Il	O
caso	O
riguarda	O
un	O
ragazzo	O
di	O
12	O
anni	O
,	O
ricoverato	O
presso	O
l	O
’	O
UOC	O
di	O
Chirurgia	O
Pediatrica	O
di	O
Treviso	O
per	O
addome	B-ety
acuto	I-ety
.	O

Il	O
ragazzo	O
manifestava	O
da	O
circa	O
una	O
settimana	O
vomiti	B-ety
ripetuti	O
accompagnati	O
da	O
coliche	B-ety
addominali	I-ety
,	O
inappetenza	B-ety
e	O
vistoso	O
calo	B-ety
ponderale	I-ety
(	O
4	O
kg	O
circa	O
in	O
una	O
settimana	O
)	O
.	O

Al	O
ricovero	O
il	O
paziente	O
si	O
presentava	O
molto	O
sofferente	O
,	O
astenico	B-ety
,	O
disidratato	B-ety
,	O
apiretico	O
,	O
con	O
addome	O
globoso	O
,	O
trattabile	O
ma	O
dolente	O
alla	O
palpazione	O
profonda	O
elettivamente	O
in	O
fossa	O
iliaca	O
destra	O
;	O
all	O
’	O
ascoltazione	O
si	O
percepiva	O
una	O
peristalsi	B-ety
metallica	O
.	O

Un	O
’	O
ecografia	O
eseguita	O
in	O
pronto	O
soccorso	O
poneva	O
la	O
diagnosi	O
di	O
una	O
peritonite	B-ety
da	O
verosimile	O
appendicite	B-ety
acuta	I-ety
complicata	O
.	O

Il	O
ragazzo	O
era	O
quindi	O
sottoposto	O
in	O
urgenza	O
a	O
una	O
laparoscopia	O
esplorativa	O
,	O
subito	O
convertita	O
per	O
impossibilit	O
di	O
acquisire	O
una	O
camera	O
laparoscopica	O
sufficiente	O
con	O
le	O
pressioni	O
usuali	O
,	O
a	O
causa	O
dell	O
’	O
estrema	O
distensione	O
delle	O
anse	O
ileali	O
,	O
riscontrando	O
una	O
matassa	O
ileale	O
diffusamente	O
dilatata	O
e	O
infiammata	O
fino	O
all	O
’	O
ileo	O
terminale	O
.	O

A	O
livello	O
del	O
medio-ileo	O
si	O
trovava	O
un	O
DM	O
con	O
al	O
suo	O
interno	O
una	O
massa	O
palpabile	O
occludente	O
.	O

Durante	O
la	O
resezione	O
del	O
diverticolo	O
si	O
apprezzava	O
la	O
fuoriuscita	O
di	O
abbondante	O
materiale	O
simil	O
legnoso	O
che	O
successivamente	O
risultava	O
trattarsi	O
di	O
residui	O
di	O
semi	O
di	O
girasole	O
che	O
il	O
ragazzo	O
aveva	O
ingerito	O
interi	O
volontariamente	O
in	O
grande	O
quantit	O
circa	O
10	O
giorni	O
prima	O
.	O

L	O
’	O
intervento	O
si	O
concludeva	O
con	O
un	O
’	O
anastomosi	O
ileo-ileale	O
e	O
con	O
un	O
’	O
appendicectomia	O
d	O
’	O
occasione	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
istologico	O
del	O
tratto	O
intestinale	O
asportato	O
ha	O
confermato	O
trattarsi	O
di	O
una	O
malformazione	O
diverticolare	O
del	O
piccolo	O
intestino	O
.	O

In	O
quarta	O
giornata	O
post-operatoria	O
il	O
ragazzo	O
manifestava	O
nuovamente	O
un	O
quadro	O
clinico	O
addominale	O
peritonitico	O
da	O
perforazione	O
intestinale	O
su	O
deiscenza	O
dell	O
’	O
anastomosi	O
con	O
abbondante	O
dispersione	O
di	O
altro	O
materiale	O
ligneo	O
nel	O
peritoneo	O
.	O

Ripulita	O
la	O
cavit	O
addominale	O
e	O
riconfezionata	O
l	O
’	O
anastomosi	O
intestinale	O
,	O
il	O
ragazzo	O
presentava	O
in	O
dodicesima	O
giornata	O
una	O
fistola	O
enterica	O
con	O
fuoriuscita	O
di	O
materiale	O
biliare	O
frammisto	O
ancora	O
a	O
materiale	O
ligneo	O
.	O

Il	O
terzo	O
approccio	O
chirurgico	O
evidenziava	O
una	O
peritonite	B-ety
plastica	O
con	O
parziale	O
deiscenza	O
dell	O
’	O
anastomosi	O
.	O

Il	O
solo	O
confezionamento	O
di	O
un	O
’	O
ileostomia	O
a	O
doppia	O
canna	O
di	O
fucile	O
a	O
fronte	O
delle	O
precedenti	O
anastomosi	O
garantiva	O
il	O
successivo	O
regolare	O
decorso	O
post-operatorio	O
:	O
all	O
’	O
alimentazione	O
enterale	O
era	O
affiancata	O
una	O
nutrizione	O
parenterale	O
notturna	O
con	O
ripresa	O
graduale	O
del	O
peso	O
corporeo	O
del	O
paziente	O
che	O
a	O
fronte	O
dei	O
3	O
interventi	O
aveva	O
perso	O
quasi	O
6	O
kg	O
di	O
peso	O
corporeo	O
.	O

La	O
ricanalizzazione	O
intestinale	O
veniva	O
confezionata	O
a	O
distanza	O
di	O
altri	O
2	O
mesi	O
dall	O
’	O
ultimo	O
intervento	O
.	O

Uomo	O
di	O
76	O
anni	O
,	O
giungeva	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
per	O
episodio	O
di	O
perdita	B-ety
di	I-ety
coscienza	I-ety
acuto	O
,	O
(	O
sospetto	O
T	O
.	O
I	O
.	O
A	O
.	O
)	O
.	O

Veniva	O
riferito	O
dai	O
familiari	O
,	O
un	O
decadimento	B-ety
cognitivo	I-ety
progressivo	O
,	O
iniziato	O
circa	O
2	O
anni	O
prima	O
,	O
occasionali	O
episodi	O
di	O
allucinazioni	B-ety
visive	I-ety
ed	O
idee	O
di	O
riferimento	O
.	O

Dopo	O
l	O
’	O
esame	O
clinico	O
,	O
venivano	O
eseguiti	O
esami	O
ematici	O
e	O
strumentali	O
(	O
fra	O
cui	O
EEG	O
,	O
TAC	O
cranio	O
,	O
ecocolordoppler	O
TSA	O
,	O
ecocardiogramma	O
,	O
rx	O
torace	O
)	O
ed	O
inoltre	O
veniva	O
eseguita	O
una	O
VMD	O
.	O

La	O
TAC	O
evidenziava	O
,	O
fra	O
l	O
’	O
altro	O
,	O
le	O
calcificazioni	O
dei	O
nuclei	O
lenticolari	O
e	O
a	O
livello	O
cerebellare	O
,	O
tipiche	O
della	O
malattia	B-ety
di	I-ety
Fahr	I-ety
.	O

Veniva	O
quindi	O
iniziata	O
terapia	O
con	O
vitamina	O
D	O
3	O
,	O
citicolina	O
500	O
mgx	O
2	O
/	O
die	O
,	O
Aloperidolo	O
0	O
,	O
2	O
%	O
4	O
gocce	O
/	O
die	O
,	O
ottenendo	O
una	O
riduzione	O
di	O
frequenza	O
degli	O
episodi	O
di	O
allucinazioni	B-ety
.	O

Una	O
donna	O
di	O
24	O
anni	O
giunge	O
all	O
'	O
attenzione	O
medica	O
per	O
insorgenza	O
da	O
circa	O
6	O
mesi	O
di	O
febbricola	B-ety
,	O
dolore	B-ety
in	I-ety
regione	I-ety
laterocervicale	I-ety
e	O
sintomi	O
tipo	O
"	O
claudicatio	O
"	O
al	O
braccio	O
destro	O
.	O

Riferisce	O
,	O
inoltre	O
,	O
valori	O
pressori	O
costantemente	O
elevati	O
da	O
circa	O
2	O
anni	O
,	O
per	O
i	O
quali	O
non	O
ha	O
eseguito	O
accertamenti	O
.	O

Gli	O
esami	O
mostrano	O
un	O
incremento	O
degli	O
indici	O
di	O
flogosi	O
(	O
VES	O
83	O
mm	O
/	O
1	O
h	O
,	O
PCR	O
41	O
mg	O
/	O
L	O
)	O
con	O
ANA	O
positivi	O
a	O
titolo	O
1	O
:	O
80	O
con	O
pattern	O
omogeneo	O
.	O

L	O
'	O
esame	O
obiettivo	O
evidenzia	O
una	O
riduzione	B-ety
del	I-ety
polso	I-ety
radiale	I-ety
destro	I-ety
.	O

La	O
pressione	O
arteriosa	O
misurata	O
al	O
braccio	O
destro	O
100	O
/	O
60	O
mmHg	O
,	O
mentre	O
al	O
braccio	O
sinistro	O
155	O
/	O
85	O
mmHg	O
.	O

Vittoria	O
una	O
bimba	O
nata	O
da	O
parto	O
spontaneo	O
con	O
buone	O
condizioni	O
alla	O
nascita	O
(	O
APGAR	O
score	O
9	O
/	O
9	O
)	O
e	O
nulla	O
di	O
rilevante	O
all	O
’	O
anamnesi	O
familiare	O
.	O

Diciotto	O
ore	O
dopo	O
la	O
nascita	O
si	O
riscontra	O
splenomegalia	B-ety
e	O
comparsa	O
di	O
petecchie	B-ety
su	O
viso	O
e	O
nuca	O
.	O

All	O
’	O
esame	O
emocromocitometrico	O
la	O
conta	O
delle	O
piastrine	O
risulta	O
7000	O
/	O
mmc	O
,	O
i	O
globuli	O
bianchi	O
10500	O
/	O
mmc	O
(	O
N	O
51	O
%	O
,	O
L	O
35	O
%	O
,	O
M	O
10	O
%	O
)	O
,	O
l	O
’	O
emoglobina	O
16	O
.	O
6	O
g	O
/	O
dl	O
;	O
agli	O
esami	O
della	O
coagulazione	O
PT	O
67	O
%	O
,	O
INR	O
1	O
.	O
3	O
,	O
aPTT	O
38	O
.	O
9	O
sec	O
,	O
aPTT	O
ratio	O
1	O
.	O
3	O
,	O
fibrinogeno	O
266	O
mg	O
/	O
dl	O
.	O

All	O
’	O
ecografia	O
addome	O
il	O
diametro	O
della	O
milza	O
risulta	O
aumentato	O
(	O
7	O
.	O
5	O
cm	O
)	O
ma	O
con	O
flusso	O
portale	O
preservato	O
.	O

Nel	O
sospetto	O
di	O
una	O
causa	O
infettiva	O
,	O
vengono	O
eseguite	O
le	O
sierologie	O
di	O
Toxoplasma	O
,	O
Rosolia	O
,	O
EBV	O
,	O
CMV	O
,	O
HSV	O
,	O
Listeria	O
e	O
Parvovirus	O
;	O
tutte	O
risulteranno	O
negative	O
.	O

Per	O
escludere	O
una	O
piastrinopenia	B-ety
da	I-ety
causa	I-ety
autoimmune	I-ety
si	O
effettua	O
anche	O
la	O
ricerca	O
di	O
anticorpi	O
anti	O
piastrine	O
,	O
che	O
risultano	O
negativi	O
.	O

Vittoria	O
effettua	O
due	O
trasfusioni	O
di	O
piastrine	O
,	O
cui	O
non	O
segue	O
incremento	O
(	O
14000	O
/	O
mmc	O
dopo	O
la	O
prima	O
trasfusione	O
e	O
16000	O
/	O
mmc	O
dopo	O
la	O
seconda	O
)	O
.	O

Vengono	O
infuse	O
anche	O
immunoglobuline	O
al	O
dosaggio	O
di	O
0	O
.	O
8	O
gr	O
/	O
kg	O
/	O
24	O
h	O
,	O
senza	O
miglioramento	O
.	O

La	O
bambina	O
viene	O
quindi	O
trasferita	O
per	O
competenza	O
presso	O
il	O
nostro	O
ospedale	O
,	O
dove	O
a	O
causa	O
della	O
persistenza	O
della	O
trombocitopenia	B-ety
riceve	O
ulteriori	O
trasfusioni	O
di	O
piastrine	O
.	O

Le	O
dimensioni	O
della	O
milza	O
,	O
monitorate	O
ecograficamente	O
,	O
evidenziano	O
un	O
rapido	O
incremento	O
della	O
splenomegalia	B-ety
(	O
diametro	O
massimo	O
12	O
centimetri	O
)	O
e	O
comparsa	O
di	O
ascite	B-ety
periepatica	I-ety
e	O
perisplenica	O
.	O

Per	O
il	O
riscontro	O
di	O
ipoperfusione	O
e	O
ipotrofia	O
del	O
lobo	O
epatico	O
sinistro	O
,	O
viene	O
sospettata	O
una	O
sindrome	B-ety
di	I-ety
Budd-Chiari	I-ety
,	O
non	O
confermata	O
dalle	O
indagini	O
successive	O
.	O

Il	O
dosaggio	O
di	O
enzimi	O
lisosomiali	O
,	O
chitotriosidasi	O
,	O
beta-glucosidasi	O
,	O
glicemia	O
,	O
profilo	O
lipidico	O
,	O
acidi	O
organici	O
escludono	O
le	O
principali	O
cause	O
metaboliche	O
.	O

L	O
’	O
aspirato	O
midollare	O
conferma	O
l	O
’	O
assenza	O
di	O
cellule	O
di	O
accumulo	O
e	O
mostra	O
normale	O
emopoiesi	O
.	O

La	O
morfologia	O
ossea	O
,	O
normale	O
all	O
’	O
rx	O
del	O
torace	O
esclude	O
inoltre	O
l	O
’	O
osteopetrosi	B-ety
.	O

Le	O
transaminasi	O
,	O
a	O
1	O
-	O
antitripsina	O
,	O
il	O
dosaggio	O
di	O
alfa	O
feto	O
proteina	O
e	O
l	O
’	O
analisi	O
per	O
la	O
fibrosi	O
cistica	O
risultano	O
normali	O
,	O
e	O
le	O
indagini	O
sierologiche	O
non	O
evidenzano	O
infezioni	O
da	O
virus	O
epatotropici	O
(	O
CMV	O
,	O
EBV	O
,	O
HSV	O
,	O
HIV	O
1	O
/	O
2	O
,	O
HBV	O
,	O
HCV	O
,	O
Parvovirus	O
,	O
Rubella	O
)	O
.	O

Negativi	O
anche	O
i	O
test	O
per	O
Brucella	O
,	O
Listeria	O
,	O
Leishmania	O
,	O
Sifilide	O
,	O
Salmonella	O
.	O

A	O
causa	O
della	O
persistenza	O
di	O
marcato	O
ipersplenismo	B-ety
,	O
Vittoria	O
viene	O
splenectomizzata	O
.	O

Dopo	O
l	O
’	O
intervento	O
si	O
osserva	O
un	O
incremento	O
della	O
conta	O
piastrinica	O
,	O
ma	O
cinque	O
giorni	O
dopo	O
una	O
nuova	O
riduzione	O
dei	O
valori	O
,	O
associata	O
ad	O
importante	O
leucocitosi	B-ety
con	O
monocitosi	B-ety
(	O
WBC	O
26	O
.	O
860	O
/	O
mmc-	O
Monociti	O
8	O
.	O
000	O
/	O
mmc	O
)	O
.	O

Gli	O
elementi	O
monocitari	O
sono	O
presenti	O
in	O
differenti	O
stadi	O
maturativi	O
,	O
con	O
atipie	O
.	O

Nel	O
sospetto	O
di	O
JMML	B-ety
(	O
leucemia	B-ety
giovanile	I-ety
mielomonocitica	I-ety
)	O
viene	O
richiesta	O
la	O
valutazione	O
citofluorimetrica	O
della	O
fosforilazione	O
di	O
STAT	O
5	O
(	O
Clinica	O
pediatrica	O
di	O
Monza	O
)	O
che	O
risulta	O
patologica	O
confermando	O
il	O
sospetto	O
diagnostico	O
.	O

Non	O
si	O
riscontrano	O
alterazioni	O
di	O
sequenza	O
a	O
nei	O
geni	O
PTPN	O
11	O
,	O
RAS	O
,	O
JAK	O
2	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
istologico	O
della	O
milza	O
mostra	O
tessuto	O
emopoietico	O
con	O
displasia	B-ety
maturativa	O
,	O
fenomeni	O
di	O
fagocitosi	B-ety
diffusa	O
e	O
importante	O
emosiderosi	B-ety
.	O

La	O
valutazione	O
immunofenotipica	O
su	O
tessuto	O
splenico	O
e	O
su	O
aspirato	O
midollare	O
non	O
evidenzia	O
presenza	O
di	O
blasti	O
.	O

Vittoria	O
inizia	O
una	O
terapia	O
con	O
isotretinoina	O
e	O
successivamente	O
effettua	O
trapianto	O
di	O
cellule	O
staminali	O
ematopoietiche	O
da	O
donatore	O
non	O
famigliare	O
.	O

C	O
.	O
G	O
.	O
giunto	O
all	O
’	O
osservazione	O
,	O
nel	O
novembre	O
2009	O
,	O
all	O
’	O
et	O
di	O
2	O
anni	O
e	O
sei	O
mesi	O
,	O
per	O
anemia	O
(	O
Hb	O
4	O
.	O
5	O
gr	O
/	O
d	O
)	O
e	O
neutropenia	O
(	O
N	O
420	O
/	O
uL	O
)	O
.	O

In	O
anamnesi	O
familiare	O
un	O
fratellino	O
di	O
18	O
mesi	O
(	O
C	O
.	O
L	O
.	O
)	O
con	O
piastrinopenia	B-ety
(	O
Plt	O
90000	O
u	O
/	O
L	O
)	O
insorta	O
nel	O
luglio	O
2009	O
,	O
una	O
sorellina	O
di	O
5	O
mesi	O
in	O
buona	O
salute	O
.	O

All	O
’	O
esame	O
obiettivo	O
non	O
alterazioni	O
morfologiche	O
.	O

Gli	O
esami	O
eseguiti	O
mostravano	O
macrocitosi	B-ety
(	O
MCV	O
96	O
fL	O
)	O
,	O
aumento	O
di	O
emoglobina	O
fetale	O
(	O
HbF	O
10	O
.	O
2	O
%	O
)	O
,	O
eritropoietina	O
(	O
512	O
mU	O
/	O
mL	O
)	O
e	O
vitamina	O
B	O
12	O
(	O
1149	O
pg	O
/	O
mL	O
)	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
morfologico	O
del	O
sangue	O
periferico	O
(	O
SP	O
)	O
e	O
midollo	O
osseo	O
(	O
MO	O
)	O
evidenziava	O
displasia	B-ety
trilineare	O
,	O
lo	O
studio	O
del	O
cariotipo	O
su	O
MO	O
monosomia	B-ety
del	I-ety
cromosoma	I-ety
7	I-ety
nel	O
100	O
%	O
delle	O
metafasi	O
esaminate	O
(	O
45	O
,	O
XY	O
,	O
-7	O
in	O
20	O
metafasi	O
)	O
.	O

Nell	O
’	O
ipotesi	O
di	O
una	O
sindrome	B-ety
mielodisplastica	I-ety
(	I-ety
SMD	I-ety
)	I-ety
de	I-ety
novo	I-ety
,	O
stata	O
posta	O
indicazione	O
al	O
trapianto	O
di	O
midollo	O
osseo	O
(	O
TMO	O
)	O
,	O
avviata	O
tipizzazione	O
HLA	O
del	O
nucleo	O
familiare	O
e	O
studio	O
della	O
fratria	O
.	O

Gli	O
esami	O
eseguiti	O
sul	O
fratello	O
minore	O
,	O
C	O
.	O

L	O
.	O
,	O
hanno	O
mostrato	O
neutropenia	B-ety
(	O
N	O
1100	O
u	O
/	O
L	O
)	O
,	O
piastrinopenia	B-ety
(	O
Plt	O
69000	O
)	O
,	O
aumento	O
di	O
HbF	O
(	O
7	O
.	O
5	O
%	O
)	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
morfologico	O
del	O
SP	O
e	O
MO	O
ha	O
evidenziato	O
displasia	B-ety
trilineare	O
,	O
confermata	O
dalla	O
biopsia	O
ossea	O
,	O
e	O
lo	O
studio	O
del	O
cariotipo	O
la	O
delezione	O
del	O
braccio	O
lungo	O
del	O
cromosoma	O
7	O
in	O
18	O
metafasi	O
(	O
46	O
XY	O
,	O
del	O
(	O
7	O
)	O
(	O
q	O
22	O
)	O
46	O
,	O
XY	O
􀀀	O
I	O
controlli	O
ematologici	O
su	O
genitori	O
e	O
sorella	O
minore	O
sono	O
risultati	O
negativi	O
.	O

er	O
escludere	O
una	O
SMD	O
secondaria	O
a	O
sindrome	O
da	I-ety
insufficienza	I-ety
midollare	I-ety
congenita	I-ety
sono	O
stati	O
eseguiti	O
il	O
DEB	O
test	O
e	O
la	O
ricerca	O
di	O
mutazioni	O
a	O
carico	O
dei	O
geni	O
TERC	O
ed	O
SBDS	O
.	O

stata	O
posta	O
diagnosi	O
di	O
SMD	O
in	O
monosomia	O
familiare	I-ety
del	I-ety
cromosoma	I-ety
7	I-ety
.	I-ety

el	O
giugno	O
2010	O
C	O
.	O
G	O
.	O
stato	O
avviato	O
a	O
TMO	O
da	O
MUD	O
previo	O
condizionamento	O
con	O
busulfano	O
,	O
ciclofosfamide	O
e	O
melfalan	O
.	O

er	O
rigetto	O
primario	O
,	O
nel	O
luglio	O
,	O
stato	O
eseguito	O
un	O
secondo	O
condizionamento	O
con	O
treosulfano-fludarabina	O
e	O
trapianto	O
di	O
cellule	O
staminali	O
cordonali	O
,	O
attecchimento	O
al	O
giono	O
+	O
12	O
.	O

l	O
decorso	O
stato	O
complicato	O
da	O
GVHD	O
acuta	I-ety
cutanea	I-ety
ed	I-ety
intestinale	I-ety
,	I-ety
epatopatia	O
acuta	O
sino	O
al	O
decesso	O
,	O
giorno	O
+	O
43	O
.	O

a	O
monosomia	O
familiare	O
del	O
cromosoma	O
7	O
caratterizzata	O
da	O
monosomia	O
o	O
delezione	O
del	O
7	O
in	O
due	O
o	O
pi	O
membri	O
della	O
stessa	O
famiglia	O
.	O

erosimilmente	O
la	O
predisposizione	O
a	O
tale	O
anomalia	O
citogenetica	O
viene	O
ereditata	O
come	O
carattere	O
autosomico	O
dominante	O
a	O
penetranza	O
incompleta	O
o	O
con	O
ereditariet	O
mitocondriale	O
e	O
la	O
fratria	O
del	O
probando	O
ha	O
una	O
probabilit	O
del	O
50	O
%	O
di	O
ammalare	O
.	O

’	O
alterazione	O
citogenetica	O
si	O
sviluppa	O
a	O
distanza	O
di	O
mesi	O
/	O
anni	O
dalla	O
nascita	O
,	O
necessario	O
uno	O
stretto	O
follow-up	O
per	O
escludere	O
le	O
forme	O
familiari	O
.	O

n	O
letteratura	O
sono	O
state	O
descritte	O
14	O
famiglie	O
con	O
monosomia	O
del	O
7	O
ed	O
emopatia	O
.	O

linicamente	O
si	O
osserva	O
insorgenza	O
di	O
citopenia	O
monotrilineare	O
con	O
rapida	O
evoluzione	O
(	O
entro	O
il	O
terzo	O
anno	O
dalla	O
diagnosi	O
)	O
in	O
aplasia	O
midollare	O
,	O
SMD	O
o	O
LMA	O
.	I-ety

a	O
terapia	O
d	O
’	O
elezione	O
il	O
TMO	O
.	O

on	O
noto	O
se	O
il	O
rischio	O
trapiantologico	O
sia	O
maggiore	O
di	O
quello	O
dei	O
pazienti	O
con	O
SMD	O
o	O
LMA	O
de	O
novo	O
n	O
se	O
sia	O
corretto	O
applicare	O
,	O
nell	O
’	O
ambito	O
di	O
una	O
probabile	O
sindrome	O
di	O
predisposizione	O
al	O
cancro	O
,	O
gli	O
stessi	O
protocolli	O
mieloablativi	O
utilizzati	O
nei	O
pazienti	O
con	O
forme	O
de	O
novo	O
.	O

l	O
piccolo	O
C	O
.	O
L	O
.	O
mostra	O
un	O
quadro	O
ematologico	O
stazionario	O
ed	O
in	O
attesa	O
di	O
TMO	O
.	O

Si	O
tratta	O
di	O
un	O
bambino	O
di	O
2	O
anni	O
visto	O
in	O
Pronto	O
Soccorso	O
Pediatrico	O
per	O
dolori	B-ety
addominali	I-ety
crampiformi	I-ety
da	O
alcune	O
ore	O
associati	O
a	O
numerose	O
scariche	B-ety
diarroiche	I-ety
senza	O
febbre	O
;	O
dopo	O
breve	O
osservazione	O
clinica	O
veniva	O
dimesso	O
a	O
domicilio	O
con	O
diagnosi	O
di	O
gastroenterite	B-ety
all	O
’	O
esordio	O
.	O

Il	O
bambino	O
rientrava	O
la	O
notte	O
stessa	O
per	O
la	O
persistenza	O
delle	O
algie	B-ety
addominali	I-ety
con	O
diarrea	B-ety
e	O
comparsa	O
di	O
vomiti	B-ety
,	O
non	O
biliari	O
:	O
clinicamente	O
il	O
piccolo	O
paziente	O
era	O
molto	O
sofferente	O
con	O
aspetto	O
letargico	O
;	O
l	O
’	O
addome	B-ety
era	I-ety
disteso	I-ety
con	O
difesa	O
diffusa	O
,	O
timpanico	O
alla	O
percussione	O
soprattutto	O
in	O
mesogastrio	O
e	O
peristalsi	O
torbida	O
all	O
’	O
ascoltazione	O
.	O

Gli	O
Indici	O
di	O
flogosi	O
erano	O
caratterizzati	O
da	O
25	O
,	O
24	O
x	O
10	O
/	O
mm	O
globuli	O
bianchi	O
e	O
PCR	O
a	O
0	O
,	O
05	O
mg	O
/	O
dL	O
.	O

Richiesta	O
un	O
’	O
ecografia	O
addominale	O
per	O
sospetta	O
invaginazione	B-ety
intestinale	I-ety
,	O
questa	O
non	O
evidenziava	O
immagini	O
dirette	O
o	O
indirette	O
compatibili	O
con	O
una	O
patologia	O
addominale	O
chirurgica	O
in	O
atto	O
per	O
l	O
’	O
abbondante	O
meteorismo	O
intestinale	O
.	O

Viste	O
le	O
scadenti	O
condizioni	O
generali	O
del	O
bambino	O
si	O
insisteva	O
con	O
il	O
Collega	O
Radiologo	O
per	O
la	O
ripetizione	O
dell	O
’	O
ecografia	O
addominale	O
preparando	O
il	O
bambino	O
con	O
un	O
clistere	O
.	O

La	O
seconda	O
ecografia	O
eseguita	O
due	O
ore	O
pi	O
tardi	O
evidenziava	O
un	O
’	O
immagine	O
a	O
coccarda	O
compatibile	O
con	O
una	O
invaginazione	B-ety
ileo-ileale	I-ety
a	O
livello	O
dei	O
quadranti	O
addominali	O
di	O
sinistra	O
.	O

Il	O
bambino	O
,	O
pertanto	O
veniva	O
sottoposto	O
d	O
’	O
urgenza	O
ad	O
una	O
laparotomia	O
esplorativa	O
mediante	O
un	O
accesso	O
pararettale	O
destra	O
con	O
il	O
riscontro	O
di	O
un	O
’	O
ernia	B-ety
ileale	O
interna	O
su	O
residuo	O
onfalo	O
mesenterico	O
infiammato	O
con	O
banda	O
aderenziale	O
al	O
seno	O
ombelicale	O
.	O

Il	O
medio-ileo	O
erniato	O
ruotava	O
attorno	O
alla	O
banda	O
aderenziale	O
formando	O
un	O
volvolo	O
occludente	O
.	O

Resecata	O
la	O
briglia	O
aderenziale	O
e	O
derotata	O
l	O
’	O
ansa	O
intestinale	O
,	O
l	O
’	O
ileo	O
riprendeva	O
il	O
suo	O
normale	O
flusso	O
vascolare	O
e	O
l	O
’	O
intervento	O
si	O
concludeva	O
con	O
una	O
resezione	O
del	O
diverticolo	O
di	O
Meckel	O
con	O
anastomosi	O
ileo-ileale	O
termino-terminale	O
.	O

Il	O
cieco	O
appariva	O
particolarmente	O
mobile	O
.	O

Il	O
decorso	O
post-operatorio	O
stato	O
regolare	O
con	O
ripresa	O
graduale	O
dell	O
’	O
alimentazione	O
enterale	O
.	O

Il	O
bambino	O
stato	O
dimesso	O
in	O
8	O
^	O
giornata	O
post-operatoria	O
.	O

M	O
.	O
V	O
.	O
81	O
aa	O
con	O
protesi	O
valvolare	O
aortica	O
biologica	O
.	O

Giungeva	O
per	O
febbre	B-ety
e	O
brividi	B-ety
scuotenti	O
.	O

Recente	O
ricovero	O
per	O
febbre	B-ety
con	O
emocolture	O
positive	O
a	O
E	O
.	O
Faecalis	O
e	O
ecocardiogramma	O
TT	O
negativo	O
per	O
vegetazioni	O
.	O

EO	O
:	O
soffio	B-ety
sistolico	I-ety
aortico	I-ety
.	O

PCR	O
7	O
.	O
2	O
;	O
emocolture	O
positive	O
per	O
E	O
.	O
Faecalis	O
.	O

Ecocardiogramma	O
TE	O
negativo	O
per	O
vegetazioni	O
.	O

Per	O
il	O
persistere	O
della	O
sintomatologia	O
febbrile	B-ety
,	O
si	O
effettuava	O
TC-PET	O
con	O
captazione	O
a	O
livello	O
della	O
parete	O
ventricolare	O
posteriore	O
sx	O
,	O
sul	O
piano	O
valvolare	O
.	O

TC	O
total-body	O
negativa	O
per	O
embolizzazioni	O
.	O

Il	O
cardiochirurgo	O
indicava	O
l	O
’	O
intervento	O
.	O

Eseguiva	O
terapia	O
Ab	O
:	O
ampicillina	O
/	O
ceftriaxone	O
con	O
beneficio	O
.	O

Dopo	O
6	O
settimane	O
di	O
terapia	O
era	O
dimesso	O
in	O
buone	O
condizioni	O
e	O
indicazione	O
a	O
follow-up	O
ecocardiografico	O
.	O

Il	O
signor	O
Ugo	O
di	O
anni	O
63	O
sposato	O
con	O
due	O
figli	O
,	O
viene	O
ricoverato	O
nell	O
'	O
UO	O
di	O
Medicina	O
per	O
accertamenti	O
.	O

Al	O
ricovero	O
il	O
signor	O
Ugo	O
presenta	O
forti	O
dolori	B-ety
addominali	I-ety
e	O
vomito	B-ety
.	O

Gli	O
viene	O
posizionato	O
un	O
sondino	O
naso	O
gastrico	O
.	O

Dopo	O
vari	O
accertamenti	O
viene	O
diagnosticato	O
un	O
K	B-ety
gastrico	I-ety
con	O
metastasi	B-ety
del	I-ety
fegato	I-ety
e	I-ety
del	I-ety
pancreas	I-ety
.	O

Il	O
signor	O
Ugo	O
viene	O
sottoposto	O
ad	O
intervento	O
chirurgico	O
palliativo	O
.	O

Al	O
ritorno	O
dalla	O
sala	O
operatoria	O
,	O
Ugo	O
presenta	O
forti	O
dolori	B-ety
addominali	I-ety
e	O
gli	O
stato	O
posizionato	O
un	O
catetere	O
venoso	O
centrale	O
e	O
prescritta	O
una	O
nutrizione	O
parenterale	O
totale	O
.	O

Il	O
giorno	O
successivo	O
Il	O
signore	O
chiede	O
quando	O
potr	O
alimentarsi	O
naturalmente	O
e	O
quando	O
potr	O
togliere	O
il	O
catetere	O
venoso	O
.	O

Giungeva	O
,	O
presso	O
la	O
medicina	O
generale	O
dell	O
’	O
ODM	O
,	O
per	O
febbre	B-ety
(	O
TC	O
38	O
°	O
C	O
,	O
PA	O
100	O
/	O
60	O
mmHg	O
)	O
,	O
insufficienza	B-ety
respiratoria	I-ety
ipossiemica-ipocapnica	O
,	O
tachicardia	B-ety
sinusale	I-ety
,	O
alterazione	O
dello	O
stato	O
di	O
coscienza	O
,	O
disfagia	B-ety
ed	O
indici	O
infiammatori	O
elevati	O
(	O
pcr	O
100	O
mg	O
/	O
dl	O
;	O
procalcitonina	O
50	O
ng	O
/	O
ml	O
)	O
,	O
punteggio	O
SOFA	O
7	O
,	O
paziente	O
di	O
anni	O
40	O
,	O
in	O
anamnesi	O
minus	O
cognitivo	O
e	O
cecit	B-ety
totale	I-ety
da	O
esiti	O
di	O
intervento	O
di	O
asportazione	O
di	O
astrocitoma	O
pilocitico	O
cerebrale	O
all	O
’	O
et	O
di	O
otto	O
anni	O
.	O

Recente	O
doppio	O
ricovero	O
in	O
NCH	O
per	O
ostruzione	O
della	O
derivazione	O
liquorale	O
sx	O
trattata	O
con	O
derivazione	O
esterna	O
e	O
successiva	O
sepsi	B-ety
da	O
ascesso	B-ety
cutaneo	I-ety
extracranico	O
da	O
ritenzione	O
di	O
corpo	O
estraneo	O
e	O
polmonite	B-ety
ab-ingestis	O
complicata	O
da	O
epatotossicita	B-ety
da	O
sulfametassozolocotrimoxazolo	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
clinico	O
integrato	O
da	O
eco-bed	O
side	O
rilev	O
atelettasia	B-ety
polmonare	I-ety
dx	I-ety
,	O
ipocinesia	B-ety
globale	I-ety
cardiaca	I-ety
con	O
FE	O
45	O
%	O
(	O
aumento	O
della	O
troponina	O
1	O
,	O
5	O
ng	O
/	O
ml	O
e	O
cpk	O
1500	O
UI	O
/	O
l	O
,	O
bnp	O
3000	O
ng	O
/	O
l	O
,	O
da	O
cardiomiopatia	O
settica	O
)	O
,	O
dolore	B-ety
intenso	I-ety
a	I-ety
sede	I-ety
pelvica	I-ety
associato	O
ad	O
aumento	O
delle	O
dimensioni	O
della	O
prostata	O
(	O
6	O
cm	O
,	O
PSA	O
50	O
ng	O
/	O
ml	O
)	O
e	O
aree	O
ipo-ecogene	O
da	O
sospetto	O
ascesso	B-ety
prostatico	I-ety
.	O

Si	O
praticarono	O
emocolture	O
,	O
urinocolture	O
(	O
tutte	O
negative	O
)	O
e	O
massaggio	O
prostatico	O
con	O
coltura	O
del	O
liquido	O
prostatico	O
.	O

In	O
urgenza	O
fu	O
eseguita	O
tc	O
total	O
body	O
con	O
mezzo	O
di	O
contrasto	O
che	O
conferm	O
l	O
’	O
ascesso	B-ety
prostatico	I-ety
e	O
rilevo	O
di	O
polmonite	B-ety
ab	O
ingestis	O
con	O
ostruzione	O
del	O
bronco	O
principale	O
destro	O
cui	O
segu	O
broncoscopia	O
disostruttiva	O
e	O
BAL	O
(	O
che	O
risult	O
negativo	O
)	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
tc	O
fu	O
integrato	O
in	O
elezione	O
dalla	O
rmn	O
addomino-pelvica	O
che	O
conferm	O
l	O
’	O
ascesso	B-ety
prostatico	I-ety
ed	O
escluse	O
interessamento	O
perineale	O
.	O

Empiricamente	O
inizi	O
linezolid	O
e	O
meropenem	O
sostituito	O
da	O
gentamicina	O
per	O
10	O
gg	O
.	O

(	O
coltura	O
positiva	O
per	O
enterococcus	O
faecium	O
sensibile	O
alla	O
gentamicina	O
)	O
.	O

Successiva	O
completa	O
risoluzione	O
dei	O
sintomi	O
e	O
dell	O
’	O
ascesso	B-ety
prostatico	I-ety
a	O
controllo	O
dopo	O
20	O
giorni	O
.	O

Durante	O
la	O
degenza	O
fu	O
sottoposto	O
a	O
riabilitazione	O
motoria	O
passiva	O
per	O
preservare	O
le	O
sue	O
abilit	O
residue	O
.	O

Osvaldo	O
,	O
anni	O
52	O
,	O
ha	O
una	O
storia	O
di	O
diarrea	O
e	O
calo	B-ety
ponderale	I-ety
che	O
si	O
puo	O
̀	O
far	O
riferire	O
a	O
due	O
anni	O
prima	O
.	O

Non	O
c	O
'	O
e	O
̀	O
storia	O
di	O
sanguinamento	B-ety
gastroenterico	I-ety
ed	O
una	O
ricerca	O
di	O
sangue	O
occulto	O
fecale	O
e	O
̀	O
risultata	O
negativa	O
su	O
tre	O
campioni	O
.	O

Ammette	O
di	O
averci	O
dato	O
dentro	O
con	O
l	O
'	O
alcol	O
in	O
passato	O
,	O
ma	O
da	O
diversi	O
anni	O
e	O
̀	O
assolutamente	O
astinente	O
.	O

Ha	O
un	O
diabete	B-ety
,	O
controllato	O
con	O
insulina	O
.	O

Sei	O
anni	O
prima	O
e	O
̀	O
stato	O
colecistectomizzato	O
.	O

Gli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
sono	O
normali	O
,	O
se	O
si	O
fa	O
eccezione	O
per	O
una	O
lieve	O
anemia	O
,	O
cosi	O
̀	O
come	O
normali	O
sono	O
lo	O
studio	O
radiologico	O
del	O
piccolo	O
e	O
del	O
grosso	O
intestino	O
.	O

Uomo	O
68	O
aa	O
.	O

In	O
anamnesi	O
valvola	O
meccanica	O
aortica	O
in	O
TAO	O
,	O
ipertensione	B-ety
arteriosa	I-ety
,	O
sindrome	B-ety
ansioso-depressiva	I-ety
.	O

Lamenta	O
epigastralgia	B-ety
e	O
dispnea	B-ety
.	O

ECG	O
:	O
BBSx	O
non	O
noto	O
.	O

Esami	O
:	O
TnI	O
13000	O
.	O

Rx	O
torace	O
:	O
versamento	B-ety
pleurico	I-ety
bilaterale	O
.	O

Ecocardio	O
TT	O
:	O
EF	O
20	O
%	O
,	O
dilatazione	B-ety
ventricolare	I-ety
sinistra	I-ety
,	O
acinesia	B-ety
apico-settale	O
,	O
ipocinesia	B-ety
laterale	O
ed	O
infero-posteriore	O
.	O

Inizia	O
amine	O
ev	O
senza	O
beneficio	O
.	O

Si	O
procede	O
a	O
coronarografia	O
con	O
angioplastica	O
di	O
occlusione	O
esclusiva	O
del	O
ramo	O
discendente	O
anteriore	O
.	O

Diagnosi	O
di	O
IMA	B-ety
anteriore	O
esteso	O
in	O
classe	O
Killip	O
IV	O
.	O

Al	O
controllo	O
ecocardiografico	O
shunt	B-ety
sinistro-destro	I-ety
del	I-ety
setto	I-ety
apicale	I-ety
secondario	O
ad	O
ampio	O
difetto	O
interventricolare	O
(	O
DIV	O
)	O
,	O
EF	O
15	O
%	O
.	O

Il	O
paziente	O
viene	O
stabilizzato	O
emodinamicamente	O
con	O
contropulsatore	O
aortico	O
ed	O
amine	O
ev	O
,	O
quindi	O
sottoposto	O
a	O
correzione	O
chirurgica	O
del	O
DIV	O
con	O
buon	O
esito	O
.	O

Un	O
ragazzo	O
di	O
35	O
anni	O
giunge	O
all	O
'	O
osservazione	O
del	O
medico	O
per	O
un	O
senso	O
di	O
peso	O
in	O
sede	O
lombare	O
bilateralmente	O
presente	O
da	O
circa	O
un	O
anno	O
e	O
oggi	O
divenuto	O
pi	O
intenso	O
,	O
tanto	O
da	O
riferirlo	O
dolore	O
gravativo	O
.	O

Il	O
paziente	O
riferisce	O
un	O
episodio	O
di	O
emissione	O
di	O
urine	B-ety
scure	I-ety
nella	O
settimana	O
precedente	O
e	O
poliuria	B-ety
.	O

Nella	O
storia	O
clinica	O
del	O
paziente	O
non	O
sono	O
presenti	O
patologie	O
degne	O
di	O
nota	O
,	O
PA	O
150	O
/	O
95	O
mmHg	O
FC	O
80	O
bpm	O
,	O
T	O
36	O
,	O
5	O
°	O
C	O
.	O

Con	O
la	O
palpazione	O
bimanuale	O
possibile	O
apprezzare	O
l	O
'	O
aumento	O
di	O
volume	O
dei	O
reni	O
bilateralmente	O
,	O
familiarit	O
positiva	O
per	O
nefropatia	B-ety
cistica	I-ety
.	O

Gli	O
esami	O
ematochimici	O
evidenziano	O
emocromo	O
nella	O
norma	O
,	O
creatininemia	O
1	O
,	O
6	O
mg	O
/	O
dl	O
,	O
azotemia	O
98	O
mg	O
/	O
dl	O
.	O

Esame	O
urine	O
:	O
microematuria	B-ety
,	O
Peso	O
specifico	O
<	O
1007	O
.	O

Una	O
donna	O
di	O
61	O
anni	O
,	O
con	O
anamnesi	O
cardiologica	O
muta	O
,	O
senza	O
alcuna	O
terapia	O
cronica	O
domiciliare	O
,	O
recente	O
stress	O
familiare	O
e	O
rilevante	O
stato	O
depressivo	O
(	O
la	O
paziente	O
riferisce	O
qualche	O
ora	O
prima	O
un	O
brusco	O
litigio	O
con	O
l	O
'	O
ex	O
marito	O
,	O
con	O
il	O
quale	O
sta	O
affrontando	O
da	O
sei	O
mesi	O
una	O
storia	O
di	O
separazione	O
)	O
,	O
si	O
presentata	O
al	O
Pronto	O
Soccorso	O
in	O
seguito	O
alla	O
comparsa	O
da	O
circa	O
un	O
'	O
ora	O
di	O
dolore	B-ety
retrosternale	I-ety
oppressivo	O
,	O
irradiato	O
al	O
giugulo	O
,	O
a	O
carattere	O
crescente	O
di	O
intensit	O
,	O
associato	O
a	O
dispnea	B-ety
e	O
a	O
diaforesi	B-ety
.	O

L	O
'	O
esame	O
obiettivo	O
documentava	O
lieve	O
dispnea	B-ety
,	O
toni	O
cardiaci	O
validi	O
e	O
in	O
successione	O
ritmica	O
,	O
soffio	O
sistolico	O
2	O
/	O
6	O
Freeman-Levine	O
puntale	O
,	O
murmure	O
vescicolare	O
fisiologico	O
senza	O
segni	O
di	O
congestione	O
polmonare	O
n	O
di	O
broncospasmo	O
,	O
non	O
edemi	O
declivi	O
,	O
addome	O
trattabile	O
e	O
senza	O
punti	O
dolenti	O
;	O
la	O
pressione	O
arteriosa	O
era	O
120	O
/	O
70	O
mmHg	O
,	O
la	O
glicemia	O
103	O
mg	O
/	O
dl	O
e	O
la	O
SO	O
2	O
in	O
aria	O
ambiente	O
98	O
%	O
.	O

Gli	O
esami	O
ematochimici	O
hanno	O
permesso	O
di	O
rilevare	O
solo	O
un	O
minimo	O
movimento	O
troponinico	O
.	O

L	O
'	O
ECG	O
mostrava	O
ritmo	O
sinusale	O
,	O
frequenza	O
cardiaca	O
88	O
bpm	O
,	O
tratto	O
ST	O
sopraslivellato	O
di	O
0	O
.	O
5	O
mm	O
in	O
sede	O
laterale	O
alta	O
e	O
1	O
mm	O
in	O
sede	O
anterosettale	O
(	O
V	O
1	O
-	O
V	O
3	O
)	O
con	O
minimo	O
aspetto	O
speculare	O
inferiore	O
;	O
tale	O
sopraslivellamento	O
stato	O
transitorio	O
(	O
<	O
10	O
minuti	O
)	O
,	O
con	O
rapido	O
ritorno	O
all	O
'	O
isoelettrica	O
del	O
tratto	O
ST	O
e	O
con	O
scomparsa	O
dei	O
sintomi	O
gi	O
in	O
Pronto	O
Soccorso	O
,	O
dopo	O
somministrazione	O
di	O
nitrati	O
e	O
.	O
v	O
.	O
e	O
ASA	O
.	O

L	O
'	O
ecocardiogramma	O
eseguito	O
in	O
Pronto	O
Soccorso	O
ha	O
evidenziato	O
:	O
ventricolo	O
sinistro	O
di	O
dimensioni	O
ai	O
limiti	O
superiori	O
(	O
DTD	O
55	O
mm	O
)	O
,	O
spessori	O
nei	O
limiti	O
,	O
estesa	O
acinesia	B-ety
e	O
rigonfiamento	O
aneurismatico	O
"	O
a	O
pallone	O
"	O
(	O
cio	O
aspetto	O
globoso	O
)	O
dell	O
'	O
apice	O
del	O
ventricolo	O
sinistro	O
,	O
con	O
ipercinesia	O
compensatoria	O
dei	O
segmenti	O
basali	O
e	O
frazione	O
di	O
eiezione	O
del	O
35	O
%	O
;	O
radice	O
aortica	O
nei	O
limiti	O
della	O
norma	O
;	O
insufficienza	B-ety
mitralica	I-ety
lieve	O
e	O
sezioni	O
destre	O
ai	O
limiti	O
superiori	O
(	O
PAPs	O
32	O
mmHg	O
)	O
;	O
pericardio	O
indenne	O
.	O

La	O
paziente	O
stata	O
quindi	O
ricoverata	O
in	O
UTIC	O
,	O
persistendo	O
una	O
lieve	O
oppressione	B-ety
toracica	I-ety
in	O
assenza	O
di	O
sintomatologia	O
dispnoica	O
e	O
con	O
una	O
obiettivit	O
cardiopolmonare	O
nei	O
limiti	O
della	O
norma	O
;	O
l	O
'	O
ECG	O
mostrava	O
tratto	O
ST	O
isoelettrico	O
e	O
inversione	O
dell	O
'	O
onda	O
T	O
in	O
D	O
1	O
,	O
D	O
2	O
,	O
aVL	O
,	O
V	O
3	O
-	O
V	O
6	O
.	O

Si	O
disposto	O
lo	O
studio	O
coronarografico	O
d	O
'	O
urgenza	O
,	O
somministrando	O
nel	O
frattempo	O
eparina	O
sodica	O
ev	O
con	O
carico	O
orale	O
di	O
clopidogrel	O
e	O
proseguendo	O
con	O
l	O
'	O
infusione	O
del	O
nitrato	O
a	O
basso	O
dosaggio	O
;	O
la	O
coronarografia	O
ha	O
mostrato	O
albero	O
coronarico	O
privo	O
di	O
lesioni	O
significative	O
.	O

Alla	O
ventricolografia	O
si	O
apprezzava	O
ancor	O
pi	O
l	O
'	O
aspetto	O
aneurismatico	O
anteropuntale	O
con	O
ulteriore	O
riduzione	O
della	O
funzione	O
sistolica	O
(	O
angiograficamente	O
frazione	O
di	O
eiezione	O
<	O
30	O
%	O
)	O
.	O

L	O
'	O
ECG	O
alla	O
24	O
a	O
ora	O
dall	O
'	O
ingresso	O
in	O
UTIC	O
,	O
ha	O
mostrato	O
profonde	O
onde	O
T	O
negative	O
nelle	O
precordiali	O
con	O
prolungamento	O
dell	O
'	O
intervallo	O
QT	O
;	O
la	O
troponina	O
,	O
contrariamente	O
a	O
quanto	O
le	O
gravi	O
alterazioni	O
della	O
cinetica	O
avrebbero	O
fatto	O
prevedere	O
,	O
era	O
in	O
riduzione	O
gi	O
alla	O
12	O
a	O
ora	O
;	O
sempre	O
normali	O
CK-MB	O
,	O
indici	O
di	O
flogosi	O
,	O
transaminasi	O
ed	O
elettroliti	O
.	O

Il	O
decorso	O
clinico	O
stato	O
privo	O
di	O
complicanze	O
sia	O
emodinamiche	O
che	O
aritmiche	O
,	O
con	O
rapida	O
e	O
precoce	O
mobilizzazione	O
;	O
i	O
valori	O
pressori	O
tendenzialmente	O
bassi	O
hanno	O
consentito	O
soltanto	O
un	O
modesto	O
utilizzo	O
di	O
ACE-inibitori	O
e	O
betabloccanti	O
oltre	O
alla	O
monoterapia	O
con	O
antiaggreganti	O
piastrinici	O
.	O

Il	O
controllo	O
ecocardiografico	O
predimissione	O
ha	O
mostrato	O
in	O
terza	O
giornata	O
uno	O
straordinario	O
recupero	O
della	O
contrattilit	O
dei	O
segmenti	O
medi	O
e	O
distali	O
con	O
frazione	O
di	O
eiezione	O
del	O
ventricolo	O
sinistro	O
del	O
55	O
%	O
(	O
persisteva	O
soltanto	O
ipocinesia	O
puntale	O
e	O
scomparsa	O
dell	O
'	O
aspetto	O
aneurismatico	O
)	O
.	O

Al	O
controllo	O
post-ricovero	O
,	O
al	O
1	O
°	O
mese	O
e	O
al	O
6	O
°	O
mese	O
,	O
la	O
paziente	O
era	O
asintomatica	O
e	O
con	O
normalizzazione	O
ECGrafica	O
.	O

La	O
causa	O
della	O
morte	O
,	O
anche	O
sulla	O
base	O
dell	O
’	O
esame	O
autoptico	O
,	O
dove	O
non	O
fu	O
possibile	O
individuare	O
quale	O
fosse	O
il	O
vaso	O
la	O
cui	O
lesione	O
aveva	O
provocato	O
l	O
’	O
emorragia	O
,	O
deponeva	O
chiaramente	O
che	O
non	O
si	O
trattasse	O
certamente	O
un	O
grosso	O
vaso	O
,	O
che	O
altrimenti	O
sarebbe	O
stato	O
del	O
tutto	O
agevole	O
reperire	O
.	O

Pertanto	O
,	O
doveva	O
trattarsi	O
del	O
sanguinamento	O
di	O
un	O
piccolo	O
vaso	O
del	O
circolo	O
polmonare	O
,	O
lento	O
e	O
progressivo	O
,	O
cio	O
uno	O
“	O
stillicidio	O
”	O
,	O
e	O
questo	O
escludeva	O
che	O
vi	O
fosse	O
stato	O
un	O
sanguinamento	O
massivo	O
ed	O
improvviso	O
.	O

A	O
conferma	O
di	O
questa	O
ipotesi	O
e	O
sua	O
conseguenza	O
,	O
il	O
reperimento	O
,	O
nel	O
corso	O
dell	O
’	O
autopsia	O
,	O
nella	O
cavit	O
toracica	O
destra	O
del	O
cadavere	O
,	O
di	O
sangue	O
coagulato	O
in	O
grande	O
quantit	O
.	O

Il	O
sanguinamento	O
lento	O
e	O
progressivo	O
da	O
alcuni	O
giorni	O
avrebbe	O
dato	O
la	O
possibilit	O
di	O
raccogliere	O
i	O
reperti	O
non	O
soltanto	O
sporadicamente	O
,	O
bens	O
costantemente	O
,	O
giorno	O
per	O
giorno	O
.	O

Invece	O
,	O
pur	O
con	O
la	O
consapevolezza	O
che	O
si	O
trattava	O
di	O
un	O
paziente	O
a	O
rischio	O
,	O
con	O
una	O
recente	O
ferita	O
al	O
arma	O
da	O
fuoco	O
al	O
torace	O
,	O
con	O
lesione	O
del	O
polmone	O
destro	O
,	O
e	O
che	O
al	O
controllo	O
Rx	O
effettuato	O
presso	O
il	O
carcere	O
stesso	O
si	O
era	O
evidenziato	O
un	O
piccolo	O
versamento	O
basale	O
a	O
destra	O
,	O
non	O
solo	O
non	O
si	O
ritenne	O
opportuno	O
e	O
necessario	O
seguire	O
l	O
’	O
evoluzione	O
di	O
tale	O
versamento	O
,	O
ma	O
neppure	O
ritenne	O
opportuno	O
procedere	O
ai	O
rilievi	O
obiettivi	O
pi	O
comuni	O
e	O
banali	O
,	O
quali	O
il	O
rilievo	O
della	O
pressione	O
arteriosa	O
,	O
della	O
frequenza	O
cardiaca	O
,	O
della	O
frequenza	O
respiratoria	O
,	O
oltre	O
all	O
’	O
effettuazione	O
di	O
semplicissime	O
manovre	O
semeiologiche	O
quale	O
la	O
palpazione	O
,	O
la	O
percussione	O
e	O
l	O
’	O
auscultazione	O
del	O
torace	O
.	O

Tali	O
rilievi	O
,	O
accompagnati	O
da	O
routinari	O
esami	O
integrativi	O
,	O
avrebbero	O
senza	O
dubbio	O
consentito	O
di	O
cogliere	O
il	O
progressivo	O
versamento	O
ematico	O
nella	O
cavit	O
toracica	O
di	O
destra	O
,	O
che	O
come	O
detto	O
avveniva	O
lentamente	O
ma	O
costantemente	O
,	O
e	O
quindi	O
di	O
prendere	O
gli	O
adeguati	O
provvedimenti	O
.	O

P	O
.	O
A	O
.	O
sesso	O
M	O
,	O
anni	O
51	O
,	O
di	O
professione	O
verniciatore	O
delle	O
FF	O
.	O
SS	O
,	O
manifesta	O
epistassi	O
e	O
,	O
su	O
suggerimento	O
del	O
MMG	O
,	O
effettua	O
ecocardiogramma	O
ambulatoriale	O
che	O
evidenzia	O
massa	O
in	O
atrio	O
dx	O
;	O
durante	O
ricovero	O
c	O
/	O
o	O
altro	O
nosocomio	O
il	O
pz	O
presenta	O
rialzo	B-ety
delle	I-ety
transaminasi	I-ety
(	O
dati	O
non	O
disponibili	O
)	O
,	O
viene	O
confermata	O
all	O
’	O
ecocardiogramma	O
massa	O
in	O
atrio	O
dx	O
.	O

Giunge	O
nella	O
ns	O
UO	O
per	O
trasferimento	O
in	O
Cardiochirurgia	O
.	O

In	O
data	O
10	O
/	O
1	O
nuovo	O
ecocardiogramma	O
ribadisce	O
la	O
presenza	O
di	O
formazione	O
rotondeggiante	O
atrio	O
dx	O
30	O
x	O
23	O
mm	O
adesa	O
al	O
setto	O
interatriale	O
(	O
verosimile	O
mixoma	B-ety
)	O
.	O

Esami	O
di	O
laboratorio	O
mostrano	O
HBV	B-ety
positivit	I-ety
,	O
AST	O
155	O
,	O
ALT	O
148	O
,	O
PAL	O
105	O
,	O
GGT	O
182	O
.	O

La	O
consulenza	O
CCH	O
conferma	O
mixoma	B-ety
atrio	O
dx	O
,	O
richiede	O
nuovo	O
ecocardiogramma	O
e	O
pone	O
il	O
pz	O
in	O
lista	O
di	O
attesa	O
per	O
intervento	O
chirurgico	O
.	O

In	O
data	O
14	O
/	O
1	O
il	O
pz	O
viene	O
sottoposto	O
ad	O
ulteriore	O
ecocardiogramma	O
che	O
evidenzia	O
:	O
“	O
massa	O
in	O
atrio	O
dx	O
a	O
margini	O
sfrangiati	O
,	O
non	O
compatta	O
,	O
senza	O
rapporti	O
con	O
setto	O
interatriale	O
e	O
con	O
origine	O
nella	O
VCI	O
”	O
.	O

Esegue	O
prelievo	O
per	O
markers	O
oncologici	O
:	O
AFP	O
461	O
,	O
TPA	O
290	O
,	O
Ca	O
19	O
-9	O
163	O
.	O

L	O
’	O
eco	O
addome	O
(	O
16	O
/	O
1	O
)	O
evidenzia	O
fegato	B-ety
aumentato	I-ety
di	I-ety
volume	I-ety
,	O
ecostruttura	O
disomogenea	O
,	O
vie	O
biliari	O
ectasiche	O
con	O
lesione	O
focale	O
iperecogena	O
VIII	O
segmento	O
di	O
13	O
mm	O
.	O

La	O
TC	O
torace	O
ed	O
addome	O
con	O
mdc	O
(	O
21	O
/	O
1	O
)	O
evidenzia	O
:	O
“	O
voluminosa	O
lesione	O
solida	O
,	O
disomogenea	O
e	O
con	O
circoli	O
arteriosi	O
neoformati	O
,	O
di	O
tipo	O
eteroplasico	O
(	O
verosimile	O
HCC	O
)	O
al	O
IV	O
,	O
V	O
e	O
VIII	O
segmento	O
con	O
sconfinamento	O
nel	O
lobo	O
sn	O
;	O
si	O
associa	O
trombosi	B-ety
vena	O
porta	O
all	O
’	O
ilo	O
,	O
linfonodi	O
aumentati	O
di	O
volume	O
all	O
’	O
ilo	O
epatico	O
.	O

Ad	O
entrambi	O
i	O
polmoni	O
numerose	O
lesioni	B-ety
nodulari	I-ety
verosimilmente	O
secondarie	O
con	O
diametro	O
tra	O
pochi	O
mm	O
e	O
1	O
,	O
5	O
cm	O
”	O
.	O

Viene	O
affidato	O
alle	O
cure	O
della	O
UOC	O
di	O
Oncologia	O
ed	O
inizia	O
terapia	O
con	O
sorafenib	O
tosilato	O
200	O
mg	O
/	O
die	O
.	O

Segnaliamo	O
il	O
caso	O
di	O
una	O
giovane	O
con	O
polmonite	O
a	O
focolai	O
multipli	O
e	O
ARDS	O
severa	O
giunta	O
in	O
Medicina	O
,	O
trattata	O
con	O
terapia	O
antibiotica	O
e	O
CPAP	O
casco	O
e	O
successivamente	O
trasferita	O
in	O
ICU	O
.	O

A	O
causa	O
della	O
mancata	O
risposta	O
alla	O
CPAP	O
supina	O
,	O
d	O
’	O
accordo	O
con	O
la	O
paziente	O
,	O
si	O
avviata	O
la	O
tecnica	O
di	O
posizionamento	O
in	O
pronazione	O
avvalendosi	O
di	O
un	O
cuscinetto	O
in	O
gel	O
per	O
l	O
’	O
appoggio	O
del	O
viso	O
all	O
’	O
interno	O
del	O
casco	O
.	O

Riportiamo	O
nello	O
schema	O
i	O
valori	O
EGA	O
prima	O
e	O
dopo	O
pronazione	O
.	O

La	O
tecnica	O
ha	O
consentito	O
di	O
evitare	O
l	O
’	O
intubazione	O
con	O
le	O
possibili	O
conseguenti	O
complicanze	O
,	O
in	O
attesa	O
della	O
risposta	O
alla	O
terapia	O
medica	O
.	O

L	O
'	O
ECG	O
di	O
questo	O
numero	O
appartiene	O
ad	O
un	O
signore	O
di	O
67	O
anni	O
,	O
il	O
quale	O
accede	O
autonomamente	O
nel	O
nostro	O
Pronto	O
Soccorso	O
di	O
II	O
livello	O
a	O
seguito	O
di	O
un	O
episodio	O
di	O
dolore	B-ety
toracico	I-ety
insorto	O
circa	O
40	O
minuti	O
prima	O
.	O

Al	O
momento	O
dell	O
'	O
arrivo	O
in	O
PS	O
il	O
paziente	O
lamenta	O
un	O
dolore	B-ety
retrosternale	I-ety
di	O
intensit	O
8	O
/	O
10	O
,	O
irradiato	O
ad	O
entrambi	O
gli	O
emitoraci	O
anteriormente	O
,	O
di	O
tipo	O
oppressivo	O
,	O
a	O
carattere	O
ingravescente	O
,	O
non	O
esacerbato	O
dal	O
respiro	O
o	O
dai	O
movimenti	O
del	O
torace	O
,	O
associato	O
a	O
profusa	O
sudorazione	O
algida	O
,	O
non	O
associato	O
a	O
dispnea	O
o	O
cardiopalmo	O
.	O

L	O
'	O
anamnesi	O
,	O
principalmente	O
rivolta	O
alla	O
ricerca	O
di	O
fattori	O
di	O
rischio	O
cardiovascolari	O
,	O
positiva	O
per	O
ipertensione	B-ety
arteriosa	I-ety
in	O
trattamento	O
con	O
amlodipina	O
10	O
mg	O
die	O
,	O
fumo	O
(	O
circa	O
15	O
sigarette	O
/	O
die	O
)	O
e	O
blanda	O
dislipidemia	B-ety
non	O
in	O
terapia	O
.	O

Il	O
paziente	O
nega	O
familiarit	O
per	O
cardiopatia	B-ety
ischemica	I-ety
e	O
diabete	B-ety
mellito	I-ety
.	O

Riferisce	O
inoltre	O
che	O
per	O
un	O
episodio	O
di	O
dolore	B-ety
toracico	I-ety
,	O
circa	O
8	O
anni	O
prima	O
ha	O
eseguito	O
un	O
test	O
da	O
sforzo	O
al	O
cicloergometro	O
,	O
del	O
quale	O
riferisce	O
che	O
diede	O
risultato	O
completamente	O
negativo	O
,	O
ma	O
di	O
cui	O
non	O
porta	O
documentazione	O
alcuna	O
.	O

Ad	O
un	O
iniziale	O
esame	O
obiettivo	O
il	O
paziente	O
si	O
presenta	O
orientato	O
e	O
collaborante	O
,	O
anche	O
se	O
molto	O
sofferente	O
.	O

presente	O
un	O
marcato	O
pallore	O
cutaneo	O
,	O
associato	O
ad	O
abbondante	O
sudorazione	O
algida	O
.	O

Il	O
restante	O
esame	O
obiettivo	O
cardiopolmonare	O
,	O
addominale	O
e	O
neurologico	O
si	O
presenta	O
nella	O
norma	O
.	O

I	O
parametri	O
vitali	O
sono	O
i	O
seguenti	O
:	O
PA	O
148	O
/	O
86	O
,	O
FC	O
80	O
R	O
,	O
spO	O
2	O
98	O
%	O
in	O
aria	O
ambiente	O
,	O
T	O
36	O
.	O
3	O
°	O
C	O
.	O

Viene	O
somministrato	O
acido	O
acetilsilicilico	O
250	O
mg	O
ev	O
,	O
nitroderivato	O
sublinguale	O
con	O
parziale	O
regressione	O
della	O
sintomatologia	O
e	O
,	O
in	O
seguito	O
,	O
morfina	O
ev	O
,	O
con	O
cui	O
si	O
ottiene	O
un	O
soddisfacente	O
controllo	O
del	O
dolore	O
.	O

Paziente	O
,	O
di	O
sesso	O
M	O
,	O
48	O
anni	O
,	O
giunge	O
in	O
PS	O
per	O
episodi	B-ety
sincopali	I-ety
recidivanti	O
.	O

Riferisce	O
assenza	O
di	O
abitudine	O
tabagica	O
e	O
di	O
dipendenze	O
da	O
droghe	O
e	O
alcool	O
.	O

Da	O
circa	O
10	O
anni	O
ipertensione	B-ety
arteriosa	I-ety
,	O
trattata	O
con	O
ACE-inibitori	O
(	O
Ramipril	O
2	O
,	O
5	O
mg	O
/	O
die	O
)	O
con	O
parziale	O
controllo	O
dei	O
valori	O
pressori	O
.	O

Da	O
5	O
anni	O
rinite	B-ety
allergica	I-ety
in	O
trattamento	O
con	O
antistaminici	O
anti-H	O
1	O
.	O

All	O
’	O
arrivo	O
in	O
PS	O
,	O
l	O
’	O
EO	O
evidenziava	O
milza	B-ety
palpabile	I-ety
al	O
polo	O
inferiore	O
;	O
al	O
torace	O
FVT	O
ridotto	O
su	O
tutto	O
l	O
’	O
ambito	O
,	O
soffio	B-ety
sistolico	I-ety
2	O
/	O
6	O
Levine	O
sul	O
focolaio	O
di	O
ascoltazione	O
della	O
mitrale	O
.	O

I	O
parametri	O
vitali	O
evidenziavano	O
PA	O
165	O
/	O
90	O
mmHg	O
,	O
F	O
.	O
C	O
.	O
96	O
bpm	O
ritmico	O
.	O

All	O
’	O
ECG	O
ritmo	O
sinusale	O
con	O
intervallo	O
PR	O
corto	O
(	O
108	O
ms	O
)	O
e	O
bigeminismo	B-ety
extrasistolico	I-ety
ventricolare	I-ety
.	O

Gli	O
esami	O
ematochimici	O
mostravano	O
microcitemia	B-ety
con	O
aspetto	O
ipocromico	O
,	O
aniso-micro-	B-ety
poichilocitosi	I-ety
delle	O
emazie	O
,	O
Transaminasi	O
nella	O
norma	O
,	O
Gamma	O
GT	O
=	O
143	O
U	O
/	O
l	O
;	O
K	O
2	O
,	O
5	O
mEq	O
/	O
L	O
;	O
Ca	O
ed	O
indici	O
di	O
miocardionecrosi	O
nella	O
norma	O
.	O

Durante	O
il	O
periodo	O
di	O
osservazione	O
breve	O
il	O
paziente	O
veniva	O
monitorizzato	O
e	O
dopo	O
alcuni	O
minuti	O
presentava	O
un	O
ulteriore	O
episodio	B-ety
sincopale	I-ety
.	O

Al	O
monitor	O
ECG	O
si	O
evidenziava	O
Tachicardia	B-ety
Ventricolare	I-ety
polimorfa	I-ety
con	O
torsione	O
di	O
punta	O
.	O

L	O
’	O
aritmia	B-ety
si	O
risolveva	O
dopo	O
terapia	O
con	O
magnesio	O
solfato	O
(	O
2	O
gr	O
in	O
bolo	O
)	O
seguito	O
da	O
infusione	O
continua	O
(	O
5	O
mg	O
/	O
min	O
)	O
.	O

L	O
’	O
ecocardiogramma	O
non	O
evidenziava	O
alterazioni	O
significative	O
.	O

Tre	O
giorni	O
pi	O
tardi	O
un	O
ECG	O
Holter	O
delle	O
24	O
ore	O
documentava	O
:	O
ritmo	O
sinusale	O
con	O
F	O
.	O
C	O
.	O
media	O
di	O
89	O
batt	O
/	O
min	O
con	O
intervallo	O
PR	O
di	O
154	O
ms	O
e	O
QTc	O
di	O
451	O
ms	O
con	O
numerose	O
extrasistoli	B-ety
ventricolari	I-ety
.	O

Un	O
ulteriore	O
controllo	O
dei	O
livelli	O
sierici	O
di	O
K	O
evidenziava	O
valori	O
nel	O
range	O
della	O
normalit	O
.	O

Dopo	O
una	O
settimana	O
il	O
paziente	O
,	O
asintomatico	O
ed	O
in	O
buon	O
compenso	O
emodinamico	O
,	O
veniva	O
dimesso	O
con	O
terapia	O
a	O
base	O
di	O
sartanici	O
e	O
betabloccanti	O
.	O

La	O
settimana	O
successiva	O
il	O
paziente	O
rientrava	O
in	O
PS	O
per	O
un	O
nuovo	O
evento	B-ety
sincopale	I-ety
.	O

Gli	O
esami	O
in	O
urgenza	O
erano	O
simili	O
a	O
quelli	O
effettuati	O
nel	O
precedente	O
ricovero	O
,	O
l	O
’	O
ECG	O
mostrava	O
un	O
allungamento	O
del	O
QTc	O
superiore	O
a	O
450	O
ms	O
(	O
QTc	O
=	O
461	O
ms	O
)	O
.	O

Interrogato	O
su	O
eventuali	O
modifiche	O
nella	O
dieta	O
e	O
/	O
o	O
nella	O
terapia	O
durante	O
la	O
settimana	O
precedente	O
il	O
ricovero	O
il	O
paziente	O
dichiarava	O
di	O
aver	O
assunto	O
fexofenadina	O
(	O
Telfast	O
)	O
.	O

Il	O
farmaco	O
veniva	O
immediatamente	O
sospeso	O
.	O

Un	O
ragazzo	O
di	O
25	O
anni	O
nota	O
la	O
comparsa	O
di	O
un	O
ingrossamento	B-ety
linfonodale	I-ety
a	O
livello	O
laterocervicale	O
mentre	O
si	O
sta	O
radendo	O
.	O

Non	O
lamenta	O
alcun	O
sintomo	O
.	O

All	O
'	O
esame	O
obiettivo	O
oltre	O
al	O
linfonodo	O
notato	O
dal	O
ragazzo	O
sono	O
presenti	O
altri	O
linfonodi	O
nella	O
stessa	O
sede	O
.	O

Si	O
esegue	O
una	O
biopsia	O
e	O
la	O
diagnosi	O
istologica	O
parla	O
di	O
Morbo	B-ety
di	I-ety
Hodgkin	I-ety
,	I-ety
varieta	I-ety
̀	I-ety
sclerosi	I-ety
nodulare	I-ety
.	O

Il	O
ragazzo	O
viene	O
sottoposto	O
ad	O
uno	O
staging	O
approfondito	O
della	O
sua	O
malattia	O
compresa	O
una	O
laparotomia	O
e	O
da	O
tutte	O
le	O
indagini	O
eseguite	O
risulta	O
che	O
sono	O
presenti	O
linfonodi	O
anche	O
a	O
livello	O
mediastinico	O
,	O
ma	O
non	O
nell	O
'	O
addome	O
e	O
che	O
la	O
milza	O
e	O
̀	O
normale	O
.	O

Paziente	O
di	O
20	O
anni	O
,	O
con	O
anamnesi	O
di	O
doppia	O
eterozigosi	O
per	O
anemia	O
falciforme	O
e	O
+	O
IVS	O
1	O
-	O
nt	O
110	O
,	O
giunge	O
in	O
PS	O
per	O
dolore	B-ety
agli	I-ety
arti	I-ety
inferiori	I-ety
,	O
febbre	B-ety
,	O
anemia	B-ety
e	O
incremento	O
degli	O
indici	O
di	O
emolisi	O
.	O

La	O
paziente	O
presenta	O
dilatazione	O
calico-pielica	O
destra	O
,	O
splenomegalia	B-ety
e	O
colelitiasi	B-ety
,	O
gi	O
note	O
.	O

In	O
PS	O
,	O
la	O
paziente	O
effettua	O
terapia	O
trasfusionale	O
e	O
antidolorifica	O
con	O
paracetamolo	O
e	O
oppioidi	O
.	O

Il	O
quadro	O
clinico	O
e	O
l	O
’	O
RX	O
torace	O
escludono	O
una	O
sindrome	O
toracica	O
acuta	O
.	O

Viene	O
trasferita	O
nel	O
Reparto	O
di	O
Medicina	O
Interna	O
dove	O
prosegue	O
la	O
terapia	O
antidolorifica	O
,	O
l	O
’	O
idratazione	O
e	O
l	O
’	O
HU	O
.	O

La	O
paziente	O
viene	O
dimessa	O
,	O
asintomatica	O
,	O
con	O
l	O
’	O
indicazione	O
a	O
eseguire	O
ECD	O
transcranico	O
per	O
escludere	O
trombosi	B-ety
dei	I-ety
seni	I-ety
cerebrali	I-ety
e	O
infarti	B-ety
cerebrali	I-ety
silenti	I-ety
ed	O
ecocardiogramma	O
per	O
determinare	O
la	O
PAPS	O
.	O

Descriviamo	O
il	O
caso	O
di	O
una	O
donna	O
di	O
92	O
anni	O
ricoverata	O
presso	O
la	O
nostra	O
Unit	O
Operativa	O
per	O
la	O
sua	O
seconda	O
recidiva	O
di	O
colite	B-ety
da	I-ety
Clostridium	I-ety
difficile	I-ety
.	O

Dall	O
’	O
anamnesi	O
emerge	O
la	O
presenza	O
di	O
comorbilit	O
multiple	O
:	O
diabete	B-ety
mellito	I-ety
di	I-ety
tipo	I-ety
2	I-ety
,	O
insufficienza	B-ety
renale	I-ety
cronica	I-ety
,	O
scompenso	B-ety
cardiaco	I-ety
cronico	O
con	O
valvulopatia	B-ety
mitro-aortica	I-ety
,	O
allettamento	O
cronico	O
,	O
diverticolosi	B-ety
del	O
sigma	O
.	O

A	O
Novembre	O
del	O
2013	O
veniva	O
ricoverata	O
per	O
sindrome	B-ety
coronarica	I-ety
acuta	I-ety
e	O
polmonite	B-ety
.	O

La	O
degenza	O
si	O
complicava	O
a	O
causa	O
di	O
un	O
episodio	O
di	O
colite	B-ety
da	I-ety
Clostridium	I-ety
difficile	I-ety
(	O
diagnosticata	O
con	O
riscontro	O
della	O
tossina	O
su	O
materiale	O
fecale	O
)	O
,	O
che	O
veniva	O
trattata	O
con	O
vancomicina	O
per	O
os	O
(	O
500	O
mg	O
×	O
4	O
)	O
per	O
10	O
giorni	O
,	O
con	O
risoluzione	O
del	O
quadro	O
flogistico	O
e	O
della	O
sindrome	O
diarroica	O
.	O

Dopo	O
7	O
giorni	O
si	O
verificava	O
la	O
prima	O
recidiva	O
di	O
colite	B-ety
da	I-ety
Clostridium	I-ety
difficile	I-ety
(	O
nuovo	O
riscontro	O
di	O
positivit	O
della	O
ricerca	O
della	O
tossina	O
su	O
feci	O
)	O
e	O
veniva	O
effettuato	O
un	O
nuovo	O
ciclo	O
di	O
terapia	O
con	O
vancomicina	O
per	O
10	O
giorni	O
,	O
a	O
cui	O
seguiva	O
la	O
risoluzione	O
del	O
quadro	O
clinico	O
.	O

Il	O
giorno	O
seguente	O
la	O
dimissione	O
,	O
la	O
paziente	O
ripresentava	O
,	O
sin	O
da	O
subito	O
,	O
a	O
4	O
giorni	O
dalla	O
risoluzione	O
dei	O
sintomi	O
,	O
alvo	B-ety
diarroico	I-ety
(	O
10	O
scariche	O
di	O
feci	O
liquide	O
al	O
giorno	O
)	O
,	O
febbre	B-ety
e	O
meteorismo	B-ety
addominale	O
.	O

All	O
’	O
ingresso	O
in	O
reparto	O
viene	O
impostata	O
una	O
terapia	O
reidratante	O
,	O
monitorando	O
il	O
bilancio	O
idrico	O
,	O
e	O
viene	O
eseguita	O
una	O
nuova	O
ricerca	O
della	O
tossina	O
del	O
Clostridium	O
difficile	O
:	O
per	O
il	O
riscontro	O
di	O
positivit	O
,	O
si	O
comincia	O
inizialmente	O
una	O
terapia	O
con	O
vancomicina	O
per	O
os	O
500	O
mg	O
ogni	O
6	O
ore	O
.	O

Dopo	O
6	O
giorni	O
,	O
date	O
la	O
storia	O
clinica	O
della	O
paziente	O
(	O
seconda	O
recidiva	O
e	O
presenza	O
di	O
plurime	O
comorbilit	O
)	O
e	O
l	O
’	O
indicazione	O
all	O
’	O
utilizzo	O
,	O
viene	O
quindi	O
iniziata	O
una	O
terapia	O
con	O
fidaxomicina	O
200	O
mg	O
ogni	O
12	O
ore	O
per	O
10	O
giorni	O
,	O
con	O
risoluzione	O
completa	O
dalla	O
sintomatologia	B-ety
diarroica	I-ety
dopo	O
4	O
giorni	O
di	O
impiego	O
.	O

da	O
sottolineare	O
come	O
la	O
paziente	O
durante	O
il	O
ciclo	O
di	O
terapia	O
con	O
fidaxomicina	O
debba	O
eseguire	O
una	O
terapia	O
concomitante	O
con	O
meropenem	O
e	O
.	O
v	O
.	O
a	O
causa	O
di	O
una	O
polmonite	B-ety
nosocomiale	I-ety
.	O

La	O
terapia	O
viene	O
ben	O
tollerata	O
e	O
non	O
si	O
riscontrano	O
effetti	O
collaterali	O
o	O
tossicit	O
.	O

La	O
paziente	O
rimane	O
degente	O
in	O
reparto	O
per	O
ulteriori	O
40	O
giorni	O
,	O
per	O
ragioni	O
indipendenti	O
dalla	O
colite	B-ety
da	I-ety
Clostridium	I-ety
.	O

Nonostante	O
ci	O
,	O
non	O
presenta	O
alcuna	O
ricorrenza	O
di	O
diarrea	B-ety
.	O

Anche	O
dopo	O
la	O
dimissione	O
,	O
sino	O
a	O
maggio	O
2014	O
la	O
paziente	O
non	O
ha	O
pi	O
presentato	O
recidive	O
di	O
infezione	B-ety
da	I-ety
Clostridium	I-ety
difficile	I-ety
.	O

In	O
data	O
27	O
maggio	O
,	O
dopo	O
essere	O
stata	O
sottoposta	O
a	O
terapia	O
con	O
ciprofloxacina	O
per	O
infezione	O
urinaria	O
,	O
la	O
paziente	O
presenta	O
nuovamente	O
sindrome	B-ety
diarroica	I-ety
per	O
cui	O
viene	O
ricoverata	O
presso	O
un	O
reparto	O
di	O
Medicina	O
interna	O
del	O
nostro	O
ospedale	O
.	O

La	O
tossina	O
del	O
Clostridium	O
risulta	O
positiva	O
e	O
inizia	O
una	O
terapia	O
con	O
vancomicina	O
500	O
mg	O
qid	O
.	O

Dopo	O
6	O
giorni	O
la	O
sintomatologia	O
non	O
recede	O
e	O
quindi	O
viene	O
deciso	O
di	O
iniziare	O
un	O
nuovo	O
ciclo	O
di	O
terapia	O
con	O
fidaxomicina	O
per	O
10	O
giorni	O
,	O
con	O
rapida	O
risposta	O
clinica	O
a	O
4	O
giorni	O
dall	O
’	O
inizio	O
della	O
somministrazione	O
.	O

La	O
paziente	O
risulta	O
degente	O
sino	O
ad	O
agosto	O
,	O
senza	O
evidenza	O
di	O
recidiva	O
diarroica	O
.	O

Il	O
27	O
agosto	O
la	O
paziente	O
decede	O
per	O
cause	O
non	O
correlate	O
alla	O
pregressa	O
colite	B-ety
da	I-ety
Clostridium	I-ety
(	O
scompenso	B-ety
cardiaco	I-ety
)	O
.	O

Caucasico	O
di	O
68	O
anni	O
viene	O
sottoposto	O
a	O
coronarografia	O
circa	O
un	O
’	O
ora	O
dopo	O
la	O
comparsa	O
di	O
sintomi	O
di	O
IMA	B-ety
.	O

Viene	O
praticata	O
PTCA	O
primaria	O
.	O

Dopo	O
6	O
giorni	O
dalla	O
procedura	O
,	O
comparsa	O
di	O
dolore	B-ety
alle	I-ety
dita	I-ety
dei	O
piedi	O
con	O
cianosi	B-ety
e	O
marezzatura	O
.	O

Progressivo	O
peggioramento	O
del	O
quadro	O
periferico	O
fino	O
alla	O
comparsa	O
di	O
aree	O
di	O
necrosi	B-ety
parcellari	O
alle	O
dita	O
dei	O
piedi	O
.	O

Incremento	O
della	O
creatinina	O
(	O
Cr	O
.	O
:	O
3	O
.	O
2	O
mg	O
%	O
)	O
.	O

Come	O
da	O
consulenza	O
chirurgica	O
,	O
si	O
procede	O
ad	O
amputazione	O
di	O
quattro	O
dita	O
del	O
piede	O
sx	O
e	O
due	O
del	O
piede	O
dx	O
.	O

Al	O
riscontro	O
istologico	O
quadro	O
di	O
embolizzazione	B-ety
da	I-ety
cristalli	I-ety
di	I-ety
colesterolo	I-ety
.	O

Nei	O
due	O
mesi	O
successivi	O
progressivo	O
recupero	O
della	O
funzione	O
renale	O
.	O

Una	O
donna	O
di	O
69	O
anni	O
si	O
recata	O
all	O
’	O
Ospedale	O
di	O
Pescia	O
(	O
USL	O
Toscana	O
Centro	O
)	O
per	O
disfonia	B-ety
,	O
ptosi	B-ety
palpebrale	I-ety
e	O
disfagia	B-ety
ingravescente	O
da	O
circa	O
10	O
giorni	O
.	O

In	O
anamnesi	O
ipertensione	B-ety
in	O
tp	O
con	O
ACE	O
inibitore	O
,	O
esofagite	B-ety
ed	O
ernia	B-ety
iatale	I-ety
.	O

La	O
TC	O
cranio	O
era	O
negativa	O
per	O
lesioni	O
della	O
base	O
cranica	O
e	O
del	O
tronco	O
.	O

Emocromo	O
e	O
funzione	O
renale	O
nei	O
limiti	O
,	O
negativi	O
gli	O
indici	O
di	O
flogosi	O
.	O

All	O
’	O
arrivo	O
in	O
reparto	O
la	O
paziente	O
si	O
presentava	O
vigile	O
con	O
disfonia	B-ety
,	O
disartria	B-ety
e	O
disfagia	B-ety
in	O
assenza	O
di	O
deficit	O
di	O
forza	O
o	O
sensibilit	O
degli	O
arti	O
.	O

Nel	O
sospetto	O
di	O
sindrome	B-ety
di	I-ety
Miller	I-ety
Fisher	I-ety
stata	O
eseguita	O
una	O
rachicentesi	O
che	O
ha	O
mostrato	O
liquor	O
nei	O
limiti	O
della	O
norma	O
per	O
cui	O
stato	O
posto	O
il	O
sospetto	O
di	O
Miastenia	B-ety
Gravis	I-ety
a	O
esordio	O
bulbare	O
.	O

Per	O
la	O
comparsa	O
di	O
ortopnea	B-ety
con	O
caduta	O
linguale	O
in	O
clinostatismo	O
,	O
la	O
paziente	O
stata	O
trasferita	O
presso	O
la	O
terapia	O
sub	O
intensiva	O
dove	O
ha	O
eseguito	O
plasma	O
aferesi	O
ottenendo	O
un	O
rapido	O
miglioramento	O
.	O

La	O
paziente	O
ha	O
eseguito	O
5	O
cicli	O
di	O
plasma	O
aferesi	O
e	O
successivamente	O
ha	O
iniziato	O
terapia	O
con	O
piridostigmina	O
.	O

Gli	O
anticorpi	O
anti	O
recettore	O
Ach	O
sono	O
risultati	O
positivi	O
.	O

La	O
miastenia	B-ety
gravis	I-ety
una	O
patologia	O
autoimmune	O
della	O
placca	O
neuromuscolare	O
che	O
coinvolge	O
in	O
maniera	O
variabile	O
in	O
muscoli	O
oculari	O
,	O
respiratori	O
o	O
bulbari	O
.	O

L	O
’	O
interessamento	O
dei	O
muscoli	O
bulbari	O
e	O
respiratori	O
quello	O
che	O
peggiora	O
la	O
prognosi	O
.	O

Nei	O
casi	O
pi	O
gravi	O
il	O
trattamento	O
con	O
plasma	O
aferesi	O
fornisce	O
un	O
rapido	O
miglioramento	O
della	O
sintomatologia	O
ma	O
non	O
utile	O
a	O
lungo	O
termine	O
per	O
cui	O
deve	O
essere	O
utilizzato	O
solo	O
come	O
terapia	O
di	O
salvataggio	O
in	O
attesa	O
che	O
la	O
terapia	O
con	O
piridostigmina	O
dia	O
i	O
risultati	O
a	O
lungo	O
termine	O
.	O

Giunge	O
in	O
Pronto	O
Soccorso	O
una	O
donna	O
di	O
anni	O
42	O
,	O
per	O
riscontro	O
occasionale	O
di	O
anemia	B-ety
normocitica	I-ety
e	O
comparsa	O
,	O
da	O
qualche	O
giorno	O
,	O
di	O
dispnea	O
da	O
sforzo	O
lieve	O
,	O
succulenza	O
agli	O
arti	O
inferiori	O
e	O
calo	O
del	O
visus	O
all	O
’	O
occhio	O
sinistro	O
.	O

La	O
paziente	O
,	O
affetta	O
da	O
sclerosi	B-ety
multipla	I-ety
(	O
in	O
buon	O
controllo	O
farmacologico	O
con	O
b-interferone	O
)	O
,	O
pratica	O
prelievi	O
per	O
profilo	O
completo	O
di	O
ingresso	O
,	O
ECG	O
,	O
emogasanalisi	O
arteriosa	O
(	O
EGA	O
)	O
,	O
RX	O
torace	O
ed	O
ecografia	O
dell	O
’	O
addome	O
completo	O
.	O

All	O
’	O
arrivo	O
,	O
appare	O
orientata	O
,	O
sveglia	O
e	O
collaborante	O
(	O
GCS	O
15	O
)	O
,	O
eupnoica	O
a	O
riposo	O
,	O
il	O
polso	O
ritmico	O
e	O
tachifrequente	O
,	O
all	O
’	O
esame	O
obiettivo	O
del	O
torace	O
si	O
evidenzia	O
solo	O
un	O
lieve	O
riduzione	O
del	O
murmure	O
vescicolare	O
,	O
l	O
’	O
obiettivit	O
neurologica	O
negativa	O
per	O
segni	O
di	O
lato	O
.	O

L	O
’	O
EGA	O
conferma	O
anemia	B-ety
ed	O
evidenzia	O
,	O
inoltre	O
,	O
ipopotassiemia	B-ety
(	O
K	O
+	O
=	O
2	O
.	O
5	O
mEq	O
/	O
L	O
)	O
;	O
l	O
’	O
esame	O
RX	O
del	O
torace	O
descrive	O
segni	O
di	O
broncopneumopatia	B-ety
con	O
ectasia	O
delle	O
strutture	O
vascolari	O
ilari	O
,	O
l	O
’	O
ecografia	O
dell	O
’	O
addome	O
evidenzia	O
iperecogenicit	O
della	O
corticale	O
renale	O
con	O
perdita	O
della	O
differenziazione	O
cortico-midollare	O
a	O
carico	O
di	O
entrambi	O
i	O
reni	O
.	O

Ricoverata	O
in	O
Medicina	O
d	O
’	O
Urgenza	O
,	O
i	O
prelievi	O
ematochimici	O
confermano	O
l	O
’	O
anemia	B-ety
normocitica	I-ety
e	O
l	O
’	O
ipopotassiemia	B-ety
e	O
documentano	O
insufficienza	B-ety
renale	I-ety
acuta	I-ety
e	O
piastrinopenia	B-ety
lieve	O
.	O

Viene	O
praticato	O
un	O
’	O
ecodoppler	O
cardiaco	O
che	O
evidenzia	O
un	O
quadro	O
di	O
cardiomiopatia	B-ety
ipertrofica	I-ety
,	O
lieve	O
riduzione	O
della	O
funzione	O
sistolica	O
globale	O
,	O
disfunzione	O
diastolica	O
con	O
pattern	O
da	O
alterato	O
rilasciamento	O
,	O
ipertensione	B-ety
polmonare	I-ety
con	O
insufficienza	B-ety
tricuspidale	I-ety
(	O
PAPs	O
stimata	O
:	O
40	O
mmHg	O
)	O
,	O
con	O
indicazione	O
ad	O
approfondimento	O
diagnostico	O
con	O
RMN	O
cardiaca	O
(	O
la	O
quale	O
,	O
tuttavia	O
,	O
praticata	O
successivamente	O
,	O
non	O
fornir	O
informazioni	O
aggiuntive	O
)	O
.	O

La	O
paziente	O
avvia	O
terapia	O
con	O
steroidi	O
,	O
diuretico	O
dell	O
’	O
ansa	O
,	O
protezione	O
gastrica	O
e	O
profilassi	O
antibiotica	O
ed	O
EPO	O
a	O
somministrazione	O
trisettimanale	O
.	O

In	O
corso	O
di	O
ricovero	O
,	O
la	O
funzione	O
renale	O
tende	O
a	O
peggiorare	O
,	O
pur	O
se	O
con	O
diuresi	O
conservata	O
,	O
gli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
documentano	O
anemia	B-ety
emolitica	I-ety
(	O
riduzione	O
dell	O
’	O
aptoglobina	O
,	O
aumento	O
dei	O
valori	O
di	O
LDH	O
,	O
evidenza	O
di	O
numerosi	O
schistociti	O
allo	O
striscio	O
periferico	O
)	O
e	O
proteinuria	B-ety
massiva	O
(	O
3	O
gr	O
/	O
24	O
h	O
)	O
con	O
comparsa	O
di	O
emorragie	B-ety
muco-cutanee	I-ety
(	O
petecchie	B-ety
)	O
per	O
cui	O
viene	O
posta	O
diagnosi	O
di	O
malattia	O
microangiopatica	O
e	O
sindrome	B-ety
nefrosica	I-ety
secondarie	O
a	O
tossicit	O
da	O
b-interferone	O
.	O

La	O
paziente	O
avvia	O
terapia	O
con	O
corticosteroidi	O
ad	O
alto	O
dosaggio	O
,	O
plasma	O
fresco	O
congelato	O
ed	O
emazie	O
concentrate	O
.	O

Tuttavia	O
,	O
per	O
il	O
persistere	O
della	O
piastrinopenia	B-ety
e	O
dell	O
’	O
anemia	B-ety
e	O
per	O
il	O
peggioramento	B-ety
della	I-ety
funzionalit	I-ety
renale	I-ety
(	O
che	O
ingenera	O
anche	O
crisi	O
ipertensive	O
e	O
scarso	O
controllo	O
pressorio	O
)	O
,	O
come	O
da	O
protocollo	O
,	O
viene	O
sottoposta	O
a	O
sedute	O
di	O
plasma	O
exchange	O
(	O
PEX	O
,	O
previo	O
posizionamento	O
di	O
catetere	O
venoso	O
ad	O
alto	O
flusso	O
in	O
vena	O
femorale	O
dx	O
)	O
alle	O
quali	O
si	O
associa	O
infusione	O
rituximab	O
(	O
375	O
mg	O
/	O
m	O
2	O
/	O
settimana	O
per	O
4	O
settimane	O
)	O
,	O
a	O
potenziamento	O
della	O
stessa	O
che	O
da	O
sola	O
era	O
risultata	O
inefficace	O
al	O
miglioramento	O
del	O
quadro	O
clinico-laboratoristico	O
.	O

Dopo	O
la	O
quarta	O
seduta	O
di	O
PEX	O
,	O
si	O
assiste	O
ad	O
una	O
progressiva	O
normalizzazione	O
del	O
quadro	O
emocromocitometrico	O
,	O
a	O
fronte	O
di	O
un	O
progressivo	O
peggioramento	B-ety
della	I-ety
funzione	I-ety
renale	I-ety
,	O
che	O
ha	O
richiesto	O
terapia	O
sostitutiva	O
emodialitica	O
permanente	O
.	O

Nel	O
luglio	O
del	O
2002	O
abbiamo	O
osservato	O
una	O
donna	O
di	O
60	O
anni	O
con	O
febbre	O
continua	O
da	O
6	O
giorni	O
e	O
5	O
escare	O
localizzate	O
a	O
livello	O
degli	O
arti	O
superiori	O
e	O
inferiori	O
accompagnate	O
da	O
linfoadenopatia	B-ety
regionale	I-ety
.	O

Tuttavia	O
le	O
condizioni	O
generali	O
erano	O
buone	O
,	O
sia	O
al	O
momento	O
della	O
prima	O
visita	O
che	O
nei	O
giorni	O
precedenti	O
,	O
e	O
non	O
si	O
manifestato	O
esantema	B-ety
.	O

La	O
paziente	O
aveva	O
soggiornato	O
in	O
sud	O
Africa	O
per	O
20	O
giorni	O
e	O
i	O
primi	O
sintomi	O
sono	O
comparsi	O
6	O
giorni	O
dopo	O
il	O
rientro	O
in	O
Patria	O
.	O

I	O
principali	O
esami	O
emato	O
chimici	O
hanno	O
mostrato	O
una	O
modesta	O
ipertransaminasemia	B-ety
e	O
un	O
moderato	O
incremento	O
della	O
VES	O
.	O

La	O
diagnosi	O
sierologica	O
stata	O
effettuata	O
mediante	O
un	O
test	O
di	O
immuno	O
fluorescenza	O
indiretta	O
per	O
la	O
ricerca	O
delle	O
IgG	O
ed	O
IgM	O
anti	O
Rickettsia	O
(	O
Focus	O
USA	O
,	O
Alifax	O
)	O
.	O

Il	O
test	O
utilizza	O
vetrini	O
contenenti	O
antigeni	O
di	O
R	O
.	O
typhy	O
e	O
di	O
R	O
.	O
rickettsii	O
che	O
consentono	O
di	O
discriminare	O
,	O
rispettivamente	O
,	O
il	O
gruppo	O
“	O
Typhus	O
Fever	O
”	O
da	O
quello	O
“	O
Spotted	O
Fever	O
”	O
,	O
quest	O
’	O
ultimo	O
comprendente	O
anche	O
R	O
africae	O
,	O
R	O
.	O
akari	O
,	O
R	O
.	O
conorii	O
,	O
R	O
.	O

australis	O
,	O
R	O
.	O
sibirica	O
e	O
altre	O
.	O

L	O
'	O
infezione	O
verso	O
una	O
di	O
queste	O
specie	O
induce	O
la	O
produzione	O
di	O
anticorpi	O
verso	O
R	O
.	O
rickettsii	O
.	O

Il	O
siero	O
in	O
esame	O
mostrava	O
una	O
positivit	O
sia	O
per	O
IgG	O
(	O
>	O
1	O
/	O
256	O
)	O
che	O
per	O
IgM	O
(	O
>	O
1	O
/	O
50	O
)	O
verso	O
R	O
.	O
rickettsii	O
.	O

La	O
paziente	O
stata	O
trattata	O
con	O
doxiciclina	O
100	O
mg	O
due	O
volte	O
al	O
giorno	O
per	O
8	O
giorni	O
ed	O
guarita	O
non	O
manifestando	O
alcun	O
segno	O
di	O
malattia	O
anche	O
nel	O
follow	O
up	O
fino	O
a	O
6	O
mesi	O
.	O

Il	O
quadro	O
clinico	O
,	O
le	O
informazioni	O
epidemiologiche	O
,	O
la	O
risposta	O
al	O
trattamento	O
e	O
il	O
risultato	O
dell	O
’	O
esame	O
siero-immunologico	O
hanno	O
permesso	O
di	O
porre	O
diagnosi	O
di	O
rickettsiosi	B-ety
del	I-ety
gruppo	I-ety
della	I-ety
“	I-ety
Spotted	I-ety
Fever	I-ety
”	I-ety
probabilmente	O
da	O
Rickettsia	O
africae	O
.	O

Agente	O
etiologico	O
del	O
Tifo	O
da	O
zecche	O
africano	O
,	O
Rickettsia	O
africae	O
trasmessa	O
.	O

Donna	O
di	O
30	O
anni	O
sudamericana	O
,	O
sedicente	O
badante	O
.	O

Da	O
due	O
mesi	O
:	O
dispepsia	B-ety
e	O
alvo	B-ety
alterno	I-ety
.	O

Concomitante	O
dimagrimento	O
.	O

Ricoverata	O
per	O
vomito	B-ety
e	O
diarrea	B-ety
.	O

Apiretica	O
.	O

Addome	B-ety
dolente	I-ety
su	O
tutti	O
i	O
quadranti	O
;	O
negativa	O
altra	O
obiettivit	O
.	O

Durante	O
la	O
degenza	O
:	O
diarrea	B-ety
persistente	O
e	O
profusa	O
,	O
nonostante	O
adeguata	O
terapia	O
intrapresa	O
,	O
vomito	B-ety
incostante	O
.	O

Emocromo	O
e	O
indagini	O
ematochimiche	O
non	O
significativi	O
.	O

Coprocoltura	O
e	O
Vidal-	O
Wright	O
negative	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
diretto	O
feci	O
ad	O
un	O
primo	O
controllo	O
risultava	O
negativo	O
.	O

Tuttavia	O
un	O
secondo	O
campione	O
di	O
feci	O
veniva	O
analizzato	O
da	O
una	O
attenta	O
biologa	O
che	O
suggeriva	O
approfondimento	O
con	O
colorazione	O
Ziehl-Neelsen	O
modificata	O
.	O

Questa	O
evidenziava	O
elementi	O
protozoari	O
riconosciuti	O
come	O
Isospora	B-ety
Belli	I-ety
.	O

Efficace	O
sulla	O
sintomatologia	O
diarroica	O
risultava	O
la	O
terapia	O
con	O
trimetoprim	O
/	O
sulfametossazolo	O
.	O

Successivo	O
riscontro	O
di	O
HIV	B-ety
positivit	I-ety
.	O

Neonata	O
di	O
13	O
giorni	O
,	O
nata	O
a	O
termine	O
da	O
parto	O
eutocico	O
,	O
peso	O
alla	O
nascita	O
3	O
.	O
340	O
grammi	O
,	O
dimessa	O
dal	O
nido	O
in	O
buone	O
condizioni	O
generali	O
.	O

Giunge	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
per	O
sospetto	O
reflusso	B-ety
gastro	I-ety
esofageo	I-ety
(	O
rge	B-ety
)	O
.	O

Nell	O
'	O
anamnesi	O
due	O
episodi	O
di	O
apnea	B-ety
con	O
cianosi	B-ety
secondari	O
ad	O
episodi	O
di	O
rigurgito	B-ety
.	O

La	O
paziente	O
presentava	O
scarso	B-ety
accrescimento	I-ety
,	O
inappetenza	B-ety
e	O
frequenti	O
episodi	O
di	O
rigurgito	B-ety
fin	O
dalla	O
nascita	O
.	O

L	O
'	O
esame	O
clinico	O
evidenziava	O
un	O
addome	O
teso	O
,	O
non	O
dolente	O
.	O

Gli	O
esami	O
ematochimici	O
di	O
routine	O
sono	O
risultati	O
nella	O
norma	O
,	O
veniva	O
quindi	O
programmata	O
la	O
ph-metria	O
/	O
24	O
ore	O
.	O

In	O
attesa	O
di	O
tale	O
esame	O
,	O
la	O
presenza	O
di	O
addome	O
teso	O
all	O
'	O
esame	O
clinico	O
ci	O
ha	O
indotto	O
ad	O
eseguire	O
l	O
'	O
esame	O
ecografico	O
dell	O
'	O
addome	O
in	O
toto	O
.	O

L	O
'	O
ecografia	O
ha	O
confermato	O
la	O
presenza	O
di	O
rge	B-ety
,	O
ma	O
ha	O
anche	O
evidenziato	O
la	O
possibile	O
causa	O
della	O
sintomatologia	O
:	O
una	O
voluminosa	O
formazione	B-ety
cistica	I-ety
semplice	O
,	O
di	O
14	O
centimetri	O
di	O
diametro	O
massimo	O
,	O
che	O
occupava	O
l	O
'	O
emiaddome	O
di	O
destra	O
,	O
comprimendo	O
in	O
basso	O
la	O
vescica	O
,	O
ed	O
in	O
alto	O
il	O
fegato	O
e	O
dislocando	O
verso	O
sinistra	O
lo	O
stomaco	O
e	O
l	O
'	O
intestino	O
.	O

Veniva	O
ipotizzata	O
l	O
'	O
origine	O
ovarica	O
di	O
tale	O
cisti	B-ety
e	O
la	O
piccola	O
paziente	O
veniva	O
sottoposta	O
ad	O
intervento	O
chirurgico	O
.	O

La	O
laparotomia	O
esplorativa	O
evidenziava	O
una	O
voluminosa	O
formazione	B-ety
cistica	I-ety
che	O
originava	O
dall	O
'	O
ovaia	O
destra	O
.	O

La	O
rimozione	O
della	O
cisti	B-ety
ha	O
consentito	O
la	O
decompressione	O
degli	O
organi	O
addominali	O
,	O
soprattutto	O
stomaco	O
ed	O
intestino	O
,	O
che	O
apparivano	O
dislocati	O
verso	O
sinistra	O
dalla	O
cisti	B-ety
ovarica	I-ety
.	O

L	O
'	O
esame	O
istologico	O
ha	O
consentito	O
di	O
porre	O
la	O
diagnosi	O
di	O
cisti	B-ety
follicolare	I-ety
.	O

Il	O
decorso	O
post	O
operatorio	O
non	O
ha	O
presentato	O
complicanze	O
e	O
la	O
piccola	O
paziente	O
ha	O
potuto	O
finalmente	O
alimentarsi	O
adeguatamente	O
.	O

L	O
'	O
incremento	O
ponderale	O
nelle	O
settimane	O
successive	O
stato	O
regolare	O
e	O
non	O
si	O
sono	O
pi	O
verificati	O
episodi	O
di	O
apnea	B-ety
con	O
cianosi	B-ety
,	O
n	O
altri	O
segni	O
o	O
sintomi	O
da	O
riferire	O
a	O
reflusso	B-ety
gastro	I-ety
esofageo	I-ety
.	O

Paziente	O
di	O
sesso	O
maschile	O
di	O
anni	O
55	O
,	O
giungeva	O
nel	O
reparto	O
di	O
medicina	O
Interna	O
dal	O
PS	O
con	O
diagnosi	O
d	O
’	O
ingresso	O
di	O
pancreatite	B-ety
acuta	I-ety
.	O

In	O
anamnesi	O
:	O
•	O
Cardiopatia	B-ety
ischemico-ipertensiva	I-ety
con	O
IMA	O
nel	O
2013	O
trattato	O
con	O
PTCA	O
;	O
•	O
IRC	B-ety
.	O

Terapia	O
a	O
domicilio	O
:	O
•	O
Pariet	O
;	O
•	O
Zamipril	O
;	O
•	O
Duoplavin	O
.	O

Anamnesi	O
patologica	O
prossima	O
:	O
il	O
paziente	O
,	O
nel	O
riferire	O
la	O
sintomatologia	O
dolorosa	O
che	O
lo	O
aveva	O
indotto	O
a	O
recarsi	O
al	O
PS	O
,	O
si	O
soffermava	O
sulla	O
descrizione	O
di	O
segni	O
e	O
sintomi	O
,	O
la	O
cui	O
successione	O
temporale	O
risultarono	O
fondamentali	O
ai	O
fini	O
diagnostici	O
:	O
1	O
.	O

Poliuria	B-ety
/	O
polidipsia	B-ety
.	O
2	O
.	O

Dolore	B-ety
addominale	I-ety
.	O
3	O
.	O

Oliguria	B-ety
.	O

All	O
’	O
esame	O
obiettivo	O
il	O
paziente	O
presentava	O
segni	O
di	O
disidratazione	B-ety
e	O
stato	B-ety
confusionale	I-ety
.	O

Gli	O
esami	O
ematochimici	O
mostravano	O
:	O
•	O
Pancreatite	B-ety
acuta	I-ety
.	O
•	O
Ipercalcemia	B-ety
.	O

All	O
’	O
EGA	O
:	O
acidosi	B-ety
mista	O
,	O
metabolica	O
con	O
acidemia	O
ad	O
AG	O
normale	O
ipercloremica	O
e	O
respiratoria	O
.	O

La	O
diagnostica	O
ecografica	O
eseguita	O
in	O
urgenza	O
mostrava	O
vie	O
biliari	O
non	O
dilatate	O
,	O
colecisti	B-ety
alitiasica	I-ety
e	O
piccola	O
cisti	B-ety
renale	I-ety
.	O

Trattato	O
con	O
terapia	O
antidolorifica	O
e	O
posizionato	O
sondino	O
nasogastrico	O
veniva	O
trasferito	O
nel	O
reparto	O
di	O
Medicina	O
Interna	O
.	O

Reidratato	O
con	O
soluzione	O
glucosata	O
al	O
5	O
%	O
veniva	O
somministrato	O
acido	O
zoledronico	O
1	O
fial	O
in	O
150	O
cc	O
sol	O
isotonica	O
+	O
furosemide	O
1	O
fial	O
im	O
.	O

Gli	O
esami	O
ematochimici	O
mostravano	O
una	O
ipercalcemia	B-ety
da	O
iperparatiroidismo	B-ety
primitivo	I-ety
,	O
calcio	O
14	O
.	O
5	O
mg	O
/	O
dL	O
PTH	O
208	O
pg	O
/	O
mL	O
con	O
creatinina	O
di	O
2	O
.	O
6	O
mg	O
/	O
dL	O
e	O
fosfatemia	O
di	O
4	O
.	O
5	O
mg	O
/	O
dL	O
,	O
veniva	O
pertanto	O
richiesta	O
una	O
ecografica	O
del	O
collo	O
che	O
descriveva	O
in	O
loggia	O
paratiroidea	O
inferiore	O
di	O
sn	O
una	O
formazione	O
ovalare	O
di	O
2	O
.	O
7	O
x	O
1	O
.	O
5	O
cm	O
,	O
mista	O
con	O
orletto	O
iperecogeno	O
suggestiva	O
di	O
tessuto	O
paratiroideo	O
.	O

Un	O
successivo	O
prelievo	O
per	O
PTH	O
mostrava	O
un	O
valore	O
di	O
781	O
pg	O
/	O
mL	O
.	O

Un	O
paziente	O
di	O
83	O
anni	O
nel	O
dicembre	O
2006	O
,	O
riceve	O
diagnosi	O
di	O
carcinoma	B-ety
prostatico	I-ety
su	O
biopsia	O
in	O
seguito	O
alla	O
comparsa	O
di	O
disturbi	B-ety
urinari	I-ety
.	O

Al	O
momento	O
della	O
diagnosi	O
i	O
parametri	O
laboratoristico-strumentali	O
erano	O
i	O
seguenti	O
:	O
PSA	O
127	O
ng	O
/	O
ml	O
,	O
il	O
Gleason	O
score	O
8	O
(	O
4	O
+	O
4	O
)	O
,	O
due	O
lesioni	B-ety
ossee	I-ety
evidenti	O
alla	O
scintigrafia	O
ossea	O
e	O
la	O
TC	O
risultava	O
negativa	O
per	O
ripetizioni	O
viscerali	O
.	O

Paziente	O
asintomatico	O
.	O

Nell	O
’	O
anamnesi	O
patologica	O
era	O
riferita	O
ipertensione	B-ety
arteriosa	I-ety
controllata	O
con	O
terapia	O
medica	O
.	O

Dal	O
momento	O
della	O
diagnosi	O
veniva	O
sottoposto	O
a	O
terapia	O
continua	O
con	O
analoghi	O
LH-RH	O
(	O
Luteinizing	O
Hormone-Releasing	O
Hormone	O
)	O
e	O
riduzione	O
del	O
PSA	O
al	O
nadir	O
di	O
10	O
ng	O
/	O
ml	O
dopo	O
6	O
mesi	O
.	O

Il	O
PSA	O
del	O
paziente	O
aumentava	O
da	O
10	O
a	O
26	O
ng	O
/	O
ml	O
in	O
3	O
mesi	O
,	O
una	O
nuova	O
scintigrafia	O
ossea	O
evidenziava	O
la	O
comparsa	O
di	O
nuove	O
metastasi	B-ety
ossee	I-ety
,	O
la	O
TC	O
continuava	O
ad	O
essere	O
negativa	O
per	O
lesioni	O
viscerali	O
,	O
la	O
fosfatasi	O
alcalina	O
risultava	O
esser	O
incrementata	O
,	O
continuava	O
ad	O
essere	O
asintomatico	O
e	O
in	O
buone	O
condizioni	O
cliniche	O
generali	O
per	O
cui	O
veniva	O
ritenuto	O
“	O
fit	O
”	O
secondo	O
la	O
valutazione	O
geriatrica	O
.	O

Si	O
sottoponeva	O
a	O
4	O
serie	O
,	O
di	O
12	O
cicli	O
ciascuno	O
,	O
di	O
ritrattamenti	O
con	O
docetaxel	O
(	O
75	O
mg	O
/	O
mq	O
/	O
ogni	O
3	O
settimane	O
)	O
da	O
ottobre	O
2007	O
a	O
novembre	O
2011	O
che	O
il	O
paziente	O
tollerava	O
in	O
maniera	O
soddisfacente	O
senza	O
tossicit	O
di	O
rilievo	O
,	O
con	O
una	O
buona	O
qualit	O
di	O
vita	O
e	O
il	O
nadir	O
del	O
PSA	O
raggiungeva	O
2	O
ng	O
/	O
ml	O
.	O

Lo	O
studio	O
clinico	O
randomizzato	O
di	O
fase	O
III	O
TAX	O
327	O
,	O
docetaxel	O
verso	O
mitoxantrone	O
,	O
ha	O
dimostrato	O
un	O
beneficio	O
di	O
sopravvivenza	O
del	O
docetaxel	O
trisettimanale	O
nei	O
pazienti	O
con	O
mCRPC	O
.	O

L	O
’	O
analisi	O
per	O
sottogruppi	O
dei	O
pazienti	O
trattati	O
con	O
docetaxel	O
trisettimanale	O
verso	O
mitoxantrone	O
ha	O
confermato	O
che	O
i	O
pazienti	O
di	O
et	O
≥	O
75	O
anni	O
(	O
20	O
%	O
)	O
avevano	O
un	O
beneficio	O
in	O
termini	O
di	O
sopravvivenza	O
sovrapponibile	O
ai	O
pazienti	O
di	O
et	O
<	O
75	O
anni	O
.	O

Durante	O
il	O
trattamento	O
con	O
docetaxel	O
,	O
nel	O
novembre	O
2011	O
,	O
il	O
paziente	O
andava	O
in	O
progressione	O
biochimica	O
e	O
strumentale	O
,	O
quattro	O
nuove	O
lesioni	B-ety
ossee	I-ety
erano	O
presenti	O
ad	O
una	O
scintigrafia	O
ossea	O
,	O
assenti	O
le	O
lesioni	O
viscerali	O
e	O
il	O
PSA	O
aumentava	O
da	O
2	O
a	O
62	O
ng	O
/	O
ml	O
.	O

Nel	O
dicembre	O
2011	O
(	O
88	O
anni	O
)	O
il	O
paziente	O
veniva	O
arruolato	O
nel	O
programma	O
italiano	O
di	O
accesso	O
allargato	O
al	O
cabazitaxel	O
(	O
early	O
access	O
program	O
,	O
EAP	O
)	O
,	O
il	O
PSA	O
era	O
ulteriormente	O
incrementato	O
a	O
71	O
ng	O
/	O
ml	O
solo	O
nell	O
’	O
ultimo	O
mese	O
,	O
il	O
performance	O
status	O
secondo	O
ECOG	O
(	O
Eastern	O
Cooperative	O
Oncology	O
Group	O
)	O
era	O
uguale	O
a	O
1	O
ed	O
era	O
lievemente	O
sintomatico	O
.	O

Veniva	O
sottoposto	O
a	O
terapia	O
con	O
cabazitaxel	O
(	O
25	O
mg	O
/	O
mq	O
/	O
ogni	O
3	O
settimane	O
)	O
in	O
associazione	O
a	O
prednisone	O
10	O
mg	O
/	O
die	O
.	O

Da	O
dicembre	O
2011	O
a	O
settembre	O
2013	O
(	O
90	O
anni	O
)	O
il	O
paziente	O
riceveva	O
17	O
cicli	O
di	O
cabazitaxel	O
,	O
il	O
PSA	O
diventava	O
non	O
rilevabile	O
e	O
la	O
scintigrafia	O
ossea	O
non	O
evidenziava	O
nuove	O
lesioni	O
.	O

Il	O
trattamento	O
era	O
ben	O
tollerato	O
senza	O
tossicit	O
e	O
il	O
paziente	O
asintomatico	O
,	O
a	O
scopo	O
profilattico	O
solo	O
i	O
primi	O
cicli	O
venivano	O
somministrati	O
con	O
il	O
supporto	O
dei	O
fattori	O
di	O
crescita	O
G-CSF	O
(	O
granulocyte	O
colonystimulating	O
factor	O
)	O
.	O

Lo	O
studio	O
randomizzato	O
di	O
fase	O
III	O
TROPIC	O
,	O
che	O
ha	O
confrontato	O
il	O
cabazitaxel	O
verso	O
il	O
mitoxantrone	O
,	O
ha	O
dimostrato	O
un	O
beneficio	O
di	O
sopravvivenza	O
a	O
favore	O
del	O
cabazitaxel	O
per	O
i	O
pazienti	O
con	O
mCRPC	O
in	O
progressione	O
di	O
malattia	O
dopo	O
o	O
durante	O
il	O
trattamento	O
chemioterapico	O
con	O
docetaxel	O
.	O

Inoltre	O
il	O
cabazitaxel	O
stato	O
associato	O
ad	O
una	O
riduzione	O
del	O
dolore	O
relativo	O
alla	O
patologia	O
neoplastica	O
,	O
con	O
un	O
profilo	O
di	O
sicurezza	O
consistente	O
con	O
altre	O
chemioterapie	O
e	O
una	O
bassa	O
percentuale	O
di	O
neuropatia	O
periferica	O
.	O

Nello	O
studio	O
TROPIC	O
stato	O
evidenziato	O
,	O
per	O
i	O
pazienti	O
di	O
et	O
≥	O
75	O
anni	O
(	O
18	O
%	O
)	O
,	O
un	O
beneficio	O
di	O
sopravvivenza	O
dal	O
cabazitaxel	O
sovrapponibile	O
a	O
quello	O
riportato	O
nei	O
pazienti	O
di	O
et	O
inferiore	O
ai	O
75	O
anni	O
.	O

Il	O
trial	O
segnalava	O
un	O
rischio	O
aumentato	O
di	O
neutropenia	O
per	O
i	O
pazienti	O
anziani	O
con	O
et	O
>	O
75	O
anni	O
ma	O
gestibile	O
con	O
la	O
profilassi	O
primaria	O
impiegando	O
G-CSF	O
.	O

Il	O
decesso	O
del	O
paziente	O
avveniva	O
dopo	O
un	O
anno	O
dall	O
’	O
ultima	O
somministrazione	O
di	O
cabazitaxel	O
per	O
cause	O
naturali	O
.	O

Giunge	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
in	O
Pronto	O
Soccorso	O
con	O
mezzo	O
proprio	O
una	O
donna	O
di	O
58	O
anni	O
,	O
riferendo	O
di	O
aver	O
accidentalmente	O
ingerito	O
una	O
piccola	O
quantit	O
di	O
un	O
bicchiere	O
di	O
acido	O
borico	O
diluito	O
,	O
usato	O
per	O
la	O
disinfezione	O
di	O
lesioni	O
psoriasiche	O
.	O

Al	O
triage	O
vengono	O
rilevati	O
i	O
seguenti	O
parametri	O
vitali	O
:	O
PA	O
140	O
/	O
70	O
mmHg	O
,	O
F	O
.	O
C	O
.	O
100	O
/	O
min	O
,	O
ritmica	O
,	O
SpO	O
2	O
98	O
%	O
in	O
a	O
.	O
a	O
.	O
,	O
GCS	O
15	O
/	O
15	O
.	O

Viene	O
assegnato	O
un	O
codice	O
giallo	O
e	O
inviata	O
la	O
paziente	O
in	O
sala	O
visita	O
.	O

Dall	O
'	O
anamnesi	O
emerge	O
storia	O
di	O
psoriasi	B-ety
e	O
pregressa	O
nefrectomia	O
con	O
calcolosi	B-ety
a	O
stampo	O
.	O

La	O
paziente	O
in	O
terapia	O
con	O
antisecretivi	O
gastrici	O
.	O

Nega	O
allergie	O
.	O

All	O
'	O
esame	O
obiettivo	O
non	O
si	O
evidenziano	O
lesioni	O
del	O
cavo	O
orale	O
e	O
faringe	O
,	O
sebbene	O
la	O
paziente	O
riferisca	O
faringodinia	B-ety
.	O

L	O
'	O
obiettivit	O
cardio-respiratoria	O
nella	O
norma	O
.	O

Le	O
lesioni	O
cutanee	O
psoriasiche	O
non	O
appaiono	O
in	O
fase	O
florida	O
.	O

La	O
paziente	O
risulta	O
pertanto	O
stabile	O
e	O
si	O
prosegue	O
con	O
la	O
stima	O
del	O
tossico	O
ingerito	O
:	O
viene	O
riferita	O
assunzione	O
di	O
meno	O
di	O
un	O
bicchiere	O
di	O
una	O
soluzione	O
al	O
3	O
%	O
ottenuta	O
diluendo	O
una	O
bustina	O
da	O
30	O
g	O
di	O
acido	O
borico	O
in	O
un	O
litro	O
d	O
'	O
acqua	O
.	O

Pertanto	O
,	O
considerando	O
la	O
capacit	O
di	O
un	O
bicchiere	O
di	O
circa	O
200	O
ml	O
,	O
stato	O
assunto	O
1	O
/	O
5	O
dei	O
30	O
g	O
diluiti	O
,	O
pari	O
a	O
6	O
g	O
.	O

Si	O
contatta	O
il	O
Centro	O
Antiveleni	O
di	O
Pavia	O
che	O
consiglia	O
di	O
posizionare	O
SNG	O
,	O
aspirare	O
e	O
somministrare	O
carbone	O
attivo	O
.	O

Poich	O
la	O
sostanza	O
gravata	O
da	O
nefrotossicit	O
,	O
riferisce	O
inoltre	O
di	O
idratare	O
la	O
paziente	O
con	O
un	O
target	O
pari	O
a	O
4000	O
ml	O
nelle	O
24	O
ore	O
,	O
con	O
monitoraggio	O
ogni	O
6	O
ore	O
della	O
funzionalit	O
renale	O
.	O

Considerata	O
la	O
necessit	O
di	O
un	O
attento	O
monitoraggio	O
,	O
si	O
decide	O
di	O
ricoverare	O
la	O
paziente	O
presso	O
l	O
'	O
Unit	O
di	O
Osservazione	O
Breve	O
Intensiva	O
(	O
OBI	O
)	O
del	O
nostro	O
Pronto	O
Soccorso	O
.	O

Agli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
effettuati	O
all	O
'	O
ingresso	O
,	O
la	O
funzionalit	O
renale	O
nella	O
norma	O
,	O
ma	O
si	O
evidenzia	O
un	O
lieve	O
rialzo	O
della	O
bilirubina	O
diretta	O
(	O
1	O
,	O
25	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
.	O

Al	O
secondo	O
controllo	O
gli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
risultano	O
sovrapponibili	O
ai	O
precedenti	O
.	O

Sono	O
trascorse	O
12	O
ore	O
dall	O
'	O
ingresso	O
della	O
paziente	O
e	O
il	O
CAV	O
di	O
Pavia	O
,	O
nonostante	O
la	O
normalit	O
degli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
,	O
indica	O
l	O
'	O
opportunit	O
di	O
effettuare	O
comunque	O
una	O
seduta	O
dialitica	O
.	O

Dopo	O
la	O
seduta	O
la	O
paziente	O
esegue	O
esami	O
ematochimici	O
di	O
controllo	O
in	O
cui	O
compare	O
brusco	O
incremento	O
delle	O
transaminasi	O
e	O
della	O
bilirubina	O
;	O
in	O
particolare	O
:	O
bil	O
.	O
tot	O
.	O
da	O
1	O
,	O
71	O
mg	O
/	O
dl	O
a	O
2	O
(	O
diretta	O
da	O
1	O
,	O
28	O
a	O
1	O
,	O
2	O
)	O
,	O
AST	O
da	O
49	O
U	O
/	O
L	O
a	O
207	O
,	O
ALT	O
da	O
49	O
U	O
/	O
L	O
a	O
237	O
,	O
GGT	O
da	O
36	O
U	O
/	O
L	O
a	O
186	O
.	O

Tali	O
valori	O
tendono	O
poi	O
a	O
calare	O
gi	O
a	O
partire	O
dal	O
controllo	O
effettuato	O
6	O
ore	O
dopo	O
.	O

Si	O
esegue	O
in	O
ogni	O
caso	O
nuova	O
seduta	O
emodialitica	O
il	O
giorno	O
successivo	O
,	O
ed	O
il	O
CAV	O
di	O
Pavia	O
,	O
informato	O
dell	O
'	O
evento	O
,	O
ci	O
informa	O
(	O
ribadendolo	O
poi	O
ancora	O
successivamente	O
)	O
che	O
non	O
esiste	O
alcuna	O
correlazione	O
tra	O
l	O
'	O
intossicazione	O
e	O
l	O
'	O
incremento	O
degli	O
indici	O
di	O
citonecrosi	O
epatica	O
.	O

A	O
questo	O
punto	O
la	O
paziente	O
introduce	O
un	O
elemento	O
anamnestico	O
fino	O
a	O
quel	O
momento	O
taciuto	O
:	O
riferisce	O
di	O
essere	O
affetta	O
da	O
sindrome	B-ety
di	I-ety
Dubin-Johnson	I-ety
,	O
con	O
eventi	O
di	O
rialzo	O
delle	O
transaminasi	O
in	O
occasione	O
di	O
gastroenteriti	B-ety
.	O

La	O
paziente	O
sospende	O
le	O
sedute	O
dialitiche	O
e	O
continua	O
con	O
idratazione	O
,	O
senza	O
ulteriori	O
complicazioni	O
fino	O
al	O
6	O
°	O
giorno	O
di	O
degenza	O
in	O
OBI	O
,	O
quando	O
compaiono	O
astenia	B-ety
,	O
malessere	O
generale	O
e	O
febbre	B-ety
,	O
che	O
nel	O
pomeriggio	O
raggiunge	O
il	O
picco	O
di	O
38	O
.	O
5	O
°	O
C	O
.	O

Agli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
si	O
evidenzia	O
nuovo	O
incremento	O
delle	O
transaminasi	O
e	O
bilirubina	O
,	O
che	O
restano	O
per	O
su	O
valori	O
lievemente	O
pi	O
bassi	O
rispetto	O
al	O
primo	O
picco	O
(	O
bil	O
.	O
tot	O
.	O
da	O
1	O
,	O
9	O
mg	O
/	O
dl	O
a	O
2	O
,	O
3	O
(	O
diretta	O
da	O
1	O
,	O
17	O
a	O
1	O
,	O
38	O
)	O
,	O
AST	O
da	O
32	O
U	O
/	O
L	O
a	O
141	O
,	O
ALT	O
da	O
93	O
U	O
/	O
L	O
a	O
191	O
,	O
GGT	O
da	O
74	O
U	O
/	O
L	O
a	O
121	O
)	O
,	O
e	O
successivo	O
calo	O
dopo	O
6	O
ore	O
.	O

Una	O
donna	O
di	O
68	O
anni	O
viene	O
inviata	O
dal	O
medico	O
di	O
medicina	O
generale	O
al	O
nostro	O
ospedale	O
per	O
comparsa	O
da	O
circa	O
due	O
mesi	O
di	O
astenia	O
,	O
dolore	B-ety
addominale	I-ety
ricorrente	O
,	O
inappetenza	O
,	O
alcuni	O
episodi	O
di	O
febbre	O
elevata	O
e	O
diarrea	O
.	O

Tre	O
mesi	O
prima	O
del	O
ricovero	O
si	O
era	O
manifestata	O
la	O
comparsa	O
di	O
artralgie	B-ety
diffuse	O
,	O
ancora	O
presenti	O
,	O
per	O
cui	O
era	O
stata	O
formulata	O
diagnosi	O
di	O
probabile	O
artrite	B-ety
reumatoide	I-ety
sieronegativa	I-ety
con	O
esordio	O
senile	O
e	O
consigliata	O
terapia	O
con	O
idrossiclorochina	O
subito	O
sospesa	O
per	O
comparsa	O
di	O
eruzione	B-ety
cutanea	I-ety
e	O
metilprednisone	O
assunto	O
dalla	O
paziente	O
in	O
modo	O
discontinuo	O
e	O
sospeso	O
dieci	O
giorni	O
prima	O
del	O
ricovero	O
.	O

All	O
’	O
ingresso	O
si	O
presentava	O
in	O
buone	O
condizioni	O
generali	O
con	O
esame	O
obiettivo	O
sostanzialmente	O
normale	O
;	O
in	O
particolare	O
non	O
vi	O
erano	O
segni	O
di	O
flogosi	B-ety
articolare	I-ety
n	O
febbre	B-ety
.	O

Dato	O
il	O
netto	O
incremento	O
della	O
lattico	O
deidrogenasi	O
(	O
LDH	O
)	O
e	O
della	O
ferritina	O
sierica	O
veniva	O
posto	O
il	O
sospetto	O
di	O
febbre	O
sistemica	O
in	O
patologia	B-ety
linfoproliferativa	I-ety
.	O

Alla	O
TC	O
addome	O
erano	O
riconoscibili	O
alcuni	O
linfonodi	O
in	O
sede	O
para-aortica	O
sinistra	O
e	O
nel	O
ventaglio	O
mesenteriale	O
,	O
lungo	O
gli	O
assi	O
iliaci	O
comuni	O
di	O
cui	O
i	O
maggiori	O
di	O
circa	O
1	O
,	O
9	O
cm	O
.	O

La	O
TC	O
PET	O
rilevava	O
una	O
diffusa	O
linfadenopatia	B-ety
aspecifica	O
in	O
tutte	O
le	O
stazioni	O
linfonodali	O
.	O

La	O
biopsia	O
linfonodale	O
non	O
veniva	O
eseguita	O
per	O
difficolt	O
nell	O
’	O
individuare	O
ecograficamente	O
linfonodi	O
nelle	O
stazioni	O
superficiali	O
.	O

La	O
biopsia	O
osteomidollare	O
risultava	O
nei	O
limiti	O
.	O

La	O
paziente	O
durante	O
la	O
degenza	O
presentava	O
puntate	B-ety
febbrili	I-ety
fino	O
a	O
40	O
°	O
C	O
accompagnate	O
da	O
rash	B-ety
cutaneo	I-ety
evanescente	O
al	O
tronco	O
e	O
profonda	O
astenia	B-ety
,	O
per	O
cui	O
veniva	O
posta	O
in	O
terapia	O
antibiotica	O
inizialmente	O
con	O
ceftriaxone	O
e	O
in	O
seguito	O
con	O
meropenem	O
.	O

In	O
tali	O
occasioni	O
gli	O
esami	O
ematochimici	O
eseguiti	O
,	O
comprensivi	O
di	O
emocolture	O
,	O
urocolture	O
e	O
sierologia	O
per	O
autoimmunit	O
,	O
risultavano	O
sempre	O
nella	O
norma	O
.	O

All	O
’	O
emocromo	O
i	O
globuli	O
bianchi	O
erano	O
fra	O
2	O
.	O
500	O
e	O
5	O
.	O
000	O
/	O
mm	O
3	O
con	O
modica	O
linfopenia	B-ety
alla	O
formula	O
leucocitaria	O
e	O
la	O
PCR	O
risultava	O
solo	O
modestamente	O
elevata	O
.	O

In	O
occasione	O
di	O
un	O
rialzo	O
febbrile	O
la	O
paziente	O
manifestava	O
edema	B-ety
polmonare	I-ety
acuto	I-ety
accompagnato	O
da	O
severo	O
bronco-spasmo	B-ety
e	O
dolore	B-ety
toracico	I-ety
,	O
per	O
il	O
quale	O
si	O
rendeva	O
necessario	O
somministrare	O
ossigenoterapia	O
,	O
furosemide	O
e	O
corticosteroide	O
per	O
via	O
sistemica	O
.	O

Veniva	O
documentato	O
,	O
inoltre	O
,	O
il	O
rialzo	O
della	O
troponina	O
TnT-hs	O
(	O
289	O
;	O
vn	O
<	O
14	O
pg	O
/	O
ml	O
)	O
con	O
comparsa	O
all	O
’	O
ECG	O
di	O
onde	O
T	O
negative	O
diffuse	O
,	O
QTc	O
nella	O
norma	O
.	O

L	O
’	O
ecocardiogramma	O
eseguito	O
in	O
urgenza	O
evidenziava	O
un	O
quadro	O
di	O
ipo-acinesia	B-ety
dell	O
’	O
apice	O
con	O
aspetto	O
globoso	O
(	O
aspetto	O
Tako-	O
Tsubo-like	O
)	O
associato	O
a	O
moderata	O
depressione	O
della	O
funzione	O
sistolica	O
globale	O
.	O

In	O
seguito	O
si	O
eseguiva	O
una	O
risonanza	O
magnetica	O
cardiaca	O
che	O
permetteva	O
di	O
escludere	O
una	O
miocardite	B-ety
;	O
la	O
coronarografia	O
eseguita	O
a	O
completamento	O
diagnostico	O
escludeva	O
stenosi	B-ety
coronariche	I-ety
emodinamicamente	O
significative	O
confermando	O
quindi	O
l	O
’	O
ipotesi	O
di	O
sindrome	B-ety
Tako-Tsubo	I-ety
.	O

Alla	O
luce	O
della	O
risposta	O
clinica	O
alla	O
terapia	O
steroidea	O
,	O
della	O
aspecificit	O
delle	O
indagini	O
sierologiche	O
e	O
strumentali	O
e	O
sulla	O
base	O
dei	O
criteri	O
diagnostici	O
della	O
letteratura	O
veniva	O
formulata	O
diagnosi	O
di	O
morbo	B-ety
di	I-ety
Still	I-ety
dell	I-ety
’	I-ety
adulto	I-ety
.	O

La	O
paziente	O
veniva	O
posta	O
in	O
terapia	O
steroidea	O
con	O
prednisone	O
al	O
dosaggio	O
di	O
1	O
mg	O
/	O
kg	O
/	O
die	O
per	O
7	O
giorni	O
e	O
in	O
seguito	O
a	O
scalare	O
con	O
sospensione	O
completa	O
dopo	O
3	O
mesi	O
.	O

Si	O
osservava	O
un	O
netto	O
e	O
rapido	O
miglioramento	O
del	O
quadro	O
clinico	O
con	O
recupero	O
ottimale	O
della	O
cenestesi	O
.	O

A	O
distanza	O
di	O
sei	O
mesi	O
dal	O
ricovero	O
la	O
paziente	O
rimaneva	O
asintomatica	O
e	O
in	O
compenso	O
emodinamico	O
.	O

Nel	O
corso	O
del	O
follow-up	O
si	O
raggiungeva	O
una	O
completa	O
normalizzazione	O
di	O
LDH	O
e	O
ferritina	O
.	O

L	O
’	O
ECG	O
e	O
l	O
’	O
ecocardiogramma	O
documentavano	O
,	O
rispettivamente	O
,	O
normalizzazione	O
della	O
ripolarizzazione	O
ventricolare	O
,	O
della	O
funzione	O
sistolica	O
globale	O
e	O
della	O
cinetica	O
ventricolare	O
sinistra	O
.	O

Uomo	O
di	O
41	O
anni	O
,	O
giunto	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
per	O
stato	O
anasarcatico	O
,	O
lieve	O
iponatriemia	O
.	O

(	O
Na	O
+	O
132	O
mEq	O
/	O
L	O
)	O
.	O

Anamnesi	O
patologica	O
remota	O
e	O
farmacologica	O
negative	O
.	O

Funzionalit	O
renale	O
,	O
epatica	O
,	O
proteine	O
totali	O
nella	O
norma	O
,	O
non	O
cardiopatie	O
in	O
atto	O
.	O

Riscontro	O
di	O
elevata	O
osmolarit	O
urinaria	O
(	O
953	O
mosm	O
/	O
kg	O
)	O
,	O
sodiuria	O
elevata	O
(	O
441	O
mmol	O
/	O
24	O
h	O
)	O
,	O
bassa	O
osmolarit	O
plasmatica	O
(	O
269	O
mOsm	O
/	O
kg	O
)	O
.	O

AVP	O
non	O
dosabile	O
.	O

TC	O
total	O
body	O
negativa	O
per	O
processi	O
espansivi	O
.	O

RMN	O
encefalo	O
:	O
microadenoma	B-ety
ipofisario	I-ety
non	O
secernente	O
.	O

Trattato	O
con	O
furosemide	O
ev	O
con	O
beneficio	O
(	O
perdita	O
di	O
15	O
l	O
di	O
liquidi	O
accumulati	O
)	O
.	O

Sono	O
in	O
corso	O
ricerche	O
genetiche	O
,	O
sequenziamento	O
completo	O
del	O
gene	O
AVPR	O
2	O
,	O
volte	O
a	O
chiarire	O
il	O
sospetto	O
diagnostico	O
di	O
NSIAD	O
.	O

Il	O
paziente	O
D	O
.	O
G	O
.	O
R	O
.	O
,	O
68	O
anni	O
con	O
18	O
anni	O
di	O
scolarit	O
,	O
giunge	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
per	O
anomia	O
e	O
deficit	B-ety
della	I-ety
memoria	I-ety
a	I-ety
breve	I-ety
termine	I-ety
,	O
insorti	O
da	O
circa	O
2	O
mesi	O
.	O

All	O
’	O
anamnesi	O
risulta	O
affetto	O
da	O
ipertensione	B-ety
arteriosa	I-ety
essenziale	I-ety
ed	O
ipercolesterolemia	B-ety
ben	O
controllate	O
da	O
trattamento	O
farmacologico	O
,	O
gozzo	B-ety
multinodulare	I-ety
in	O
eutiroidismo	B-ety
,	O
poliposi	O
del	O
colon	O
con	O
pregressa	O
resezione	O
segmentaria	O
del	O
retto	O
(	O
2010	O
)	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
neurologico	O
ha	O
rilevato	O
deambulazione	O
a	O
piccoli	O
passi	O
a	O
base	O
allargata	O
,	O
ed	O
oscillazioni	O
pluridirezionali	O
alla	O
prova	O
di	O
Romberg	O
.	O

Gli	O
esami	O
ematochimici	O
hanno	O
escluso	O
le	O
possibili	O
cause	O
secondarie	O
di	O
deficit	O
cognitivo	O
.	O

La	O
valutazione	O
neuropsicologica	O
ha	O
evidenziato	O
deficit	O
della	O
memoria	O
verbale	O
a	O
breve	O
e	O
a	O
lungo	O
termine	O
,	O
della	O
memoria	O
di	O
prosa	O
e	O
delle	O
funzioni	O
prassiche	O
e	O
valori	O
ai	O
limiti	O
della	O
norma	O
per	O
la	O
memoria	O
visuo-spaziale	O
e	O
per	O
la	O
fluenza	O
verbale	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
RM	O
encefalo	O
descrive	O
un	O
:	O
“	O
Sistema	O
ventricolare	O
di	O
volume	O
aumentato	O
nella	O
parte	O
sopratentoriale	O
da	O
idrocefalo	O
triventricolare	O
,	O
con	O
asimmetria	O
dei	O
ventricoli	O
laterali	O
per	O
maggiore	O
ampiezza	O
del	O
corno	O
frontale	O
sinistro	O
.	O

Lo	O
studio	O
della	O
dinamica	O
del	O
flusso	O
liquorale	O
ha	O
mostrato	O
ridotta	B-ety
rappresentazione	I-ety
della	I-ety
banda	I-ety
di	I-ety
flusso	I-ety
liquorale	I-ety
posteriore	O
in	O
specie	O
a	O
livello	O
dell	O
’	O
acquedotto	O
di	O
Silvio	O
,	O
compatibile	O
con	O
rallentato	O
/	O
ostacolato	O
deflusso	O
a	O
tale	O
livello	O
.	O

Lievemente	O
ampi	O
gli	O
spazi	O
liquorali	O
periencefalici	O
della	O
base	O
e	O
della	O
volta	O
.	O

Uniforme	O
riduzione	O
di	O
spessore	O
del	O
corpo	O
calloso	O
.	O

Le	O
immagini	O
di	O
diffusione	O
non	O
hanno	O
mostrato	O
lesioni	B-ety
ischemiche	I-ety
in	O
fase	O
acuta	O
o	O
subacuta	O
del	O
parenchima	O
cerebrale	O
”	O
.	O

Il	O
monitoraggio	O
dinamico	O
della	O
pressione	O
liquorale	O
delle	O
24	O
ore	O
ha	O
osservato	O
un	O
:	O
“	O
Appiattimento	O
delle	O
onde	O
B	O
”	O
.	O

Viene	O
eseguita	O
deplezione	O
di	O
42	O
cc	O
di	O
liquor	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
neurologico	O
post-procedurale	O
ha	O
rilevato	O
un	O
miglioramento	O
dell	O
’	O
andatura	O
,	O
dell	O
’	O
ideazione	O
e	O
del	O
pensiero	O
critico	O
.	O

Nel	O
novembre	O
2012	O
ha	O
praticato	O
intervento	O
di	O
derivazione	O
liquorale	O
extra-tecale	O
mediante	O
shunt	O
ventricolo-peritoneale	O
con	O
un	O
sistema	O
valvolare	O
unidirezionale	O
programmabile	O
Codman	O
Hakim	O
®	O
(	O
130	O
mm	O
H	O
2	O
O	O
)	O
.	O

Il	O
trattamento	O
chirurgico	O
di	O
derivazione	O
liquorale	O
nel	O
paziente	O
con	O
idrocefalo	O
normoteso	O
ha	O
migliorato	O
dopo	O
solo	O
un	O
mese	O
dall	O
’	O
intervento	O
le	O
condizioni	O
cliniche	O
e	O
le	O
performance	O
cognitive	O
,	O
in	O
particolare	O
le	O
funzioni	O
prassiche	O
e	O
la	O
memoria	O
visuospaziale	O
.	O

D	O
.	O
S	O
.	O
maschio	O
di	O
47	O
anni	O
,	O
fumatore	O
di	O
circa	O
15	O
sigarette	O
al	O
giorno	O
,	O
BMI	O
:	O
26	O
.	O

In	O
anamnesi	O
allergia	B-ety
agli	I-ety
acari	I-ety
,	O
diabete	B-ety
mellito	I-ety
2	I-ety
diagnosticato	O
all	O
’	O
et	O
di	O
45	O
anni	O
.	O

In	O
terapia	O
domiciliare	O
con	O
metformina	O
e	O
sulfaniluree	O
,	O
in	O
scadente	O
compenso	O
glicometabolico	O
.	O

Da	O
circa	O
3	O
mesi	O
digestione	B-ety
difficoltosa	I-ety
e	O
ricorrente	O
epigastralgia	B-ety
,	O
trattate	O
con	O
ranitidina	O
300	O
mg	O
/	O
die	O
.	O

Per	O
il	O
peggioramento	O
dell	O
’	O
epigastralgia	B-ety
e	O
per	O
vomito	B-ety
frequente	O
insorto	O
da	O
2	O
giorni	O
raggiunge	O
il	O
nostro	O
Pronto	O
Soccorso	O
.	O

In	O
PS	O
il	O
paziente	O
vigile	O
e	O
collaborante	O
.	O

Eupnoico	O
.	O

Riferisce	O
dolore	B-ety
epigastrico	I-ety
retrosternale	O
e	O
vomito	B-ety
.	O

Addome	O
trattabile	O
ma	O
diffusamente	O
dolente	O
.	O

PA	O
140	O
/	O
105	O
mmHg	O
,	O
FC	O
105	O
bpm	O
,	O
SaO	O
2	O
98	O
%	O
(	O
FiO	O
2	O
0	O
.	O
21	O
)	O
,	O
TC	O
36	O
.	O
5	O
°	O
C	O
.	O

Pratica	O
ECG	O
ed	O
Ecocardiogramma	O
:	O
nella	O
norma	O
.	O

Eco	O
addome	O
e	O
TC	O
Addome	O
:	O
Stomaco	B-ety
disteso	I-ety
con	O
contenuto	O
fluido	O
ed	O
ispessimento	O
delle	O
pareti	O
gastriche	O
.	O

All	O
’	O
EAB	O
evidenza	O
di	O
acidosi	B-ety
metabolica	I-ety
con	I-ety
elevato	I-ety
GAP	I-ety
anionico	I-ety
.	O

(	O
PH	O
7	O
.	O
23	O
,	O
PCO	O
2	O
22	O
.	O
6	O
mmHg	O
,	O
AG	O
23	O
.	O
7	O
mmol	O
/	O
l	O
HCO	O
3	O
12	O
.	O
4	O
mmol	O
/	O
l	O
)	O
.	O

Glicemia	O
526	O
mg	O
/	O
dl	O
.	O

HbA	O
1	O
c	O
13	O
.	O
8	O
%	O
.	O

Chetonemia	O
5	O
.	O
6	O
mmol	O
/	O
l	O
.	O

Viene	O
posta	O
diagnosi	O
di	O
chetoacidosi	B-ety
diabetica	I-ety
.	O

Ricoverato	O
in	O
reparto	O
di	O
Medicina	O
Interna	O
inizia	O
terapia	O
insulinica	O
infusiva	O
e	O
reintegrazione	O
idro	O
-	O
elettrolitica	O
.	O

In	O
terza	O
giornata	O
il	O
paziente	O
supera	O
l	O
’	O
evento	O
acuto	O
:	O
glicemia	O
190	O
mg	O
/	O
dl	O
,	O
Chetonemia	O
0	O
.	O
5	O
mmol	O
/	O
l	O
,	O
PH	O
7	O
.	O
38	O
,	O
HCO	O
3	O
20	O
.	O
0	O
mmol	O
/	O
l	O
,	O
creatininemia	O
1	O
.	O
2	O
mg	O
/	O
dl	O
.	O

Comincia	O
ad	O
alimentarsi	O
ed	O
inizia	O
terapia	O
insulinica	O
con	O
schema	O
Basal	O
Bolus	O
.	O

Durante	O
il	O
ricovero	O
il	O
paziente	O
esegue	O
anche	O
il	O
dosaggio	O
del	O
peptide	O
C	O
che	O
di	O
0	O
.	O
61	O
ng	O
/	O
dl	O
(	O
VN	O
>	O
0	O
.	O
75	O
)	O
,	O
e	O
la	O
ricerca	O
degli	O
anticorpi	O
anti-GAD	O
che	O
risulta	O
positiva	O
.	O

Pratica	O
inoltre	O
una	O
EGDS	O
che	O
evidenzia	O
la	O
presenza	O
di	O
gastrite	B-ety
con	O
ulcera	B-ety
gastrica	I-ety
e	I-ety
duodenale	I-ety
.	O

Inizia	O
terapia	O
con	O
pantoprazolo	O
40	O
mg	O
/	O
die	O
.	O

Viene	O
quindi	O
dimesso	O
con	O
controllo	O
a	O
40	O
gg	O
.	O

In	O
conclusione	O
ci	O
troviamo	O
di	O
fronte	O
ad	O
un	O
paziente	O
con	O
diagnosi	O
di	O
diabete	B-ety
mellito	I-ety
tipo	I-ety
2	I-ety
ma	O
che	O
non	O
mai	O
riuscito	O
a	O
raggiungere	O
un	O
adeguato	O
compenso	O
glicemico	O
e	O
che	O
,	O
addirittura	O
,	O
ha	O
un	O
episodio	O
di	O
chetoacidosi	B-ety
.	O

La	O
precedente	O
diagnosi	O
di	O
diabete	B-ety
mellito	I-ety
tipo	I-ety
2	I-ety
corretta	O
?	O

Appare	O
evidente	O
che	O
la	O
diagnosi	O
corretta	O
sia	O
di	O
LADA	B-ety
(	O
Latent	B-ety
Autoimmune	I-ety
Diabetes	I-ety
of	I-ety
Adult	I-ety
)	O
.	O

Il	O
LADA	B-ety
un	O
tipo	O
di	O
Diabete	B-ety
Mellito	I-ety
a	O
patogenesi	O
autoimmune	O
con	O
lenta	O
evoluzione	O
,	O
caratterizzato	O
dalla	O
presenza	O
di	O
anti-GAD	O
(	O
Glutamic	O
Acid	O
Decarboxylase	O
)	O
o	O
ICA	O
(	O
Islet	O
Cell	O
Antibody	O
)	O
o	O
IA-	O
2	O
(	O
protein	O
tyrosin	O
phoshatase	O
)	O
,	O
esordio	O
dopo	O
i	O
35	O
anni	O
e	O
insulino-indipendenza	O
per	O
almeno	O
6	O
mesi	O
dalla	O
diagnosi	O
.	O

MR	O
,	O
femmina	O
,	O
giunge	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
a	O
3	O
mesi	O
di	O
vita	O
.	O

Nata	O
da	O
parto	O
eutocico	O
a	O
36	O
settimane	O
,	O
gravidanza	O
decorsa	O
senza	O
alcun	O
problema	O
,	O
peso	O
2300	O
grammi	O
.	O

I	O
genitori	O
sono	O
sani	O
,	O
non	O
consanguinei	O
,	O
ma	O
provenienti	O
dalla	O
stessa	O
piccola	O
comunit	O
grecoalbanese	O
siciliana	O
.	O

Nessun	O
problema	O
segnalato	O
alla	O
nascita	O
ma	O
riscontro	O
di	O
scarso	B-ety
accrescimento	I-ety
postnatale	I-ety
.	O

Durante	O
il	O
primo	O
ricovero	O
,	O
per	O
bronchiolite	B-ety
,	O
all	O
’	O
et	O
di	O
due	O
mesi	O
,	O
si	O
rilevano	O
anemia	B-ety
severa	I-ety
(	O
sono	O
necessarie	O
due	O
trasfusioni	O
di	O
emazie	O
concentrate	O
)	O
e	O
neutropenia	B-ety
(	O
PMN	O
400-700	O
/	O
L	O
)	O
.	O

A	O
6	O
mesi	O
compare	O
un	O
rash	B-ety
eritematoso	I-ety
a	O
livello	O
della	O
faccia	O
volare	O
degli	O
arti	O
.	O

RPS	O
19	O
,	O
SBDS	O
e	O
GATA	O
1	O
risultano	O
wt	O
;	O
il	O
cariotipo	O
,	O
l	O
’	O
adenosina	O
deaminasi	O
e	O
il	O
DEB	O
test	O
sono	O
nella	O
norma	O
.	O

A	O
12	O
mesi	O
compaiono	O
pachionichia	B-ety
dei	O
piedi	O
,	O
teleangiectasie	B-ety
e	O
poikiloderma	B-ety
(	O
alternanza	O
di	O
aree	O
ipo	O
ed	O
iperpigmentate	O
)	O
:	O
quest	O
’	O
ultimo	O
origina	O
alle	O
estremit	O
e	O
si	O
diffonde	O
in	O
seguito	O
alla	O
parte	O
superiore	O
del	O
tronco	O
e	O
al	O
volto	O
.	O

Si	O
evidenziano	O
anche	O
note	O
dismorfiche	O
:	O
naso	O
sottile	O
con	O
radice	O
schiacciata	O
,	O
sopracciglia	O
rade	O
,	O
lieve	O
micrognazia	O
e	O
fronte	O
prominente	O
.	O

All	O
’	O
RX	O
lieve	O
slargamento	O
delle	O
metafisi	O
distali	O
di	O
radio	O
,	O
ulna	O
e	O
femori	O
.	O

A	O
20	O
mesi	O
esegue	O
una	O
biopsia	O
cutanea	O
che	O
conferma	O
la	O
presenza	O
di	O
teleangiectasie	B-ety
e	O
ipercheratosi	B-ety
.	O

L	O
’	O
aspirato	O
midollare	O
mostra	O
ridotta	O
cellularit	O
,	O
assenza	O
di	O
anomalie	O
clonali	O
e	O
note	O
displastiche	O
soprattutto	O
a	O
carico	O
della	O
serie	O
eritroide	O
.	O

Si	O
evidenziano	O
anche	O
persistenti	O
livelli	O
elevati	O
di	O
LDH	O
,	O
ferritina	O
e	O
AST	O
,	O
nonch	O
transitori	O
incrementi	O
della	O
CPK	O
.	O

A	O
24	O
mesi	O
il	O
poichiloderma	B-ety
si	O
attenua	O
,	O
la	O
pachionichia	B-ety
peggiora	O
e	O
compare	O
una	O
lieve	O
ipercheratosi	B-ety
diffusa	O
.	O

Negative	O
le	O
indagini	O
genetiche	O
per	O
la	O
DC	O
(	O
Discherina	O
,	O
TERC	O
,	O
TERT	O
,	O
NOP	O
10	O
,	O
NHP	O
2	O
,	O
TINF	O
2	O
)	O
e	O
per	O
la	O
sindrome	B-ety
ipoplasia	I-ety
cartilagine-capelli	I-ety
(	O
RMRP	B-ety
)	O
.	O

Alla	O
fine	O
il	O
rilievo	O
in	O
omozigosi	O
di	O
una	O
mutazione	O
(	O
c	O
.	O
504	O
-2	O
A	O
>	O
C	O
)	O
del	O
gene	O
C	O
16	O
orf	O
57	O
,	O
confermata	O
in	O
eterozigosi	O
nei	O
genitori	O
,	O
permette	O
di	O
porre	O
la	O
diagnosi	O
di	O
PN	B-ety
(	O
si	O
tratta	O
del	O
38	O
caso	O
segnalato	O
,	O
il	O
5	O
in	O
Italia	O
)	O
.	O

il	O
piccolo	O
leonardo	O
un	O
bambino	O
che	O
giunge	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
all	O
’	O
et	O
di	O
8	O
anni	O
,	O
per	O
il	O
riscontro	O
occasionale	O
di	O
ipogammaglobulinemia	O
in	O
corso	O
di	O
un	O
episodio	O
di	O
gastroenterite	O
:	O
igG	O
290	O
mg	O
/	O
dl	O
(	O
vn	O
636-1916	O
)	O
,	O
iga	O
<	O
5	O
Mg	O
/	O
dl	O
(	O
vn	O
41-315	O
)	O
,	O
igM	O
<	O
16	O
mg	O
/	O
dl	O
(	O
vn	O
56-261	O
)	O
.	O

Fino	O
ad	O
allora	O
era	O
cresciuto	O
bene	O
e	O
non	O
aveva	O
presentato	O
una	O
storia	O
significativa	O
di	O
infezioni	O
.	O

Il	O
numero	O
dei	O
linfociti	O
b	O
era	O
risultato	O
nella	O
norma	O
(	O
Cd	O
19	O
+	O
15	O
.	O
6	O
%	O
)	O
.	O

Nel	O
corso	O
del	O
work-up	O
diagnostico	O
si	O
era	O
osservata	O
una	O
spontanea	O
risalita	O
dei	O
valori	O
di	O
immunoglobuline	O
sino	O
al	O
raggiungimento	O
del	O
valore	O
massimo	O
di	O
igG	O
di	O
432	O
mg	O
/	O
dl	O
.	O

Successivamente	O
leonardo	O
aveva	O
iniziato	O
a	O
presentare	O
sintomatologia	O
intestinale	O
cronica	O
caratterizzata	O
da	O
diarrea	B-ety
e	O
dolori	B-ety
addominali	I-ety
ricorrenti	I-ety
,	I-ety
associata	O
a	O
febbricola	B-ety
,	O
e	O
contemporaneamente	O
si	O
era	O
osservata	O
una	O
nuova	O
discesa	O
dei	O
valori	O
di	O
immunoglobuline	O
e	O
,	O
questa	O
volta	O
anche	O
di	O
albumina	O
(	O
2	O
.	O
8	O
g	O
/	O
l	O
)	O
.	O

Avviate	O
quindi	O
le	O
indagini	O
diagnostiche	O
per	O
il	O
malassorbimento	O
,	O
erano	O
state	O
escluse	O
la	O
giardiasi	B-ety
,	O
la	O
celiachia	B-ety
ed	O
erano	O
risultati	O
negativi	O
gli	O
esami	O
colturali	O
delle	O
feci	O
.	O

Per	O
il	O
riscontro	O
di	O
alti	O
livelli	O
di	O
calprotectina	O
fecale	O
(	O
277	O
mg	O
/	O
Kg	O
)	O
il	O
piccolo	O
veniva	O
sottoposto	O
a	O
screening	O
degli	O
asCa	O
e	O
colonscopia	O
.	O

Alla	O
luce	O
della	O
positivit	O
degli	O
asCa	O
,	O
si	O
era	O
ipotizzata	O
una	O
diagnosi	O
di	O
morbo	B-ety
di	I-ety
Crohn	I-ety
,	O
non	O
confermata	O
all	O
’	O
esame	O
istologico	O
,	O
che	O
invece	O
metteva	O
in	O
evidenza	O
una	O
iperplasia	B-ety
linfatica	I-ety
nodulare	I-ety
intestinale	I-ety
.	O

L	O
’	O
associazione	O
di	O
ipogammaglobulinemia	O
ed	O
ipoalbuminemia	O
ci	O
aveva	O
fatto	O
inizialmente	O
orientare	O
verso	O
una	O
forma	O
secondaria	O
a	O
protidodispersione	O
intestinale	O
.	O

La	O
terapia	O
ex	O
adiuvantibus	O
con	O
cotrimossazolo	O
e	O
successivamente	O
con	O
metronidazolo	O
aveva	O
determinato	O
un	O
miglioramento	O
transitorio	O
della	O
sintomatologia	O
intestinale	O
associata	O
a	O
risalita	O
delle	O
immunoglobuline	O
sieriche	O
.	O

Il	O
piccolo	O
aveva	O
successivamente	O
presentato	O
un	O
progressivo	O
deterioramento	O
delle	O
condizioni	O
cliniche	O
,	O
con	O
una	O
perdita	O
di	O
peso	O
di	O
circa	O
12	O
kg	O
(	O
il	O
25	O
%	O
del	O
suo	O
peso	O
)	O
,	O
una	O
profonda	O
astenia	B-ety
ed	O
un	O
sempre	O
maggior	O
numero	O
di	O
infezioni	O
;	O
la	O
diarrea	B-ety
accompagnata	O
da	O
febbricola	B-ety
non	O
tendeva	O
al	O
miglioramento	O
.	O

Lo	O
studio	O
della	O
risposta	O
anticorpale	O
alla	O
vaccinazione	O
con	O
vaccino	O
penumococcico	O
polisaccardico	O
23	O
-	O
valente	O
era	O
risultato	O
deficitario	O
e	O
pertanto	O
era	O
stata	O
posta	O
la	O
diagnosi	O
di	O
immunodeficienza	O
comune	O
variabile	O
.	O

Leonardo	O
aveva	O
iniziato	O
pertanto	O
terapia	O
sostitutiva	O
con	O
immunoglobuline	O
per	O
via	O
endovenosa	O
.	O

La	O
protidodispersione	O
e	O
la	O
sintomatologia	O
non	O
avevano	O
mostrato	O
alcun	O
miglioramento	O
dopo	O
l	O
’	O
inizio	O
di	O
tale	O
terapia	O
.	O

La	O
terapia	O
con	O
metilprednisolone	O
alla	O
dose	O
iniziale	O
di	O
1	O
mg	O
/	O
Kg	O
ha	O
viceversa	O
determinato	O
un	O
rapido	O
ed	O
eclatante	O
miglioramento	O
clinico	O
con	O
scomparsa	O
della	O
sintomatologia	O
intestinale	O
,	O
recupero	O
del	O
peso	O
e	O
normalizzazione	O
degli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
(	O
albuminemia	O
e	O
livelli	O
di	O
igG	O
)	O
.	O

Leonardo	O
ha	O
proseguito	O
tale	O
terapia	O
,	O
con	O
una	O
lenta	O
riduzione	O
della	O
dose	O
,	O
senza	O
presentare	O
una	O
riattivazione	O
della	O
patologia	O
intestinale	O
.	O

In	O
atto	O
leonardo	O
prosegue	O
la	O
terapia	O
con	O
immunoglobuline	O
sottocutanee	O
settimanalmente	O
senza	O
alcun	O
disturbo	O
.	O

A	O
gennaio	O
2012	O
giunto	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
un	O
paziente	O
di	O
52	O
anni	O
a	O
seguito	O
di	O
improvvisa	O
comparsa	O
di	O
dolore	B-ety
all	I-ety
’	I-ety
ipocondrio	I-ety
sinistro	I-ety
.	O

L	O
’	O
ecografia	O
dell	O
’	O
addome	O
ha	O
evidenziato	O
la	O
presenza	O
di	O
splenomegalia	B-ety
(	O
milza	O
diametro	O
longitudinale	O
17	O
cm	O
,	O
area	O
di	O
superficie	O
109	O
,	O
6	O
cm	O
2	O
)	O
.	O

L	O
’	O
anamnesi	O
patologica	O
risultata	O
silente	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
obiettivo	O
ha	O
confermato	O
la	O
presenza	O
di	O
splenomegalia	B-ety
con	O
polo	O
splenico	O
palpabile	O
a	O
circa	O
5	O
cm	O
dall	O
’	O
arcata	O
costale	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
emocromocitometrico	O
ha	O
evidenziato	O
una	O
spiccata	O
leucocitosi	B-ety
con	O
globuli	O
bianchi	O
pari	O
a	O
191	O
.	O
000	O
/	O
mm	O
3	O
,	O
lieve	O
anemia	B-ety
con	O
Hb	O
11	O
,	O
1	O
g	O
/	O
dl	O
e	O
conta	O
piastrinica	O
pari	O
a	O
341	O
.	O
000	O
/	O
mm	O
3	O
.	O

La	O
valutazione	O
midollare	O
ha	O
mostrato	O
un	O
quadro	O
ipercellulare	O
con	O
incremento	O
degli	O
elementi	O
della	O
serie	O
mieloide	O
e	O
megacariocitaria	O
.	O

La	O
valutazione	O
citogenetica	O
convenzionale	O
ha	O
evidenziato	O
un	O
cariotipo	O
46	O
XY	O
,	O
t	O
(	O
9	O
;	O
22	O
)	O
(	O
q	O
34	O
;	O
q	O
11	O
)	O
su	O
20	O
metafasi	O
analizzate	O
l	O
’	O
analisi	O
molecolare	O
effettuata	O
su	O
sangue	O
periferico	O
e	O
midollare	O
ha	O
confermato	O
la	O
presenza	O
del	O
trascritto	O
BCR-ABL	O
del	O
tipo	O
p	O
210	O
(	O
b	O
2	O
a	O
2	O
)	O
.	O

Pertanto	O
stata	O
effettuata	O
diagnosi	O
di	O
leucemia	B-ety
mieloide	I-ety
cronica	I-ety
Ph	I-ety
+	I-ety
in	I-ety
fase	I-ety
cronica	I-ety
,	O
con	O
rischio	O
SOKAL	O
intermedio	O
pari	O
a	O
0	O
,	O
989	O
,	O
rischio	O
EURO	O
intermedio	O
pari	O
a	O
1	O
,	O
322	O
e	O
rischio	O
EUTOS	O
basso	O
pari	O
a	O
0	O
,	O
411	O
.	O

In	O
considerazione	O
dell	O
’	O
et	O
del	O
paziente	O
stata	O
effettuata	O
tipizzazione	O
HLA	O
che	O
ha	O
evidenziato	O
l	O
’	O
assenza	O
di	O
un	O
donatore	O
familiare	O
HLA	O
compatibile	O
.	O

A	O
febbraio	O
2012	O
,	O
dopo	O
un	O
’	O
iniziale	O
citoriduzione	O
con	O
idrossiurea	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
intrapreso	O
terapia	O
con	O
nilotinib	O
al	O
dosaggio	O
di	O
600	O
mg	O
/	O
die	O
(	O
300	O
mg	O
BID	O
)	O
.	O

Dopo	O
circa	O
due	O
settimane	O
di	O
trattamento	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
ottenuto	O
una	O
risposta	O
ematologica	O
completa	O
e	O
dopo	O
circa	O
un	O
mese	O
si	O
osservata	O
una	O
netta	O
riduzione	O
della	O
splenomegalia	B-ety
.	O

A	O
maggio	O
2012	O
(	O
3	O
°	O
mese	O
)	O
il	O
paziente	O
ha	O
confermato	O
la	O
risposta	O
ematologica	O
completa	O
(	O
CHR	O
)	O
e	O
la	O
rivalutazione	O
midollare	O
ha	O
mostrato	O
il	O
raggiungimento	O
di	O
una	O
risposta	O
citogenetica	O
completa	O
(	O
CCR	O
)	O
.	O

Il	O
nostro	O
centro	O
possiede	O
un	O
laboratorio	O
di	O
biologia	O
molecolare	O
standardizzato	O
all	O
’	O
interno	O
del	O
network	O
dei	O
laboratori	O
LABNET	O
.	O

Sin	O
dall	O
’	O
esordio	O
della	O
malattia	O
il	O
monitoraggio	O
molecolare	O
del	O
paziente	O
stato	O
effettuato	O
ogni	O
3	O
mesi	O
fino	O
alla	O
conferma	O
della	O
risposta	O
molecolare	O
maggiore	O
all	O
’	O
interno	O
del	O
network	O
LABNET	O
,	O
in	O
accordo	O
alle	O
raccomandazioni	O
ELN	O
2009	O
prima	O
,	O
ed	O
ESMO	O
2012	O
successivamente	O
.	O

L	O
’	O
analisi	O
molecolare	O
al	O
3	O
°	O
mese	O
effettuata	O
su	O
sangue	O
periferico	O
e	O
midollare	O
ha	O
confermato	O
una	O
risposta	O
ottimale	O
al	O
trattamento	O
con	O
un	O
trascritto	O
non	O
solo	O
inferiore	O
al	O
10	O
%	O
ma	O
anche	O
inferiore	O
all	O
’	O
1	O
%	O
,	O
con	O
un	O
valore	O
di	O
trascritto	O
BCR-ABL	O
/	O
ABL	O
pari	O
a	O
0	O
,	O
749	O
IS	O
quantificabile	O
secondo	O
RT-PCR	O
quantitativa	O
.	O

Globalmente	O
la	O
terapia	O
stata	O
ben	O
tollerata	O
,	O
ad	O
eccezione	O
di	O
un	O
transitorio	O
episodio	O
di	O
piastrinopenia	B-ety
di	O
grado	O
1	O
comparso	O
dopo	O
un	O
mese	O
di	O
trattamento	O
e	O
successivamente	O
regredito	O
spontaneamente	O
,	O
di	O
un	O
rash	B-ety
cutaneo	I-ety
di	O
grado	O
1	O
regredito	O
spontaneamente	O
e	O
di	O
una	O
ri-esacerbazione	O
di	O
crisi	B-ety
emorroidaria	I-ety
regredita	O
con	O
terapia	O
topica	O
e	O
con	O
flavonoidi	O
per	O
via	O
orale	O
.	O

Successivamente	O
il	O
paziente	O
ha	O
effettuato	O
periodici	O
controlli	O
clinico-ematologici	O
e	O
monitoraggio	O
biochimico	O
.	O

Ad	O
agosto	O
2012	O
(	O
6	O
°	O
mese	O
)	O
la	O
rivalutazione	O
midollare	O
ha	O
confermato	O
la	O
risposta	O
citogenetica	O
completa	O
e	O
la	O
valutazione	O
molecolare	O
in	O
RT-PCR	O
quantitativa	O
ha	O
confermato	O
l	O
’	O
ottenimento	O
di	O
una	O
risposta	O
molecolare	O
ottimale	O
con	O
un	O
valore	O
di	O
trascritto	O
BCR-ABL	O
/	O
ABL	O
pari	O
a	O
0	O
,	O
21	O
IS	O
(	O
<	O
10	O
%	O
e	O
soprattutto	O
<	O
1	O
%	O
del	O
trascritto	O
)	O
.	O

A	O
novembre	O
2012	O
(	O
9	O
°	O
mese	O
)	O
il	O
paziente	O
ha	O
confermato	O
la	O
risposta	O
ematologia	O
completa	O
(	O
CHR	O
)	O
e	O
la	O
risposta	O
citogenetica	O
completa	O
(	O
CCR	O
)	O
.	O

Dopo	O
9	O
mesi	O
di	O
terapia	O
abbiamo	O
assistito	O
ad	O
un	O
’	O
ulteriore	O
riduzione	O
del	O
trascritto	O
molecolare	O
con	O
una	O
valore	O
di	O
BCR-ABL	O
/	O
ABL	O
pari	O
a	O
0	O
,	O
044	O
IS	O
con	O
il	O
raggiungimento	O
di	O
una	O
risposta	O
molecolare	O
maggiore	O
(	O
MMR	O
)	O
.	O

All	O
’	O
ultimo	O
controllo	O
effettuato	O
a	O
febbraio	O
2013	O
(	O
12	O
°	O
mese	O
)	O
l	O
’	O
andamento	O
rimane	O
positivo	O
e	O
la	O
valutazione	O
molecolare	O
in	O
RT-PCR	O
quantitativa	O
non	O
solo	O
ha	O
confermato	O
il	O
trend	O
di	O
riduzione	O
del	O
trascritto	O
ma	O
il	O
paziente	O
ha	O
raggiunto	O
una	O
risposta	O
molecolare	O
profonda	O
con	O
una	O
riduzione	O
del	O
trascritto	O
di	O
4	O
log	O
(	O
MR	O
4	O
)	O
con	O
un	O
valore	O
di	O
BCR-ABL	O
/	O
ABL	O
pari	O
a	O
0	O
,	O
01	O
IS	O
.	O

Il	O
signor	O
Roberto	O
ha	O
52	O
anni	O
,	O
si	O
rivolge	O
al	O
medico	O
di	O
famiglia	O
perch	O
dopo	O
l	O
’	O
influenza	O
che	O
ha	O
avuto	O
ormai	O
due	O
mesi	O
fa	O
,	O
avverte	O
una	O
forte	O
astenia	O
e	O
disappetenza	O
,	O
soprattutto	O
per	O
la	O
carne	O
,	O
con	O
un	O
dimagrimento	O
di	O
5	O
Kg	O
.	O

In	O
seguito	O
agli	O
accertamenti	O
diagnostici	O
,	O
risulta	O
la	O
presenza	O
di	O
una	O
neoplasia	B-ety
gastrica	I-ety
.	O

Ricoverato	O
in	O
U	O
.	O
O	O
.	O
di	O
Chirurgia	O
generale	O
,	O
il	O
signor	O
Roberto	O
viene	O
sottoposto	O
ad	O
intervento	O
di	O
gastroresezione	O
totale	O
.	O

Dopo	O
l	O
’	O
intervento	O
chirurgico	O
,	O
torna	O
dalla	O
sala	O
operatoria	O
con	O
ossigeno	O
terapia	O
,	O
catetere	O
venoso	O
centrale	O
,	O
sondino	O
naso-gastrico	O
,	O
catetere	O
vescicale	O
e	O
due	O
drenaggi	O
addominali	O
;	O
cosciente	O
e	O
chiede	O
insistentemente	O
di	O
bere	O
.	O

Il	O
catetere	O
vescicale	O
appare	O
ostruito	O
,	O
si	O
decide	O
di	O
sostituirlo	O
.	O

un	O
bambino	O
di	O
origine	O
asiatica	O
(	O
bangladesh	O
)	O
di	O
4	O
anni	O
alla	O
diagnosi	O
di	O
lla	B-ety
,	I-ety
ad	I-ety
immunofenotipo	I-ety
common	I-ety
,	O
presentava	O
una	O
colesterolemia	O
di	O
172	O
mg	O
/	O
dl	O
e	O
trigliceridemia	O
di	O
177	O
mg	O
/	O
dl	O
.	O

Iniziato	O
il	O
trattamento	O
antiblastico	O
di	O
induzione	O
ia	O
,	O
secondo	O
Protocollo	O
AIEOP-BFM	O
ALL	O
2009	O
,	O
durante	O
la	O
prefase	O
steroidea	O
si	O
osservata	O
una	O
modesta	O
e	O
transitoria	O
ipercolesterolemia	B-ety
(	O
fino	O
a	O
247	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
ed	O
ipertrigliceridemia	B-ety
(	O
fino	O
a	O
745	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
,	O
regredite	O
spontaneamente	O
.	O

Al	O
G	O
+	O
8	O
prednisone	O
good	O
responder	O
,	O
DNA	O
index	O
1	O
.	O
14	O
ed	O
al	O
G	O
+	O
15	O
MMR	O
0	O
%	O
,	O
per	O
cui	O
stato	O
eseguito	O
random	O
R	O
1	O
con	O
sua	O
allocazione	O
nel	O
braccio	O
sperimentale	O
(	O
2	O
daunorubicine	O
)	O
.	O

Al	O
G	O
+	O
33	O
stata	O
raggiunta	O
la	O
remissione	O
completa	O
di	O
malattia	O
.	O

All	O
’	O
inizio	O
della	O
fase	O
di	O
induzione	O
ib	O
,	O
a	O
distanza	O
di	O
11	O
giorni	O
dalla	O
somministrazione	O
della	O
2	O
°	O
dose	O
di	O
PeG-asparaginasi	O
e	O
di	O
1	O
giorno	O
dalla	O
sospensione	O
completa	O
della	O
terapia	O
steroidea	O
,	O
si	O
assistito	O
alla	O
comparsa	O
,	O
in	O
pieno	O
benessere	O
,	O
di	O
siero	B-ety
lattescente	I-ety
per	O
campione	O
lipemico	O
con	O
una	O
rilevante	O
ipertriglieridemia	B-ety
(	O
16	O
.	O
620	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
associata	O
ad	O
ipercolesterolemia	B-ety
(	O
totale	O
1	O
.	O
148	O
mg	O
/	O
dl	O
,	O
Hdl	O
20	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
.	O

In	O
anamnesi	O
familiare	O
emersa	O
solo	O
in	O
quel	O
momento	O
una	O
ipercolesterolemia	B-ety
paterna	O
in	O
trattamento	O
con	O
statine	O
.	O

Quale	O
provvedimento	O
terapeutico	O
immediato	O
si	O
proceduto	O
ad	O
iperidratazione	O
con	O
soluzione	O
glucosalina	O
associata	O
ad	O
insulina	O
per	O
via	O
sottocutanea	O
oltre	O
che	O
all	O
’	O
inizio	O
di	O
una	O
dieta	O
alipidica	O
.	O

Dopo	O
12	O
ore	O
,	O
non	O
essendo	O
stato	O
possibile	O
proseguire	O
il	O
trattamento	O
con	O
insulina	O
,	O
per	O
la	O
marcata	O
tendenza	O
ad	O
ipoglicemie	B-ety
,	O
e	O
non	O
essendosi	O
osservato	O
un	O
soddisfacente	O
calo	O
della	O
trigliceridemia	O
(	O
15600	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
,	O
si	O
deciso	O
di	O
sottoporre	O
il	O
bambino	O
ad	O
una	O
seduta	O
di	O
plasmaferesi	O
:	O
mediante	O
separatore	O
cellulare	O
CoMteC	O
FResenius-Kabi	O
stato	O
scambiato	O
1	O
volume	O
di	O
plasma	O
con	O
albumina	O
in	O
soluzione	O
fisiologica	O
al	O
4	O
%	O
.	O

La	O
procedura	O
stata	O
nel	O
complesso	O
ben	O
tollerata	O
,	O
eccezion	O
fatta	O
per	O
la	O
tendenza	O
ad	O
ipoglicemia	B-ety
.	O

A	O
distanza	O
di	O
sole	O
24	O
ore	O
si	O
assistito	O
ad	O
un	O
significativo	O
calo	O
del	O
livello	O
ematico	O
di	O
trigliceridi	O
(	O
5080	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
e	O
di	O
colesterolo	O
(	O
549	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
ma	O
,	O
visto	O
la	O
persistenza	O
di	O
marcata	O
trigliceridemia	O
,	O
si	O
iniziata	O
terapia	O
con	O
insulina	O
in	O
infusione	O
continua	O
endovenosa	O
.	O

La	O
dose	O
iniziale	O
di	O
insulina	O
stata	O
pari	O
0	O
,	O
04	O
u	O
/	O
kg	O
/	O
h	O
per	O
le	O
prime	O
24	O
ore	O
ed	O
a	O
scalare	O
nelle	O
ore	O
successive	O
e	O
si	O
associata	O
soluzione	O
glucosalina	O
ad	O
una	O
concentrazione	O
di	O
glucosio	O
compresa	O
tra	O
il	O
10	O
ed	O
il	O
17	O
%	O
,	O
a	O
seconda	O
del	O
profilo	O
glicemico	O
(	O
target	O
glicemico	O
superiore	O
a	O
60	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
.	O

Tale	O
terapia	O
stata	O
sospesa	O
dopo	O
36	O
ore	O
essendosi	O
verificato	O
un	O
rapido	O
calo	O
dei	O
livelli	O
ematici	O
di	O
trigliceridi	O
e	O
colesterolo	O
,	O
rispettivamente	O
a	O
890	O
mg	O
/	O
dl	O
e	O
390	O
mg	O
/	O
dl	O
.	O

Durante	O
il	O
ricovero	O
il	O
bambino	O
non	O
ha	O
mai	O
presentato	O
sintomatologia	O
di	O
rilievo	O
,	O
in	O
particolare	O
non	O
addominalgia	O
n	O
alterazione	O
degli	O
enzimi	O
pancreatici	O
.	O

A	O
distanza	O
di	O
6	O
giorni	O
dall	O
’	O
ingresso	O
i	O
livelli	O
ematici	O
di	O
trigliceridi	O
e	O
colesterolo	O
sono	O
risultati	O
pari	O
rispettivamente	O
a	O
431	O
mg	O
/	O
dl	O
e	O
342	O
mg	O
/	O
dl	O
.	O

La	O
chemioterapia	O
stata	O
continuata	O
secondo	O
il	O
protocollo	O
di	O
induzione	O
ib	O
.	O

Le	O
prove	O
di	O
emocoagulazione	O
,	O
non	O
effettuabili	O
per	O
campione	O
lipemico	O
per	O
i	O
primi	O
giorni	O
,	O
hanno	O
mostrato	O
a	O
distanza	O
di	O
3	O
giorni	O
dal	O
ricovero	O
una	O
modica	O
ipofibrinogenemia	B-ety
(	O
121	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
con	O
severa	O
deplezione	O
di	O
antitrombina	O
iii	O
(	O
24	O
%	O
)	O
e	O
Pt	O
ed	O
aPtt	O
nella	O
norma	O
.	O

Il	O
bambino	O
ha	O
proseguito	O
anche	O
a	O
domicilio	O
una	O
rigorosa	O
dieta	O
ipolipidica	O
e	O
20	O
giorni	O
dopo	O
l	O
’	O
evento	O
si	O
ottenuta	O
la	O
normalizzazione	O
del	O
profilo	O
lipemico	O
.	O

G	O
.	O
b	O
.	O
,	O
11	O
anni	O
,	O
giunto	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
per	O
una	O
grossa	O
tumefazione	O
della	O
coscia	O
dx	O
e	O
,	O
dopo	O
biopsia	O
e	O
staging	O
,	O
stata	O
posta	O
diagnosi	O
di	O
osteosarcoma	O
del	O
femore	O
destro	O
con	O
metastasi	B-ety
polmonari	I-ety
multiple	O
.	O

Dopo	O
inserzione	O
di	O
CvC	O
stata	O
intrapresa	O
chemioterapia	O
secondo	O
protocollo	O
isG	O
/	O
os-	O
1	O
,	O
con	O
la	O
somministrazione	O
del	O
1	O
°	O
ciclo	O
di	O
Hd-MtX	O
(	O
18	O
gr	O
e	O
.	O
v	O
.	O
)	O
in	O
quattro	O
ore	O
,	O
preceduta	O
da	O
idratazione	O
con	O
3	O
l	O
/	O
m	O
2	O
/	O
die	O
ed	O
alcalinizzazione	O
con	O
sodio	O
bicarbonato	O
da	O
circa	O
24	O
ore	O
.	O

La	O
funzionalit	O
renale	O
pre-chemioterapia	O
era	O
nella	O
norma	O
.	O

La	O
MtXemia	O
della	O
24	O
°	O
h	O
.	O
ha	O
mostrato	O
valori	O
molto	O
elevati	O
(	O
556	O
,	O
3	O
M	O
/	O
l	O
)	O
;	O
nelle	O
24	O
ore	O
successive	O
,	O
contestualmente	O
all	O
’	O
incremento	O
dei	O
livelli	O
sierici	O
di	O
MtX	O
(	O
944	O
,	O
9	O
e	O
1009	O
,	O
5	O
M	O
/	O
l	O
rispettivamente	O
alla	O
36	O
°	O
e	O
48	O
°	O
ora	O
)	O
,	O
il	O
bambino	O
ha	O
cominciato	O
ad	O
accusare	O
progressivo	O
decadimento	O
delle	O
condizioni	O
generali	O
,	O
febbre	B-ety
,	O
dispnea	B-ety
,	O
contrazione	O
della	O
diuresi	O
con	O
segni	O
di	O
insufficienza	B-ety
renale	I-ety
acuta	I-ety
,	O
epatomegalia	B-ety
,	O
ed	O
a	O
seguire	O
mucosite	B-ety
di	I-ety
ii	I-ety
grado	I-ety
al	I-ety
cavo	I-ety
orale	I-ety
e	O
moderata	O
mielosoppressione	B-ety
.	O

Si	O
provveduto	O
pertanto	O
ad	O
aumentare	O
il	O
dosaggio	O
dell	O
’	O
acido	O
folinico	O
,	O
intensificare	O
l	O
’	O
alcalinizzazione	O
delle	O
urine	O
ed	O
iniziare	O
trattamento	O
emodialitico	O
.	O

Tali	O
provvedimenti	O
,	O
tuttavia	O
,	O
non	O
sono	O
risultati	O
efficaci	O
nella	O
riduzione	O
della	O
MtXemia	O
o	O
nel	O
prevenire	O
la	O
tossicit	O
sistemica	O
.	O

Dopo	O
5	O
giorni	O
dall	O
’	O
inizio	O
del	O
MtX	O
,	O
persistendo	O
l	O
’	O
insufficienza	B-ety
renale	I-ety
,	O
nonostante	O
una	O
buona	O
efficienza	O
del	O
trattamento	O
dialitico	O
,	O
ed	O
alla	O
luce	O
dei	O
livelli	O
di	O
MtXemia	O
persistentemente	O
elevati	O
,	O
stata	O
somministrata	O
una	O
singola	O
dose	O
di	O
3	O
.	O
000	O
u	O
.	O
i	O
.	O
di	O
carbossipeptidasi	O
(	O
voraxaze	O
)	O
,	O
che	O
ha	O
determinato	O
una	O
riduzione	O
dei	O
livelli	O
sierici	O
di	O
MtX	O
da	O
66	O
,	O
8	O
a	O
8	O
,	O
59	O
M	O
/	O
l	O
.	O

Le	O
condizioni	O
cliniche	O
sono	O
peggiorate	O
ulteriormente	O
,	O
aggravate	O
dalla	O
comparsa	O
di	O
insufficienza	B-ety
respiratoria	I-ety
,	O
mucosite	B-ety
grado	O
ii-iii	O
e	O
segni	O
di	O
colestasi	B-ety
.	O

La	O
determinazione	O
della	O
MtXemia	O
stata	O
proseguita	O
fino	O
alla	O
312	O
°	O
ora	O
,	O
insieme	O
alla	O
rescue	O
con	O
acido	O
folinico	O
alla	O
dose	O
di	O
250	O
mg	O
e	O
.	O
v	O
.	O
ogni	O
sei	O
ore	O
,	O
poi	O
secondo	O
nomogramma	O
,	O
fino	O
a	O
MtXemia	O
<	O
0	O
,	O
20	O
M	O
/	O
l	O
.	O

Dopo	O
venti	O
giorni	O
dall	O
’	O
inizio	O
del	O
MtX	O
,	O
14	O
sedute	O
di	O
emodialisi	O
e	O
vigorosa	O
terapia	O
di	O
supporto	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
mostrato	O
un	O
recupero	O
completo	O
clinico	O
e	O
degli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
.	O

Purtroppo	O
,	O
nonostante	O
la	O
ridotta	O
clearance	O
del	O
farmaco	O
e	O
l	O
’	O
importante	O
tossicit	O
sistemica	O
,	O
non	O
abbiamo	O
registrato	O
alcuna	O
risposta	O
alla	O
chemioterapia	O
.	O
la	O
scadente	O
risposta	O
e	O
la	O
progressione	O
della	O
malattia	O
,	O
dopo	O
la	O
somministrazione	O
del	O
previsto	O
ciclo	O
con	O
Cisplatino	O
e	O
adriamicina	O
ed	O
uno	O
schema	O
di	O
seconda	O
linea	O
,	O
ci	O
hanno	O
obbligato	O
ad	O
un	O
intervento	O
di	O
amputazione	O
dell	O
’	O
arto	O
inferiore	O
destro	O
.	O

Femmina	O
-	O
aa	O
37	O
.	O

Anamnesi	O
patologica	O
remota	O
.	O

Nulla	O
di	O
rilevante	O
da	O
segnalare	O
.	O

Anamnesi	O
patologica	O
prossima	O
.	O

Da	O
alcuni	O
anni	O
la	O
P	O
.	O
accusa	O
episodicamente	O
dispepsia	B-ety
,	O
pirosi	B-ety
e	O
epigastralgia	B-ety
.	O

Da	O
circa	O
due	O
anni	O
tali	O
disturbi	O
sono	O
andati	O
intensificandosi	O
,	O
comparendo	O
anche	O
dolore	B-ety
retrosternale	I-ety
,	O
nausea	B-ety
,	O
vomito	B-ety
biliare	I-ety
e	I-ety
alimentare	I-ety
,	O
rigurgiti	O
di	O
liquido	O
biliare	O
(	O
riferisce	O
di	O
trovare	O
il	O
guanciale	O
al	O
mattino	O
sporco	O
di	O
bile	O
)	O
,	O
digestione	O
lenta	O
,	O
ipo-anoressia	B-ety
,	O
cefalea	B-ety
,	O
astenia	B-ety
.	O

Alcuni	O
esami	O
diagnostici	O
(	O
Rx	O
ed	O
endoscopia	O
esofago-gastro-duodenale	O
)	O
non	O
avevano	O
rilevato	O
alterazioni	O
degne	O
di	O
considerazione	O
e	O
varie	O
terapie	O
(	O
antisecretivi	O
gastrici	O
e	O
procinetici	O
)	O
non	O
avevano	O
sortito	O
validi	O
risultati	O
.	O

Negli	O
ultimi	O
dieci	O
mesi	O
riferisce	O
un	O
calo	O
ponderale	O
di	O
circa	O
Kg	O
.	O
20	O
.	O

Esame	O
obiettivo	O
.	O

Soggetto	O
in	O
scadenti	O
condizioni	O
generali	O
di	O
nutrizione	O
e	O
sanguificazione	O
.	O

Non	O
sono	O
rilevabili	O
alterazioni	O
evidenti	O
a	O
carico	O
dei	O
vari	O
organi	O
e	O
apparati	O
.	O

Gli	O
esami	O
ematochimici	O
rilevano	O
anemia	B-ety
ipocromica	I-ety
e	O
iposideremia	B-ety
.	O

Risultano	O
negativi	O
l	O
’	O
ecotomografia	O
epato-bilio-pancreatica	O
e	O
lo	O
studio	O
radiologico	O
dell	O
’	O
esofago	O
,	O
stomaco	O
e	O
duodeno	O
.	O

L	O
’	O
esofago-gastro-duodeno-scopia	O
dimostra	O
moderata	O
iperemia	B-ety
dell	O
’	O
esofago	O
distale	O
e	O
lievi	O
segni	O
di	O
antrite	B-ety
;	O
irrilevanti	O
i	O
dati	O
bioptici	O
.	O

programmato	O
allora	O
lo	O
studio	O
funzionale	O
del	O
primo	O
tratto	O
dell	O
’	O
apparato	O
digerente	O

.	O

-	O
La	O
pH-metria	O
esofago-gastrica	O
/	O
24	O
ore	O
evidenzia	O
importanti	O
reflussi	B-ety
duodeno-gastrici	I-ety
e	I-ety
gastro-	I-ety
esofagei	I-ety
di	O
tipo	O
misto	O

.	O

-	O
Lo	O
studio	O
dei	O
tempi	O
di	O
svuotamento	O
gastrico	O
eseguito	O
con	O
tecnica	O
ultrasonografica	O
rileva	O
notevole	O
rallentamento	O
dello	O
svuotamento	O
gastrico	O
,	O
che	O
risulta	O
ancora	O
incompleto	O
oltre	O
la	O
sesta	O
ora	O

.	O

-	O
L	O
’	O
elettromanometria	O
esofago-gastro-duodenale	O
dimostra	O
grave	O
iperdiscinesia	O
del	O
duodeno	O
,	O
attivit	O
antrale	O
ridotta	O
e	O
,	O
ancorch	O
valida	O
,	O
insufficiente	O
tuttavia	O
rispetto	O
all	O
’	O
ostacolo	O
funzionale	O
esofageo	O
.	O

Diagnosi	O
.	O

Sulla	O
base	O
dell	O
’	O
anamnesi	O
e	O
soprattutto	O
degli	O
esami	O
funzionali	O
,	O
viene	O
posta	O
diagnosi	O
di	O
gastropatia	B-ety
ed	O
esofagopatia	B-ety
da	I-ety
reflusso	I-ety
alcalino	O
per	O
iperdiscinesia	O
del	O
duodeno	O
(	O
MRDGE	B-ety
)	O
.	O

Terapia	O
.	O

In	O
considerazione	O
della	O
natura	O
squisitamente	O
funzionale	O
dell	O
’	O
affezione	O
,	O
senza	O
cio	O
alterazioni	O
organiche	O
soprattutto	O
a	O
livello	O
gastrico	O
,	O
si	O
ravvisa	O
precisa	O
indicazione	O
all	O
'	O
intervento	O
di	O
Miotomia	O
Duodenale	O
Extramucosa	O
(	O
MDE	O
)	O
–	O
Fundusplicatio	O
secondo	O
Nissen	O
.	O

L	O
’	O
operazione	O
eseguita	O
con	O
le	O
procedure	O
descritte	O
nella	O
Lecture	O
N	O
.	O
15	O
di	O
questo	O
Sito	O
Web	O
e	O
rappresentate	O
nel	O
filmato	O
ad	O
essa	O
allegato	O
.	O

Decorso	O
post-operatorio	O
regolare	O
:	O
la	O
P	O
.	O
dimessa	O
con	O
un	O
programma	O
di	O
controlli	O
ambulatoriali	O
.	O

Outcome	O
.	O

Gi	O
nei	O
primi	O
tempi	O
dopo	O
la	O
dimissione	O
si	O
rende	O
evidente	O
un	O
deciso	O
miglioramento	O
della	O
situazione	O
:	O
scomparsa	O
della	O
pirosi	B-ety
,	O
del	O
dolore	B-ety
epigastrico	I-ety
e	O
progressiva	O
diminuzione	O
fino	O
ad	O
annullamento	O
degli	O
altri	O
sintomi	O
.	O

A	O
due	O
mesi	O
dall	O
’	O
intervento	O
la	O
P	O
.	O
in	O
grado	O
di	O
alimentarsi	O
regolarmente	O
e	O
presenta	O
incremento	O
ponderale	O
di	O
circa	O
quattro	O
chilogrammi	O
.	O

Dieci	O
mesi	O
dopo	O
l	O
’	O
operazione	O
sono	O
eseguite	O
verifiche	O
funzionali	O

.	O

-	O
pH-metria	O
esofago-gastrica	O
combinata	O
24	O
ore	O
,	O
che	O
dimostra	O
netta	O
diminuzione	O
del	O
reflusso	O
duodeno-gastrico	O
e	O
assenza	O
di	O
reflusso	O
gastro-esofageo	O

.	O

-	O
tempi	O
di	O
svuotamento	O
gastrico	O
nei	O
limiti	O
della	O
norma	O

.	O

-	O
elettromanometria	O
esofago-gastro-duodenale	O
,	O
che	O
evidenzia	O
vistosa	O
riduzione	O
dei	O
valori	O
pressori	O
delle	O
onde	O
duodenali	O
,	O
anche	O
dopo	O
stimolazione	O
prostigminica	O
,	O
e	O
ricupero	O
della	O
prevalenza	O
motoria	O
antrale	O
su	O
quella	O
duodenale	O
con	O
ripristino	O
del	O
coordinamento	O
motorio	O
.	O

Ventiquattro	O
mesi	O
dopo	O
,	O
la	O
P	O
.	O
ritorna	O
al	O
suo	O
peso	O
normale	O
con	O
assenza	O
di	O
sintomi	O
.	O

Sono	O
ripetuti	O
gli	O
esami	O
funzionali	O
che	O
confermano	O
,	O
addirittura	O
con	O
qualche	O
ulteriore	O
miglioramento	O
,	O
i	O
dati	O
ottenuti	O
dai	O
precedenti	O
controlli	O
eseguiti	O
a	O
dieci	O
mesi	O
dall	O
’	O
intervento	O
.	O

Una	O
paziente	O
di	O
57	O
anni	O
della	O
provincia	O
di	O
Viterbo	O
giunge	O
al	O
Pronto	O
Soccorso	O
dell	O
’	O
Ospedale	O
di	O
Belcolle	O
(	O
Viterbo	O
)	O
il	O
29	O
settembre	O
2015	O
lamentando	O
sintomi	O
iniziati	O
quattro	O
giorni	O
prima	O
,	O
quali	O
nausea	O
e	O
vomito	O
,	O
a	O
cui	O
sono	O
seguiti	O
,	O
a	O
distanza	O
di	O
due	O
giorni	O
,	O
diarrea	O
,	O
diplopia	O
,	O
secchezza	B-ety
delle	I-ety
fauci	I-ety
e	O
,	O
al	O
quarto	O
giorno	O
,	O
disfagia	O
.	O

La	O
donna	O
stata	O
immediatamente	O
ricoverata	O
al	O
reparto	O
Osservazione	O
Breve	O
.	O

Dall	O
’	O
anamnesi	O
emerso	O
che	O
la	O
paziente	O
aveva	O
mangiato	O
peperoncini	O
ripieni	O
sotto	O
olio	O
confezionati	O
da	O
lei	O
alcuni	O
giorni	O
prima	O
.	O

Al	O
sospetto	O
di	O
botulismo	B-ety
stata	O
iniziata	O
immediatamente	O
la	O
terapia	O
con	O
siero	O
antibotulino	O
(	O
una	O
unit	O
,	O
come	O
riferito	O
dal	O
medico	O
del	O
Pronto	O
Soccorso	O
che	O
l	O
’	O
ha	O
somministrata	O
)	O
e	O
sono	O
stati	O
inviati	O
direttamente	O
dall	O
’	O
Ospedale	O
Belcolle	O
al	O
Laboratorio	O
di	O
riferimento	O
dell	O
’	O
Istituto	O
Superiore	O
di	O
Sanit	O
(	O
ISS-Dipartimento	O
di	O
Sanit	O
Pubblica	O
Veterinaria	O
e	O
Sicurezza	O
Alimentare	O
,	O
reparto	O
Pericoli	O
Microbiologici	O
Connessi	O
agli	O
Alimenti	O
)	O
,	O
campioni	O
ematici	O
,	O
di	O
lavaggio	O
intestinale	O
e	O
fecali	O
della	O
paziente	O
,	O
e	O
il	O
barattolo	O
con	O
il	O
residuo	O
alimentare	O
.	O

Non	O
stata	O
effettuata	O
denuncia	O
di	O
sospetto	O
botulismo	O
alla	O
ASL	O
di	O
competenza	O
,	O
nei	O
termini	O
previsti	O
dal	O
sistema	O
vigente	O
di	O
notifiche	O
di	O
malattie	O
infettive	O
.	O

Dagli	O
esami	O
effettuati	O
dal	O
Laboratorio	O
dell	O
’	O
ISS	O
emersa	O
la	O
presenza	O
di	O
tossina	O
botulinica	O
di	O
tipo	O
B	O
nel	O
residuato	O
dei	O
peperoncini	O
in	O
olio	O
e	O
nel	O
siero	O
,	O
mentre	O
il	O
Clostridium	O
Botulinum	O
stato	O
ritrovato	O
nel	O
lavaggio	O
intestinale	O
e	O
nel	O
residuo	O
alimentare	O
del	O
barattolo	O
(	O
olio	O
e	O
piccoli	O
pezzi	O
di	O
tonno	O
,	O
capperi	O
,	O
peperoncini	O
)	O
,	O
nulla	O
di	O
rilevante	O
emerso	O
dal	O
tampone	O
rettale	O
.	O

Una	O
volta	O
inviata	O
la	O
denuncia	O
di	O
malattia	O
accertata	O
alla	O
ASL	O
di	O
Viterbo	O
,	O
stata	O
avviata	O
l	O
’	O
inchiesta	O
epidemiologica	O
.	O

Dall	O
’	O
indagine	O
emerso	O
che	O
la	O
signora	O
aveva	O
preparato	O
4	O
barattoli	O
di	O
peperoncini	O
ripieni	O
sotto	O
olio	O
con	O
i	O
seguenti	O
prodotti	O
:	O
peperoncini	O
acquistati	O
in	O
una	O
bancarella	O
di	O
frutta	O
e	O
verdura	O
esposta	O
a	O
polvere	O
,	O
sulla	O
strada	O
tra	O
Taranto	O
e	O
Praia	O
a	O
mare	O
durante	O
le	O
ferie	O
estive	O
;	O
tonno	O
sott	O
’	O
olio	O
acquistato	O
al	O
supermercato	O
;	O
capperi	O
sotto	O
sale	O
acquistati	O
al	O
supermercato	O
;	O
alici	O
sott	O
’	O
olio	O
acquistate	O
al	O
supermercato	O
;	O
olio	O
di	O
oliva	O
acquistato	O
al	O
supermercato	O
e	O
gi	O
precedentemente	O
utilizzato	O
per	O
altre	O
preparazioni	O
.	O

La	O
preparazione	O
avvenuta	O
con	O
le	O
seguenti	O
modalit	O
:	O
bollitura	O
dei	O
peperoncini	O
per	O
circa	O
10	O
minuti	O
in	O
acqua	O
e	O
aceto	O
;	O
preparazione	O
a	O
freddo	O
del	O
ripieno	O
(	O
capperi	O
,	O
tonno	O
e	O
alici	O
)	O
;	O
bollitura	O
dei	O
barattoli	O
per	O
20	O
minuti	O
(	O
a	O
partire	O
da	O
acqua	O
fredda	O
)	O
e	O
successiva	O
asciugatura	O
su	O
teli	O
di	O
cotone	O
;	O
inserimento	O
dei	O
peperoncini	O
ripieni	O
nei	O
barattoli	O
e	O
successivo	O
riempimento	O
con	O
olio	O
fino	O
al	O
bordo	O
;	O
bollitura	O
in	O
pentola	O
dei	O
barattoli	O
,	O
riempiti	O
e	O
chiusi	O
,	O
per	O
circa	O
20	O
minuti	O
,	O
senza	O
capovolgerli	O
,	O
partendo	O
da	O
acqua	O
fredda	O
.	O

Tappi	O
e	O
barattoli	O
erano	O
gi	O
stati	O
utilizzati	O
in	O
precedenza	O
.	O

La	O
signora	O
ha	O
regalato	O
un	O
barattolo	O
alla	O
figlia	O
,	O
che	O
ha	O
riferito	O
di	O
averne	O
mangiato	O
il	O
contenuto	O
nei	O
giorni	O
successivi	O
,	O
senza	O
lamentare	O
alcun	O
sintomo	O
.	O

Tre	O
giorni	O
dopo	O
la	O
preparazione	O
,	O
il	O
barattolo	O
pi	O
capiente	O
stato	O
aperto	O
per	O
una	O
cena	O
con	O
14	O
commensali	O
.	O

Nessuno	O
ha	O
riferito	O
sintomi	O
.	O

Il	O
barattolo	O
aperto	O
stato	O
conservato	O
in	O
frigorifero	O
.	O

I	O
peperoncini	O
sono	O
stati	O
poi	O
mangiati	O
,	O
a	O
distanza	O
di	O
7	O
giorni	O
dalla	O
produzione	O
,	O
dalla	O
signora	O
,	O
che	O
ha	O
anche	O
utilizzato	O
l	O
’	O
olio	O
come	O
condimento	O
per	O
una	O
zuppa	O
.	O

La	O
stessa	O
notte	O
sono	O
iniziati	O
i	O
sintomi	O
.	O

Dei	O
quattro	O
barattoli	O
prodotti	O
:	O
uno	O
stato	O
consumato	O
dalla	O
figlia	O
;	O
uno	O
quello	O
incriminato	O
;	O
uno	O
stato	O
gettato	O
nei	O
rifiuti	O
dalla	O
figlia	O
appena	O
saputa	O
la	O
causa	O
della	O
patologia	O
materna	O
;	O
uno	O
era	O
ancora	O
in	O
possesso	O
della	O
signora	O
.	O

I	O
tecnici	O
della	O
Prevenzione	O
del	O
SIAN	O
(	O
Servizio	O
Igiene	O
Alimenti	O
e	O
Nutrizione	O
,	O
Dipartimento	O
di	O
prevenzione	O
ASL	O
di	O
Viterbo	O
)	O
si	O
sono	O
recati	O
al	O
domicilio	O
della	O
donna	O
,	O
con	O
il	O
compito	O
di	O
prelevare	O
e	O
inviare	O
ai	O
laboratori	O
dell	O
’	O
ISS	O
per	O
la	O
ricerca	O
di	O
Cl	O
.	O

Botulinum	O
l	O
’	O
ultimo	O
barattolo	O
rimasto	O
.	O

I	O
risultati	O
sono	O
stati	O
totalmente	O
negativi	O
.	O

Marco	O
di	O
anni	O
23	O
si	O
presenta	O
al	O
Pronto	O
Soccorso	O
dopo	O
una	O
notte	O
insonne	O
per	O
un	O
dolore	B-ety
in	I-ety
fossa	I-ety
iliaca	I-ety
destra	I-ety
,	O
accompagnato	O
da	O
nausea	O
;	O
non	O
ha	O
febbre	O
.	O

Riferisce	O
all	O
’	O
infermiere	O
di	O
triage	O
che	O
da	O
due	O
giorni	O
accusa	O
i	O
seguenti	O
sintomi	O
:	O
senso	B-ety
di	I-ety
pesantezza	I-ety
allo	I-ety
stomaco	I-ety
,	O
aerofagia	B-ety
,	O
un	O
vago	O
dolore	B-ety
addominale	I-ety
con	I-ety
crampi	I-ety
soprattutto	O
intorno	O
all	O
’	O
ombelico	O
e	O
stipsi	B-ety
.	O

La	O
sera	O
precedente	O
,	O
dopo	O
aver	O
cenato	O
,	O
il	O
dolore	O
aumentato	O
e	O
si	O
localizzato	O
in	O
fossa	O
iliaca	O
destra	O
.	O

Vengono	O
programmati	O
alcuni	O
accertamenti	O
nell	O
’	O
ipotesi	O
che	O
si	O
tratti	O
di	O
appendicite	B-ety
acuta	I-ety
.	O

Confermata	O
la	O
diagnosi	O
il	O
ragazzo	O
viene	O
ricoverato	O
presso	O
la	O
U	O
.	O
O	O
.	O
di	O
Chirurgia	O
dove	O
viene	O
preparato	O
per	O
sottoporsi	O
ad	O
un	O
intervento	O
di	O
appendicectomia	O
in	O
regime	O
di	O
urgenza	O
.	O

Donna	O
,	O
87	O
anni	O
,	O
ipertiroidismo	O
subclinico	O
,	O
artrosi	O
,	O
osteoporosi	O
(	O
fratture	O
T	O
10	O
-	O
T	O
11	O
)	O
,	O
ipovisus	O
,	O
AH	O
in	O
terapia	O
steroidea	O
cronica	O
;	O
ipertensione	O
;	O
scompenso	B-ety
cardiaco	I-ety
diastolico	I-ety
;	O
un	O
ricovero	O
per	O
EPA	O
.	O

Recente	O
embolia	O
polmonare	O
,	O
da	O
allora	O
in	O
TAO	O
.	O

Recentemente	O
agitazione	O
e	O
dolore	O
resistente	O
a	O
paracetamolo	O
.	O

All	O
’	O
ECG	O
RS	O
66	O
bpm	O
,	O
deviazione	O
assiale	O
sinistra	O
,	O
BBD	O
incompleto	O
.	O

Chest	O
Pain	O
Score	O
e	O
Wells	O
Score	O
bassi	O
.	O

All	O
’	O
ecocardiogramma	O
FE	O
55	O
%	O
.	O

PA	O
160	O
/	O
90	O
mmHg	O
.	O

Giordano	O
positivo	O
,	O
dolore	B-ety
paravertebrale	I-ety
bilateralmente	O
.	O

Dopo	O
caduta	O
accidentale	O
vivo	O
dolore	O
a	O
livello	O
dorsale	O
.	O

Al	O
quadro	O
rx	O
crolli	O
vertebrali	O
da	O
T	O
6	O
a	O
T	O
8	O
con	O
pregresso	O
crollo	O
di	O
T	O
12	O
.	O

Procrastinata	O
la	O
chifoplastica	O
e	O
prescritto	O
un	O
busto	O
,	O
iniziava	O
cauta	O
fisioterapia	O
.	O

Videat	O
oculistico	O
e	O
continuazione	O
della	O
terapia	O
steroidea	O
.	O

Prescrizione	O
di	O
teriparatide	O
e	O
vitamina	O
D	O
.	O

Maschio	O
–	O
a	O
.	O
20	O
.	O

Anamnesi	O
patologica	O
remota	O
negativa	O
.	O

Anamnesi	O
prossima	O
.	O

Da	O
qualche	O
mese	O
tensione	O
addominale	O
e	O
comparsa	O
di	O
massa	O
palpabile	O
in	O
regione	O
mesogastrica	O
,	O
non	O
dolente	O
.	O

Esame	O
obiettivo	O
.	O

In	O
mesogastrio-ipocondrio	O
sinistro	O
visibile	O
e	O
palpabile	O
massa	O
di	O
15-20	O
cm	O
di	O
diametro	O
,	O
non	O
dolorabile	O
,	O
di	O
consistenza	O
elastica	O
,	O
poco	O
mobile	O
,	O
non	O
pulsante	O
,	O
non	O
influenzata	O
dagli	O
atti	O
respiratori	O
,	O
ottusa	O
alla	O
percussione	O
.	O

Gli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
non	O
dimostrano	O
alcunch	O
di	O
patologico	O
.	O

L	O
’	O
esame	O
ultrasonografico	O
precisa	O
la	O
natura	O
cistica	O
della	O
formazione	O
con	O
echi	O
interni	O
.	O

La	O
TC	O
ne	O
precisa	O
meglio	O
le	O
dimensioni	O
(	O
circa	O
15	O
cm	O
)	O
e	O
conferma	O
l	O
’	O
aspetto	O
cistico	O
.	O

Intervento	O
Chirurgico	O
.	O

Pneumoperitoneo	O
CO	O
2	O
12	O
mm	O
Hg	O
tramite	O
Verres	O
ombelicale	O
.	O

Si	O
posizionano	O
tre	O
trocars	O
da	O
12	O
,	O
uno	O
ombelicale	O
,	O
uno	O
sulla	O
linea	O
xifo-ombelicale	O
e	O
uno	O
sull	O
'	O
incrocio	O
tra	O
il	O
prolungamento	O
della	O
emiclaveare	O
sinistra	O
e	O
della	O
ombelicale	O
trasversa	O
.	O

Si	O
conferma	O
la	O
presenza	O
di	O
grossa	O
massa	O
che	O
tende	O
e	O
allunga	O
il	O
legamento	O
gastrocolico	O
,	O
situata	O
a	O
sinistra	O
sopra	O
il	O
colon	O
trasverso	O
e	O
medialmente	O
alla	O
flessura	O
sinistra	O
del	O
colon	O
che	O
ne	O
abbassata	O
.	O

Il	O
polo	O
inferiore	O
della	O
milza	O
sollevato	O
dalla	O
massa	O
.	O

La	O
milza	O
,	O
inoltre	O
,	O
risulta	O
di	O
dimensioni	O
aumentate	O
(	O
almeno	O
due-tre	O
volte	O
la	O
misura	O
normale	O
)	O
per	O
probabile	O
ostacolo	O
all	O
'	O
asse	O
spleno-portale	O
per	O
compressione	O
da	O
parte	O
della	O
cisti	O
stessa	O
.	O

Mediante	O
bisturi	O
armonico	O
(	O
ultracision	O
)	O
si	O
esegue	O
la	O
sezione	O
del	O
legamento	O
gastrocolico	O
e	O
si	O
espone	O
la	O
massa	O
di	O
cui	O
si	O
conferma	O
la	O
natura	O
cistica	O
.	O

Essa	O
isolata	O
dalle	O
strutture	O
circostanti	O
fino	O
a	O
raggiungere	O
il	O
piano	O
pancreatico	O
al	O
quale	O
sembra	O
aderire	O
.	O

Le	O
connessioni	O
aderenziali	O
con	O
le	O
strutture	O
posteriori	O
diventano	O
molto	O
dense	O
,	O
avvicinandosi	O
al	O
peduncolo	O
mesenterico	O
.	O

Laparotomia	O
mediana	O
xifo-ombelicale	O
.	O

Distacco	O
della	O
massa	O
dal	O
piano	O
mesenterico	O
fino	O
a	O
raggiungere	O
una	O
connessione	O
con	O
il	O
pancreas	O
in	O
prossimit	O
dell	O
'	O
istmo	O
sul	O
versante	O
sinistro	O
.	O

Interruzione	O
della	O
connessione	O
con	O
il	O
pancreas	O
che	O
non	O
sembra	O
discontinuato	O
(	O
anche	O
questa	O
fase	O
con	O
ultracision	O
)	O
.	O

Asportazione	O
della	O
formazione	O
cistica	O
senza	O
apertura	O
di	O
essa	O
.	O

La	O
cisti	O
misura	O
circa	O
10-15	O
cm	O
.	O

Controllo	O
emostasi	O
.	O

Toilette	O
del	O
cavo	O
addominale	O
.	O

Sutura	O
della	O
parete	O
e	O
degli	O
accessi	O
video	O
senza	O
drenaggio	O
.	O

Descrizione	O
anatomo-patologica	O
.	O

Macroscopia	O
–	O
Formazione	O
cistica	O
del	O
diametro	O
massimo	O
di	O
cm	O
15	O
a	O
superficie	O
esterna	O
ed	O
interna	O
liscia	O
con	O
al	O
taglio	O
fuoriuscita	O
di	O
liquido	O
brunastro	O
,	O
torbido	O
.	O

All	O
’	O
interno	O
della	O
lesione	O
presente	O
materiale	O
brunastro	O
,	O
adeso	O
alla	O
superficie	O
.	O

Microscopia	O
–	O
Cisti	O
a	O
parete	O
fibrosclerotica	O
in	O
prevalenza	O
priva	O
di	O
rivestimento	O
proprio	O
e	O
solo	O
focalmente	O
rivestita	O
da	O
elementi	O
appiattiti	O
,	O
negativi	O
alle	O
indagini	O
immunoistochimiche	O
per	O
antigeni	O
epiteliali	O
/	O
mesoteliali	O
(	O
citocheratine	O
ed	O
EMA	O
)	O
e	O
positivi	O
per	O
marcatori	O
vascolari	O
(	O
CD	O
31	O
,	O
CD	O
34	O
e	O
fattore	O
VIII	O
)	O
.	O

Nel	O
contesto	O
della	O
parete	O
si	O
apprezza	O
una	O
tonaca	O
elastica	O
discontinua	O
e	O
numerose	O
immagini	O
riferibili	O
a	O
vasi	O
sanguigni	O
di	O
piccolo	O
calibro	O
,	O
alcuni	O
con	O
trombosi	O
organizzata	O
.	O

Pur	O
non	O
essendo	O
possibile	O
definire	O
con	O
certezza	O
l	O
’	O
istogenesi	O
della	O
lesione	O
cistica	O
,	O
i	O
reperti	O
fanno	O
propendere	O
per	O
una	O
sua	O
natura	O
vascolare	O
.	O

Il	O
materiale	O
endocistico	O
costituito	O
da	O
fibrina	O
,	O
cristalli	O
di	O
colesterolo	O
,	O
emazie	O
e	O
linfociti	O
.	O

Diagnosi	O
.	O

Vedi	O
microscopia	O
Decorso	O
post-operatorio	O
regolare	O
.	O

Null	O
’	O
altro	O
da	O
segnalare	O
su	O
outcome	O
e	O
follow-up	O
.	O