O
dicho	O
nivel	O
.	O

Se	O
inicia	O
la	O
disecci	O
n	O
de	O
la	O
misma	O
,	O
no	O
hall	O
ndose	O
plano	O
de	O
separaci	O
n	O
en	O
la	O
zona	O
de	O
contacto	O
con	O
la	O
pared	O
lateral	O
y	O
posterior	O
de	O
vena	O
cava	O
,	O
por	O
lo	O
que	O
se	O
decide	O
ex	O
resis	O
de	O
la	O
misma	O
tras	O
control	O
venoso	O
proximal	O
y	O
distal	O
a	O
la	O
masa	B-ety
y	O
con	O
sutura	O
con	O
polipropileno	O
de	O
la	O
pared	O
de	O
la	O
vena	O
cava	O
inferior	O
.	O

La	O
paciente	O
sigue	O
un	O
curso	O
postoperatorio	O
favorable	O
,	O
sin	O
desarrollar	O
complicaciones	B-ety
.	O

Cursa	O
alta	O
al	O
s	O
ptimo	O
d	O
a	O
postintervenci	O
n	O
.	O

El	O
estudio	O
histol	O
gico	O
macrosc	O
pico	O
demuestra	O
una	O
pieza	O
de	O
6	O
x	O
8	O
cm	O
.	O
de	O
consistencia	O
el	O
stica	O
y	O
f	O
cil	O
corte	O
,	O
de	O
aspecto	O
carnoso	O
y	O
coloraci	O
n	O
pardo-gris	O
cea	O
.	O

Se	O
reconocen	O
restos	O
de	O
tejido	O
suprarrenal	O
en	O
periferia	O
,	O
de	O
aspecto	O
aparentemente	O
normal	O
.	O

La	O
microscop	O
a	O
nos	O
informa	O
de	O
una	O
proliferaci	B-ety
n	I-ety
de	O
elementos	O
celulares	O
de	O
estirpe	O
estromal	O
,	O
con	O
n	O
cleos	O
pleom	O
rficos	O
de	O
gran	O
tama	O
o	O
,	O
con	O
c	O
lulas	O
multinucleadas	O
que	O
adoptan	O
un	O
patr	O
n	O
fascicular	O
.	O

El	O
ndice	O
mit	O
tico	O
es	O
elevado	O
(	O
7	O
m	O
/	O
10	O
campos	O
de	O
gran	O
aumento	O
)	O
.	O

Existen	O
zonas	O
de	O
necrosis	B-ety
intratumoral	O
e	O
invasi	B-ety
n	I-ety
de	O
tejido	O
suprarrenal	O
presente	O
en	O
rea	O
perif	O
rica	O
.	O

El	O
diagn	O
stico	O
definitivo	O
es	O
de	O
LEIOMIOSARCOMA	B-ety
DE	O
CAVA	O
.	O

En	O
cuanto	O
a	O
la	O
evoluci	O
n	O
,	O
los	O
controles	O
,	O
tanto	O
anal	O
ticos	O
como	O
de	O
imagen	O
,	O
realizados	O
en	O
el	O
per	O
odo	O
postquir	O
rgico	O
precoz	O
muestran	O
normalidad	O
.	O

Se	O
remite	O
el	O
caso	O
al	O
Servicio	O
de	O
Oncolog	O
a	O
que	O
decide	O
tratamiento	O
radioter	O
pico	O
de	O
consolidaci	O
n	O
sobre	O
lecho	O
quir	O
rgico	O
,	O
inici	O
ndose	O
ste	O
a	O
los	O
40	O
d	O
as	O
tras	O
la	O
intervenci	O
n	O
.	O

Se	O
realizaron	O
nuevos	O
controles	O
a	O
los	O
seis	O
,	O
nueve	O
,	O
doce	O
y	O
veinticuatro	O
meses	O
,	O
resultando	O
todos	O
ellos	O
normales	O
.	O

Actualmente	O
la	O
paciente	O
se	O
encuentra	O
viva	O
y	O
libre	O
de	O
enfermedad	O
,	O
tras	O
28	O
meses	O
de	O
seguimiento	O
.	O

Se	O
presenta	O
el	O
caso	O
de	O
un	O
var	O
n	O
de	O
43	O
a	O
os	O
,	O
con	O
antecedentes	O
de	O
diabetes	O
,	O
que	O
ingresa	O
por	O
una	O
pancreatitis	B-ety
aguda	I-ety
aliti	O
sica	O
moderada	O
.	O

A	O
las	O
dos	O
semanas	O
,	O
refiere	O
dolor	B-ety
agudo	I-ety
en	I-ety
hemiabdomen	I-ety
izquierdo	O
y	O
n	B-ety
useas	I-ety
,	O
sin	O
otros	O
s	B-ety
ntomas	I-ety
.	O

A	O
la	O
exploraci	O
n	O
,	O
se	O
palpa	O
una	O
gran	O
ocupaci	O
n	O
del	O
hemiabdomen	O
izquierdo	O
sin	O
irritaci	B-ety
n	I-ety
peritoneal	O
.	O

Anal	O
tica	O
:	O
triglic	O
ridos	O
y	O
lipasa	O
elevados	O
,	O
resto	O
bioqu	O
mica	O
,	O
hemograma	O
y	O
coagulaci	O
n	O
normal	O
.	O

Durante	O
la	O
exploraci	O
n	O
,	O
sufre	O
un	O
s	B-ety
ncope	I-ety
bajando	O
el	O
hematocrito	O
de	O
40	O
al	O
21	O
%	O
,	O
requiriendo	O
trasfusi	O
n	O
de	O
6	O
concentrados	O
de	O
hemat	O
es	O
,	O
quedando	O
estable	O
.	O

Se	O
realiza	O
prueba	O
de	O
imagen	O
,	O
que	O
informa	O
de	O
pseudoquiste	B-ety
pancre	I-ety
tico	I-ety
hemorr	I-ety
gico	I-ety
de	O
17	O
x	O
27	O
cm	O
de	O
di	O
metro	O
.	O

El	O
paciente	O
ingresa	O
en	O
UCI	O
donde	O
permanece	O
estable	O
.	O

Al	O
cabo	O
de	O
una	O
semana	O
,	O
el	O
paciente	O
es	O
programado	O
para	O
intervenci	O
n	O
quir	O
rgica	O
realizando	O
una	O
quisto-yeyunostom	O
a	O
.	O

Transcurre	O
un	O
postoperatorio	O
sin	O
incidencias	O
,	O
siendo	O
dado	O
de	O
alta	O
a	O
la	O
semana	O
de	O
la	O
intervenci	O
n	O
.	O

Var	O
n	O
de	O
64	O
a	O
os	O
que	O
consult	O
en	O
mayo	O
de	O
2006	O
por	O
disestesia	B-ety
facial	I-ety
y	O
ptosis	B-ety
palpebral	I-ety
izquierda	I-ety
y	O
proptosis	B-ety
del	I-ety
globo	I-ety
ocular	I-ety
del	I-ety
mismo	I-ety
lado	I-ety
.	O

Antecedentes	O
personales	O
de	O
hipertensi	B-ety
n	I-ety
arterial	I-ety
en	O
tratamiento	O
m	O
dico	O
,	O
intervenido	O
de	O
ulcus	B-ety
duodenal	I-ety
20	O
a	O
os	O
antes	O
,	O
y	O
de	O
poliposis	B-ety
lar	O
ngea	O
en	O
dos	O
ocasiones	O
en	O
1993	O
y	O
1994	O
.	O

Diagnosticado	O
de	O
adenocarcinoma	B-ety
prost	I-ety
tico	I-ety
mediante	O
biopsia	O
ecodirigida	O
en	O
septiembre	O
de	O
2005	O
,	O
con	O
PSA	O
de	O
794	O
,	O
fosfatasas	O
alcalinas	O
de	O
870	O
,	O
y	O
con	O
rastreo	O
seo	O
que	O
evidenci	O
m	O
ltiples	O
met	B-ety
stasis	I-ety
seas	I-ety
.	O

En	O
esa	O
poca	O
se	O
instaur	O
tratamiento	O
mediante	O
an	O
logos	O
de	O
lh-rh	O
,	O
flutamida	O
y	O
cido	O
zoledr	O
mico	O
4	O
mg	O
cada	O
21	O
d	O
as	O
durante	O
6	O
meses	O
.	O

El	O
nadir	O
de	O
PSA	O
se	O
alcanz	O
en	O
enero	O
de	O
2006	O
con	O
cifras	O
de	O
36	O
'	O
17	O
ng	O
/	O
ml	O
.	O

D	O
as	O
antes	O
del	O
ingreso	O
refer	O
a	O
adormecimiento	B-ety
facial	I-ety
derecho	I-ety
desde	O
el	O
p	O
mulo	O
hasta	O
el	O
labio	O
superior	O
,	O
y	O
simult	O
neamente	O
ptosis	B-ety
palpebral	I-ety
izquierda	I-ety
junto	O
a	O
protrusi	B-ety
n	I-ety
ocular	O
.	O

No	O
aquejaba	O
diplop	B-ety
a	I-ety
,	O
dolor	B-ety
facial	I-ety
ni	I-ety
ocular	I-ety
.	O

En	O
la	O
exploraci	O
n	O
f	O
sica	O
el	O
paciente	O
estaba	O
consciente	O
,	O
orientado	O
y	O
colaborador	O
,	O
presentando	O
ptosis	B-ety
palpebral	I-ety
izquierda	I-ety
con	O
salida	B-ety
del	I-ety
ojo	I-ety
del	I-ety
mismo	I-ety
lado	I-ety
,	O
sin	O
soplo	B-ety
aparente	O
,	O
con	O
paresia	B-ety
del	O
III	O
y	O
VI	O
pares	O
izquierdos	O
.	O

Asimismo	O
presentaba	O
alteraciones	B-ety
en	I-ety
la	I-ety
sensibilidad	I-ety
de	I-ety
la	I-ety
mitad	I-ety
derecha	I-ety
de	I-ety
la	I-ety
cara	I-ety
,	O
siendo	O
el	O
resto	O
de	O
la	O
exploraci	O
n	O
neurol	O
gica	O
motora	O
y	O
sensitiva	O
normal	O
.	O

Dentro	O
de	O
las	O
pruebas	O
complementarias	O
,	O
en	O
sangre	O
destacaba	O
GGT	O
de	O
86	O
,	O
fosfatasa	O
alcalina	O
de	O
1145	O
,	O
y	O
un	O
PSA	O
de	O
121	O
'	O
02	O
.	O

Se	O
realiz	O
RMN	O
cerebral	O
y	O
angio	O
RMN	O
que	O
demostraron	O
lesiones	B-ety
isqu	I-ety
micas	I-ety
supratentoriales	O
y	O
masa	B-ety
orbitaria	O
de	O
localizaci	O
n	O
extraconal	O
pegada	O
a	O
techo	O
orbitario	O
izquierdo	O
que	O
desplaza	O
y	O
engloba	O
caudalmente	O
el	O
m	O
sculo	O
recto	O
superior	O
,	O
a	O
la	O
vez	O
que	O
existe	O
una	O
ocupaci	B-ety
n	I-ety
del	I-ety
seno	I-ety
frontal	I-ety
izquierdo	O
por	O
una	O
masa	B-ety
de	O
iguales	O
caracter	O
sticas	O
a	O
la	O
descrita	O
.	O

El	O
reborde	O
orbitario	O
superior	O
permanece	O
ntegro	O
sin	O
aparentes	O
datos	O
de	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
.	O

La	O
obliteraci	B-ety
n	I-ety
de	I-ety
la	I-ety
grasa	I-ety
de	O
la	O
grasa	O
extraconal	O
superior	O
condiciona	O
desplazamiento	O
inferior	O
y	O
proptosis	B-ety
ocular	O
.	O

Asimismo	O
existe	O
una	O
masa	B-ety
expansiva	O
localizada	O
en	O
seno	O
maxilar	O
derecho	O
que	O
rompe	O
la	O
pared	O
lateral	O
extendi	O
ndose	O
hacia	O
partes	O
blandas	O
,	O
provocando	O
interrupci	B-ety
n	I-ety
del	I-ety
suelo	I-ety
de	I-ety
la	I-ety
rbita	I-ety
derecha	I-ety
e	O
invasi	B-ety
n	I-ety
del	O
espacio	O
extraconal	O
inferior	O
,	O
desplazando	O
sin	O
invadirlo	O
,	O
el	O
m	O
sculo	O
recto	O
inferior	O
.	O

Los	O
senos	O
cavernosos	O
se	O
encontraban	O
libres	O
.	O

En	O
la	O
tomograf	O
a	O
axial	O
computerizada	O
toraco-abdomino-p	O
lvica	O
se	O
diagnostic	O
de	O
patr	O
n	O
seo	O
con	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
bl	O
stico-l	O
tica	O
vertebral	O
,	O
sin	O
alteraciones	B-ety
viscerales	I-ety
.	O

Se	O
diagnostic	O
de	O
met	B-ety
stasis	I-ety
de	O
adenocarcinoma	B-ety
prost	I-ety
tico	I-ety
en	O
seno	O
maxilar	O
derecho	O
y	O
seno	O
frontal	O
izquierdo	O
,	O
con	O
afectaci	B-ety
n	I-ety
orbitaria	I-ety
extraconal	I-ety
inferior	I-ety
derecha	I-ety
y	I-ety
superior	I-ety
izquierda	I-ety
.	O

Se	O
desech	O
la	O
radioterapia	O
local	O
por	O
el	O
riesgo	O
de	O
ceguera	B-ety
.	O

Como	O
tratamiento	O
se	O
retir	O
la	O
flutamida	O
,	O
manteni	O
ndose	O
el	O
an	O
logo	O
de	O
lh-rh	O
.	O

En	O
junio	O
de	O
2006	O
se	O
inicia	O
tratamiento	O
con	O
docetaxel	O
70	O
mg	O
/	O
m	O
2	O
cada	O
21	O
d	O
as	O
,	O
junto	O
con	O
prednisona	O
10	O
mg	O
d	O
a	O
.	O

Se	O
completaron	O
6	O
ciclos	O
hasta	O
finales	O
de	O
septiembre	O
de	O
2006	O
.	O

Se	O
alcanza	O
un	O
nadir	O
de	O
PSA	O
en	O
julio	O
de	O
2006	O
con	O
cifras	O
de	O
6	O
'	O
8	O
ng	O
/	O
ml	O
,	O
tras	O
las	O
dos	O
primeras	O
administraciones	O
de	O
docetaxel	O
.	O

El	O
paciente	O
refiere	O
disminuci	O
n	O
de	O
la	O
proptosis	B-ety
ocular	O
izquierda	O
.	O

Se	O
completan	O
6	O
ciclos	O
,	O
con	O
excelente	O
tolerancia	O
.	O

En	O
octubre	O
de	O
2006	O
el	O
PSA	O
es	O
de	O
149	O
ng	O
/	O
ml	O
,	O
no	O
habiendo	O
variado	O
las	O
im	O
genes	O
en	O
RMN	O
.	O

Recientemente	O
en	O
enero	O
de	O
2007	O
se	O
reinicia	O
de	O
nuevo	O
tratamiento	O
con	O
docetaxel	O
y	O
prednisona	O
.	O

Mujer	O
de	O
67	O
a	O
os	O
,	O
natural	O
de	O
Bulgaria	O
,	O
hipertensa	O
,	O
diab	O
tica	O
,	O
obesa	O
,	O
dislip	O
mica	O
y	O
con	O
enfermedad	B-ety
renal	I-ety
cr	I-ety
nica	I-ety
(	O
ERC	O
)	O
posiblemente	O
secundaria	O
a	O
diabetes	O
y	O
/	O
o	O
nefroangiosclerosis	O
,	O
en	O
HD	O
desde	O
enero	O
de	O
2008	O
.	O

mbito	O
socioecon	O
mico	O
bajo	O
,	O
convivencia	O
con	O
animales	O
y	O
mala	O
higiene	O
personal	O
.	O

Se	O
realiza	O
f	O
stula	O
arteriovenosa	O
(	O
FAV	O
)	O
humerocef	O
lica	O
izquierda	O
,	O
con	O
evoluci	O
n	O
t	O
rpida	O
,	O
realizando	O
HD	O
por	O
CVC	O
transitorio	O
(	O
m	O
ltiples	O
retiradas	O
y	O
nuevas	O
canalizaciones	O
por	O
infecciones	B-ety
de	I-ety
puerta	I-ety
de	I-ety
entrada	I-ety
del	I-ety
cat	I-ety
ter	I-ety
[	O
PEC	O
]	O
)	O
.	O

Ingresa	O
por	O
cuadro	O
de	O
fiebre	B-ety
y	O
escalofr	B-ety
os	I-ety
tras	O
di	O
lisis	O
,	O
compatible	O
con	O
bacteriemia	O
,	O
con	O
hemocultivos	O
positivos	O
a	O
Staphylococcus	O
(	O
St	O
.	O
)	O
aureus	O
.	O

Asocia	O
infecci	B-ety
n	I-ety
en	I-ety
PEC	I-ety
,	O
por	O
lo	O
que	O
se	O
retira	O
el	O
cat	O
ter	O
,	O
que	O
se	O
cultiva	O
,	O
creciendo	O
AX	O
,	O
junto	O
con	O
St	O
.	O
aureus	O
y	O
Enterococcus	O
faecalis	O
.	O

Con	O
tratamiento	O
combinado	O
para	O
los	O
tres	O
g	O
rmenes	O
desaparece	O
el	O
cuadro	O
infeccioso	O
cl	O
nica	O
y	O
bacteriol	O
gicamente	O
.	O

Presentamos	O
el	O
caso	O
de	O
una	O
paciente	O
de	O
12	O
a	O
os	O
nacida	O
en	O
Espa	O
a	O
de	O
madre	O
nicarag	O
ense	O
que	O
acude	O
al	O
centro	O
de	O
salud	O
por	O
aparici	O
n	O
de	O
lesiones	B-ety
cut	I-ety
neas	I-ety
en	O
los	O
miembros	O
inferiores	O
de	O
36	O
horas	O
de	O
evoluci	O
n	O
.	O

Inicialmente	O
se	O
objetivan	O
placas	B-ety
lineales	I-ety
pigmentadas	I-ety
no	O
sobreelevadas	O
de	O
distribuci	O
n	O
lineal	O
desde	O
la	O
ra	O
z	O
de	O
ambos	O
miembros	O
inferiores	O
hasta	O
los	O
gemelos	O
y	O
que	O
posteriormente	O
hab	O
an	O
adoptado	O
un	O
tono	O
parduzco	O
.	O

En	O
ning	O
n	O
momento	O
presenta	O
prurito	B-ety
,	O
dolor	B-ety
ni	O
malestar	B-ety
general	I-ety
.	O

Con	O
la	O
sospecha	O
cl	O
nica	O
de	O
una	O
quemadura	B-ety
,	O
se	O
solicita	O
valoraci	O
n	O
por	O
Dermatolog	O
a	O
,	O
cuya	O
sospecha	O
diagn	O
stica	O
principal	O
es	O
de	O
reacci	B-ety
n	I-ety
fotot	I-ety
xica	I-ety
.	O

Tras	O
reinterrogar	O
a	O
la	O
paciente	O
,	O
la	O
misma	O
refiri	O
haberse	O
derramado	O
una	O
soluci	O
n	O
alcoh	O
lica	O
con	O
extracto	O
de	O
ruda	O
,	O
utilizada	O
en	O
su	O
mbito	O
familiar	O
para	O
combatir	O
los	O
s	B-ety
ntomas	I-ety
catarrales	O
,	O
y	O
posteriormente	O
se	O
expuso	O
al	O
sol	O
de	O
forma	O
prolongada	O
.	O

Se	O
informa	O
de	O
la	O
benignidad	O
del	O
cuadro	O
y	O
la	O
necesidad	O
de	O
realizar	O
fotoprotecci	O
n	O
adecuada	O
.	O

Presentamos	O
el	O
caso	O
de	O
una	O
paciente	O
de	O
58	O
a	O
os	O
con	O
antecedentes	O
personales	O
de	O
obesidad	O
,	O
HTA	O
,	O
fibromialgia	O
y	O
hernia	B-ety
discal	I-ety
D	O
3	O
-	O
D	O
4	O
.	O

Fue	O
estudiada	O
en	O
otro	O
centro	O
hospitalario	O
por	O
cl	O
nica	O
de	O
varios	O
meses	O
de	O
evoluci	O
n	O
consistente	O
en	O
lumboci	B-ety
tica	I-ety
rebelde	O
a	O
tratamiento	O
analg	O
sico	O
habitual	O
,	O
sensaci	O
n	O
de	O
nudo	O
retroesternal	O
,	O
disfagia	B-ety
progresiva	O
y	O
p	B-ety
rdida	I-ety
de	I-ety
peso	I-ety
,	O
donde	O
se	O
realiza	O
:	O
-	O
TAC	O
cervicotoracoabdominal	O
:	O
observando	O
efecto	B-ety
masa	I-ety
en	O
tercio	O
superior	O
esof	O
gico	O
no	O
pudiendo	O
definir	O
,	O
con	O
exactitud	O
,	O
su	O
naturaleza	O

.	O

-	O
Endoscopia	O
digestiva	O
alta	O
:	O
aprecia	O
una	O
masa	B-ety
de	O
color	O
marr	O
n-negro	O
en	O
tercio	O
superior	O
esof	O
gico	O
,	O
submucosa	O
,	O
no	O
ulcerada	O
,	O
con	O
intensa	O
trama	O
vascular	O

.	O

-	O
TAC	O
y	O
RMN	O
dorsal	O
:	O
m	B-ety
ltiples	I-ety
lesiones	I-ety
vertebrales	I-ety
(	O
en	O
D	O
7	O
y	O
desde	O
D	O
9	O
a	O
D	O
12	O
)	O
compatibles	O
con	O
aplastamientos	B-ety
vertebrales	I-ety
osteopor	I-ety
ticos	I-ety

.	O

-	O
Gammagraf	O
a	O
sea	O
y	O
marcadores	O
tumorales	O
:	O
negativos	O
.	O

Diagnosticada	O
de	O
lumboci	B-ety
tica	I-ety
por	O
lesiones	B-ety
vertebrales	I-ety
m	O
ltiples	O
de	O
origen	O
osteopor	O
tico	O
en	O
columna	O
dorsal	O
y	O
masa	B-ety
esof	I-ety
gica	I-ety
,	O
se	O
remite	O
a	O
nuestro	O
servicio	O
para	O
completar	O
el	O
estudio	O
.	O

La	O
paciente	O
a	O
su	O
llegada	O
presenta	O
lumbalgia	B-ety
que	O
imposibilita	O
la	O
deambulaci	O
n	O
,	O
no	O
cediendo	O
a	O
tratamiento	O
opi	O
ceo	O
y	O
disfagia	B-ety
a	O
l	O
quidos	O
.	O

En	O
la	O
exploraci	O
n	O
se	O
encuentra	O
con	O
muy	O
mal	O
estado	O
general	O
,	O
hemodin	O
micamente	O
estable	O
y	O
afebril	O
.	O

Destaca	O
un	O
abdomen	O
en	O
el	O
que	O
se	O
palpa	O
hepatomegalia	B-ety
de	O
3	O
cm	O
de	O
di	O
metro	O
y	O
dolor	B-ety
muy	O
importante	O
a	O
la	O
palpaci	O
n	O
de	O
la	O
columna	O
dorsal	O
.	O

En	O
estos	O
momentos	O
realizamos	O
las	O
siguientes	O
pruebas	O
complementarias	O
:	O
-	O
Ecoendoscopia	O
:	O
lesi	B-ety
n	I-ety
situada	O
a	O
18	O
cm	O
de	O
arcada	O
dentaria	O
,	O
de	O
tama	O
o	O
40	O
x	O
35	O
x	O
18	O
mm	O
,	O
densidad	O
heter	O
genea	O
,	O
que	O
infiltra	O
y	O
rompe	O
serosa	O
.	O

No	O
se	O
aprecian	O
adenopat	B-ety
as	I-ety
perif	O
ricas	O

.	O

-	O
Ecograf	O
a	O
abdominal	O
:	O
destaca	O
la	O
existencia	O
de	O
met	B-ety
stasis	I-ety
hep	I-ety
ticas	I-ety
en	O
segmento	O
IV	O
y	O
II	O
de	O
22	O
y	O
26	O
mm	O
de	O
di	O
metro	O
mayor	O
,	O
respectivamente	O
.	O

Resto	O
de	O
la	O
exploraci	O
n	O
sin	O
alteraciones	O
significativas	O

.	O

-	O
Tomograf	O
a	O
por	O
emisi	O
n	O
de	O
positrones	O
:	O
captaci	O
n	O
en	O
forma	O
de	O
masa	B-ety
tumoral	I-ety
en	O
tercio	O
superior	O
esof	O
gico	O
,	O
con	O
implantes	O
mesent	O
ricos	O
,	O
met	B-ety
stasis	I-ety
hep	I-ety
ticas	I-ety
m	I-ety
ltiples	I-ety
y	I-ety
seas	I-ety
en	O
esqueleto	O
axial	O
y	O
perif	O
ricas	O

.	O

-	O
Anatom	O
a	O
patol	O
gica	O
:	O
melanoma	B-ety
maligno	I-ety
-HMB	O
45	O
:	O
(	O
+	O
)	O
,	O
MELAN	O
A	O
:	O
(	O
+	O
)	O
,	O
CKPAN	O
:	O
(	O
+	O
)	O
-	O
con	O
reas	O
de	O
necrosis	B-ety
.	O

Presentamos	O
el	O
caso	O
de	O
un	O
var	O
n	O
de	O
20	O
a	O
os	O
que	O
consult	O
por	O
crisis	B-ety
hipertensivas	I-ety
de	O
un	O
a	O
o	O
de	O
evoluci	O
n	O
,	O
acompa	O
adas	O
de	O
sudoraci	B-ety
n	I-ety
profusa	I-ety
,	O
enrojecimiento	B-ety
generalizado	I-ety
,	O
cefalea	O
y	O
,	O
ocasionalmente	O
,	O
dolor	B-ety
lumbar	I-ety
.	O

Las	O
cifras	O
tensionales	O
alcanzaban	O
230	O
/	O
110	O
mmHg	O
,	O
desencadenadas	O
a	O
menudo	O
tras	O
un	O
esfuerzo	O
f	O
sico	O
.	O

A	O
la	O
exploraci	O
n	O
f	O
sica	O
presentaba	O
eritema	B-ety
malar	I-ety
y	I-ety
palmar	I-ety
,	O
que	O
desaparec	O
a	O
con	O
la	O
digitopresi	O
n	O
.	O

Las	O
pruebas	O
de	O
laboratorio	O
aportaron	O
una	O
elevaci	O
n	O
de	O
catecolaminas	O
y	O
metanefrinas	O
en	O
orina	O
de	O
24	O
horas	O
:	O
excreci	O
n	O
de	O
noradrenalina	O
de	O
7515	O
,	O
77	O
nmol	O
/	O
24	O
h	O
(	O
<	O
504	O
)	O
,	O
dopamina	O
4298	O
,	O
84	O
nmol	O
/	O
24	O
h	O
(	O
<	O
3237	O
)	O
y	O
normetanefrinas	O
39676	O
nmol	O
/	O
24	O
h	O
(	O
<	O
2424	O
)	O
.	O

Se	O
realiz	O
ecograf	O
a	O
abdominal	O
objetiv	O
ndose	O
masa	B-ety
retroperitoneal	I-ety
de	O
unos	O
8	O
cm	O
,	O
de	O
ecogenicidad	O
heterog	O
nea	O
y	O
marcada	O
vascularizaci	O
n	O
.	O

Ante	O
este	O
hallazgo	O
se	O
realiz	O
tomograf	O
a	O
axial	O
computarizada	O
(	O
TAC	O
)	O
abd	O
mino-p	O
lvica	O
,	O
donde	O
se	O
confirm	O
la	O
existencia	O
de	O
una	O
masa	B-ety
retroperitoneal	I-ety
de	O
8	O
x	O
4	O
cm	O
por	O
encima	O
de	O
la	O
bifurcaci	O
n	O
a	O
rtica	O
,	O
que	O
infiltraba	O
la	O
vena	O
cava	O
inferior	O
y	O
bordeaba	O
la	O
aorta	O
en	O
180	O
o	O
englobando	O
a	O
la	O
arteria	O
mesent	O
rica	O
inferior	O
.	O

Dados	O
los	O
hallazgos	O
del	O
TAC	O
,	O
se	O
realiz	O
cavograf	O
a	O
para	O
valorar	O
la	O
resecabilidad	O
,	O
observando	O
un	O
defecto	B-ety
de	I-ety
repleci	I-ety
n	I-ety
intracava	I-ety
infrarrenal	I-ety
de	O
2	O
cm	O
de	O
di	O
metro	O
.	O

Ante	O
la	O
sospecha	O
de	O
paraganglioma	B-ety
del	O
rgano	O
de	O
Zuckerkandl	O
,	O
se	O
procedi	O
a	O
bloqueo	O
beta	O
y	O
alfaadren	O
rgico	O
y	O
,	O
posteriormente	O
,	O
a	O
intervenci	O
n	O
quir	O
rgica	O
realiz	O
ndose	O
una	O
resecci	O
n	O
en	O
bloque	O
de	O
la	O
tumoraci	B-ety
n	I-ety
;	O
se	O
seccion	O
parcialmente	O
la	O
cara	O
anterior	O
de	O
la	O
cava	O
para	O
extirpar	O
el	O
tumor	B-ety
intracava	O
.	O

El	O
posoperatorio	O
transcurri	O
sin	O
complicaciones	B-ety
,	O
desapareciendo	O
la	O
cl	O
nica	O
y	O
normaliz	O
ndose	O
las	O
determinaciones	O
en	O
plasma	O
y	O
orina	O
de	O
catecolaminas	O
y	O
metanefrinas	O
.	O

El	O
diagn	O
stico	O
anatomopatol	O
gico	O
confirm	O
la	O
sospecha	O
de	O
paraganglioma	B-ety
capsulado	O
bien	O
delimitado	O
,	O
con	O
bajo	O
ndice	O
proliferativo	O
(	O
ki	O
67	O
:	O
5-7	O
%	O
)	O
.	O

Fue	O
remitido	O
a	O
Oncolog	O
a	O
M	O
dica	O
,	O
donde	O
solicitaron	O
gammagraf	O
a	O
con	O
123	O
I-MIBG	O
,	O
que	O
no	O
mostr	O
signos	O
de	O
enfermedad	O
residual	O
ni	O
a	O
distancia	O
.	O

Ante	O
la	O
ausencia	O
de	O
datos	O
que	O
justificaran	O
tratamiento	O
quimioter	O
pico	O
adyuvante	O
,	O
se	O
decidi	O
seguimiento	O
peri	O
dico	O
.	O

Var	O
n	O
de	O
67	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
que	O
ingresa	O
en	O
el	O
servicio	O
de	O
medicina	O
interna	O
por	O
s	B-ety
ndrome	I-ety
constitucional	I-ety
,	O
anemia	O
y	O
masa	O
en	O
flanco	O
derecho	O
.	O

Como	O
antecedentes	O
personales	O
de	O
inter	O
s	O
,	O
destacan	O
:	O
accidente	B-ety
cerebro	I-ety
vascular	I-ety
en	O
territorio	O
de	O
la	O
cerebral	O
media	O
,	O
secundaria	O
a	O
fibrilaci	B-ety
n	I-ety
auricular	I-ety
a	O
los	O
64	O
a	O
os	O
;	O
enfermedad	B-ety
pulmonar	I-ety
obstructiva	I-ety
cr	I-ety
nica	I-ety
;	O
tratamiento	O
habitual	O
con	O
dicumar	O
nicos	O
orales	O
y	O
amiodarona	O
.	O

El	O
paciente	O
presenta	O
anorexia	B-ety
,	O
astenia	B-ety
,	O
y	O
p	B-ety
rdida	I-ety
de	I-ety
12	I-ety
kilogramos	I-ety
de	I-ety
peso	I-ety
en	O
4	O
meses	O
.	O

Veinte	O
d	O
as	O
previos	O
al	O
ingreso	O
,	O
se	O
inicia	O
un	O
dolor	B-ety
s	O
bito	O
en	O
flanco	O
y	O
fosa	O
renal	O
derecha	O
.	O

La	O
anamnesis	O
urol	O
gica	O
es	O
normal	O
.	O

En	O
la	O
exploraci	O
n	O
f	O
sica	O
se	O
palpa	O
en	O
hemiabdomen	O
derecho	O
,	O
masa	B-ety
dolorosa	O
.	O

Resto	O
de	O
la	O
exploraci	O
n	O
anodina	O
.	O

En	O
el	O
estudio	O
anal	O
tico	O
,	O
destaca	O
anemia	B-ety
normoc	I-ety
tica	I-ety
y	I-ety
normocr	I-ety
mica	I-ety
(	O
hemoglobina	O
10	O
,	O
6	O
)	O
,	O
y	O
prolongaci	O
n	O
de	O
la	O
VSG	O
;	O
el	O
estudio	O
bioqu	O
mico	O
,	O
urinario	O
y	O
de	O
marcadores	O
tumorales	O
normal	O
.	O

La	O
ecograf	O
a	O
abdominal	O
objetiva	O
,	O
masa	B-ety
renal	I-ety
derecha	O
con	O
patr	O
n	O
ultrasonogr	O
fico	O
mixto	O
de	O
17	O
x	O
13	O
cent	O
metros	O
de	O
di	O
metro	O
,	O
con	O
un	O
rea	O
extraparenquimatosa	O
compatible	O
con	O
hematoma	B-ety
.	O

La	O
tomograf	O
a	O
axial	O
computerizada	O
de	O
cuerpo	O
completo	O
(	O
T	O
.	O
A	O
.	O
C	O
.	O
)	O
evidenci	O
masa	B-ety
mixta	O
de	O
predominio	O
s	O
lido	O
en	O
polo	O
superior	O
de	O
ri	O
n	O
derecho	O
,	O
con	O
probable	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
del	O
m	O
sculo	O
psoas	O
;	O
no	O
se	O
objetiv	O
adenopat	B-ety
as	I-ety
,	O
ni	O
trombosis	B-ety
vascular	I-ety
.	O

Previo	O
a	O
la	O
cirug	O
a	O
,	O
y	O
dado	O
el	O
gran	O
tama	O
o	O
de	O
la	O
masa	B-ety
tumoral	I-ety
se	O
procede	O
a	O
la	O
arteriograf	O
a	O
,	O
embolizando	O
selectivamente	O
,	O
mediante	O
colis	O
,	O
la	O
arteria	O
renal	O
.	O

Tres	O
d	O
as	O
despu	O
s	O
se	O
realiza	O
nefrectom	O
a	O
radical	O
por	O
v	O
a	O
anterior	O
,	O
apreci	O
ndose	O
gran	O
masa	B-ety
tumoral	I-ety
dependiente	O
del	O
ri	O
n	O
derecho	O
,	O
que	O
no	O
afecta	O
al	O
m	O
sculo	O
psoas	O
.	O

Histol	O
gicamente	O
,	O
a	O
nivel	O
macrosc	O
pico	O
se	O
objetiva	O
masa	B-ety
tumoral	I-ety
de	O
10	O
cent	O
metros	O
de	O
di	O
metro	O
que	O
afecta	O
grasa	O
perirrenal	O
sin	O
afectaci	O
n	O
de	O
los	O
sistemas	O
excretor	O
ni	O
venoso	O
.	O

Microsc	O
picamente	O
es	O
un	B-ety
tumor	I-ety
maligno	I-ety
fusocelular	I-ety
renal	I-ety
muy	O
indiferenciado	O
,	O
tipo	O
sarcomatoide	O
grado	O
4	O
de	O
Fuhrman	O
,	O
con	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
perirrenal	O
pero	O
sin	O
existir	O
afectaci	O
n	O
de	O
los	O
sistemas	O
excretor	O
y	O
venoso	O
;	O
pT	O
3	O
G	O
3	O
N	O
0	O
M	O
0	O
.	O

Tras	O
la	O
cirug	O
a	O
el	O
paciente	O
evoluciona	O
favorablemente	O
siendo	O
dado	O
de	O
alta	O
al	O
d	O
cimo	O
d	O
a	O
post-operatorio	O
.	O

En	O
la	O
primera	O
revisi	O
n	O
,	O
a	O
los	O
seis	O
meses	O
de	O
la	O
intervenci	O
n	O
,	O
en	O
la	O
TAC	O
de	O
control	O
,	O
se	O
evidencian	O
dos	O
masas	B-ety
qu	O
sticas	O
heterog	O
neas	O
en	O
espacio	O
retroperitoneal	O
;	O
la	O
primera	O
adyacente	O
al	O
m	O
sculo	O
psoas	O
de	O
unos	O
12	O
cent	O
metros	O
de	O
di	O
metro	O
,	O
con	O
probable	O
infiltraci	B-ety
n	I-ety
hep	O
tica	O
y	O
de	O
colon	O
ascendente	O
;	O
la	O
segunda	O
de	O
10	O
cent	O
metros	O
adyacente	O
al	O
m	O
sculo	O
psoas	O
.	O

Se	O
realiza	O
punci	O
n	O
aspiraci	O
n	O
por	O
aguja	O
fina	O
(	O
P	O
.	O
A	O
.	O
A	O
.	O
F	O
.	O
)	O
ecodirigida	O
siendo	O
el	O
resultado	O
de	O
met	B-ety
stasis	I-ety
de	I-ety
carcinoma	I-ety
renal	I-ety
.	O

La	O
gammagraf	O
a	O
sea	O
de	O
cuerpo	O
completo	O
no	O
evidenci	O
lesiones	B-ety
metast	O
sicas	O
.	O

A	O
las	O
72	O
horas	O
de	O
la	O
P	O
.	O
A	O
.	O
A	O
.	O
F	O
.	O
el	O
paciente	O
presenta	O
mareo	B-ety
,	O
distensi	B-ety
n	I-ety
abdominal	I-ety
y	O
anemia	B-ety
,	O
realiz	O
ndose	O
anal	O
tica	O
apreci	O
ndose	O
la	O
p	O
rdida	O
de	O
5	O
gr	O
/	O
dl	O
de	O
hemoglobina	O
respecto	O
al	O
alta	O
.	O

La	O
TAC	O
en	O
ese	O
momento	O
evidenci	O
gran	O
masa	B-ety
retroperitoneal	I-ety
,	O
con	O
intenso	O
componente	O
hemorr	B-ety
gico	I-ety
.	O

Se	O
realiza	O
laparotom	O
a	O
exploradora	O
,	O
evacuando	O
hematoma	B-ety
retroperitoneal	O
,	O
y	O
realizando	O
ex	O
resis	O
de	O
tumoraci	B-ety
n	I-ety
qu	O
stica	O
hemorr	O
gica	O
,	O
adherida	O
al	O
l	O
bulo	O
caudado	O
del	O
h	O
gado	O
,	O
que	O
en	O
la	O
biopsia	O
intraoperatoria	O
se	O
informa	O
como	O
tumoraci	B-ety
n	I-ety
maligna	I-ety
fusocelular	O
de	O
alto	O
grado	O
,	O
parcialmente	O
qu	O
stica	O
,	O
compatible	O
con	O
recidiva	B-ety
de	O
tumor	B-ety
renal	I-ety
,	O
la	O
evoluci	O
n	O
post-operatoria	O
el	O
paciente	O
presenta	O
nuevo	O
hematoma	B-ety
retroperitoneal	O
.	O

Var	O
n	O
de	O
73	O
a	O
os	O
diagnosticado	O
de	O
carcinoma	B-ety
epidermoide	I-ety
infiltrante	O
de	O
orofaringe	O
G	O
1	O
,	O
cT	O
4	O
b	O
cN	O
2	O
,	O
en	O
tratamiento	O
con	O
quimioterapia	O
y	O
radioterapia	O
hasta	O
hac	O
a	O
3	O
meses	O
.	O

Present	O
disfagia	B-ety
secundaria	O
a	O
la	O
radioterapia	O
tanto	O
a	O
s	O
lidos	O
como	O
a	O
l	O
quidos	O
,	O
con	O
p	B-ety
rdida	I-ety
ponderal	I-ety
de	O
10	O
kilogramos	O
(	O
kg	O
)	O
en	O
dos	O
meses	O
.	O

Recibi	O
nutrici	O
n	O
enteral	O
a	O
trav	O
s	O
de	O
SNG	O
durante	O
dos	O
a	O
os	O
,	O
y	O
finalmente	O
se	O
program	O
la	O
realizaci	O
n	O
de	O
GEP	O
.	O

Durante	O
la	O
realizaci	O
n	O
de	O
la	O
endoscopia	O
oral	O
,	O
se	O
produjo	O
sangrado	B-ety
al	O
dilatar	O
una	O
estenosis	B-ety
en	O
porci	O
n	O
esof	O
gica	O
superior	O
,	O
por	O
lo	O
que	O
se	O
desisti	O
de	O
proseguir	O
el	O
procedimiento	O
y	O
se	O
recurri	O
a	O
la	O
GRP	O
,	O
que	O
se	O
llev	O
a	O
cabo	O
sin	O
incidencias	O
.	O

Mujer	O
de	O
34	O
a	O
os	O
de	O
edad	O
,	O
de	O
nacionalidad	O
Argentina	O
,	O
remitida	O
desde	O
Neuropediatr	O
a	O
a	O
la	O
Unidad	O
de	O
Enfermedades	O
Metab	O
licas	O
del	O
Hospital	O
Ram	O
n	O
y	O
Cajal	O
,	O
con	O
el	O
fin	O
de	O
descartar	O
enfermedad	B-ety
metab	I-ety
lica	I-ety
,	O
por	O
tener	O
2	O
hijos	O
de	O
12	O
y	O
9	O
a	O
os	O
,	O
de	O
diferente	O
padre	O
,	O
con	O
microcefalia	O
y	O
retraso	B-ety
mental	I-ety
severo	I-ety
.	O

La	O
paciente	O
refer	O
a	O
haber	O
tenido	O
otro	O
hijo	O
que	O
,	O
por	O
malformaci	B-ety
n	I-ety
cardiaca	I-ety
,	O
falleci	O
a	O
los	O
3	O
meses	O
de	O
edad	O
.	O

Estaba	O
casada	O
,	O
hablaba	O
normal	O
y	O
realizaba	O
las	O
actividades	O
de	O
la	O
vida	O
diaria	O
.	O

Ten	O
a	O
a	O
veces	O
problemas	O
con	O
el	O
cambio	O
del	O
dinero	O
y	O
no	O
hab	O
a	O
podido	O
completar	O
sus	O
estudios	O
pero	O
sab	O
a	O
leer	O
,	O
escribir	O
,	O
sumar	O
,	O
restar	O
,	O
multiplicar	O
y	O
dividir	O
(	O
s	O
lo	O
por	O
1	O
cifra	O
)	O
.	O

Se	O
le	O
estim	O
un	O
coeficiente	O
intelectual	O
de	O
70-75	O
,	O
correspondiente	O
con	O
un	O
retraso	B-ety
mental	I-ety
leve-moderado	I-ety
.	O

No	O
realizaba	O
ning	O
n	O
tratamiento	O
ni	O
refer	O
a	O
enfermedades	O
conocidas	O
y	O
no	O
ten	O
a	O
antecedentes	O
familiares	O
de	O
inter	O
s	O
.	O

En	O
ambos	O
hijos	O
los	O
niveles	O
de	O
Phe	O
fueron	O
normales	O
,	O
de	O
70	O
y	O
92	O
micromol	O
/	O
L	O
.	O

Pero	O
se	O
determinaron	O
los	O
niveles	O
de	O
Phe	O
en	O
la	O
paciente	O
,	O
siendo	O
de	O
1	O
.	O
140	O
micromol	O
/	O
L	O
(	O
normal	O
<	O
120	O
micromol	O
/	O
L	O
)	O
.	O

Los	O
niveles	O
de	O
Phe	O
al	O
diagn	O
stico	O
,	O
entre	O
660	O
y	O
1	O
.	O
200	O
micromol	O
/	O
L	O
condicionan	O
una	O
clasificaci	O
n	O
de	O
fenotipo	O
PKU	B-ety
suave-moderado	O
.	O

Se	O
efectu	O
el	O
diagn	O
stico	O
diferencial	O
con	O
trastornos	B-ety
en	I-ety
el	I-ety
metabolismo	I-ety
de	I-ety
las	I-ety
pterinas	I-ety
,	O
cuyo	O
estudio	O
fue	O
normal	O
.	O

Se	O
encontraron	O
los	O
siguientes	O
cambios	O
mutacionales	O
en	O
el	O
gen	O
PAH	O
:	O
c	O
.	O
165	O
delT	O
(	O
p	O
.	O
Phe	O
55	O
fs	O
)	O
/	O
c	O
.	O
q	O
62	O
G	O
>	O
A	O
(	O
p	O
.	O
Val	O
388	O
Met	O
)	O
,	O
siendo	O
ambos	O
hijos	O
nicamente	O
portadores	O
de	O
la	O
mutaci	O
n	O
p	O
.	O
Phe	O
55	O
fs	O
.	O

Tras	O
el	O
diagnostico	O
de	O
Fenilcetonuria	B-ety
en	O
la	O
madre	O
se	O
realizo	O
una	O
sobrecarga	O
de	O
Tetrahidrobiopterina	O
(	O
BH	O
4	O
)	O
para	O
descatar	O
una	O
posible	O
respuesta	O
a	O
este	O
tratamiento	O
farmacol	O
gico	O
,	O
ya	O
que	O
en	O
algunos	O
pacientes	O
PKU	B-ety
es	O
posible	O
mejorar	O
la	O
actividad	O
PAH	O
al	O
dar	O
dosis	O
farmacol	O
gicas	O
de	O
su	O
cofactor	O
,	O
pero	O
en	O
esta	O
paciente	O
los	O
niveles	O
de	O
fenilalanina	O
no	O
experimentaron	O
cambios	O
significativos	O
y	O
por	O
lo	O
tanto	O
se	O
la	O
consider	O
no	O
respondedora	O
.	O

Se	O
inicio	O
tratamiento	O
con	O
dieta	O
limitada	O
en	O
fenilalanina	O
con	O
el	O
fin	O
de	O
mantener	O
niveles	O
de	O
fenilalanina	O
menores	O
de	O
660	O
micromol	O
/	O
L	O
(	O
niveles	O
m	O
ximos	O
permitidos	O
en	O
adultos	O
sin	O
embarazo	O
)	O
y	O
control	O
semanal	O
de	O
fenilalanina	O
en	O
sangre	O
.	O

Para	O
ello	O
ajustamos	O
la	O
alimentaci	O
n	O
a	O
20-25	O
g	O
de	O
prote	O
nas	O
de	O
alto	O
valor	O
biol	O
gico	O
/	O
d	O
a	O
(	O
PAVB	O
:	O
leche	O
,	O
huevos	O
,	O
carnes	O
,	O
pescados	O
,	O
quesos	O
,	O
cereales	O
y	O
legumbres	O
)	O
repartidas	O
en	O
desayuno	O
,	O
comida	O
y	O
cena	O
(	O
5-10	O
y	O
10	O
g	O
)	O
,	O
con	O
libertad	O
en	O
verduras	O
,	O
hortalizas	O
,	O
frutas	O
naturales	O
,	O
patata	O
pelada	O
,	O
aceitunas	O
,	O
az	O
car	O
,	O
aceites	O
,	O
mantequilla	O
,	O
almid	O
n	O
de	O
ma	O
z	O
(	O
Maizena	O
®	O
)	O
,	O
especias	O
y	O
alimentos	O
de	O
bajo	O
contenido	O
proteico	O
Loprof	O
n	O
®	O
,	O
Aglutella	O
®	O
y	O
Aproten	O
®	O
comprados	O
a	O
trav	O
s	O
de	O
la	O
Asociaci	O
n	O
de	O
enfermos	O
PKU	B-ety
de	O
Madrid	O
.	O

A	O
las	O
PAVB	O
se	O
le	O
a	O
adieron	O
60	O
g	O
de	O
prote	O
nas	O
especiales	O
sin	O
fenilalanina	O
(	O
PrXPhe	O
)	O
repartidas	O
en	O
4	O
tomas	O
/	O
d	O
a	O
,	O
en	O
forma	O
de	O
preparados	O
especiales	O
que	O
contienen	O
amino	O
cidos	O
esenciales	O
sin	O
fenilalanina	O
con	O
hidratos	O
de	O
carbono	O
,	O
cidos	O
grasos	O
esenciales	O
,	O
iones	O
,	O
oligoelementos	O
y	O
vitaminas	O
.	O

La	O
evoluci	O
n	O
semanal	O
de	O
las	O
Phe	O
a	O
lo	O
largo	O
de	O
los	O
primeros	O
3	O
meses	O
de	O
seguimiento	O
mostraron	O
niveles	O
de	O
498	O
±	O
15	O
micromoles	O
/	O
L	O
.	O

Posteriormente	O
la	O
familia	O
volvi	O
a	O
Argentina	O
donde	O
sigue	O
tratamiento	O
en	O
la	O
actualidad	O
.	O