un	O
ragazzo	O
di	O
14	O
anni	O
senza	O
una	O
significativa	O
anamnesi	O
medica	O
precedente	O
si	O
è	O
presentato	O
in	O
un	O
piccolo	O
ospedale	O
di	O
distretto	O
nel	O
sud	O
della	O
sierra	O
leone	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
4	O
giorni	O
di	O
gonfiore	B-ety
facciale	I-ety
,	O
edema	O
periferico	O
con	B-ety
fovea	I-ety
all'edema	I-ety
,	O
dolori	O
addominali	O
e	O
riduzione	O
della	O
diuresi	O
.	O


all	O
'	O
esame	O
era	O
afebrile	O
,	O
BP150	O
/	O
110	O
,	O
frequenza	O
cardiaca	O
70	O
.	O


aveva	O
un	O
significativo	O
edema	B-ety
periorbitale	I-ety
e	I-ety
facciale	I-ety
,	O
edema	B-ety
a	I-ety
fovea	I-ety
dai	O
piedi	O
fino	O
alle	O
ginocchia	O
,	O
un	O
addome	B-ety
disteso	I-ety
,	O
ascite	B-ety
,	O
e	O
epatomegalia	B-ety
dolorosa	I-ety
.	O


I	O
risultati	O
del	O
laboratorio	O
hanno	O
mostrato	O
emoglobina	O
10.9	O
g	O
/	O
dl	O
,	O
volume	O
dei	O
globuli	O
impacchettati	O
35%	O
,	O
e	O
parassiti	O
della	O
malaria	O
positivi	O
.	O


urea	O
(	O
14	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
,	O
creatinina	O
(	O
1.0	O
mg	O
/	O
dl	O
)	O
,	O
sodio	O
(	O
137	O
mmol	O
/	O
L	O
)	O
e	O
potassio	O
(	O
3.7	O
mmol	O
/	O
L	O
)	O
erano	O
normali	O
.	O


l'esame	O
delle	O
urine	O
,	O
utilizzando	O
una	O
stick	O
urinario	O
,	O
ha	O
rivelato	O
tre	O
più	O
di	O
proteinuria	B-ety
,	O
che	O
equivale	O
a	O
≥	O
3g	O
di	O
proteine	O
urinarie	O
al	O
giorno	O
.	O


le	O
strutture	O
di	O
laboratorio	O
per	O
la	O
misurazione	O
dell'albumina	O
sierica	O
non	O
erano	O
disponibili	O
.	O


la	O
diagnosi	O
di	O
sindrome	B-ety
nefrosica	I-ety
è	O
stata	O
fatta	O
e	O
il	O
paziente	O
è	O
stato	O
iniziato	O
a	O
un	O
ciclo	O
di	O
prednisolone	O
60mg	O
/	O
giorno	O
,	O
enalapril	O
2.5mg	O
al	O
giorno	O
,	O
trattamento	O
antimalarico	O
,	O
e	O
antibiotici	O
IV	O
a	O
largo	O
spettro	O
empirici	O
per	O
coprire	O
le	O
infezioni	O
batteriche	O
,	O
oltre	O
a	O
una	O
dieta	O
a	O
basso	O
contenuto	O
di	O
sale	O
.	O


al	O
terzo	O
giorno	O
del	O
ricovero	O
,	O
ha	O
mostrato	O
una	O
risposta	O
clinica	O
al	O
trattamento	O
,	O
poiché	O
l'edema	O
facciale	I-ety
,	O
l'ascite	O
e	O
la	O
pressione	O
sanguigna	O
erano	O
diminuiti	O
.	O


l'esame	O
delle	O
urine	O
ha	O
mostrato	O
due	O
più	O
di	O
proteinuria	B-ety
(	O
0.5	O
-	O
1.0	O
grammi	O
al	O
giorno	O
al	O
giorno	O
)	O
.	O


il	O
bambino	O
si	O
è	O
lamentato	O
di	O
un	O
moderato	O
mal	B-ety
di	I-ety
testa	I-ety
,	O
ma	O
non	O
aveva	O
febbre	B-ety
,	O
meningismo	B-ety
,	O
o	O
segni	B-ety
neurologici	I-ety
focali	I-ety
.	O


È	O
stato	O
iniziato	O
con	O
paracetamolo	O
orale	O
.	O


la	O
mattina	O
successiva	O
(	O
giorno	O
4	O
del	O
ricovero	O
)	O
i	O
suoi	O
sintomi	O
evolsero	O
:	O
il	O
suo	O
mal	B-ety
di	I-ety
testa	I-ety
divenne	O
grave	O
,	O
aveva	O
dolore	B-ety
dietro	I-ety
entrambi	I-ety
gli	I-ety
occhi	I-ety
,	O
e	O
stava	O
vomitando	B-ety
.	O


l'esame	O
ha	O
mostrato	O
una	O
paralisi	O
del	O
VI	B-ety
nervo	I-ety
destro	I-ety
,	O
,	O
diplopia	B-ety
,	O
e	O
acufeni	B-ety
nell'orecchio	I-ety
destro	I-ety
,	O
con	O
una	O
certa	O
perdita	B-ety
dell'udito	I-ety
.	O


lui	O
in	O
seguito	O
è	O
diventato	O
sonnolento	B-ety
e	O
ha	O
avuto	O
una	O
crisi	B-ety
generalizzata	I-ety
.	O


la	O
diagnosi	O
e	O
l'inizio	O
del	O
trattamento	O
sono	O
stati	O
ritardati	O
a	O
causa	O
dell'assenza	O
di	O
attrezzature	O
per	O
l'imaging	O
cerebrale	O
CT	O
/	O
MRI	O
nel	O
distretto	O
locale	O
.	O


nel	O
contesto	O
dello	O
stato	O
nefrotico	O
di	O
il	O
bambino	O
e	O
dei	O
segni	B-ety
neurologici	I-ety
focali	I-ety
,	O
abbiamo	O
avuto	O
un	O
alto	O
sospetto	O
di	O
trombosi	B-ety
venosa	I-ety
cerebrale	I-ety
e	O
abbiamo	O
fatto	O
una	O
diagnosi	O
presuntiva	O
.	O


il	O
bambino	O
è	O
stato	O
iniziato	O
a	O
dosi	O
elevate	O
di	O
eparina	O
non	O
frazionata	O
sottocutanea	O
quotidianamente	O
.	O


questa	O
decisione	O
è	O
stata	O
presa	O
con	O
cautela	O
,	O
ma	O
si	O
riteneva	O
che	O
i	O
vantaggi	O
superassero	O
i	O
rischi	O
.	O


ha	O
ricevuto	O
anche	O
dexametasone	O
,	O
ossigeno	O
a	O
flusso	O
elevato	O
,	O
e	O
elevazione	O
della	O
testa	O
a	O
45	O
gradi	O
,	O
al	O
fine	O
di	O
trattare	O
i	O
sintomi	O
di	O
pressione	B-ety
intracranica	I-ety
elevata	I-ety
.	O


al	O
sesto	O
giorno	O
di	O
ricovero	O
il	O
suo	O
mal	B-ety
di	I-ety
testa	I-ety
era	O
migliorato	O
e	O
i	O
suoi	O
segni	B-ety
neurologici	I-ety
focali	I-ety
cominciarono	O
a	O
risolversi	O
.	O


egli	O
aveva	O
ancora	O
una	O
parziale	O
paralisi	O
del	O
sixto	B-ety
nervo	I-ety
destro	I-ety
e	O
uno	O
strabismo	B-ety
convergente	I-ety
.	O


il	O
suo	O
edema	B-ety
si	O
è	O
completamente	O
risolto	O
entro	O
il	O
decimo	O
giorno	O
di	O
trattamento	O
,	O
e	O
è	O
stato	O
dimesso	O
il	O
diciottesimo	O
giorno	O
.	O


ha	O
continuato	O
prednisolone	O
60mg	O
ogni	O
giorno	O
per	O
un	O
totale	O
di	O
6	O
settimane	O
,	O
seguito	O
da	O
una	O
dose	O
ridotta	O
di	O
40mg	O
a	O
giorni	O
alterni	O
per	O
6	O
settimane	O
.	O


al	O
controllo	O
delle	O
12	O
settimane	O
,	O
la	O
sua	O
analisi	O
delle	O
urine	O
ha	O
mostrato	O
una	O
traccia	O
di	O
proteinuria	B-ety
ma	O
rimaneva	O
in	O
remissione	O
.	O


un	O
uomo	O
di	O
60	O
anni	O
si	O
è	O
presentato	O
presso	O
un'istituzione	O
esterna	O
per	O
shock	B-ety
settico	I-ety
con	O
ematemesi	B-ety
.	O


aveva	O
una	O
storia	O
medica	O
di	O
diabete	B-ety
mellito	I-ety
,	O
ipertensione	B-ety
e	O
gli	O
era	O
stata	O
amputata	O
la	O
gamba	O
destra	O
(	O
amputazione	O
trans-femorale	O
)	O
per	O
arteriopatia	O
diabetica	O
sei	O
mesi	O
prima	O
del	O
ricovero	O
complicato	O
da	O
trombosi	O
venosa	O
.	O


I	O
farmaci	O
domestici	O
includevano	O
quotidianamente	O
pioglitazone	O
,	O
atenololo	O
,	O
furosemide	O
e	O
anticoagulante	O
con	O
scarsa	O
aderenza	O
.	O


l'esame	O
iniziale	O
ha	O
rivelato	O
un	O
paziente	O
in	O
stato	O
di	O
shock	B-ety
settico	I-ety
,	O
frequenza	O
respiratoria	O
di	O
28	O
cicli	O
al	O
minuto	O
,	O
il	O
suo	O
polso	O
era	O
regolare	O
con	O
una	O
frequenza	O
apicale	O
di	O
120	O
battiti	O
/	O
min	O
,	O
temperatura	O
39	O
°	O
C	O
,	O
pressione	O
sanguigna	O
70	O
/	O
40	O
mmhg	O
,	O
aveva	O
un	O
moncone	O
di	O
amputazione	O
necrotico	O
e	O
suppurativo	O
con	O
polso	B-ety
periferico	I-ety
abolito	I-ety
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
sottoposto	O
immediatamente	O
a	O
ossigeno	O
,	O
fluidi	O
,	O
antibiotici	O
e	O
farmaci	O
per	O
aumentare	O
la	O
pressione	O
sanguigna	O
.	O


sei	O
ore	O
dopo	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
presentato	O
un	O
singolo	O
episodio	O
di	O
ematemesi	B-ety
.	O


non	O
c'era	O
associato	O
melena	B-ety
o	O
dolore	B-ety
addominale	I-ety
.	O


non	O
aveva	O
una	O
storia	B-ety
di	I-ety
uso	I-ety
di	I-ety
alcol	I-ety
,	O
malattia	B-ety
del	I-ety
fegato	I-ety
,	O
varici	B-ety
,	O
malattia	B-ety
dell'ulcera	I-ety
peptica	I-ety
,	O
chirurgia	O
dell'aorta	O
addominale	O
,	O
uso	O
di	O
farmaci	O
anti-infiammatori	O
non	O
steroidei	O
,	O
gastroparesi	B-ety
,	O
o	O
precedente	O
sanguinamento	B-ety
gastrointestinale	I-ety
.	O


l'esame	O
fisico	O
era	O
inconcludente	O
.	O


gli	O
esami	O
di	O
laboratorio	O
rilevanti	O
includono	O
un	O
livello	O
di	O
emoglobina	O
di	O
10	O
g	O
/	O
dl	O
,	O
il	O
conteggio	O
delle	O
piastrine	O
era	O
normale	O
,	O
l'urea	O
nel	O
sangue	O
di	O
1,2	O
g	O
/	O
l	O
(	O
0,18	O
-	O
0,45	O
g	O
/	O
L	O
)	O
,	O
e	O
un	O
livello	O
di	O
creatinina	O
di	O
68	O
mg	O
/	O
L	O
(	O
7	O
-	O
13	O
mg	O
/	O
L	O
)	O
.	O


dopo	O
la	O
stabilizzazione	O
emodinamica	O
,	O
è	O
stata	O
eseguita	O
un'esofagogastroduodenoscopia	O
che	O
ha	O
mostrato	O
:	O
il	O
terzo	O
superiore	O
dell'esofago	O
era	O
circonferenzialmente	O
congesto	O
,	O
ma	O
il	O
terzo	O
medio	O
e	O
inferiore	O
mostravano	O
una	O
pigmentazione	O
nera	O
circonferenziale	O
:	O
la	O
mucosa	O
era	O
nera	O
e	O
ricoperta	O
da	O
un	O
esudato	O
dello	O
stesso	O
colore	O
associato	O
a	O
sanguinamento	B-ety
diffuso	I-ety
.	O


la	O
mucosa	O
gastrica	O
era	O
strettamente	O
normale	O
in	O
visione	O
diretta	O
e	O
in	O
retrovisione	O
,	O
il	O
bulbo	O
e	O
il	O
duodeno	O
erano	O
normali	O
.	O


I	O
campioni	O
di	O
biopsia	O
hanno	O
mostrato	O
detriti	B-ety
necrotici	I-ety
,	O
necrosi	B-ety
mucosa	I-ety
sottomucosa	I-ety
con	O
una	O
risposta	O
infiammatoria	O
locale	O
.	O


il	O
trattamento	O
di	O
questa	O
condizione	O
si	O
basava	O
su	O
una	O
dose	O
elevata	O
continua	O
di	O
omeprazolo	O
(	O
8	O
mg	O
/	O
h	O
)	O
dopo	O
un	O
bolo	O
di	O
80mg	O
e	O
nutrizione	O
parenterale	O
totale	O
.	O


il	O
paziente	O
non	O
ha	O
avuto	O
ulteriori	O
episodi	O
di	O
ematemesi	B-ety
o	O
melena	B-ety
.	O


A	O
causa	O
della	O
gravità	O
della	O
necrosi	B-ety
,	O
e	O
con	O
il	B-ety
peggioramento	I-ety
del	I-ety
suo	I-ety
stato	I-ety
e	O
la	O
persistente	O
sepsi	B-ety
,	O
è	O
morto	O
più	O
tardi	O
nello	O
stesso	O
giorno	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
inviato	O
alla	O
nostra	O
unità	O
per	O
valutare	O
la	O
possibilità	O
di	O
un	O
bypass	O
dell'arteria	O
coronaria	O
innesto	O
era	O
un	O
insegnante	O
di	O
56	O
anni	O
che	O
era	O
stato	O
gestito	O
per	O
malattia	B-ety
cardiaca	I-ety
ischemica	I-ety
(	I-ety
MCI	I-ety
)	I-ety
presso	O
una	O
struttura	O
di	O
cardiologia	O
privata	O
a	O
lagos	O
.	O


lei	O
si	O
era	O
presentata	O
nel	O
luglio	O
2009	O
con	O
una	O
storia	O
suggestiva	O
di	O
IHD	B-ety
e	O
angina	B-ety
di	I-ety
classe	I-ety
II	I-ety
(	O
classificazione	O
della	O
società	O
cardiovascolare	O
canadese	O
)	O
che	O
stava	O
peggiorando	O
nonostante	O
la	O
terapia	O
medica	O
.	O


l'angiografia	O
coronarica	O
eseguita	O
ha	O
dimostrato	O
significative	O
lesioni	B-ety
nella	I-ety
porzione	I-ety
media	I-ety
dell'arteria	I-ety
coronaria	I-ety
discendente	I-ety
sinistra	I-ety
(	O
LAD	O
)	O
e	O
dell'arteria	O
coronaria	O
circonflessa	O
prossimale	O
(	O
cx	O
)	O
.	O


l'arteria	O
coronaria	O
destra	O
era	O
un'arteria	O
dominante	O
con	O
alcune	O
irregolarità	O
minori	O
.	O


È	O
stata	O
eseguita	O
un'angioplastica	O
coronarica	O
transluminale	O
percutanea	O
sia	O
della	O
LAD	O
che	O
della	O
cx	O
.	O


È	O
stato	O
posizionato	O
un	O
stent	O
farmaco-attivo	O
da	O
3,0	O
mm	O
per	O
stentare	O
la	O
LAD	O
e	O
la	O
cx	O
è	O
stata	O
stentata	O
con	O
uno	O
stent	O
in	O
metallo	O
nudo	O
da	O
3,0	O
mm	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
senza	O
angina	O
per	O
un	O
anno	O
ma	O
si	O
è	O
presentato	O
nuovamente	O
nel	O
luglio	O
2010	O
con	O
angina	B-ety
di	I-ety
classe	I-ety
II	I-ety
.	O


È	O
stato	O
eseguito	O
un	O
nuovo	O
angiogramma	O
coronarico	O
che	O
ha	O
mostrato	O
che	O
entrambi	O
gli	O
stent	O
erano	O
patenti	O
e	O
non	O
c'era	O
una	O
nuova	O
lesione	B-ety
coronarica	I-ety
.	O


lei	O
è	O
stata	O
controllata	O
con	O
terapia	O
medica	O
.	O


tuttavia	O
lei	O
si	O
è	O
presentata	O
di	O
nuovo	O
nel	O
novembre	O
2011	O
,	O
questa	O
volta	O
con	O
angina	B-ety
instabile	I-ety
.	O


un'angiografia	O
coronarica	O
urgente	O
effettuata	O
ha	O
mostrato	O
che	O
gli	O
stent	O
precedenti	O
erano	O
ancora	O
patenti	O
ma	O
con	O
una	O
stenosi	B-ety
del	O
tronco	O
principale	O
sinistro	O
del	O
50%	O
e	O
una	O
stenosi	B-ety
prossimale	O
del	O
95%	O
nel	O
LAD	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
successivamente	O
inviata	O
per	O
una	O
ri-vascularizzazione	O
chirurgica	O
.	O


l'esame	O
fisico	O
all'ammissione	O
ha	O
rivelato	O
una	O
donna	O
di	O
mezza	O
età	O
che	O
clinicamente	O
era	O
obesa	B-ety
con	O
un	O
indice	O
di	O
massa	O
corporea	O
di	O
32	O
kg	O
/	O
m	O
2	O
.	O


non	O
c'erano	O
significativi	O
risultati	O
fisici	O
riscontrati	O
.	O


I	O
fattori	O
di	O
rischio	O
associati	O
erano	O
claudicazione	B-ety
intermittente	I-ety
(	O
l'indice	O
ankle-brachial	O
bilateralmente	O
era	O
0.57	O
)	O
,	O
soffi	B-ety
carotidi	I-ety
bilaterali	I-ety
,	O
diabete	B-ety
mellito	I-ety
mal	O
controllato	O
e	O
iperlipidemia	B-ety
.	O


il	O
suo	O
euroscore	O
calcolato	O
era	O
6	O
.	O


I	O
farmaci	O
al	O
momento	O
del	O
ricovero	O
erano	O
aspirina	O
,	O
spray	O
sublinguale	O
di	O
gliceril	O
trinitrato	O
,	O
metformina	O
,	O
glibenclamide	O
,	O
fluvastatina	O
,	O
metoprololo	O
e	O
dinitrato	O
di	O
isosorbide	O
.	O


le	O
indagini	O
effettuate	O
includevano	O
l'ecocardiogramma	O
transtoracico	O
che	O
mostrava	O
una	O
buona	O
frazione	O
di	O
eiezione	O
del	O
ventricolo	O
sinistro	O
senza	O
evidenza	O
di	O
disfunzione	B-ety
ventricolare	I-ety
.	O


la	O
radiografia	O
del	O
torace	O
,	O
l'elettrocardiogramma	O
a	O
12	O
derivazioni	O
e	O
i	O
test	O
della	O
funzione	O
polmonare	O
erano	O
normali	O
.	O


tutti	O
i	O
parametri	O
del	O
sangue	O
erano	O
entro	O
i	O
limiti	O
accettabili	O
.	O


dopo	O
la	O
revisione	O
del	O
suo	O
angiogramma	O
coronarico	O
,	O
lei	O
è	O
stata	O
pianificata	O
per	O
un	O
innesto	O
a	O
singolo	O
vaso	O
dell'arteria	O
discendente	O
anteriore	O
come	O
procedura	O
senza	O
bypass	O
cardiopolmonare	O
.	O


l'intervento	O
chirurgico	O
è	O
stato	O
eseguito	O
nel	O
novembre	O
2011	O
.	O


il	O
circuito	O
di	O
bypass	O
cardiopolmonare	O
non	O
è	O
stato	O
preparato	O
.	O


dopo	O
la	O
sternotomia	O
mediana	O
e	O
il	O
prelievo	O
dell'arteria	O
mammaria	O
interna	O
sinistra	O
(	O
LIMA	O
)	O
,	O
il	O
stabilizzatore	O
octopus	O
3	O
off-pump	O
e	O
la	O
piastra	O
di	O
appoggio	O
sono	O
stati	O
utilizzati	O
per	O
immobilizzare	O
la	O
superficie	O
miocardica	O
anteriore	O
con	O
una	O
buona	O
visualizzazione	O
del	O
LAD	O
.	O


il	O
LAD	O
,	O
che	O
era	O
un	O
vaso	O
di	O
2,5	O
mm	O
,	O
è	O
stato	O
stretto	O
prossimalmente	O
e	O
un	O
'	O
arteriotomia	O
è	O
stata	O
eseguita	O
nella	O
sua	O
parte	O
centrale	O
.	O


il	O
sito	O
dell'arteriotomia	O
è	O
stato	O
mantenuto	O
senza	O
sangue	O
con	O
insufflazione	O
di	O
CO2	O
attraverso	O
un	O
nebulizzatore	O
improvvisato	O
.	O


l'anastomosi	O
da	O
LIMA	O
a	O
LAD	O
è	O
stata	O
eseguita	O
con	O
sutura	O
prolene	O
6	O
-	O
0	O
.	O


la	O
procedura	O
è	O
stata	O
senza	O
complicazioni	O
e	O
il	O
paziente	O
è	O
stato	O
trasferito	O
in	O
terapia	O
intensiva	O
con	O
minimo	O
sostegno	O
inotropico	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
staccata	O
dal	O
ventilatore	O
dopo	O
4	O
ore	O
e	O
il	O
supporto	O
inotropico	O
è	O
stato	O
interrotto	O
dopo	O
24	O
ore	O
.	O


il	O
recupero	O
postoperatorio	O
è	O
stato	O
ritardato	O
dalla	O
necessità	O
di	O
ottenere	O
il	O
controllo	O
glicemico	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
dimessa	O
a	O
casa	O
2	O
settimane	O
dopo	O
l'intervento	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
esaminata	O
in	O
clinica	O
e	O
rimane	O
libera	O
da	O
angina	O
.	O


una	O
donna	O
di	O
17	O
anni	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
asma	B-ety
allergico	I-ety
persistente	I-ety
moderato	I-ety
ha	O
beneficiato	O
di	O
un	O
primo	O
protocollo	O
di	O
desensibilizzazione	O
all'età	O
di	O
3	O
anni	O
.	O


il	O
protocollo	O
è	O
stato	O
interrotto	O
4	O
anni	O
dopo	O
a	O
causa	O
di	O
una	O
lieve	O
reazione	B-ety
cutanea	I-ety
.	O


il	O
suo	O
medico	O
ha	O
deciso	O
di	O
interrompere	O
l'immunoterapia	O
specifica	O
.	O


ma	O
un	O
altro	O
dottore	O
ha	O
iniziato	O
un	O
nuovo	O
protocollo	O
di	O
desensibilizzazione	O
all'età	O
di	O
16	O
anni	O
contro	O
i	O
pollini	O
a	O
causa	O
della	O
mancanza	O
di	O
controllo	O
della	O
sua	O
condizione	O
.	O


lei	O
non	O
è	O
mai	O
stata	O
ospedalizzata	O
,	O
non	O
stava	O
ricevendo	O
alcun	O
farmaco	O
e	O
stava	O
bene	O
un	O
anno	O
dopo	O
che	O
aveva	O
ricevuto	O
un	O
nuovo	O
regime	O
di	O
pneumallergeni	O
(	O
alustal	O
®	O
stallergenes	O
SA	O
,	O
francia	O
)	O
.	O


infatti	O
,	O
12	O
ore	O
dopo	O
l'inizio	O
del	O
trattamento	O
,	O
lei	O
si	O
è	O
lamentata	O
di	O
dolore	B-ety
addominale	I-ety
,	O
vomito	B-ety
e	O
diarrea	B-ety
senza	O
febbre	B-ety
.	O


diverse	O
ore	O
dopo	O
,	O
lei	O
si	O
è	O
consultata	O
con	O
il	O
reparto	O
di	O
emergenza	O
dove	O
è	O
stata	O
esclusa	O
un'emergenza	O
chirurgica	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
poi	O
ricoverata	O
nel	O
reparto	O
di	O
medicina	O
interna	O
.	O


due	O
giorni	O
dopo	O
,	O
lei	O
sviluppò	O
una	O
insufficienza	B-ety
respiratoria	I-ety
acuta	I-ety
e	O
fu	O
trasferita	O
in	O
terapia	O
intensiva	O
dove	O
i	O
test	O
di	O
laboratorio	O
hanno	O
rivelato	O
una	O
insufficienza	B-ety
multiorgano	I-ety
:	O
enzimi	O
del	O
fegato	O
,	O
5000U	O
/	O
L	O
(	O
livello	O
normale	O
,	O
0	O
-	O
37U	O
/	O
L	O
)	O
;	O
creatina	O
fosfochinasi	O
,	O
59000U	O
/	O
L	O
(	O
livello	O
normale	O
,	O
10	O
-	O
200U	O
/	O
L	O
)	O
;	O
troponina	O
T	O
cardiaca	O
,	O
21ng	O
/	O
ml	O
(	O
livello	O
normale	O
,	O
sotto	O
0,01ng	O
/	O
ml	O
)	O
;	O
leucopenia	B-ety
,	O
2600	O
/	O
mm	O
3	O
(	O
livello	O
normale	O
,	O
4000	O
-	O
9000	O
/	O
mm	O
3	O
)	O
;	O
trombocitopenia	B-ety
,	O
13000	O
/	O
mm	O
3	O
(	O
livello	O
normale	O
,	O
150000	O
-	O
400000	O
/	O
mm	O
3	O
)	O
;	O
tempo	O
di	O
protrombina	O
,	O
38%	O
(	O
livello	O
normale	O
,	O
70	O
-	O
100%	O
)	O
.	O


la	O
radiografia	O
del	O
torace	O
ha	O
mostrato	O
segni	O
interstiziali	B-ety
bilaterali	O
con	O
un	O
contorno	O
cardiaco	O
normale	O
.	O


la	O
serologia	O
virale	O
era	O
normale	O
per	O
l'epatite	O
A	O
,	O
B	O
,	O
C	O
,	O
D	O
ed	O
E	O
,	O
il	O
virus	O
epstein-barr	O
e	O
il	O
citomegalovirus	O
.	O


un	O
eruzione	B-ety
cutanea	I-ety
morbilliforme	I-ety
e	O
un	O
edema	B-ety
facciale	I-ety
sono	O
apparsi	O
successivamente	O
.	O


il	O
paziente	O
ha	O
ricevuto	O
una	O
ristorazione	O
di	O
fluidi	O
,	O
trasfusione	O
di	O
piastrine	O
ed	O
eritrociti	O
,	O
steroidi	O
e	O
antibiotici	O
.	O


si	O
è	O
verificato	O
un	O
coma	B-ety
ipossico	I-ety
al	O
giorno	O
4	O
che	O
ha	O
portato	O
all'intubazione	O
e	O
alla	O
ventilazione	O
meccanica	O
.	O


rapidamente	O
,	O
lei	O
ha	O
sperimentato	O
uno	O
shock	B-ety
intrattabile	O
e	O
un	B-ety
deterioramento	I-ety
renale	I-ety
acuto	I-ety
nonostante	O
gli	O
agenti	O
inotropici	O
,	O
portando	O
alla	O
morte	O
il	O
quinto	O
giorno	O
.	O


noi	O
riportiamo	O
un	O
caso	O
una	O
neonata	O
femmina	O
di	O
6	O
giorni	O
è	O
stata	O
inviata	O
al	O
nostro	O
centro	O
a	O
causa	O
di	O
eversione	B-ety
bilaterale	I-ety
delle	I-ety
palpebre	I-ety
superiori	I-ety
dalla	O
nascita	O
.	O


il	O
neonato	O
era	O
il	O
prodotto	O
a	O
termine	O
di	O
una	O
gravidanza	O
senza	O
complicazioni	O
,	O
partorito	O
attraverso	O
un	O
parto	O
vaginale	O
spontaneo	O
.	O


non	O
c'era	O
uso	O
di	O
strumentazione	O
e	O
lei	O
ha	O
pianto	O
spontaneamente	O
alla	O
nascita	O
.	O


ulteriori	O
informazioni	O
raccolte	O
dalla	O
nota	O
di	O
riferimento	O
hanno	O
rivelato	O
che	O
il	O
bambino	O
è	O
stato	O
in	O
trattamento	O
con	O
gentamicina	O
in	O
gocce	O
per	O
gli	O
occhi	O
e	O
antibiotici	O
sistemici	O
,	O
ma	O
senza	O
apparente	O
miglioramento	O
6	O
giorni	O
prima	O
della	O
presentazione	O
-	O
motivo	O
del	O
rilascio	O
del	O
riferimento	O
.	O


l'esame	O
al	O
momento	O
della	O
presentazione	O
ha	O
rivelato	O
un	O
bambino	O
per	O
il	O
resto	O
normale	O
con	O
eversione	B-ety
completa	I-ety
bilaterale	I-ety
delle	I-ety
palpebre	I-ety
superiori	I-ety
.	O


c'erano	O
marcate	O
chemosi	B-ety
bilaterali	I-ety
,	O
peggiori	O
a	O
destra	O
.	O


entrambi	O
gli	O
occhi	O
sono	O
stati	O
estratti	O
doppiamente	O
utilizzando	O
un	O
retrattore	O
palpebrale	O
al	O
fine	O
di	O
valutare	O
le	O
condizioni	O
di	O
entrambi	O
i	O
bulbi	O
oculari	O
che	O
sono	O
stati	O
entrambi	O
trovati	O
essere	O
normali	O
.	O


il	O
tentativo	O
di	O
riposizionare	O
le	O
palpebre	O
è	O
stato	O
infruttuoso	O
a	O
causa	O
del	O
marcato	O
chemosi	B-ety
.	O


il	O
bambino	O
è	O
stato	O
ammesso	O
nell'unità	O
di	O
cura	O
speciale	O
per	O
neonati	O
(	O
SBCU	O
)	O
del	O
nostro	O
ospedale	O
per	O
facilitare	O
un	O
attento	O
monitoraggio	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
anche	O
esaminata	O
dal	O
pediatra	O
e	O
non	O
è	O
stata	O
trovata	O
nessun'altra	O
anomalia	O
.	O


una	O
protezione	O
catellare	O
trasparente	O
perforata	O
è	O
stata	O
applicata	O
su	O
gli	O
occhi	O
bilateralmente	O
per	O
prevenire	O
il	O
trauma	B-ety
alle	O
congiuntive	O
.	O


lei	O
ha	O
iniziato	O
con	O
soluzione	O
salina	O
ipertonica	O
ogni	O
4	O
ore	O
e	O
un	O
pezzo	O
di	O
garza	O
imbevuto	O
di	O
soluzione	O
salina	O
ipertonica	O
è	O
stato	O
posizionato	O
sopra	O
la	O
congiuntiva	O
palpebrale	O
chemosata	O
prolapsata	O
per	O
3	O
ore	O
una	O
volta	O
al	O
giorno	O
.	O


lei	O
ha	O
anche	O
iniziato	O
a	O
prendere	O
ciprofloxacina	O
cloridrato	O
USP	O
equivalente	O
a	O
ciprofloxacina	O
0.3%	O
w	O
/	O
v	O
)	O
e	O
unguento	O
di	O
maxitol	O
di	O
notte	O
.	O


il	O
terzo	O
giorno	O
del	O
ricovero	O
,	O
la	O
chemosi	B-ety
a	I-ety
destra	I-ety
si	O
era	O
risolta	O
significativamente	O
,	O
ma	O
c'era	O
ancora	O
una	O
scarsa	O
apertura	O
della	O
palpebra	O
destra	O
.	O


tuttavia	O
,	O
al	O
quinto	O
giorno	O
del	O
ricovero	O
,	O
entrambe	B-ety
le	I-ety
chemosi	I-ety
erano	O
completamente	O
risolte	O
con	O
l'apertura	O
spontanea	O
delle	O
palpebre	O
.	O


entrambi	O
gli	O
occhi	O
erano	O
normali	O
.	O


un	O
uomo	O
di	O
38	O
anni	O
si	O
è	O
presentato	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
sette	O
mesi	O
di	O
peggioramento	O
progressivo	O
del	O
dolore	O
bilaterale	O
alle	O
ginocchia	B-ety
associato	O
a	O
gonfiore	B-ety
.	O


il	O
dolore	B-ety
era	O
presente	O
quando	O
il	O
paziente	O
era	O
a	O
riposo	O
,	O
e	O
peggiorava	O
quando	O
le	O
gambe	O
erano	O
sottoposte	O
a	O
peso	O
,	O
limitando	O
così	O
la	O
sua	O
capacità	O
di	O
camminare	O
a	O
brevi	O
distanze	O
.	O


le	O
sue	O
ginocchia	O
erano	O
diventate	O
sempre	O
più	O
gonfie	B-ety
.	O


era	O
altrimenti	O
in	O
forma	O
e	O
ben	O
.	O


la	O
sua	O
storia	O
clinica	O
era	O
insignificante	O
e	O
stava	O
solo	O
assumendo	O
paracetamolo	O
,	O
codeina	O
e	O
farmaci	O
anti-infiammatori	O
per	O
il	O
dolore	O
.	O
durante	O
l'esame	O
,	O
il	O
paziente	O
è	O
stato	O
osservato	O
con	O
una	O
fossa	O
poplitea	O
visibilmente	O
gonfia	B-ety
e	O
un	O
marcato	O
spreco	O
del	O
quadriceps	O
del	B-ety
suo	I-ety
arto	I-ety
inferiore	I-ety
destro	I-ety
.	O


alla	O
palpazione	O
,	O
le	O
masse	B-ety
erano	O
dure	O
,	O
mobili	O
,	O
ben	O
definite	O
e	O
misuravano	O
0.5	O
-	O
04	O
cm	O
.	O


il	O
gonfiore	B-ety
non	O
era	O
dolente	O
e	O
non	O
c'erano	O
cambiamenti	B-ety
cutanei	I-ety
associati	I-ety
.	O


egli	O
poteva	O
estendere	O
completamente	O
il	O
suo	O
ginocchio	O
,	O
ma	O
la	O
flessione	O
era	O
limitata	O
a	O
soli	O
110	O
gradi	O
.	O


c'era	O
un	O
test	O
di	O
mcmurray	O
che	O
si	O
è	O
rivelato	O
equivoco	O
e	O
non	O
presentava	O
instabilità	O
dei	O
legamenti	O
.	O


un	O
esame	O
dell'anca	O
del	O
paziente	O
non	O
ha	O
rivelato	O
nessuna	O
anomalia	O
.	O
una	O
radiografia	O
semplice	O
delle	O
ginocchia	O
del	O
paziente	O
ha	O
rivelato	O
molteplici	O
densità	O
calcifiche	O
all'interno	O
dei	O
tessuti	O
molli	O
che	O
la	O
circondano	O
su	O
quello	O
destro	O
.	O


sebbene	O
alcune	O
di	O
queste	O
sembravano	O
essere	O
all'interno	O
della	O
capsula	O
,	O
la	O
maggior	O
parte	O
sembrava	O
essere	O
al	O
di	O
fuori	O
di	O
essa	O
,	O
e	O
un'immagine	O
solitaria	O
sul	O
ginocchio	O
sinistro	O
.	O


queste	O
apparenze	O
sono	O
state	O
considerate	O
coerenti	O
con	O
la	O
calcinosi	B-ety
tumorale	I-ety
idiopatica	O
.	O


tuttavia	O
,	O
per	O
ulteriormente	O
esaminare	O
queste	O
calcificazioni	B-ety
,	O
è	O
stata	O
raccomandata	O
una	O
scansione	O
di	O
risonanza	O
magnetica	O
(	O
MRI	O
)	O
.	O


ha	O
mostrato	O
un'estesa	O
ispessimento	B-ety
del	O
paziente	O
’	O
s	O
sinovio	O
,	O
molteplici	O
corpi	O
liberi	B-ety
calcifici	I-ety
ed	I-ety
ossifici	I-ety
intraarticolari	O
,	O
e	O
grandi	O
estensioni	B-ety
borsali	O
calcificate	O
.	O


questi	O
risultati	O
sono	O
stati	O
considerati	O
compatibili	O
con	O
una	O
molto	O
estesa	O
condromatosi	O
sinoviale	O
bilaterale	O
.	O


il	O
paziente	O
ha	O
eseguito	O
dei	O
test	O
sul	O
sangue	O
che	O
erano	O
normali	O
:	O
la	O
proteina	O
c-reattiva	O
era	O
5	O
mg	O
/	O
l	O
e	O
l'equilibrio	O
fosfato	O
calcio	O
era	O
senza	O
errori	O
.	O
un	O
intervento	O
a	O
due	O
fasi	O
è	O
stato	O
pianificato	O
in	O
seguito	O
ai	O
risultati	O
della	O
scansione	O
RM	O
.	O


la	O
prima	O
fase	O
è	O
stata	O
l'artroscopia	O
,	O
che	O
ha	O
permesso	O
di	O
notare	O
l'osteoartrite	O
di	O
grado	O
IV	O
insieme	O
a	O
una	O
florida	O
condromatosi	B-ety
sinoviale	I-ety
nel	O
compartimento	O
laterale	O
del	O
ginocchio	O
destro	O
.	O


c'erano	O
molteplici	O
corpi	B-ety
liberi	I-ety
all'interno	O
di	O
questo	O
compartimento	O
e	O
i	O
noduli	O
erano	O
fissati	O
a	O
il	O
sinovio	O
.	O


sul	O
lato	O
sinistro	O
,	O
abbiamo	O
trovato	O
una	O
metaplasia	B-ety
sinoviale	I-ety
isolata	O
nel	O
subvastus	O
risparmiatore	O
del	O
quadricipite	O
.	O


È	O
stata	O
quindi	O
eseguita	O
una	O
sinovectomia	O
con	O
debridement	O
ed	O
escissione	O
di	O
questi	O
corpi	O
.	O
la	O
seconda	O
fase	O
ha	O
coinvolto	O
un'esplorazione	O
aperta	O
della	O
fossa	O
poplitea	O
del	O
paziente	O
.	O


sono	O
state	O
trovate	O
molteplici	O
masse	B-ety
calcificate	I-ety
,	O
tutte	O
racchiuse	O
in	O
sacche	O
borsali	O
.	O


erano	O
laterali	O
al	O
semimembranosus	O
al	O
livello	O
del	O
legamento	O
popliteo	O
obliquo	O
.	O


tutte	O
le	O
masse	B-ety
sono	O
state	O
asportate	O
.	O


una	O
revisione	O
istologica	O
ha	O
confermato	O
la	O
nostra	O
diagnosi	O
di	O
condromatosi	B-ety
sinoviale	I-ety
.	O


le	O
sezioni	O
mostravano	O
nidi	O
di	O
condrociti	O
con	O
ossificazione	O
focale	O
e	O
sinovio	O
focalmente	O
attenuato	O
sovrastante	O
i	O
noduli	O
.	O


dopo	O
l'operazione	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
seguito	O
delle	O
sedute	O
di	O
riabilitazione	O
funzionale	O
concentrandosi	O
sul	O
rinforzo	O
dei	O
quadricipiti	O
,	O
con	O
un	O
regime	O
di	O
esercizio	O
quotidiano	O
per	O
integrare	O
questo	O
.	O


si	O
è	O
ripreso	O
bene	O
e	O
dieci	O
settimane	O
dopo	O
l'operazione	O
,	O
ha	O
ripristinato	O
l'intero	O
range	O
di	O
movimento	O
del	O
suo	O
ginocchio	O
destro	O
con	O
flessione	O
aumentata	O
a	O
130	O
gradi	O
,	O
che	O
è	O
uguale	O
a	O
quello	O
del	O
suo	O
ginocchio	O
sinistro	O
.	O


una	O
ragazza	O
di	O
undici	O
anni	O
si	O
è	O
presentata	O
alla	O
clinica	O
pediatrica	O
di	O
oculistica	O
dell'university	O
college	O
hospital	O
,	O
ibadan	O
,	O
nigeria	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
strabismo	B-ety
e	O
scarsa	B-ety
vista	I-ety
.	O


sua	O
madre	O
aveva	O
notato	O
un	O
disallineamento	O
degli	O
occhi	O
tre	O
anni	O
prima	O
e	O
la	O
paziente	O
si	O
era	O
lamentata	O
di	O
una	B-ety
scarsa	I-ety
vista	I-ety
a	I-ety
distanza	I-ety
per	O
circa	O
un	O
anno	O
.	O


non	O
c'era	O
una	O
storia	O
di	O
trauma	O
precedente	O
a	O
livello	O
della	O
testa	O
o	O
del	O
viso	O
.	O


non	O
c'era	O
storia	O
di	O
doppia	B-ety
vista	I-ety
(	O
diplopia	B-ety
)	O
o	O
dolori	O
nei	O
movimenti	O
oculari	O
.	O


non	O
erano	O
presenti	O
mal	B-ety
di	I-ety
testa	I-ety
,	O
febbre	B-ety
,	O
vomito	B-ety
,	O
dolori	O
articolari	O
o	O
eruzioni	B-ety
cutanee	I-ety
/	I-ety
lesioni	I-ety
sulla	I-ety
pelle	I-ety
.	O


la	O
revisione	O
dei	O
sistemi	O
era	O
sostanzialmente	O
normale	O
e	O
lei	O
aveva	O
goduto	O
di	O
buona	O
salute	O
fin	O
dalla	O
prima	O
infanzia	O
.	O


la	O
sua	O
gravidanza	O
e	O
parto	O
sono	O
stati	O
senza	O
complicazioni	O
;	O
e	O
il	O
suo	O
sviluppo	O
era	O
normale	O
.	O


tutti	O
gli	O
altri	O
membri	O
della	O
famiglia	O
erano	O
bene	O
e	O
non	O
c'era	O
una	O
storia	O
familiare	O
di	O
strabismo	B-ety
.	O


la	O
acuità	O
visiva	O
senza	O
aiuti	O
era	O
6	O
/	O
24	O
nell'occhio	O
destro	O
e	O
contare	O
le	O
dita	O
(	O
CF	O
)	O
nell'occhio	O
sinistro	O
.	O


durante	O
la	O
rifrazione	O
,	O
la	O
sua	O
acuità	O
visiva	O
è	O
migliorata	O
a	O
6	O
/	O
9	O
e	O
6	O
/	O
60	O
rispettivamente	O
nell'occhio	O
destro	O
e	O
sinistro	O
.	O


l'errore	O
di	O
rifrazione	O
era	O
una	O
ipermetropia	B-ety
di	O
+	O
4.50	O
diottrie	O
in	O
ogni	O
occhio	O
.	O


l'esame	O
ha	O
rivelato	O
segmenti	O
anteriori	O
e	O
posteriori	O
normali	O
bilateralmente	O
.	O


c'era	O
circa	O
10	O
diottrie	O
prismatiche	O
di	O
ipotropia	B-ety
sinistra	O
senza	O
deviazione	O
orizzontale	O
nella	O
posizione	O
primaria	O
e	O
lei	O
non	O
aveva	O
una	O
postura	O
della	O
testa	O
anormale	O
.	O


le	O
sue	O
fessure	O
palpebrali	O
erano	O
normali	O
e	O
uguali	O
su	O
entrambi	O
i	O
lati	O
nella	O
posizione	O
primaria	O
di	O
sguardo	O
.	O


l'esame	O
della	O
motilità	O
oculare	O
ha	O
evidenziato	O
un	O
marcato	O
limite	O
nell'elevazione	O
dell'occhio	O
sinistro	O
quando	O
guardava	O
a	O
destra	O
,	O
mentre	O
l'elevazione	O
dello	O
stesso	O
occhio	O
era	O
quasi	O
completa	O
nel	O
guardare	O
a	O
sinistra	O
.	O


I	O
movimenti	O
del	O
occhio	O
destro	O
erano	O
normali	O
e	O
non	O
c'erano	O
significative	O
variazioni	O
nelle	O
fessure	O
palpebrali	O
di	O
entrambi	O
gli	O
occhi	O
durante	O
i	O
movimenti	O
dell'occhio	O
.	O


la	O
prova	O
di	O
duzione	O
forzata	O
(	O
eseguita	O
sotto	O
sedazione	O
)	O
era	O
positiva	O
e	O
ha	O
rivelato	O
una	O
marcata	O
restrizione	O
dell'elevazione	O
passiva	O
dell'occhio	O
sinistro	O
in	O
adduzione	O
.	O


la	O
sua	O
esame	O
sistemico	O
era	O
completamente	O
normale	O
.	O


È	O
stata	O
posta	O
una	O
diagnosi	O
di	O
sindrome	B-ety
di	I-ety
brown	I-ety
congenita	I-ety
a	I-ety
sinistra	I-ety
con	O
grave	O
ambliopia	B-ety
.	O


gli	O
occhiali	O
sono	O
stati	O
prescritti	O
e	O
lei	O
ha	O
iniziato	O
una	O
prova	O
di	O
terapia	B-ety
per	I-ety
l'ambliopia	I-ety
che	O
consisteva	O
nel	O
tamponamento	O
dell'occhio	O
destro	O
per	O
un	O
periodo	O
di	O
3	O
-	O
4	O
ore	O
ogni	O
giorno	O
(	O
dopo	O
scuola	O
)	O
.	O


sua	O
madre	O
è	O
stata	O
consigliata	O
e	O
educata	O
riguardo	O
alla	O
condizione	O
così	O
come	O
al	O
piano	O
di	O
trattamento	O
.	O


specificamente	O
,	O
lei	O
è	O
stata	O
informata	O
che	O
l'intervento	O
chirurgico	O
era	O
necessario	O
per	O
correggere	O
lo	O
strabismo	B-ety
,	O
indipendentemente	O
dall'esito	O
della	O
terapia	O
per	O
l'ambliopia	O
.	O


era	O
stata	O
pianificata	O
una	O
visita	O
di	O
controllo	O
di	O
tre	O
mesi	O
,	O
tuttavia	O
,	O
il	O
paziente	O
non	O
si	O
è	O
presentato	O
dopo	O
la	O
visita	O
iniziale	O
.	O


una	O
contadina	O
di	O
36	O
anni	O
gravida	O
5	O
para	O
4	O
a	O
27	O
settimane	O
di	O
gestazione	O
si	O
è	O
presentata	O
presso	O
la	O
nostra	O
struttura	O
.	O


il	O
suo	O
principale	O
reclamo	O
era	O
una	O
storia	O
di	O
3	O
mesi	O
di	O
dolore	B-ety
addominale	I-ety
epigastrico	I-ety
,	O
che	O
era	O
graduale	O
nell'insorgenza	O
,	O
opaco	O
e	O
persistente	O
.	O


il	O
dolore	O
era	O
gradualmente	O
peggiorato	O
nel	O
corso	O
dei	O
mesi	O
senza	O
fattori	O
noti	O
di	O
alleviamento	O
o	O
aggravamento	O
,	O
ma	O
con	O
irradiazione	O
intermittente	O
al	O
petto	O
.	O


c'era	O
una	O
storia	O
di	O
significativa	O
perdita	B-ety
di	I-ety
peso	I-ety
ma	O
non	O
associata	O
a	O
sazietà	B-ety
precoce	I-ety
,	O
ittero	B-ety
,	O
febbre	B-ety
,	O
prurito	B-ety
o	O
sanguinamento	B-ety
spontaneo	I-ety
.	O


nessuna	O
storia	O
di	O
trasfusione	O
di	O
sangue	O
e	O
la	O
paziente	O
era	O
sotto	O
la	O
sua	O
routine	O
di	O
ematinico	O
dalla	O
clinica	O
prenatale	O
(	O
ANC	O
)	O
.	O


lei	O
non	O
è	O
nota	O
come	O
diabetica	B-ety
,	O
ipertesa	B-ety
e	O
non	O
ha	O
alcuna	O
malattia	O
cronica	O
nota	O
.	O


il	O
paziente	O
non	O
sapeva	O
il	O
suo	O
stato	O
di	O
epatite	O
.	O


ha	O
negato	O
di	O
assumere	O
alcol	O
o	O
di	O
fumare	O
.	O


non	O
c'erano	O
sintomi	O
cardiorespiratori	O
né	O
urogenitali	O
.	O


lei	O
non	O
conservava	O
cereali	O
in	O
casa	O
e	O
non	O
aveva	O
noto	O
contatto	O
con	O
sostanze	O
chimiche	O
o	O
radiazioni	O
ionizzanti	O
.	O
I	O
segni	O
clinici	O
all'esame	O
includevano	O
deperimento	B-ety
,	O
leggera	O
pallidità	B-ety
,	O
una	O
sfumatura	O
di	O
ittero	B-ety
ma	O
ben	O
idratata	O
,	O
afebrile	O
e	O
nessun	O
linfonodo	O
palpabile	O
.	O


lei	O
aveva	O
eritema	O
palmare	O
ma	B-ety
nessuna	O
clubbing	B-ety
e	O
ingrossamento	B-ety
parotide	I-ety
.	I-ety
.	O


gli	O
esami	O
respiratori	O
,	O
cardiovascolari	O
e	O
neurologici	O
erano	O
non	O
significativi	O
.	O


l'addome	O
era	O
grossolanamente	O
disteso	O
con	O
un	O
contorno	O
distorto	O
nella	O
metà	O
superiore	O
e	O
con	O
vene	O
della	O
parete	O
addominale	O
anteriore	O
visibilmente	O
distese	O
che	O
drenavano	O
lontano	O
dall'ombelico	O
.	O


il	O
fegato	O
era	O
ingrandito	O
12cm	O
sotto	O
il	O
margine	O
costale	O
con	O
una	O
ampiezza	O
di	O
17cm	O
.	O


il	O
fegato	O
era	O
duro	O
,	O
nodulare	O
con	O
bordo	O
irregolare	O
,	O
leggero	O
dolore	O
e	O
presentava	O
un	O
souffle	O
alla	O
auscultazione	O
.	O


la	O
milza	O
non	O
era	O
palpabile	O
ma	O
con	O
dimostrabile	O
lieve	O
ascite	B-ety
e	O
edema	B-ety
bipedale	I-ety
fino	O
a	O
metà	O
stinco	O
.	O


l'altezza	O
fondo-sinfisi	O
era	O
di	O
26	O
cm	O
,	O
con	O
posizione	O
longitudinale	O
e	O
presentazione	O
podalica	O
.	O


il	O
ritmo	O
cardiaco	O
fetale	O
era	O
di	O
134	O
bpm	O
ed	O
era	O
regolare	O
.	O


l'esame	O
rettale	O
e	O
vaginale	O
erano	O
normali	O
.	O


È	O
stata	O
effettuata	O
una	O
diagnosi	O
iniziale	O
di	O
carcinoma	O
epatocellulare	O
durante	O
la	O
gravidanza	O
.	O


l'analisi	O
di	O
laboratorio	O
ha	O
rivelato	O
HB	O
-	O
10.3g	O
/	O
dl	O
,	O
WBC	O
10200	O
cellule	O
/	O
dl	O
;	O
neutrofili	O
59.3%	O
,	O
linfociti	O
26.1%	O
,	O
monociti	O
10.1%	O
e	O
eosinofili	O
2.7%	O
.	O


piastrine	O
350000	O
/	O
ul	O
.	O


bilirubina	O
normale	O
ma	O
GGT	O
e	O
AST	O
erano	O
aumentate	O
(	O
4	O
volte	O
il	O
limite	O
superiore	O
)	O
.	O


le	O
proteine	O
totali	O
e	O
l'albumina	O
erano	O
basse	O
,	O
rispettivamente	O
44g	O
/	O
L	O
e	O
29g	O
/	O
L	O
con	O
INR	O
-	O
1.3	O
.	O


hbsag	O
era	O
positivo	O
,	O
hbeag	O
negativo	O
con	O
un	O
livello	O
di	O
DNA	O
HBV	O
di	O
126869	O
IU	O
/	O
ml	O
(	O
carico	O
virale	O
)	O
.	O


VDRL	O
positivo	O
ma	O
TPHA	O
non	O
eseguito	O
.	O


alfafeto	O
proteina	O
(	O
AFP	O
)	O
50000KU	O
/	O
L	O
.	O


lei	O
ha	O
risultato	O
negativa	O
per	O
HIV	O
e	O
HCV	O
.	O


l'ecografia	O
addominale	O
ha	O
mostrato	O
un	O
fegato	O
eterogeneo	O
e	O
ruvido	O
con	O
molteplici	O
lesioni	O
ipoecogene	O
.	O


il	O
fegato	O
misurava	O
17,2	O
cm	O
ed	O
era	O
presente	O
un	O
lieve	O
ascite	O
.	O


la	O
scansione	O
pelvica	O
ha	O
rivelato	O
un	O
feto	O
di	O
27	O
settimane	O
e	O
3	O
giorni	O
,	O
con	O
attivi	O
movimenti	O
fetali	O
.	O


È	O
stata	O
fatta	O
una	O
diagnosi	O
rivista	O
di	O
carcinoma	B-ety
epatocellulare	I-ety
su	I-ety
un	I-ety
fegato	I-ety
cirrotico	I-ety
con	I-ety
decompensazione	I-ety
in	I-ety
gravidanza	I-ety
.	I-ety


lei	O
è	O
stata	O
trattata	O
con	O
analgesici	O
,	O
furosemide	O
,	O
spironolattone	O
e	O
lamivudina	O
aggiunti	O
per	O
la	O
prevenzione	O
della	O
trasmissione	O
dell'infezione	O
da	O
epatite	O
B	O
da	O
madre	O
a	O
bambino	O
.	O


il	O
piano	O
era	O
di	O
consentire	O
alla	O
gravidanza	O
di	O
proseguire	O
fino	O
a	O
almeno	O
32	O
settimane	O
completate	O
per	O
migliorare	O
la	O
possibilità	O
di	O
sopravvivenza	O
neonatale	O
.	O


tuttavia	O
,	O
a	O
causa	O
del	O
progressivo	O
e	O
insopportabile	O
dolore	O
addominale	O
,	O
la	O
gravidanza	O
è	O
stata	O
interrotta	O
a	O
30	O
settimane	O
e	O
3	O
giorni	O
con	O
un'induzione	O
al	O
parto	O
riuscita	O
.	O


l'esito	O
è	O
stato	O
un	O
morto	O
nascituro	O
fresco	O
con	O
un	O
peso	O
di	O
1.2	O
kg	O
.	O


il	O
dolore	O
era	O
notevolmente	O
ridotto	O
dopo	O
il	O
parto	O
ed	O
è	O
stata	O
dimessa	O
a	O
casa	O
dopo	O
5	O
giorni	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
prenotata	O
per	O
una	O
visita	O
di	O
controllo	O
al	O
reparto	O
di	O
gastroenterologia	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
vista	O
in	O
clinica	O
a	O
2	O
settimane	O
e	O
quattro	O
settimane	O
dopo	O
la	O
dimissione	O
,	O
ma	O
è	O
stata	O
persa	O
per	O
il	O
seguimento	O
successivo	O
.	O


presentiamo	O
il	O
caso	O
di	O
una	O
donna	O
di	O
32	O
anni	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
graduale	O
ingrossamento	B-ety
della	I-ety
parte	I-ety
anteriore	I-ety
del	I-ety
collo	I-ety
.	O


la	O
storia	O
medica	O
era	O
insignificante	O
e	O
non	O
esistevano	O
comorbilità	O
.	O


non	O
c'era	O
una	O
storia	O
di	O
esposizione	O
alle	O
radiazioni	O
.	O


l'esame	O
clinico	O
ha	O
rivelato	O
un	O
gozzo	B-ety
multinodulare	I-ety
.	O
la	O
tomografia	O
computerizzata	O
ha	O
mostrato	O
un	O
nodulo	B-ety
tiroideo	I-ety
del	O
l'obolo	O
sinistro	O
esteso	O
all'istmo	O
e	O
all'obolo	O
destro	O
con	O
rottura	B-ety
capsulare	I-ety
anteriore	I-ety
e	I-ety
posteriore	I-ety
che	O
contrae	O
stretto	O
contatto	O
con	O
l'asse	O
vascolare	O
carotide-giugulare	O
sinistro	O
che	O
si	O
immerge	O
nel	O
cervicotoracico	O
lontano	O
dal	O
foro	O
dell'arco	O
aortico	O
.	O
non	O
c'era	O
evidenza	O
di	O
lesioni	B-ety
polmonari	I-ety
.	O


il	O
paziente	O
ha	O
subito	O
un	O
'	O
esplorazione	O
chirurgica	O
.	O


c'era	O
un	O
duro	O
nodulo	B-ety
del	O
lobo	O
sinistro	O
di	O
5	O
cm	O
che	O
infiltrava	O
i	O
muscoli	O
adiacenti	O
e	O
parzialmente	O
infiltrava	O
la	O
trachea	O
.	O


la	O
diagnosi	O
di	O
patologia	O
della	O
consulenza	O
intraoperatoria	O
era	O
:	O
carcinoma	B-ety
indifferenziato	I-ety
.	O


È	O
stata	O
realizzata	O
una	O
tiroidectomia	O
totale	O
.	O


l'esame	O
istologico	O
ha	O
mostrato	O
una	O
proliferazione	B-ety
di	I-ety
cellule	I-ety
fusiformi	I-ety
allungate	I-ety
,	O
disposte	O
in	O
fasci	O
intrecciati	O
di	O
varie	O
dimensioni	O
,	O
intersecate	O
ad	O
angoli	O
retti	O
.	O


le	B-ety
cellule	I-ety
tumorali	I-ety
sono	O
atipiche	O
con	O
nuclei	O
strani	O
.	O


la	O
cromatina	O
è	O
distribuita	O
in	O
modo	O
non	O
omogeneo	O
.	O


la	O
membrana	O
citoplasmatica	O
è	O
irregolare	O
e	O
spessa	O
.	O


il	O
nucleolo	O
è	O
molto	O
grande	O
.	O


il	O
tumore	B-ety
esercita	O
una	O
pressione	O
contro	O
il	O
parenchima	O
tiroideo	O
che	O
è	O
separato	O
da	O
una	O
capsula	O
fibrosa	O
.	O


il	O
tasso	O
di	O
mitosi	O
era	O
estremamente	O
alto	O
(	O
19	O
mitosi	O
/	O
10	O
campi	O
ad	O
alta	O
potenza	O
)	O
,	O
ed	O
erano	O
presenti	O
anche	O
figure	O
mitotiche	O
atipiche	O
.	O


la	O
neoplasia	B-ety
ha	O
mostrato	O
invasione	O
del	O
tessuto	O
adiposo	O
periglandolare	O
.	O
È	O
stata	O
eseguita	O
l'immuno-istochimica	O
colorazione	O
delle	O
sezioni	O
con	O
caldesmona	O
,	O
desmina	O
,	O
panck	O
,	O
CK5	O
-	O
6	O
,	O
CK7	O
,	O
miogenina	O
,	O
antigene	O
della	O
membrana	O
epiteliale	O
(	O
EMA	O
)	O
,	O
CEA	O
,	O
fattore	O
di	O
trascrizione	O
tiroideo	O
(	O
TTF	O
-	O
1	O
)	O
,	O
pancitocheratina	O
,	O
actina	O
del	O
muscolo	O
liscio	O
(	O
SMA	O
)	O
,	O
melana	O
,	O
proteina	O
S	O
100	O
,	O
CD	O
45	O
,	O
CD3	O
,	O
CD30	O
,	O
CD	O
20	O
,	O
CD	O
15	O
,	O
CD34	O
,	O
ALK	O
,	O
calcitonina	O
e	O
proteina	O
KI	O
67	O
.	O


il	O
tumore	B-ety
era	O
fortemente	O
positivo	O
per	O
caldesmon	O
,	O
SMA	O
,	O
desmina	O
,	O
e	O
negativo	O
per	O
pancitocheratina	O
e	O
altri	O
marcatori	O
epiteliali	O
,	O
linfoidi	O
e	O
melanocitici	O
.	O


sulla	O
base	O
delle	O
caratteristiche	O
cliniche	O
,	O
radiografiche	O
,	O
istopatologiche	O
e	O
immunocitochimiche	O
,	O
la	O
diagnosi	O
finale	O
è	O
stata	O
leiomyosarcoma	O
primario	O
della	O
tiroide	B-ety
,	O
grado	O
3	O
FNCLCC	O
.	O
nel	O
comitato	O
multidisciplinare	O
sui	O
tumori	O
,	O
è	O
stato	O
deciso	O
di	O
procedere	O
con	O
la	O
radioterapia	O
loco	O
regionale	O
adiuvante	O
RT	O
e	O
chemioterapia	O
con	O
ifosfamide	O
e	O
doxorubicina	O
.	O


un	O
uomo	O
di	O
23	O
anni	O
precedentemente	O
in	O
buona	O
salute	O
,	O
si	O
è	O
presentato	O
al	O
pronto	O
soccorso	O
dell'ospedale	O
,	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
3	O
giorni	O
di	O
febbre	B-ety
alta	I-ety
fino	I-ety
a	I-ety
40	I-ety
°	I-ety
C	I-ety
e	O
dolore	B-ety
nell'addome	I-ety
superiore	I-ety
destro	I-ety
.	O


la	O
storia	O
medica	O
passata	O
del	O
paziente	O
era	O
non	O
significativa	O
.	O


era	O
uno	O
studente	O
e	O
non	O
aveva	O
ricevuto	O
alcun	O
farmaco	O
.	O


egli	O
aveva	O
un	O
cane	O
domestico	O
e	O
non	O
ha	O
segnalato	O
recenti	O
viaggi	O
.	O


durante	O
l'esame	O
fisico	O
all'ingresso	O
,	O
i	O
segni	O
vitali	O
erano	O
normali	O
e	O
lui	O
era	O
febbricitante	B-ety
con	O
una	O
temperatura	O
corporea	O
di	O
38	O
°	O
C	O
.	O


l'esame	O
addominale	O
ha	O
rivelato	O
un	O
fegato	O
palpabile	O
e	O
dolente	O
,	O
senza	O
segni	O
di	O
irritazione	B-ety
peritoneale	I-ety
.	O


il	O
resto	O
dell'esame	O
fisico	O
era	O
inconcludente	O
.	O


I	O
risultati	O
di	O
laboratorio	O
anormali	O
al	O
momento	O
del	O
ricovero	O
includevano	O
un	O
conteggio	O
dei	O
globuli	O
bianchi	O
(	O
WBC	O
)	O
di	O
20.830	O
(	O
4	O
-	O
10.5x10³	O
/	O
μl	O
)	O
,	O
proteina	B-ety
c-reattiva	I-ety
(	I-ety
CRP	I-ety
)	I-ety
elevata	O
(	O
28mg	O
/	O
dl	O
,	O
normale	O
≤	O
0.5mg	O
/	O
dl	O
)	O
,	O
leggermente	O
elevata	B-ety
alanina	I-ety
aminotransferasi	I-ety
(	I-ety
ALT	I-ety
)	I-ety
di	I-ety
56	I-ety
IU	I-ety
/	I-ety
L	I-ety
(	I-ety
normale	I-ety
5	I-ety
-	I-ety
40	I-ety
IU	I-ety
/	I-ety
L	I-ety
)	I-ety
,	I-ety
e	I-ety
lattico	I-ety
deidrogenasi	I-ety
(	O
LDH	O
)	O
di	O
255	O
IU	O
/	O
L	O
(	O
normale	O
<	O
225	O
IU	O
/	O
L	O
)	O
.	O


l'fosfatasi	O
alcalina	O
(	O
ALP	O
)	O
era	O
normale	O
.	O


l'ecografia	O
addominale	O
al	O
momento	O
del	O
ricovero	O
ha	O
rivelato	O
un	O
fegato	O
leggermente	B-ety
ingrandito	I-ety
e	I-ety
la	I-ety
milza	I-ety
e	O
la	O
presenza	O
di	O
2	O
lesioni	O
ipoecogene	O
di	O
notevoli	O
dimensioni	O
.	O


la	O
tomografia	O
computerizzata	O
(	O
TC	O
)	O
addominale	O
ha	O
rivelato	O
le	O
2	O
lesioni	B-ety
menzionate	O
in	O
precedenza	O
con	O
un	O
diametro	O
di	O
5.6cm	O
nel	O
lobo	O
sinistro	O
del	O
fegato	O
e	O
5.2cm	O
nel	O
lobo	O
destro	O
.	O


le	O
lesioni	B-ety
erano	O
ipodense	O
e	O
presentavano	O
un	O
potenziamento	O
periferico	O
dopo	O
il	O
contrasto	O
endovenoso	O
,	O
simile	O
alla	O
morfologia	O
degli	O
ascessi	B-ety
epatici	I-ety
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
ricoverato	O
per	O
ulteriori	O
valutazioni	O
e	O
trattamento	O
.	O


gli	O
antimicrobici	O
guidati	O
dalla	O
coltura	O
e	O
un	O
adeguato	O
drenaggio	O
erano	O
la	O
nostra	O
prima	O
opzione	O
.	O


la	O
terapia	O
antibiotica	O
empirica	O
con	O
ciprofloxacina	O
endovenosa	O
(	O
400mg	O
ogni	O
12	O
ore	O
)	O
e	O
metronidazolo	O
(	O
500mg	O
ogni	O
8	O
ore	O
)	O
è	O
stata	O
iniziata	O
.	O


tutte	O
le	O
colture	O
hanno	O
dato	O
risultato	O
negativo	O
.	O


inizialmente	O
,	O
abbiamo	O
eseguito	O
un'aspirazione	O
guidata	O
ecograficamente	O
(	O
U	O
/	O
S	O
)	O
nella	O
cavità	O
dell'ascesso	O
epatico	O
sinistro	O
.	O


un	O
materiale	O
spesso	O
e	O
purulento	O
di	O
40cc	O
è	O
stato	O
drenato	O
e	O
inviato	O
per	O
la	O
coltura	O
.	O


la	O
microbiologia	O
ha	O
rivelato	O
un	O
batterio	O
gram-negativo	O
che	O
presentava	O
una	O
crescita	O
lenta	O
.	O


il	O
quinto	O
e	O
l'ottavo	O
giorno	O
del	O
ricovero	O
,	O
abbiamo	O
eseguito	O
un	O
drenaggio	O
del	O
catetere	O
guidato	O
da	O
TC	O
di	O
entrambi	O
gli	O
ascessi	B-ety
.	O


nel	O
frattempo	O
,	O
picchi	O
irregolari	O
di	O
febbre	B-ety
con	O
variazione	O
diurna	O
persistevano	O
accompagnati	O
da	O
sudorazioni	B-ety
notturne	I-ety
.	O


ciprofloxacina	O
sospesa	O
e	O
meropenem	O
alla	O
dose	O
di	O
1gr	O
ogni	O
8	O
ore	O
somministrato	O
.	O


uno	O
scrupoloso	O
screening	O
per	O
altre	O
possibili	O
fonti	O
di	O
infezione	B-ety
,	O
ha	O
dato	O
risultato	O
negativo	O
.	O


l'ecocardiografia	O
transtoracica	O
era	O
negativa	O
per	O
vegetazioni	B-ety
e	O
ha	O
mostrato	O
una	O
lieve	B-ety
rigurgitazione	I-ety
mitralica	I-ety
.	O


gli	O
abs	O
di	O
entamoeba	O
histolytica	O
,	O
gli	O
abs	O
di	O
echinococcus	O
,	O
gli	O
abs	O
di	O
leismania	O
,	O
gli	O
abs	O
di	O
brucella	O
erano	O
negativi	O
.	O


la	O
valutazione	O
endoscopica	O
gastrointestinale	O
è	O
risultata	O
inconcludente	O
.	O


il	O
paziente	O
era	O
anche	O
HIV	B-ety
negativo	I-ety
e	O
non	O
sono	O
state	O
identificate	O
altre	O
condizioni	O
di	O
immunodeficienza	O
.	O


infine	O
,	O
l'isolato	O
è	O
stato	O
identificato	O
dal	O
sistema	O
automatizzato	O
vitek	O
2	O
ed	O
è	O
stato	O
classificato	O
come	O
A	O
.	O
aphrophilus	O
.	O


per	O
confermare	O
l'identificazione	O
della	O
ceppo	B-ety
,	O
abbiamo	O
eseguito	O
la	O
spettrometria	O
di	O
massa	O
a	O
tempo	O
di	O
volo	O
con	O
ionizzazione	O
laser	O
assistita	O
da	O
matrice	O
(	O
MALDI-TOF	O
MS	O
)	O
.	O


il	O
test	O
di	O
sensibilità	O
è	O
stato	O
eseguito	O
con	O
strisce	O
di	O
test	O
per	O
la	O
concentrazione	O
minima	O
inibitoria	O
(	O
MIC	O
)	O
;	O
la	O
suscettibilità	O
dell'isolato	O
era	O
a	O
ceftriaxone	O
≤	O
0.125	O
(	O
S	O
)	O
,	O
cefepime	O
≤	O
0.5	O
(	O
S	O
)	O
,	O
ciprofloxacina	O
≤	O
0.125	O
(	O
S	O
)	O
,	O
gentamicina	O
≤	O
0.5	O
(	O
S	O
)	O
,	O
amikacina	O
≤	O
0.125	O
(	O
S	O
)	O
e	O
a	O
meropenem	O
≤	O
0.032	O
(	O
S	O
)	O
.	O


il	O
drenaggio	O
percutaneo	O
di	O
entrambi	O
gli	O
ascessi	B-ety
,	O
combinato	O
con	O
il	O
trattamento	O
antimicrobico	O
,	O
è	O
stato	O
riuscito	O
e	O
le	O
condizioni	O
cliniche	O
del	O
paziente	O
sono	O
migliorate	O
.	O


fortunatamente	O
,	O
non	O
è	O
stato	O
necessario	O
alcun	O
intervento	O
chirurgico	O
.	O


I	O
drenaggi	O
sono	O
stati	O
rimossi	O
immediatamente	O
quando	O
il	O
fluido	O
dalle	O
cavità	O
dell'ascesso	O
è	O
diventato	O
chiaro	O
.	O


il	O
meropenem	O
è	O
stato	O
somministrato	O
per	O
un	O
totale	O
di	O
2	O
settimane	O
.	O


poi	O
il	O
meropenem	O
è	O
stato	O
sostituito	O
con	O
ciprofloxacina	O
orale	O
per	O
altre	O
4	O
settimane	O
e	O
il	O
paziente	O
è	O
stato	O
dimesso	O
dall'ospedale	O
,	O
in	O
piena	O
guarigione	O
.	O


l'ecografia	O
di	O
follow-up	O
ottenuta	O
quasi	O
2	O
mesi	O
dopo	O
il	O
drenaggio	O
ha	O
mostrato	O
un	O
parenchima	O
epatico	O
completamente	O
normale	O
senza	O
alcuna	O
cavità	O
residua	O
nel	O
fegato	O
.	O


una	O
signora	O
di	O
57	O
anni	O
si	O
è	O
presentata	O
in	O
un	O
ospedale	O
periferico	O
con	O
lamentele	O
di	O
dolore	B-ety
penetrante	I-ety
all'epigastrio	I-ety
di	O
una	O
settimana	O
di	O
durata	O
.	O


non	O
c'era	O
vomito	B-ety
o	O
perdita	B-ety
di	I-ety
peso	I-ety
.	O


I	O
movimenti	O
intestinali	O
erano	O
normali	O
.	O


l'esame	O
clinico	O
al	O
momento	O
non	O
ha	O
rivelato	O
nulla	O
.	O


un'ecografia	O
addominale	O
esame	O
è	O
stata	O
riportata	O
come	O
normale	O
.	O


l'insistenza	O
del	O
paziente	O
su	O
un'indagine	O
completa	O
del	O
persistente	O
dolore	B-ety
epigastrico	I-ety
ha	O
portato	O
a	O
un'esame	O
tomografico	O
computerizzato	O
e	O
alla	O
scoperta	O
di	O
un	O
tumore	B-ety
pancreatico	I-ety
a	O
seguito	O
del	O
quale	O
è	O
stata	O
inviata	O
alla	O
nostra	O
istituzione	O
.	O
la	O
scansione	O
CT	O
ha	O
mostrato	O
un	O
grande	O
tumore	B-ety
(	O
6	O
cm	O
nel	O
più	O
grande	O
diametro	O
)	O
nel	O
corpo	O
e	O
coda	O
del	O
pancreas	O
senza	O
alcuna	O
evidenza	O
di	O
metastasi	B-ety
.	O


lei	O
è	O
stata	O
preparata	O
per	O
una	O
laparotomia	O
esplorativa	O
.	O


il	O
pancreas	O
è	O
stato	O
esplorato	O
attraverso	O
l'omento	O
gastrocolico	O
.	O


il	O
corpo	O
e	O
la	O
coda	O
del	O
pancreas	O
compreso	O
il	O
tumore	B-ety
sono	O
stati	O
asportati	O
.	O


anche	O
la	O
milza	O
è	O
stata	O
rimossa	O
.	O


la	O
fine	O
del	O
pancreas	O
è	O
stata	O
legata	O
con	O
una	O
sutura	O
.	O


il	O
suo	O
recupero	O
post-operatorio	O
è	O
stato	O
senza	O
complicazioni	O
.	O


l'esame	O
istologico	O
del	O
campione	O
ha	O
mostrato	O
un	O
tumore	B-ety
ovoidale	O
ben	O
circoscritto	O
di	O
60mm	O
x	O
50mm	O
.	O


le	O
sezioni	O
hanno	O
rivelato	O
isole	O
e	O
trabecole	O
di	O
cellule	O
regolari	O
con	O
quantità	O
variabili	O
di	O
citoplasma	O
eosinofilo	O
,	O
per	O
lo	O
più	O
nuclei	O
regolari	O
con	O
nucleoli	O
indistinti	O
.	O


erano	O
presenti	O
aree	O
di	O
necrosi	B-ety
con	O
emorragia	B-ety
.	O


È	O
stata	O
notata	O
una	O
pseudo-capsula	O
fibrosa	O
attorno	O
al	O
tumore	B-ety
e	O
la	O
resezione	O
del	O
tumore	B-ety
sembrava	O
completa	O
.	O


non	O
è	O
stata	O
osservata	O
alcuna	O
invasione	O
capsulare	O
o	O
vascolare	O
.	O


la	O
colorazione	O
immuno-perossidasi	O
era	O
positiva	O
per	O
cromogranina	O
A	O
.	O


sinaptofisina	O
era	O
fortemente	O
positiva	O
,	O
CD10	O
era	O
negativo	O
,	O
ki	O
-	O
67	O
era	O
positivo	O
per	O
meno	O
del	O
2%	O
e	O
il	O
conteggio	O
mitotico	O
era	O
tra	O
2	O
-	O
20	O
per	O
10	O
hpf	O
.	O


le	O
reazioni	O
di	O
colorazione	O
erano	O
confermative	O
di	O
un	O
carcinoma	B-ety
neuroendocrino	I-ety
del	O
pancreas	O
.	O


la	O
stadiazione	O
finale	O
del	O
tumore	O
completamente	O
asportato	O
era	O
T3	O
N0	O
M0	O
.	O
dopo	O
la	O
dimissione	O
,	O
lei	O
è	O
stata	O
seguita	O
regolarmente	O
e	O
rimane	O
senza	O
sintomi	O
.	O


una	O
TAC	O
effettuata	O
2	O
anni	O
dopo	O
l'intervento	O
chirurgico	O
ha	O
mostrato	O
nessuna	O
evidenza	O
di	O
recidiva	B-ety
del	I-ety
tumore	I-ety
.	O


una	O
donna	O
di	O
61	O
anni	O
,	O
gravida	O
3	O
para	O
3	O
,	O
si	O
è	O
presentata	O
con	O
un	O
aumento	O
della	O
dimensione	O
del	O
cisto	O
ovarico	O
.	O


la	O
sua	O
storia	O
medica	O
ha	O
rivelato	O
una	O
diagnosi	O
di	O
cisti	B-ety
ovarica	I-ety
sinistra	O
di	O
3cm	O
di	O
diametro	O
3	O
anni	O
prima	O
.	O


il	O
suo	O
antigene	O
del	O
cancro	O
sierico	O
(	O
CA	O
)	O
125	O
e	O
i	O
livelli	O
di	O
CA	O
19	O
-	O
9	O
erano	O
all'interno	O
dei	O
range	O
normali	O
,	O
e	O
lei	O
è	O
stata	O
seguita	O
a	O
intervalli	O
di	O
6	O
mesi	O
in	O
un	O
ospedale	O
privato	O
.	O


la	O
dimensione	O
del	O
cisto	B-ety
ovarico	I-ety
non	O
era	O
cambiata	O
né	O
in	O
dimensione	O
né	O
in	O
struttura	O
sulla	O
ecografia	O
transvaginale	O
semestrale	O
(	O
TVS	O
)	O
.	O


tuttavia	O
,	O
è	O
stata	O
inviata	O
alla	O
nostra	O
istituzione	O
nel	O
luglio	O
2016	O
con	O
progressione	O
del	O
cisto	B-ety
ovarico	I-ety
a	O
6cm	O
su	O
un	O
ecografia	O
pelvica	O
2	O
settimane	O
fa	O
.	O


la	O
paziente	O
ha	O
subito	O
la	O
menopausa	O
all'età	O
di	O
48	O
anni	O
,	O
con	O
un	O
ciclo	O
mestruale	O
passato	O
senza	O
problemi	O
.	O


non	O
aveva	O
una	O
storia	O
medica	O
precedente	O
tranne	O
il	O
nodulo	B-ety
tiroideo	I-ety
benigno	I-ety
,	O
non	B-ety
aveva	I-ety
una	I-ety
storia	I-ety
chirurgica	I-ety
rilevante	I-ety
e	O
non	O
aveva	O
ricevuto	O
una	O
terapia	O
ormonale	O
.	O


l'analisi	O
di	O
routine	O
della	O
chimica	O
del	O
sangue	O
e	O
del	O
marcatore	O
tumorale	B-ety
sierico	O
ha	O
mostrato	O
che	O
i	O
livelli	O
di	O
antigene	O
carcinoembrionario	O
,	O
CA	O
19	O
-	O
9	O
,	O
CA	O
125	O
e	O
proteina	O
4	O
dell'epididimo	O
umano	O
erano	O
tutti	O
entro	O
i	O
limiti	O
normali	O
.	O


la	O
citologia	O
del	O
collo	O
dell'utero	O
al	O
momento	O
del	O
ricovero	O
era	O
normale	O
.	O


l'ecografia	O
transvaginale	O
ha	O
mostrato	O
un	O
cisto	B-ety
uniloculare	I-ety
ovarico	I-ety
sinistro	I-ety
,	O
dimensioni	O
6cm	O
×	O
5cm	O
×	O
4cm	O
,	O
con	O
echi	O
interni	O
diffusi	O
a	O
basso	O
livello	O
,	O
pareti	O
sottili	O
,	O
margini	O
lisci	O
,	O
senza	O
setti	O
e	O
senza	O
proiezioni	O
papillari	O
.	O


l'utero	O
aveva	O
una	O
dimensione	O
di	O
6cm	O
×	O
4cm	O
×	O
3cm	O
,	O
ed	O
è	O
stato	O
trovato	O
un	O
mioma	B-ety
uterino	I-ety
di	O
1cm	O
nel	O
fondo	O
.	O


le	O
immagini	O
della	O
tomografia	O
computerizzata	O
(	O
TC	O
)	O
con	O
contrasto	O
pelvico	O
hanno	O
rivelato	O
una	O
lesione	B-ety
cistica	I-ety
uniloculare	I-ety
misurante	O
6	O
cm	O
nella	O
sua	O
dimensione	O
più	O
ampia	O
,	O
senza	O
noduli	O
intramurali	O
solidi	O
in	O
aumento	O
e	O
nessuna	O
evidenza	O
di	O
linfadenopatia	B-ety
o	O
ascite	O
.	O


la	O
TAC	O
ha	O
indicato	O
tumori	B-ety
ovarici	I-ety
cistici	I-ety
benigni	I-ety
.	O


il	O
paziente	O
ha	O
subito	O
un	O
intervento	O
di	O
chirurgia	O
laparoendoscopica	O
a	O
singolo	O
accesso	O
(	O
LESS	O
)	O
.	O


durante	O
l'ispezione	O
laparoscopica	O
,	O
è	O
stato	O
riscontrato	O
che	O
il	O
cisto	B-ety
era	O
situato	O
nella	O
regione	O
ampollare	O
e	O
fimbriale	O
della	O
tuba	O
di	O
falloppio	O
sinistra	O
.	O


la	O
tuba	O
di	O
falloppio	O
sinistra	O
era	O
macroscopicamente	O
normale	O
e	O
l'ovaio	O
sinistro	O
era	O
atrofizzato	B-ety
.	O


l'ovaio	O
sinistro	O
e	O
la	O
tuba	O
erano	O
completamente	O
separati	O
dal	O
cisto	B-ety
e	O
il	O
cisto	B-ety
era	O
circoscritto	O
da	O
una	O
parete	O
traslucida	O
con	O
componenti	O
cistiche	O
sierose	O
,	O
ma	O
non	O
si	O
vedevano	O
componenti	O
solidi	O
all'interno	O
.	O


la	O
diagnosi	O
clinica	O
era	O
suggestiva	O
di	O
un	O
cisto	B-ety
paratubarico	I-ety
sinistro	I-ety
.	O


la	O
paziente	O
ha	O
subito	O
un	O
'	O
isterectomia	O
e	O
BSO	O
.	O


sebbene	O
i	O
marcatori	B-ety
del	O
tumore	O
fossero	O
normali	O
e	O
non	O
vi	O
fosse	O
presenza	O
di	O
proiezioni	O
papillari	O
,	O
la	O
progressione	O
in	O
dimensioni	O
nella	O
donna	O
in	O
postmenopausa	O
indicava	O
una	O
possibile	O
malignità	B-ety
.	I-ety


sezioni	O
congelate	O
sono	O
state	O
preparate	O
da	O
campioni	O
di	O
chirurgia	O
e	O
hanno	O
confermato	O
un	O
cisto	B-ety
benigno	I-ety
.	O


dopo	O
l'intervento	O
chirurgico	O
,	O
la	O
cavità	O
pelvica	O
è	O
stata	O
esplorata	O
e	O
non	O
sono	O
stati	O
trovati	O
risultati	O
specifici	O
nella	O
cavità	O
addominale	O
.	O
l'esame	O
istopatologico	O
del	O
cisto	B-ety
paratubarico	I-ety
ha	O
rivelato	O
la	O
presenza	O
di	O
lesioni	B-ety
polipoidi	I-ety
sulla	O
superficie	O
interna	O
del	O
cisto	B-ety
.	O


le	O
cellule	B-ety
del	I-ety
tumore	I-ety
mostravano	O
atipismo	O
nucleare	O
e	O
stratificazione	O
,	O
che	O
sono	O
caratteristiche	O
istologiche	O
di	O
un	O
tumore	O
borderline	O
.	O


una	O
diagnosi	O
finale	O
di	O
tumore	B-ety
seroso	I-ety
borderline	I-ety
paratubale	I-ety
è	O
stata	O
confermata	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
dimesso	O
dall'ospedale	O
il	O
terzo	O
giorno	O
postoperatorio	O
.	O


le	O
immagini	O
di	O
TC	O
sono	O
state	O
valutate	O
retrospettivamente	O
,	O
concentrandosi	O
sull'ovaio	O
sinistro	O
,	O
sulla	O
tuba	O
di	O
falloppio	O
e	O
sul	O
cisto	B-ety
paratubarico	I-ety
dopo	O
l'intervento	O
chirurgico	O
.	O


la	O
ricostruzione	O
multiplanare	O
della	O
TAC	O
ha	O
rivelato	O
dei	O
piani	O
lineari	O
di	O
grasso	O
tra	O
l'ovaio	O
sinistro	O
e	O
il	O
cisto	B-ety
,	O
indicando	O
che	O
l'ovaio	O
sinistro	O
,	O
la	O
tuba	O
di	O
falloppio	O
e	O
il	O
cisto	O
paratubarico	O
erano	O
strutture	O
separate	O
,	O
simili	O
a	O
quelle	O
osservate	O
durante	O
l'intervento	O
chirurgico	O
.	O


il	O
tumore	B-ety
non	O
era	O
completamente	O
stadiato	O
,	O
e	O
un	O
intervento	O
chirurgico	O
di	O
stadiazione	O
completo	O
è	O
stato	O
raccomandato	O
;	O
tuttavia	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
rifiutato	O
il	O
trattamento	O
chirurgico	O
adiuvante	O
e	O
ha	O
optato	O
per	O
un	O
stretto	O
monitoraggio	O
.	O


la	O
TEP	O
pelvica	O
,	O
la	O
TVS	O
e	O
i	O
marker	O
del	O
tumore	B-ety
sono	O
stati	O
controllati	O
ogni	O
tre	O
mesi	O
.	O


il	O
paziente	O
rimane	O
asintomatico	O
e	O
il	O
controllo	O
a	O
24	O
mesi	O
non	O
ha	O
mostrato	O
alcuna	O
evidenza	O
di	O
recidiva	O
o	O
metastasi	B-ety
.	O


una	O
donna	O
di	O
64	O
anni	O
è	O
stata	O
ricoverata	O
presso	O
la	O
nostra	O
istituzione	O
con	O
un	O
nodulo	B-ety
palpabile	I-ety
nel	O
suo	O
seno	O
sinistro	O
.	O


il	O
paziente	O
non	O
aveva	O
alcuna	O
precedente	O
storia	O
medica	O
e	O
familiare	O
di	O
cancro	B-ety
e	O
ha	O
negato	O
qualsiasi	O
uso	O
di	O
alcol	O
e	O
sigarette	O
.	O


lei	O
ha	O
preso	O
la	O
contraccezione	O
orale	O
per	O
5	O
anni	O
.	O


il	O
suo	O
menarca	O
è	O
avvenuto	O
all'età	O
di	O
12	O
anni	O
.	O


l'esame	O
fisico	O
ha	O
rivelato	O
un	O
tumore	B-ety
di	O
3	O
cm	O
situato	O
sul	O
seno	O
sinistro	O
aderente	O
ai	O
piani	O
profondi	O
.	O


non	O
c'era	O
alcuna	O
retrazione	B-ety
del	I-ety
capezzolo	I-ety
,	O
ulcerazione	B-ety
cutanea	I-ety
o	O
cambiamenti	O
infiammatori	O
.	O


l'esame	O
del	O
seno	O
destro	O
era	O
negativo	O
e	O
non	O
c'era	O
evidenza	O
clinica	O
di	O
coinvolgimento	O
dei	O
linfonodi	O
ascellari	O
.	O


la	O
mammografia	O
ha	O
rivelato	O
una	O
massa	O
iperdensa	O
rotonda	O
di	O
2,6	O
cm	O
con	O
margini	O
irregolari	O
e	O
speculati	O
nell'area	O
subareolare	O
con	O
microcalcificazioni	B-ety
associate	O
all'interno	O
della	O
massa	B-ety
.	O


la	O
massa	B-ety
è	O
stata	O
classificata	O
come	O
categoria	O
5	O
del	O
sistema	O
di	O
reporting	O
e	O
dati	O
di	O
imaging	O
mammografico	O
.	O


l'aspirazione	O
con	O
ago	O
sottile	O
e	O
la	O
biopsia	O
del	O
lesione	B-ety
sono	O
state	O
eseguite	O
e	O
la	O
diagnosi	O
è	O
stata	O
carcinoma	B-ety
tubulare	I-ety
del	I-ety
seno	I-ety
.	O


il	O
paziente	O
ha	O
subito	O
una	O
lumpectomia	O
a	O
sinistra	O
con	O
dissezione	O
dei	O
linfonodi	O
ascellari	O
.	O


l'esame	O
macroscopico	O
(	O
grossolano	O
)	O
dei	O
campioni	O
ha	O
rivelato	O
la	O
presenza	O
di	O
un	O
nodulo	B-ety
che	O
misura	O
1,5	O
cm	O
nel	O
suo	O
diametro	O
più	O
grande	O
.	O


l'istologia	O
ha	O
mostrato	O
che	O
le	O
cellule	B-ety
tumorali	I-ety
erano	O
disposte	O
in	O
un	O
raro	O
modello	O
trabecolare	O
con	O
uno	O
stroma	O
linfatico	O
prominente	O
.	O


le	O
cellule	O
carcinomatose	O
erano	O
poligonali	O
con	O
citoplasma	O
anfifilico	O
granulare	O
e	O
un	O
nucleo	O
con	O
cromatina	O
fine	O
.	O


I	O
nucleoli	O
erano	O
generalmente	O
poco	O
appariscenti	O
.	O


fino	O
a	O
8	O
mitosi	O
per	O
10	O
HPF	O
sono	O
state	O
contate	O
.	O


non	O
è	O
stato	O
notato	O
alcun	O
componente	O
linfo-vascolare	O
o	O
componente	O
intraduttale	O
.	O


il	O
tumore	B-ety
era	O
di	O
grado	O
II	O
secondo	O
scarf	O
bloom	O
richardson	O
.	O


il	O
margine	O
chirurgico	O
era	O
chiaro	O
.	O


I	O
linfonodi	O
ascellari	O
resecati	O
contenevano	O
metastasi	B-ety
,	O
incluso	O
uno	O
su	O
19	O
linfonodi	O
di	O
livello	O
N	O
I	O
.	O


lo	O
studio	O
di	O
immunocitochimica	O
ha	O
mostrato	O
un'espressione	O
dei	O
seguenti	O
anticorpi	O
ck	O
(	O
AE1	O
/	O
AE3	O
)	O
sul	O
componente	O
carcinomatoso	O
,	O
CD3	O
e	O
CD20	O
con	O
distribuzione	O
omogenea	O
nello	O
stroma	O
.	O


l'indice	O
di	O
marcatura	O
ki	O
-	O
67	O
era	O
:	O
40%	O
(	O
stimato	O
su	O
10HPF	O
)	O
,	O
lo	O
stato	O
del	O
recettore	O
degli	O
estrogeni	O
era	O
90%	O
,	O
il	O
recettore	O
del	O
progesterone	O
era	O
10%	O
(	O
entrambi	O
utilizzando	O
il	O
punteggio	O
allred	O
)	O
e	O
il	O
fattore	O
di	O
crescita	O
epidermico	O
umano	O
era	O
negativo	O
.	O


sulla	O
base	O
dei	O
risultati	O
istopatologici	O
e	O
immunoistochimici	O
riscontrati	O
,	O
il	O
caso	O
è	O
stato	O
segnalato	O
come	O
carcinoma	B-ety
linfoepitelioma-simile	I-ety
del	I-ety
seno	I-ety
e	O
classificato	O
come	O
pt1n1m0	O
.	O
la	O
scansione	O
pet	O
post-operatoria	O
ha	O
mostrato	O
nessuna	O
metastasi	B-ety
a	I-ety
distanza	I-ety
.	O


I	O
dati	O
di	O
laboratorio	O
hanno	O
mostrato	O
un	O
livello	O
normale	O
di	O
antigene	O
dei	O
carboidrati	O
15	O
-	O
3	O
(	O
CA15	O
-	O
3	O
:	O
39.8	O
U	O
/	O
ml	O
)	O
.	O


dopo	O
l'intervento	O
chirurgico	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
subito	O
quattro	O
cicli	O
di	O
chemioterapia	O
con	O
doxorubicina	O
e	O
ciclofosfamide	O
e	O
dodici	O
cicli	O
di	O
chemioterapia	O
con	O
paclitaxel	O
.	O


lei	O
ha	O
rifiutato	O
la	O
terapia	O
endocrina	O
ed	O
è	O
stata	O
trattata	O
con	O
radioterapia	O
a	O
partire	O
da	O
3	O
settimane	O
dopo	O
la	O
chemioterapia	O
.	O


la	O
dose	O
di	O
radiazioni	O
era	O
di	O
50gy	O
in	O
25	O
frazioni	O
utilizzando	O
una	O
coppia	O
di	O
fotoni	O
tangenti	O
a	O
6MV	O
seguita	O
da	O
un	O
incremento	O
di	O
10gy	O
in	O
5	O
frazioni	O
utilizzando	O
una	O
coppia	O
di	O
fotoni	O
tangenti	O
a	O
6MV	O
.	O


il	O
follow-up	O
regolare	O
consiste	O
in	O
un	O
esame	O
fisico	O
ogni	O
tre	O
mesi	O
.	O


al	O
suo	O
controllo	O
di	O
1	O
anno	O
,	O
la	O
paziente	O
stava	O
bene	O
senza	O
prove	O
di	O
recidiva	B-ety
della	I-ety
malattia	I-ety
.	O


una	O
donna	O
di	O
34	O
anni	O
recentemente	O
diagnosticata	O
positiva	O
all'hiv	O
para	O
4	O
è	O
stata	O
inviata	O
a	O
noi	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
2	O
mesi	O
di	O
dolore	B-ety
addominale	I-ety
,	O
distensione	B-ety
addominale	I-ety
e	O
mal	B-ety
di	I-ety
schiena	I-ety
che	O
si	O
era	O
aggravato	O
2	O
settimane	O
prima	O
della	O
presentazione	O
.	O


lei	O
aveva	O
anche	O
dolore	B-ety
durante	I-ety
la	I-ety
defecazione	I-ety
,	O
sudorazioni	B-ety
notturne	I-ety
e	O
febbre	B-ety
.	O


all	O
'	O
esame	O
lei	O
sembrava	O
malata	O
,	O
in	O
difficoltà	B-ety
respiratoria	I-ety
con	O
una	O
frequenza	O
respiratoria	O
di	O
28	O
respiri	O
al	O
minuto	O
.	O


lei	O
aveva	O
la	O
febbre	B-ety
con	O
una	O
temperatura	O
di	O
38.2	O
°	O
C	O
e	O
presentava	O
un	O
gonfiore	B-ety
unilaterale	I-ety
della	I-ety
gamba	I-ety
.	O


l'addome	O
era	O
disteso	O
asimmetricamente	O
con	O
una	O
massa	O
addominopelvica	O
di	O
circa	O
30	O
settimane	O
di	O
dimensione	O
.	O


la	O
massa	O
era	O
solida	O
,	O
immobile	O
con	O
una	O
superficie	O
irregolare	O
non	O
attaccata	O
alla	O
pelle	O
sovrastante	O
.	O


non	O
c'era	O
ascite	B-ety
e	O
non	O
c'era	O
epatosplenomegalia	B-ety
.	O


il	O
collo	O
dell'utero	O
appariva	O
macroscopicamente	O
normale	O
ma	O
era	O
spostato	O
anteriormente	O
.	O


l'esame	O
rettale	O
digitale	O
ha	O
rivelato	O
una	O
massa	O
nel	O
douglas	O
che	O
non	O
coinvolgeva	O
la	O
mucosa	O
rettale	O
.	O


l'esame	O
degli	O
altri	O
sistemi	O
era	O
normale	O
.	O


le	O
indagini	O
hanno	O
mostrato	O
un	O
emoglobina	O
di	O
6.5g	O
/	O
dl	O
(	O
NR	O
12	O
-	O
14g	O
/	O
dl	O
)	O
,	O
un	O
leggermente	O
elevato	B-ety
antigene	I-ety
del	I-ety
cancro	I-ety
125	I-ety
di	O
44U	O
/	O
ml	O
(	O
NR	O
0	O
-	O
35	O
)	O
,	O
siero	O
beta	O
umano	O
corionico	O
gonadotropina	O
(	O
HCG	O
)	O
di	O
0.258miu	O
/	O
ml	O
(	O
NR	O
0	O
-	O
5	O
)	O
e	O
alfa	O
fetoproteina	O
di	O
7	O
ng	O
/	O
ml	O
(	O
NR	O
<	O
10	O
)	O
.	O


il	O
suo	O
conteggio	O
di	O
CD4	O
era	O
di	O
63	O
cellule	O
/	O
mm	O
3	O
.	O


I	O
suoi	O
test	O
di	O
funzione	O
renale	O
ed	O
epatica	O
erano	O
normali	O
.	O


un'ecografia	O
ha	O
mostrato	O
una	O
massa	O
solida	O
di	O
dimensioni	O
19,6cm	O
x	O
12,5cm	O
,	O
posteriore	O
al	O
fondo	O
dell'utero	O
e	O
che	O
si	O
estende	O
fino	O
all'adnesso	O
sinistro	O
.	O


l'utero	O
e	O
il	O
suo	O
endometrio	O
erano	O
normali	O
.	O


l'ecografia	O
doppler	O
della	O
arto	O
inferiore	O
destro	O
ha	O
mostrato	O
nessuna	O
evidenza	O
di	O
trombosi	B-ety
e	O
la	O
sua	O
radiografia	O
al	O
torace	O
ha	O
mostrato	O
una	O
linfadenopatia	B-ety
perihilare	I-ety
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
sottoposto	O
a	O
esplorazione	O
chirurgica	O
e	O
stadiazione	O
per	O
neoplasia	B-ety
ovarica	I-ety
.	O


durante	O
la	O
laparotomia	O
è	O
stata	O
riscontrata	O
una	O
massa	B-ety
ovarica	I-ety
sinistra	I-ety
attaccata	O
a	O
un	O
utero	B-ety
ingrossato	I-ety
e	O
al	O
colon	O
sigmoideo	O
.	O


l'ovaio	O
destro	O
era	O
ingrandito	O
fino	O
a	O
un	O
diametro	O
di	O
circa	O
10	O
cm	O
.	O


la	O
tuba	O
di	O
falloppio	O
e	O
l'ovaio	O
sinistri	O
non	O
potevano	O
essere	O
distinguibili	O
e	O
separati	O
dal	O
tumore	B-ety
.	O


il	O
resto	O
degli	O
organi	O
addominali	O
e	O
l'omento	O
apparivano	O
grossolanamente	O
normali	O
.	O


non	O
c'era	O
ascite	B-ety
.	O


il	O
tumore	B-ety
era	O
friabile	O
ed	O
è	O
stato	O
rimosso	O
tramite	O
dissezione	O
blanda	O
e	O
acuta	O
.	O


È	O
stata	O
eseguita	O
un'isterectomia	O
addominale	O
totale	O
,	O
adnexectomia	O
bilaterale	O
e	O
omentectomia	O
infracolica	O
.	O


I	O
chirurghi	O
generali	O
erano	O
presenti	O
e	O
hanno	O
eseguito	O
una	O
sigmoidectomia	O
e	O
una	O
procedura	O
di	O
hartmann	O
.	O


lei	O
aveva	O
linfonodi	B-ety
retroperitoneali	I-ety
ingrossati	I-ety
che	O
non	O
sono	O
stati	O
dissicati	O
per	O
ridurre	O
il	O
sanguinamento	B-ety
intraoperatorio	I-ety
e	O
la	O
morbilità	O
postoperatoria	O
.	O


abbiamo	O
riscontrato	O
un	O
significativo	O
sanguinamento	B-ety
dal	O
tumore	O
friabile	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
trasferito	O
nell'unità	O
di	O
terapia	O
intensiva	O
dove	O
si	O
è	O
ripresa	O
post-operatoriamente	O
.	O


l'istologia	O
dei	O
campioni	O
ha	O
mostrato	O
un	O
grande	O
linfoma	B-ety
a	I-ety
cellule	I-ety
B	I-ety
.	O


un	O
ematologo	O
è	O
stato	O
consultato	O
e	O
sono	O
stati	O
effettuati	O
un	O
esame	O
del	O
sangue	O
periferico	O
e	O
un	O
aspirato	O
del	O
midollo	O
osseo	O
.	O


entrambi	O
i	O
risultati	O
erano	O
normali	O
,	O
escludendo	O
la	O
presenza	O
di	O
cellule	B-ety
anomale	I-ety
in	O
entrambi	O
i	O
campioni	O
.	O


lei	O
ha	O
iniziato	O
la	O
chemioterapia	O
un	O
mese	O
dopo	O
l'intervento	O
chirurgico	O
e	O
al	O
momento	O
della	O
stesura	O
aveva	O
ricevuto	O
un	O
ciclo	O
di	O
ciclofosfamide	O
,	O
doxorubicina	O
e	O
vincristina	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
anche	O
avviata	O
alla	O
terapia	O
antiretrovirale	O
ad	O
alta	O
attività	O
(	O
HAART	O
)	O
.	O


una	O
donna	O
nullipara	O
di	O
26	O
anni	O
si	O
è	O
presentata	O
alla	O
nostra	O
osservazione	O
per	O
grave	O
epistassi	B-ety
a	O
destra	O
,	O
non	O
auto-limitante	O
.	O


lei	O
aveva	O
avuto	O
alcuni	O
episodi	O
nelle	O
due	O
settimane	O
precedenti	O
di	O
epistassi	B-ety
,	O
anche	O
3	O
-	O
4	O
al	O
giorno	O
,	O
che	O
di	O
solito	O
si	O
fermavano	O
spontaneamente	O
.	O


lei	O
ha	O
riferito	O
una	O
consultazione	O
ORL	O
negativa	O
tranne	O
che	O
per	O
una	O
lieve	O
iperemia	B-ety
della	I-ety
mucosa	I-ety
nasale	I-ety
.	O


la	O
gravidanza	O
era	O
senza	O
particolarità	O
,	O
considerata	O
a	O
basso	O
rischio	O
,	O
a	O
39.6	O
settimane	O
di	O
gestazione	O
.	O


la	O
sua	O
storia	O
familiare	O
e	O
personale	O
era	O
negativa	O
per	O
coagulopatie	B-ety
del	O
sangue	O
e	O
ipertensione	B-ety
.	O


abbiamo	O
tentato	O
di	O
fermare	O
l'epistassi	O
grave	O
con	O
tamponamento	O
nasale	O
e	O
acido	O
tranexamico	O
endovenoso	O
.	O


sulla	O
base	O
del	O
fallimento	O
delle	O
nostre	O
procedure	O
,	O
un	O
otorinolaringoiatra	O
ha	O
eseguito	O
un'endoscopia	O
identificando	O
vasi	O
ingranditi	O
sanguinanti	O
.	O


il	O
tamponamento	O
nasale	O
con	O
spugna	O
emostatica	O
è	O
stato	O
efficace	O
,	O
la	O
donna	O
incinta	O
è	O
stata	O
ricoverata	O
nel	O
reparto	O
di	O
ostetricia	O
e	O
ginecologia	O
.	O


I	O
suoi	O
livelli	O
di	O
emoglobina	O
sono	O
scesi	O
a	O
6	O
mg	O
/	O
dl	O
e	O
ha	O
avuto	O
bisogno	O
di	O
4	O
sacche	O
di	O
globuli	O
rossi	O
.	O


il	O
giorno	O
dopo	O
il	O
suo	O
narice	O
destra	O
,	O
nonostante	O
i	O
tamponi	O
,	O
ha	O
iniziato	O
a	O
sanguinare	O
di	O
nuovo	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
inviata	O
all'otorinolaringoiatra	O
che	O
ha	O
riempito	O
di	O
nuovo	O
il	O
naso	O
,	O
bilateralmente	O
e	O
ha	O
usato	O
colla	O
emostatica	O
.	O


dopo	O
altri	O
2	O
giorni	O
,	O
lei	O
ha	O
iniziato	O
a	O
sanguinare	O
di	O
nuovo	O
,	O
il	O
suo	O
naso	O
è	O
stato	O
di	O
nuovo	O
tamponato	O
con	O
colla	O
e	O
tamponi	O
e	O
sono	O
state	O
fornite	O
ulteriori	O
2	O
sacche	O
di	O
globuli	O
rossi	O
.	O


l'ecografia	O
ostetrica	O
ha	O
rivelato	O
una	O
biometria	O
al	O
40	O
°	O
centile	O
,	O
il	O
punteggio	O
di	O
bishop	O
era	O
5	O
,	O
quindi	O
abbiamo	O
deciso	O
di	O
indurre	O
il	O
parto	O
dopo	O
aver	O
ottenuto	O
il	O
suo	O
consenso	O
informato	O
scritto	O
.	O


l'induzione	O
del	O
travaglio	O
è	O
stata	O
eseguita	O
con	O
prostaglandine	O
intravaginali	O
(	O
10	O
mg	O
di	O
dinoprostone	O
)	O
.	O


dopo	O
18	O
ore	O
il	O
travaglio	O
sembrava	O
procedere	O
bene	O
con	O
una	O
dilatazione	O
cervicale	O
di	O
6	O
cm	O
,	O
livello	O
della	O
testa	O
0	O
,	O
ma	O
la	O
traccia	O
della	O
cardiotocografia	O
(	O
CTG	O
)	O
ha	O
rivelato	O
anomalie	O
che	O
dopo	O
1	O
ora	O
hanno	O
indotto	O
il	O
cambio	O
verso	O
la	O
sezione	O
cesarea	O
.	O


durante	O
il	O
travaglio	O
e	O
durante	O
il	O
parto	O
cesareo	O
non	O
si	O
è	O
verificata	O
nessuna	O
epistassi	B-ety
.	O


due	O
giorni	O
dopo	O
i	O
tamponi	O
nasali	O
sono	O
stati	O
rimossi	O
,	O
il	O
paziente	O
è	O
stato	O
dimesso	O
il	O
giorno	O
successivo	O
.	O


un	O
mese	O
dopo	O
,	O
la	O
donna	O
ha	O
riferito	O
un	O
generale	O
buono	O
stato	O
di	O
salute	O
e	O
nessun	O
episodio	O
di	O
epistassi	B-ety
,	O
né	O
lieve	O
né	O
massivo	O
.	O


una	O
donna	O
incinta	O
di	O
27	O
anni	O
si	O
è	O
presentata	O
presso	O
la	O
nostra	O
struttura	O
a	O
35	O
settimane	O
di	O
gestazione	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
3	O
mesi	O
di	O
dolore	B-ety
nell'addome	I-ety
superiore	I-ety
destro	I-ety
associato	O
a	O
prurito	B-ety
generalizzato	I-ety
,	O
urina	B-ety
color	I-ety
tè	I-ety
,	O
feces	B-ety
color	I-ety
mastic	I-ety
,	O
e	O
significativa	O
perdita	B-ety
di	I-ety
peso	I-ety
.	O


non	O
sono	O
stati	O
menzionati	O
mal	B-ety
di	I-ety
testa	I-ety
,	O
visione	B-ety
offuscata	I-ety
o	O
sanguinamento	B-ety
spontaneo	I-ety
.	O


lei	O
non	O
era	O
nota	O
come	O
diabetica	B-ety
o	O
ipertesa	B-ety
e	O
non	O
aveva	O
una	O
storia	O
di	O
trasfusione	O
di	O
sangue	O
.	O


I	O
segni	O
clinici	O
all'esame	O
includevano	O
una	O
lieve	O
pallor	B-ety
e	O
ittero	B-ety
colestasico	I-ety
.	O


la	O
sua	O
pressione	O
sanguigna	O
era	O
di	O
100	O
/	O
70	O
mmhg	O
con	O
un	O
ritmo	O
del	O
polso	O
di	O
98	O
battiti	O
/	O
min	O
,	O
frequenza	O
respiratoria	O
di	O
circa	O
16	O
/	O
min	O
e	O
una	O
temperatura	O
orale	O
di	O
37	O
°	O
C	O
.	O


gli	O
esami	O
respiratori	O
,	O
cardiovascolari	O
e	O
neurologici	O
erano	O
senza	O
particolari	O
rilievi	O
.	O


l'addome	O
era	O
grossolanamente	O
disteso	O
con	O
vene	O
collaterali	O
visibili	O
.	O


il	O
fegato	O
era	O
ingrandito	O
,	O
duro	O
,	O
nodulare	O
con	O
un	O
orlo	O
irregolare	O
doloroso	O
.	O


la	O
milza	O
non	O
era	O
palpabile	O
.	O


c'era	O
un	O
edema	B-ety
bipedale	I-ety
fino	O
a	O
metà	O
stinco	O
.	O


la	O
frequenza	O
cardiaca	O
fetale	O
era	O
di	O
140	O
bpm	O
e	O
regolare	O
.	O


l'esame	O
di	O
laboratorio	O
ha	O
mostrato	O
leucocitosi	B-ety
,	O
anemia	B-ety
e	O
un	O
conteggio	O
di	O
piastrine	O
normale	O
.	O


l'aspartato	O
aminotransferasi	O
(	O
AST	O
)	O
era	O
elevato	O
(	O
4	O
volte	O
il	O
limite	O
superiore	O
)	O
,	O
la	O
proteina	O
totale	O
e	O
l'albumina	O
erano	O
bassi	O
,	O
43g	O
/	O
L	O
e	O
25g	O
/	O
L	O
rispettivamente	O
,	O
INR	O
1.20	O
e	O
glicemia	O
0.70g	O
/	O
L	O
.	O


il	O
suo	O
alfa-fetoproteina	O
(	O
AFP	O
)	O
era	O
più	O
alto	O
(	O
2232	O
ng	O
/	O
ml	O
)	O
.	O


hbsag	O
era	O
positivo	O
.	O


lei	O
ha	O
testato	O
negativo	O
per	O
il	O
virus	B-ety
dell'immunodeficienza	I-ety
umana	I-ety
(	O
HIV	B-ety
)	O
e	O
HCV	B-ety
.	O


l'ecografia	O
addominale	O
ha	O
mostrato	O
un	O
fegato	O
eterogeneo	O
e	O
grossolano	O
con	O
molteplici	B-ety
lesioni	I-ety
ipoecogene	I-ety
.	O


la	O
scansione	O
pelvica	O
ha	O
rivelato	O
un	O
feto	O
normale	O
con	O
un'età	O
gestazionale	O
di	O
circa	O
35	O
settimane	O
.	O


la	O
diagnosi	O
di	O
carcinoma	B-ety
epatocellulare	I-ety
su	O
una	O
cirrosi	B-ety
scompensata	I-ety
è	O
stata	O
fatta	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
trattata	O
con	O
analgesici	O
,	O
spironolattone	O
e	O
tenofovir	O
aggiunto	O
per	O
la	O
prevenzione	O
della	O
trasmissione	O
madre-figlio	O
dell'infezione	O
da	I-ety
epatite	I-ety
B	I-ety
.	O


il	O
piano	O
era	O
di	O
migliorare	O
la	O
salute	O
della	O
madre	O
per	O
indurre	O
in	O
modo	O
sicuro	O
il	O
travaglio	O
.	O


sfortunatamente	O
,	O
al	O
secondo	O
giorno	O
di	O
ospedalizzazione	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
sperimentato	O
una	O
progressiva	O
perdita	B-ety
di	I-ety
coscienza	I-ety
insieme	O
a	O
epistassi	B-ety
e	O
insufficienza	B-ety
multi-organo	I-ety
.	O


l'analisi	O
di	O
laboratorio	O
ha	O
rivelato	O
HB	O
-	O
8.4g	O
/	O
dl	O
,	O
WBC	O
37500	O
cellule	O
/	O
dl	O
,	O
piastrine	O
436000	O
/	O
ul	O
,	O
INR	O
-	O
2.57	O
e	O
ricorrente	B-ety
ipoglicemia	I-ety
.	O


È	O
stata	O
eseguita	O
d'urgenza	O
una	O
sezione	O
cesarea	O
e	O
il	O
risultato	O
è	O
stato	O
un	O
neonato	O
sano	O
pesante	O
2.9kg	O
ma	O
la	O
madre	O
è	O
morta	O
poco	O
dopo	O
.	O


una	O
donna	O
di	O
22	O
anni	O
,	O
senza	O
malattie	O
precedentemente	O
diagnosticate	O
,	O
si	O
è	O
presentata	O
al	O
pronto	O
soccorso	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
3	O
giorni	O
di	O
dispnea	B-ety
,	O
affaticamento	B-ety
e	O
dolore	B-ety
al	I-ety
centro	I-ety
del	I-ety
petto	I-ety
.	O


lei	O
ha	O
riferito	O
un	O
aumento	O
della	O
dispnea	B-ety
che	O
si	O
è	O
sviluppata	O
nel	O
mese	O
precedente	O
.	O


lei	O
aveva	O
anche	O
un	O
dolore	B-ety
intermittente	I-ety
nelle	I-ety
piccole	I-ety
articolazioni	I-ety
per	O
diversi	O
mesi	O
.	O
non	O
c'era	O
una	O
storia	O
familiare	O
di	O
SLE	B-ety
.	O
durante	O
l'esame	O
,	O
lei	O
aveva	O
una	O
temperatura	O
di	O
38.2	O
°	O
C	O
,	O
un	O
ritmo	O
cardiaco	O
di	O
115	O
battiti	O
/	O
minuto	O
,	O
una	O
pressione	O
sanguigna	O
di	O
90	O
/	O
60mmhg	O
,	O
un	O
ritmo	O
respiratorio	O
di	O
25	O
respiri	O
/	O
minuto	O
,	O
suoni	O
cardiaci	O
ovattati	O
e	O
distensione	B-ety
giugulare	I-ety
.	O
l'elettrocardiogramma	O
mostrava	O
una	O
tachicardia	B-ety
sinusale	I-ety
e	O
bassa	O
tensione	O
.	O
la	O
radiografia	O
del	O
torace	O
mostrava	O
un	O
ingrandimento	O
della	O
silhouette	O
cardiaca	O
con	O
un	O
versamento	B-ety
polmonare	I-ety
a	I-ety
destra	I-ety
.	O
l'ecocardiografia	O
ha	O
rivelato	O
un	O
grande	O
versamento	B-ety
pericardico	I-ety
circonferenziale	I-ety
,	O
con	O
collasso	B-ety
diastolico	I-ety
dell'atrio	I-ety
destro	I-ety
,	O
vena	O
cava	O
inferiore	O
dilatata	O
e	O
variazione	O
respiratoria	O
del	O
30%	O
della	O
valvola	O
mitrale	O
doppler	O
,	O
confermando	O
la	O
diagnosi	O
di	O
tamponamento	B-ety
cardiaco	I-ety
.	O
l'esame	O
iniziale	O
ha	O
mostrato	O
un'anemia	O
normocromica	I-ety
normocitica	I-ety
con	O
emoglobina	O
a	O
8.5g	O
/	O
dl	O
,	O
CRP	O
:	O
75mg	O
/	O
L	O
,	O
i	O
test	O
di	O
funzionalità	O
renale	O
e	O
del	O
fegato	O
erano	O
normali	O
.	O


l'emergenza	O
pericardiocentesi	O
era	O
indicata	O
ma	O
non	O
poteva	O
essere	O
eseguita	O
a	O
causa	O
dell'incapacità	O
di	O
posizionare	O
il	O
filo	O
guida	O
all'interno	O
della	O
cavità	O
pericardica	O
.	O


quindi	O
,	O
è	O
stata	O
realizzata	O
un'urgente	O
pericardiectomia	O
con	O
procedura	O
a	O
finestra	O
,	O
1200	O
di	O
liquido	O
chiaro	O
è	O
stato	O
evacuato	O
.	O
il	O
liquido	O
pericardico	O
conteneva	O
2900	O
globuli	O
bianchi	O
/	O
mm³	O
,	O
100	O
globuli	O
rossi	O
/	O
mm³	O
,	O
la	O
coltura	O
batteriologica	O
e	O
gli	O
esami	O
citologici	O
hanno	O
dato	O
risultati	O
negativi	O
.	O
la	O
biopsia	O
pericardica	O
ha	O
mostrato	O
caratteristiche	O
di	O
infiammazione	B-ety
non	I-ety
specifica	I-ety
,	O
malignità	B-ety
e	O
tubercolosi	B-ety
sono	O
state	O
escluse	O
.	O
ulteriori	O
indagini	O
sono	O
state	O
effettuate	O
per	O
determinare	O
l'eziologia	O
.	O


il	O
lavoro	O
immunologico	O
ha	O
rivelato	O
un	O
titolo	O
di	O
anticorpi	O
antinucleari	O
di	O
1	O
:	O
1280	O
,	O
positivo	O
per	O
anti-ssa	O
e	O
anticorpi	O
anti-sm	O
e	O
ipocomplementemia	O
.	O


il	O
test	O
coombs	O
è	O
risultato	O
positivo	O
.	O
la	O
diagnosi	O
di	O
lupus	B-ety
eritematoso	I-ety
sistemico	I-ety
è	O
stata	O
stabilita	O
in	O
base	O
a	O
anemia	B-ety
emolitica	I-ety
,	O
serosite	B-ety
,	O
artalgie	B-ety
,	O
anticorpi	O
anti	O
nucleari	O
e	O
anti	O
SM	O
positivi	O
e	O
basso	O
complemento	O
.	O
il	O
paziente	O
è	O
stato	O
iniziato	O
alla	O
terapia	O
endovenosa	O
con	O
metilprednisolone	O
seguita	O
da	O
prednisone	O
60mg	O
per	O
via	O
orale	O
ogni	O
giorno	O
con	O
idrossiclorochina	O
.	O


lei	O
ha	O
avuto	O
una	O
buona	O
risposta	O
clinica	O
e	O
l'ecocardiografia	O
di	O
controllo	O
ha	O
mostrato	O
la	O
completa	O
risoluzione	O
del	O
versamento	O
pericardico	O
senza	O
recidiva	O
.	O


una	O
donna	O
di	O
53	O
anni	O
si	O
è	O
presentata	O
con	O
una	O
massa	O
retroauricolare	O
sinistra	O
posteriore	O
,	O
che	O
è	O
stata	O
scoperta	O
10	O
mesi	O
fa	O
e	O
rispettivamente	O
asportata	O
in	O
un	O
ospedale	O
locale	O
.	O


dieci	O
giorni	O
dopo	O
questo	O
intervento	O
,	O
è	O
stata	O
osservata	O
un'lesione	O
pruriginosa	O
e	O
indolore	O
di	O
dimensioni	O
2	O
cm	O
x	O
2	O
cm	O
nell'area	O
dell'incisione	O
.	O


il	O
paziente	O
non	O
aveva	O
una	O
storia	O
di	O
emicrania	B-ety
,	O
perdita	B-ety
dell'udito	I-ety
,	O
allergia	B-ety
ai	I-ety
farmaci	I-ety
,	O
o	O
trauma	B-ety
.	O


l'esame	O
con	O
l'otoscopio	O
ha	O
rivelato	O
una	O
protrusione	B-ety
del	O
meato	O
uditivo	O
esterno	O
,	O
con	O
una	O
membrana	O
timpanica	O
normale	O
.	O


la	O
risonanza	O
magnetica	O
(	O
RM	O
)	O
ha	O
rivelato	O
una	O
lesione	B-ety
eterogenea	O
.	O


il	O
paziente	O
ha	O
subito	O
una	O
estesa	O
parotidectomia	O
sinistra	O
.	O


È	O
stata	O
effettuata	O
una	O
incisione	O
a	O
forma	O
di	O
S	O
lunga	O
10	O
cm	O
estendendosi	O
dal	O
lobulo	O
dell'orecchio	O
verso	O
l'angolo	O
mandibolare	O
.	O


con	O
la	O
palpazione	O
,	O
il	O
tumore	B-ety
è	O
stato	O
localizzato	O
nella	O
ghiandola	O
parotide	O
.	O


il	O
l'obolo	O
superficiale	O
della	O
ghiandola	O
parotide	O
è	O
stato	O
gradualmente	O
rimosso	O
con	O
cautela	O
per	O
il	O
tronco	O
del	O
nervo	O
facciale	O
.	O


il	O
tumore	B-ety
aveva	O
invaso	O
il	O
lobo	O
profondo	O
della	O
ghiandola	O
parotide	O
e	O
la	O
parete	O
posteriore	O
del	O
canale	O
uditivo	O
esterno	O
.	O


il	O
lobo	O
profondo	O
della	O
ghiandola	O
parotide	O
è	O
stato	O
rimosso	O
simultaneamente	O
,	O
e	O
la	O
dissezione	O
del	O
linfonodo	O
cervicale	O
sinistro	O
è	O
stata	O
eseguita	O
nei	O
livelli	O
II-IV	O
,	O
con	O
il	O
suo	O
tessuto	O
connettivo	O
adiposo	O
.	O


il	O
diametro	O
del	O
linfonodo	O
più	O
grande	O
era	O
di	O
2	O
cm	O
.	O


È	O
stato	O
utilizzato	O
un	O
metodo	O
di	O
resezione	O
a	O
manicotto	O
per	O
rimuovere	O
la	O
parete	O
posteriore	O
sporgente	O
del	O
canale	O
uditivo	O
esterno	O
.	O


un	O
tubo	O
di	O
drenaggio	O
è	O
stato	O
inserito	O
.	O


non	O
ci	O
sono	O
state	O
complicazioni	O
,	O
l'operazione	O
è	O
stata	O
completata	O
e	O
il	O
paziente	O
si	O
è	O
ripreso	O
bene	O
.	O


I	O
risultati	O
patologici	O
hanno	O
mostrato	O
che	O
il	O
tumore	B-ety
di	O
circa	O
2	O
cm	O
x	O
2	O
cm	O
x	O
1.4	O
cm	O
,	O
coinvolgeva	O
l'epidermide	O
,	O
i	O
vasi	O
e	O
i	O
nervi	O
.	O


c'era	O
una	O
distribuzione	O
del	O
linfonodo	O
con	O
metastasi	B-ety
e	O
distribuzione	O
del	O
canale	O
uditivo	O
esterno	O
con	O
carcinoma	B-ety
mucoepidermoide	I-ety
.	O


I	O
risultati	O
dell'immunocitochimica	O
mostravano	O
CK7	O
(	O
+	O
)	O
,	O
calponina	O
(	O
-	O
)	O
,	O
CK5	O
/	O
6	O
(	O
+	O
)	O
,	O
P63	O
(	O
+	O
)	O
,	O
S	O
-	O
100	O
(	O
-	O
)	O
,	O
dog	O
-	O
1	O
(	O
+	O
)	O
,	O
CD117	O
(	O
-	O
)	O
,	O
ki	O
-	O
67	O
(	O
+	O
5%	O
)	O
,	O
P53	O
(	O
-	O
)	O
,	O
e	O
EMA	O
(	O
+	O
)	O
.	O


la	O
colorazione	O
con	O
ematossilina	O
ed	O
eosina	O
(	O
H	O
&	O
E	O
)	O
ha	O
indicato	O
un	O
D-PAS	O
positivo	O
.	O


la	O
diagnosi	O
clinica	O
era	O
adenoma	O
pleomorfo	O
.	O


informazioni	O
sul	O
paziente	O
:	O
un	O
bambino	O
di	O
9	O
mesi	O
si	O
è	O
presentato	O
al	O
pronto	O
soccorso	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
3	O
giorni	O
di	O
rifiuto	O
di	O
appoggiare	O
peso	O
sulla	O
estremità	O
inferiore	O
destra	O
e	O
picchi	B-ety
febbrili	I-ety
fino	O
a	O
38,5	O
°	O
C	O
per	O
24	O
ore	O
.	O


<	O
I	O
suoi	O
genitori	O
avevano	O
notato	O
un	O
trauma	B-ety
alla	I-ety
caviglia	I-ety
nella	O
settimana	O
precedente	O
.	O


il	O
medico	O
di	O
medicina	O
generale	O
aveva	O
inizialmente	O
sospettato	O
una	O
frattura	B-ety
del	I-ety
talo	I-ety
.	O


la	O
sua	O
caviglia	O
destra	O
è	O
stata	O
immobilizzata	O
con	O
un	O
tutore	O
di	O
gesso	O
e	O
i	O
suoi	O
genitori	O
sono	O
stati	O
istruiti	O
a	O
applicare	O
del	O
ghiaccio	O
.	O


tuttavia	O
,	O
il	O
bambino	O
ha	O
continuato	O
a	O
provare	O
dolore	B-ety
alla	I-ety
caviglia	I-ety
e	O
febbre	B-ety
.	O


È	O
stato	O
riportato	O
al	O
pronto	O
soccorso	O
dopo	O
due	O
giorni	O
.	O


I	O
suoi	O
sintomi	B-ety
erano	O
peggiorati	O
.	O


si	O
notò	O
che	O
la	O
caviglia	O
era	O
leggermente	O
edematosa	B-ety
,	O
ma	O
calda	O
al	O
tatto	O
,	O
e	O
diffusamente	O
dolente	O
alla	O
palpazione	O
.	O


la	O
sua	O
temperatura	O
era	O
di	O
39	O
°	O
C	O
.	O


valutazione	O
diagnostica	O
:	O
l'emoglobina	O
era	O
9.5	O
g	O
/	O
dl	O
,	O
il	O
conteggio	O
dei	O
globuli	O
bianchi	O
era	O
18800	O
/	O
mm	O
3	O
,	O
e	O
la	O
proteina	O
c-reattiva	O
(	O
CRP	O
)	O
era	O
75	O
mm	O
/	O
h	O
.	O


gli	O
studi	O
di	O
laboratorio	O
del	O
siero	O
,	O
compresi	O
il	O
CBC	O
conteggio	O
e	O
gli	O
indicatori	O
infiammatori	O
,	O
erano	O
tutti	O
elevati	O
.	O


una	O
radiografia	O
della	O
caviglia	O
ha	O
mostrato	O
una	O
lesione	O
litica	O
posteriore-mediale	O
del	O
talus	B-ety
e	O
un	O
gonfiore	B-ety
dei	I-ety
tessuti	I-ety
molli	I-ety
attorno	O
alla	O
articolazione	O
della	O
caviglia	O
.	O


tuttavia	O
,	O
i	O
risultati	O
della	O
tomografia	O
computerizzata	O
(	O
CT	O
)	O
hanno	O
rivelato	O
una	O
frattura	B-ety
del	I-ety
talus	I-ety
.	O


non	O
è	O
stata	O
effettuata	O
una	O
risonanza	O
magnetica	O
(	O
MRI	O
)	O
poiché	O
non	O
era	O
disponibile	O
.	O


dati	O
i	O
risultati	O
clinici	O
osservati	O
,	O
si	O
sospettava	O
un'osteomielite	O
talar	O
con	O
artrite	B-ety
settica	I-ety
della	O
caviglia	O
,	O
nonostante	O
il	O
risultato	O
della	O
TAC	O
.	O


la	O
scintigrafia	O
ossea	O
ha	O
dimostrato	O
una	O
artrite	B-ety
settica	I-ety
e	O
la	O
presenza	O
di	O
edema	B-ety
del	I-ety
midollo	I-ety
osseo	I-ety
nel	O
talus	O
senza	O
essere	O
in	O
grado	O
di	O
arrivare	O
a	O
una	O
diagnosi	O
precisa	O
di	O
osteomielite	B-ety
.	O


intervento	O
terapeutico	O
:	O
il	O
paziente	O
è	O
stato	O
portato	O
urgentemente	O
in	O
sala	O
operatoria	O
.	O


durante	O
l'operazione	O
,	O
l'articolazione	O
della	O
caviglia	O
è	O
stata	O
esplorata	O
attraverso	O
un	O
approccio	O
anteriore	O
.	O


c'erano	O
alcune	O
false	O
membrane	O
,	O
un	O
sottile	O
fluido	O
turbido	O
e	O
un	O
pertuit	O
alla	O
giunzione	O
dell'osso	O
cartilagine	O
del	O
talo	O
.	O


la	O
cartilagine	O
talarica	O
era	O
regolare	O
e	O
di	O
aspetto	O
normale	O
.	O


il	O
foro	O
,	O
che	O
permette	O
l'accesso	O
a	O
una	O
cavità	O
,	O
è	O
stato	O
pulito	O
e	O
il	O
pus	O
fibrinoso	O
giallo	O
organizzato	O
è	O
stato	O
drenato	O
.	O


I	O
campioni	O
di	O
biopsia	O
per	O
l'esame	O
istopatologico	O
ed	O
il	O
coltura	O
sono	O
stati	O
prelevati	O
in	O
quel	O
sito	O
.	O


curettage	O
e	O
irrigazione	O
sono	O
stati	O
eseguiti	O
,	O
e	O
l'articolazione	O
è	O
stata	O
chiusa	O
su	O
drenaggi	O
a	O
aspirazione	O
.	O


È	O
stato	O
iniziato	O
un	O
trattamento	O
antibiotico	O
empirico	O
IV	O
(	O
cefalosporina	O
+	O
gentamicina	O
)	O
.	O


follow-up	O
e	O
risultati	O
:	O
i	O
picchi	B-ety
febrili	I-ety
persistevano	O
durante	O
i	O
primi	O
tre	O
giorni	O
.	O


la	O
cultura	O
del	O
sangue	O
e	O
il	O
campione	O
dell'articolazione	O
hanno	O
isolato	O
staphylococcus	O
aureus	O
meti-r	O
.	O


l'analisi	O
anatomopatologica	O
del	O
campione	O
della	O
caviglia	O
ha	O
mostrato	O
caratteristiche	O
istologiche	O
di	O
un	O
ascesso	B-ety
e	O
di	O
cellule	O
sinoviali	O
iperplastiche	O
.	O


quindi	O
,	O
il	O
trattamento	O
antibiotico	O
IV	O
stato	O
è	O
sostituito	O
con	O
teicoplanina	O
con	O
una	O
migliore	O
progressione	O
clinica	O
e	O
biologica	O
.	O


il	O
drenaggio	O
è	O
stato	O
mantenuto	O
per	O
dodici	O
giorni	O
(	O
fino	O
alla	O
normalizzazione	O
della	O
PCR	O
)	O
e	O
gli	O
antibiotici	O
endovenosi	O
per	O
3	O
settimane	O
.	O


nella	O
terza	O
settimana	O
,	O
il	O
conteggio	O
dei	O
leucociti	O
periferici	O
era	O
di	O
8600	O
/	O
ml	O
,	O
e	O
la	O
CRP	O
è	O
diminuita	O
a	O
2.43mg	O
.	O


l'antibiotico	O
del	O
paziente	O
è	O
stato	O
poi	O
sostituito	O
con	O
pristinamicina	O
orale	O
per	O
tre	O
settimane	O
.	O


nella	O
quarta	O
settimana	O
,	O
l'esr	O
e	O
la	O
CRP	O
erano	O
rispettivamente	O
7	O
mm	O
/	O
ora	O
e	O
3	O
mg	O
/	O
L	O
.	O


in	O
quel	O
momento	O
,	O
il	O
paziente	O
non	O
si	O
lamentava	O
di	O
alcun	O
dolore	B-ety
o	O
limitazione	O
del	O
range	O
di	O
movimento	O
della	O
caviglia	O
.	O


il	O
gesso	O
è	O
stato	O
rimosso	O
sei	O
settimane	O
dopo	O
l'intervento	O
chirurgico	O
.	O


A	O
sei	O
mesi	O
,	O
le	O
radiografie	O
hanno	O
mostrato	O
che	O
la	O
lesione	O
si	O
era	O
completamente	O
guarita	O
.	O


I	O
genitori	O
erano	O
molto	O
soddisfatti	O
.	O


il	O
loro	O
bambino	O
ha	O
acquisito	O
la	O
capacità	O
di	O
camminare	O
all'età	O
di	O
14	O
mesi	O
.	O


nell'ultima	O
visita	O
di	O
controllo	O
a	O
18	O
mesi	O
dopo	O
l'operazione	O
,	O
il	O
paziente	O
non	O
aveva	O
dolore	B-ety
o	O
limitazioni	O
nel	O
camminare	O
e	O
correre	O
.	O


una	O
bambina	O
di	O
17	O
mesi	O
è	O
stata	O
consultata	O
nel	O
nostro	O
servizio	O
per	O
dolore	B-ety
addominale	I-ety
colico	I-ety
spesso	O
associato	O
a	O
stipsi	B-ety
e	O
perdita	B-ety
di	I-ety
appetito	I-ety
,	O
da	O
quando	O
aveva	O
sei	O
mesi	O
.	O


I	O
genitori	O
hanno	O
tenuto	O
lei	O
a	O
casa	O
fino	O
a	O
quando	O
non	O
hanno	O
notato	O
una	O
peristalsi	B-ety
visibile	I-ety
sulla	O
parete	O
addominale	O
,	O
che	O
li	O
ha	O
portati	O
loro	O
a	O
consultare	O
il	O
nostro	O
servizio	O
.	O


lei	O
è	O
nata	O
da	O
una	O
gravidanza	O
a	O
termine	O
e	O
senza	O
complicazioni	O
durante	O
la	O
quale	O
la	O
madre	O
non	O
ha	O
avuto	O
un'ecografia	O
prenatale	O
(	O
US	O
)	O
.	O


il	O
suo	O
periodo	O
neonatale	O
è	O
stato	O
senza	O
particolari	O
avvenimenti	O
.	O


risultati	O
clinici	O
:	O
all'esame	O
fisico	O
,	O
lei	O
era	O
colorata	O
e	O
attiva	O
.	O


I	O
suoi	O
parametri	O
vitali	O
erano	O
entro	O
i	O
limiti	O
normali	O
così	O
come	O
i	O
suoi	O
parametri	O
antropometrici	O
(	O
peso	O
:	O
10kg	O
)	O
.	O


il	O
suo	O
addome	O
presentava	O
una	O
moderata	O
distensione	B-ety
e	O
le	O
onde	O
peristaltiche	O
erano	O
visibili	O
sulla	O
parete	O
addominale	O
.	O


l'addome	O
era	O
morbido	O
alla	O
palpazione	O
e	O
timpantico	O
alla	O
percussione	O
.	O


l'esame	O
rettale	O
digitale	O
non	O
ha	O
rilevato	O
nulla	O
di	O
significativo	O
.	O


il	O
trattamento	O
sintomatico	O
è	O
stato	O
iniziato	O
con	O
lattulosio	O
(	O
cinque	O
ml	O
due	O
volte	O
al	O
giorno	O
)	O
e	O
un	O
antispastico	O
,	O
trimebutina	O
(	O
cinque	O
ml	O
due	O
volte	O
al	O
giorno	O
)	O
.	O


cronologia	O
:	O
il	O
nostro	O
paziente	O
ha	O
avuto	O
i	O
primi	O
sintomi	B-ety
a	O
partire	O
da	O
agosto	O
2019	O
.	O


I	O
genitori	O
hanno	O
portato	O
lei	O
al	O
nostro	O
servizio	O
solo	O
il	O
27	O
luglio	O
2020	O
,	O
due	O
giorni	O
dopo	O
che	O
hanno	O
notato	O
una	O
peristalsi	B-ety
visibile	I-ety
sulla	O
sua	O
parete	O
addominale	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
trattato	O
e	O
dimesso	O
in	O
agosto	O
2020	O
e	O
i	O
risultati	O
della	O
patologia	O
erano	O
disponibili	O
11	O
giorni	O
dopo	O
.	O


valutazione	O
diagnostica	O
:	O
i	O
risultati	O
del	O
sangue	O
erano	O
nel	O
range	O
normale	O
.	O


la	O
radiografia	O
addominale	O
ha	O
mostrato	O
una	O
distensione	O
di	O
un	O
ansa	O
intestinale	O
nella	O
regione	O
lombare	O
sinistra	O
.	O


l'addominale	O
US	O
ha	O
identificato	O
una	O
fuorviante	O
dilatazione	O
del	O
colon	O
contenente	O
una	O
sostanza	O
eterogenea	O
,	O
senza	O
altre	O
caratteristiche	O
aggiuntive	O
.	O


l'enema	O
di	O
contrasto	O
non	O
ha	O
mostrato	O
nulla	O
di	O
notevole	O
.	O


A	O
causa	O
di	O
vincoli	O
economici	O
,	O
non	O
è	O
stato	O
possibile	O
eseguire	O
una	O
serie	O
di	O
indagini	O
del	O
tratto	O
gastrointestinale	O
superiore	O
(	O
GI	O
)	O
e	O
una	O
tomografia	O
computerizzata	O
addominale	O
(	O
TC	O
)	O
.	O


È	O
stata	O
indicata	O
una	O
laparotomia	O
esplorativa	O
con	O
diagnosi	O
presuntiva	O
di	O
duplicazione	B-ety
intestinale	I-ety
.	O


intervento	O
terapeutico	O
:	O
dopo	O
la	O
laparotomia	O
mediana	O
,	O
è	O
stato	O
identificato	O
un	O
segmento	O
dilatato	O
del	O
digiuno	O
a	O
circa	O
dieci	O
cm	O
dall	O
'	O
angolo	O
di	O
treitz	O
.	O


il	O
suo	O
diametro	O
era	O
quattro	O
volte	O
maggiore	O
rispetto	O
a	O
quello	O
dell'intestino	O
adiacente	O
,	O
a	O
cui	O
la	O
dilatazione	O
era	O
collegata	O
bruscamente	O
,	O
senza	O
alcuna	O
causa	O
ostruttiva	O
identificata	O
.	O


misurava	O
dieci	O
cm	O
di	O
lunghezza	O
e	O
aveva	O
vasi	B-ety
sierosi	I-ety
prominenti	I-ety
.	O


il	O
mesentere	B-ety
adiacente	O
era	O
ispessito	O
.	O


non	O
è	O
stata	O
identificata	O
alcuna	O
ulteriore	O
anomalia	O
anatomica	O
.	O


È	O
stata	O
eseguita	O
una	O
resezione	O
della	O
porzione	O
dilatata	O
,	O
seguita	O
da	O
un'anastomosi	O
jejuno-jejunal	O
end-to-end	O
utilizzando	O
vicryl	O
3	O
/	O
0	O
in	O
punti	O
separati	O
.	O


follow-up	O
e	O
risultati	O
:	O
l'esame	O
microscopico	O
ha	O
rivelato	O
un'infiltrazione	O
linfocitica	I-ety
di	O
entrambi	O
gli	O
strati	O
del	O
muscolaris	O
propria	O
.	O


la	O
densa	O
infiltrazione	B-ety
linfocitica	I-ety
era	O
principalmente	O
costituita	O
da	O
linfociti	O
T	O
CD3	O
+	O
/	O
8	O
+	O
(	O
C	O
e	O
D	O
)	O
e	O
alcuni	O
linfociti	O
B	O
CD20	O
+	O
.	O


una	O
colorazione	O
dell'actina	O
localmente	O
diminuita	O
indicava	O
atrofia	B-ety
delle	I-ety
fibre	I-ety
muscolari	I-ety
lisce	I-ety
.	O


le	O
fibre	O
nervose	O
e	O
le	O
cellule	O
gangliari	O
dei	O
plessi	O
mioenterici	O
e	O
submucosi	O
erano	O
intatte	O
con	O
assenza	O
focalizzata	O
di	O
cellule	O
NK	O
CD56	O
+	O
attorno	O
all'infiltrazione	O
linfocitica	I-ety
.	O


non	O
è	O
stato	O
identificato	O
nessun	O
tessuto	B-ety
ectopico	I-ety
.	O


il	O
periodo	O
postoperatorio	O
è	O
stato	O
senza	O
complicazioni	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
alimentato	O
parenteralmente	O
nutrizione	O
fino	O
al	O
settimo	O
giorno	O
post-operatorio	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
dimessa	O
il	O
decimo	O
giorno	O
e	O
dopo	O
tre	O
mesi	O
di	O
controllo	O
mensile	O
,	O
il	O
dolore	B-ety
addominale	I-ety
colico	I-ety
e	O
la	O
costipazione	B-ety
cronica	I-ety
erano	O
scomparsi	O
fin	O
dai	O
primi	O
giorni	O
post-operatori	O
.	O


per	O
il	O
futuro	O
,	O
il	O
follow-up	O
sarà	O
effettuato	O
ogni	O
tre	O
mesi	O
per	O
un	O
anno	O
e	O
poi	O
,	O
due	O
volte	O
all'anno	O
.	O


riportiamo	O
il	O
caso	O
di	O
un	O
paziente	O
maschio	O
,	O
79	O
anni	O
,	O
diabetico	B-ety
da	O
10	O
anni	O
in	O
terapia	O
con	O
metformina	O
,	O
iperteso	B-ety
da	O
5	O
anni	O
in	O
terapia	O
con	O
amlodipina	O
;	O
alcolista	O
occasionale	O
disintossicato	O
4	O
anni	O
fa	O
.	O


egli	O
è	O
stato	O
inizialmente	O
ammesso	O
per	O
confusione	B-ety
mentale	I-ety
con	O
improvviso	O
insorgere	O
di	O
disartria	B-ety
risalente	O
a	O
48	O
ore	O
prima	O
.	O


la	O
valutazione	O
iniziale	O
ha	O
rilevato	O
un	O
punteggio	O
di	O
glasgow	O
(	O
GCS	O
)	O
di	O
12	O
/	O
15	O
(	O
apertura	O
degli	O
occhi	O
a	O
5	O
,	O
risposta	O
verbale	O
a	O
2	O
,	O
risposta	O
motoria	O
a	O
5	O
)	O
,	O
pupille	O
simmetriche	O
e	O
reattive	O
,	O
senza	O
deficit	O
di	O
sensibilità-motorio	O
,	O
riflessi	O
osteotendinosi	O
normali	O
,	O
leggermente	O
polipneico	O
a	O
24	O
cicli	O
/	O
min	O
,	O
saturazione	O
dell'ossigeno	O
pulsato	O
(	O
spo	O
2	O
)	O
a	O
97%	O
in	O
aria	O
ambiente	O
,	O
era	O
tachicardico	B-ety
a	O
115	O
bpm	O
e	O
iperteso	B-ety
a	O
160	O
/	O
95	O
mmhg	O
,	O
il	O
suo	O
glucosio	O
nel	O
sangue	O
capillare	O
a	O
2.24	O
g	O
/	O
L	O
,	O
e	O
glicosuria	B-ety
al	O
test	O
del	O
bastoncino	O
delle	O
urine	O
senza	O
chetonuria	B-ety
.	O


il	O
paziente	O
era	O
apiretico	O
.	O


il	O
test	O
del	O
gas	O
arterioso	O
ha	O
mostrato	O
un	O
'	O
acidosi	O
metabolica	O
con	O
gap	O
anionico	O
corretto	O
normale	O
,	O
con	O
ipokaliemia	B-ety
a	O
3	O
mmol	O
/	O
L	O
e	O
lattatemia	O
normale	O
a	O
0.43	O
mmol	O
/	O
L	O
.	O


la	O
diagnosi	O
di	O
decompensazione	O
del	O
diabete	O
è	O
stata	O
fatta	O
nonostante	O
l'assenza	O
di	O
corpi	O
chetonici	O
nel	O
test	O
delle	O
urine	O
con	O
striscia	O
reattiva	O
.	O


dopo	O
il	O
condizionamento	O
,	O
il	O
paziente	O
è	O
stato	O
messo	O
su	O
un	O
regime	O
di	O
idratazione	O
con	O
correzione	O
dell'ipokaliemia	O
e	O
terapia	O
insulinica	O
,	O
e	O
poi	O
trasferito	O
in	O
terapia	O
intensiva	O
per	O
ulteriore	O
gestione	O
di	O
fronte	O
al	O
mancato	O
miglioramento	O
del	O
suo	O
stato	O
neurologico	O
.	O


È	O
stata	O
eseguita	O
una	O
tac	O
al	O
cervello	O
che	O
ha	O
rilevato	O
multipli	O
focolai	O
ischemici	O
parietali	O
,	O
la	O
tomografia	O
del	O
torace	O
ha	O
mostrato	O
un	O
ispessimento	O
del	O
setto	O
e	O
focolai	O
di	O
dilatazione	O
bronchiale	O
senza	O
segni	O
di	O
pneumopatia	B-ety
legata	O
all'infezione	O
da	I-ety
COVID	I-ety
-	I-ety
19	I-ety
;	O
l'ecografia	O
addominale	O
non	O
ha	O
mostrato	O
alcuna	O
anomalia	O
.	O


un	O
elettrocardiogramma	O
è	O
stato	O
eseguito	O
mostrando	O
nessun	O
segno	O
elettrico	O
di	O
ipokaliemia	B-ety
o	O
disturbi	O
di	O
ripolarizzazione	O
,	O
l'ecocardiografia	O
transtoracica	O
era	O
normale	O
,	O
così	O
come	O
l'ecografia	O
dei	O
tronchi	O
sovraortici	O
.	O


l'analisi	O
di	O
laboratorio	O
ha	O
mostrato	O
una	O
proteina	B-ety
c-reattiva	I-ety
elevata	I-ety
(	O
CRP	O
)	O
di	O
45.5	O
con	O
procalcitonina	O
negativa	O
(	O
0.04	O
ng	O
/	O
ml	O
)	O
,	O
globuli	O
bianchi	O
sanguigni	O
a	O
12,500	O
(	O
PNN	O
a	O
9280	O
e	O
linfociti	O
normali	O
a	O
2140	O
)	O
,	O
nessuna	O
trombocitopenia	B-ety
,	O
ferritinemia	O
normale	O
,	O
livelli	O
di	O
fibrinogeno	O
elevati	O
a	O
5.37	O
e	O
d-dimeri	O
negativi	O
.	O


natremia	O
,	O
magnesemia	O
,	O
calcio	O
sierico	O
corretto	O
,	O
fosforemia	O
e	O
valutazione	O
della	O
tiroide	O
erano	O
normali	O
.	O


la	O
reazione	O
a	O
catena	O
della	O
polimerasi	O
a	O
trascrizione	O
inversa	O
del	O
sars-cov	B-ety
-	I-ety
2	I-ety
(	O
RT-PCR	O
)	O
mediante	O
tampone	O
nasofaringeo	O
era	O
negativa	O
,	O
anche	O
la	O
sierologia	O
del	O
COVID	B-ety
-	I-ety
19	I-ety
(	O
igm	O
e	O
igg	O
)	O
era	O
negativa	O
.	O


di	O
fronte	O
al	O
concetto	O
di	O
lesioni	O
ischemiche	O
al	B-ety
cervello	I-ety
su	O
una	O
scansione	O
del	O
cervello	O
,	O
sono	O
stati	O
avviati	O
l'anticoagulazione	O
a	O
dose	O
profilattica	O
,	O
l'antiaggregazione	O
piastrinica	O
con	O
aspirina	O
e	O
statine	O
,	O
così	O
come	O
una	O
terapia	O
antibiotica	O
a	O
dose	O
meningea	O
con	O
ceftriaxone	O
in	O
attesa	O
dei	O
risultati	O
della	O
puntura	O
lombare	O
che	O
successivamente	O
ha	O
mostrato	O
un	O
liquido	O
chiaro	O
con	O
un'elevata	O
proteinorachia	O
a	O
0.58g	O
/	O
l	O
(	O
normale	O
tra	O
0.15	O
e	O
0.45	O
)	O
,	O
un	O
rapporto	O
glicorachia	O
/	O
zucchero	O
nel	O
sangue	O
normale	O
a	O
0.58	O
(	O
normale	O
a	O
0.5	O
)	O
;	O
con	O
una	O
coltura	O
che	O
mostrava	O
meno	O
di	O
3	O
elementi	O
,	O
sterile	O
dopo	O
24	O
ore	O
.	O


la	O
risonanza	O
magnetica	O
cerebrale	O
angiografia	O
eseguita	O
il	O
secondo	O
giorno	O
del	O
ricovero	O
ha	O
mostrato	O
segni	O
a	O
favore	O
della	O
leucopatia	O
vascolare	O
,	O
con	O
alcune	O
calcificazioni	B-ety
nei	I-ety
gangli	I-ety
basali	I-ety
e	O
atrofia	O
corticale	O
.	O


l'elettroencefalogramma	O
ha	O
mostrato	O
segni	O
di	O
epilessia	B-ety
,	O
il	O
che	O
ci	O
ha	O
spinto	O
a	O
mantenere	O
la	O
diagnosi	O
di	O
crisi	B-ety
epilettiche	I-ety
correlate	O
all'iper-glicemia	O
non	O
chetotica	O
.	O


il	O
trattamento	O
anticonvulsivante	O
stato	O
è	O
iniziato	O
con	O
valproato	O
di	O
sodio	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
peggiorato	O
neurologicamente	O
nonostante	O
la	O
correzione	O
della	O
sua	O
acidosi	O
metabolica	O
,	O
è	O
stato	O
intubato	O
il	O
terzo	O
giorno	O
del	O
suo	O
ricovero	O
(	O
quinto	O
giorno	O
dall'inizio	O
dei	O
sintomi	O
)	O
.	O


È	O
stata	O
eseguita	O
una	O
tomografia	O
computerizzata	O
(	O
TC	O
)	O
cerebrale	O
senza	O
mostrare	O
alcuna	O
lesione	B-ety
progressiva	O
.	O


di	O
fronte	O
all'installazione	O
di	O
linfopenia	B-ety
(	O
sierologie	O
HIV	O
1	O
e	O
2	O
negative	O
)	O
con	O
aumento	O
della	O
PCR	O
,	O
è	O
stata	O
eseguita	O
una	O
RT-PCR	O
multiplex	O
in	O
un	O
campione	O
bronchiale	O
distale	O
protetto	O
così	O
come	O
nel	O
liquido	O
cerebrospinale	O
(	O
CSF	O
)	O
,	O
il	O
primo	O
era	O
positivo	O
al	O
sars-cov	O
-	O
2	O
.	O


la	O
reazione	O
a	O
catena	O
della	O
polimerasi	O
di	O
trascrizione	O
inversa	O
(	O
RT-PCR	O
)	O
del	O
sars-cov	O
-	O
2	O
nel	O
CSF	O
era	O
positiva	O
,	O
ma	O
con	O
una	O
soglia	O
di	O
ciclo	O
(	O
CT	O
)	O
di	O
38.6	O
.	O


la	O
diagnosi	O
di	O
encefalopatia	B-ety
da	I-ety
sars-cov	I-ety
-	I-ety
2	I-ety
è	O
stata	O
confermata	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
ancora	O
in	O
terapia	O
intensiva	O
.	O


una	O
paziente	O
di	O
54	O
anni	O
è	O
stata	O
ricoverata	O
nel	O
nostro	O
reparto	O
chirurgico	O
con	O
una	O
storia	O
di	O
2	O
mesi	O
di	O
appetito	B-ety
diminuito	I-ety
,	O
nausea	B-ety
,	O
vomito	B-ety
,	O
e	O
perdita	B-ety
di	I-ety
peso	I-ety
,	O
che	O
è	O
progredita	O
fino	O
a	O
difficoltà	B-ety
nell'alimentazione	I-ety
3	O
giorni	O
prima	O
della	O
sua	O
visita	O
.	O


secondo	O
la	O
sua	O
storia	O
medica	O
passata	O
,	O
lei	O
è	O
stata	O
diagnosticata	O
con	O
PTI	B-ety
refrattaria	O
[	O
piastrine	O
(	O
PLT	O
)	O
,	O
3000	O
-	O
8000	O
/	O
μl	O
]	O
10	O
anni	O
fa	O
.	O


dopo	O
il	O
ricovero	O
,	O
il	O
paziente	O
ha	O
subito	O
una	O
splenectomia	O
e	O
una	O
gastrectomia	O
subtotale	O
distale	O
(	O
D2	O
resezione	O
radicale	O
)	O
con	O
ricostruzione	O
roux-en-y	O
simultaneamente	O
.	O


ha	O
avuto	O
un	O
decorso	O
postoperatorio	O
tranquillo	O
con	O
un	O
leggero	O
aumento	O
nel	O
suo	O
conteggio	O
delle	O
PLT	O
.	O


questo	O
caso	O
è	O
unico	O
in	O
termini	O
di	O
complicazione	O
del	O
paziente	O
con	O
ITP	B-ety
severa	O
e	O
refrattaria	O
al	O
trattamento	O
medico	O
.	O


qui	O
riportiamo	O
un	O
caso	O
di	O
colangiocarcinoma	B-ety
metastatico	I-ety
aggressivo	I-ety
(	O
MCC	O
)	O
in	O
un	O
uomo	O
di	O
72	O
anni	O
,	O
trattato	O
sequenzialmente	O
con	O
due	O
chemioterapie	O
mirate	O
.	O


inizialmente	O
la	O
malattia	O
è	O
progredita	O
rapidamente	O
durante	O
la	O
migliore	O
pratica	O
clinica	O
cura	O
(	O
gemcitabina	O
in	O
combinazione	O
con	O
cisplatino	O
o	O
capecitabina	O
)	O
,	O
che	O
è	O
stata	O
accompagnata	O
da	O
un	O
significativo	O
diminuzione	O
della	O
qualità	O
della	O
vita	O
.	O


la	O
monoterapia	O
con	O
TKI	O
sorafenib	O
è	O
stata	O
prescritta	O
al	O
paziente	O
,	O
il	O
che	O
ha	O
portato	O
alla	O
stabilizzazione	O
della	O
crescita	O
del	O
tumore	B-ety
e	O
all'eliminazione	O
del	O
dolore	B-ety
.	O


la	O
scelta	O
dell'inibitore	O
è	O
stata	O
effettuata	O
sulla	O
base	O
dello	O
screening	O
ad	O
alto	O
rendimento	O
dell'espressione	O
genica	O
nella	O
biopsia	O
del	O
tumore	B-ety
del	O
paziente	O
,	O
utilizzata	O
dalla	O
piattaforma	O
oncobox	O
per	O
costruire	O
una	O
valutazione	O
personalizzata	O
delle	O
terapie	O
target	O
potenzialmente	O
efficaci	O
.	O


tuttavia	O
,	O
il	O
tempo	O
per	O
la	O
progressione	O
dopo	O
l'inizio	O
dell'amministrazione	O
di	O
sorafenib	O
non	O
ha	O
superato	O
i	O
6	O
mesi	O
e	O
il	O
regime	O
è	O
stato	O
cambiato	O
in	O
monoterapia	O
con	O
pazopanib	O
,	O
un	O
altro	O
TKI	O
previsto	O
per	O
essere	O
efficace	O
per	O
questo	O
paziente	O
secondo	O
lo	O
stesso	O
test	O
molecolare	O
.	O


ha	O
portato	O
alla	O
progressione	O
della	O
malattia	O
secondo	O
i	O
criteri	O
RECIST	O
con	O
simultanea	O
eliminazione	O
degli	O
effetti	O
collaterali	O
del	O
sorafenib	O
,	O
come	O
eruzione	B-ety
cutanea	I-ety
e	O
sindrome	B-ety
mano-piede	I-ety
.	O


dopo	O
2	O
anni	O
dalla	O
diagnosi	O
di	O
MCC	B-ety
,	O
il	O
paziente	O
era	O
vivo	O
e	O
fisicamente	O
attivo	O
,	O
che	O
è	O
sostanzialmente	O
più	O
lungo	O
della	O
sopravvivenza	O
media	O
per	O
la	O
terapia	O
standard	O
.	O


un	O
uomo	O
di	O
61	O
anni	O
si	O
è	O
presentato	O
con	O
scarico	B-ety
cronico	I-ety
dell'orecchio	I-ety
sinistro	I-ety
,	O
mal	B-ety
di	I-ety
testa	I-ety
sul	I-ety
lato	I-ety
sinistro	I-ety
,	O
diplopia	B-ety
associata	O
a	O
vertigini	B-ety
,	O
acufeni	B-ety
e	O
perdita	B-ety
dell'udito	I-ety
.	O


L'RMI	O
con	O
contrasto	O
ha	O
mostrato	O
cambiamenti	O
asimmetrici	O
del	O
segnale	B-ety
nel	O
osso	O
petroso	O
bilaterale	O
con	O
ridotto	O
potenziamento	O
a	O
sinistra	O
e	O
un	O
alto	O
sospetto	O
di	O
petrosite	B-ety
;	O
nel	O
contesto	O
di	O
timpanomastoidite	B-ety
cronica	I-ety
,	O
c'era	O
una	O
lesione	O
di	O
10	O
×	O
4	O
mm	O
che	O
potenziava	B-ety
nel	O
meato	O
acustico	O
interno	O
sinistro	O
coinvolgendo	O
il	O
complesso	O
nervoso	O
7	O
-	O
8	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
trattato	O
in	O
modo	O
conservativo	O
con	O
agenti	O
antimicrobici	O
locali	O
e	O
sistemici	O
,	O
ha	O
avuto	O
una	O
risposta	O
soddisfacente	O
e	O
un	O
miglioramento	O
riguardo	O
ai	O
sintomi	O
di	O
scarico	O
dell'orecchio	O
,	O
vertigini	B-ety
,	O
e	O
diplopia	B-ety
,	O
ma	O
non	O
c'è	O
stata	O
una	O
risposta	O
notevole	O
riguardo	O
alla	O
perdita	B-ety
d'udito	I-ety
e	O
acufeni	B-ety
.	O


una	O
donna	O
di	O
62	O
anni	O
si	O
è	O
presentata	O
con	O
lamentele	O
di	O
dolore	B-ety
epigastrico	I-ety
e	O
vomito	B-etyx
.	O


la	O
tomografia	O
computerizzata	O
ha	O
mostrato	O
un	O
tumore	B-ety
iper-contrasto	O
di	O
27	O
mm	O
nell'antro	O
pre-pilorico	O
.	O


l'endoscopia	O
superiore	O
ha	O
anche	O
mostrato	O
un	O
tumore	B-ety
sottomucoso	O
che	O
causa	O
un'obstruzione	O
subtotal	O
dell'uscita	B-ety
gastrica	I-ety
.	O


poiché	O
si	O
sospettava	O
un	O
tumore	B-ety
stromale	I-ety
gastrointestinale	I-ety
,	O
è	O
stata	O
eseguita	O
una	O
gastrectomia	O
distale	O
.	O


l'esame	O
istopatologico	O
ha	O
rivelato	O
una	O
proliferazione	B-ety
di	I-ety
cellule	I-ety
fusiformi	I-ety
nel	O
strato	O
sottomucoso	O
.	O


le	O
cellule	O
fusiformi	O
avevano	O
invaso	O
lo	O
strato	O
della	O
muscularis	O
propria	O
e	O
si	O
erano	O
estese	O
fino	O
allo	O
strato	O
sottomucoso	O
.	O


il	O
tumore	B-ety
è	O
stato	O
infine	O
diagnosticato	O
come	O
un	O
IFP	O
basato	O
sui	O
risultati	O
immunochimici	O
.	O


non	O
sono	O
state	O
identificate	O
mutazioni	O
nel	O
gene	O
del	O
recettore	O
alfa	O
del	O
fattore	O
di	O
crescita	O
derivato	O
dalle	O
piastrine	O
(	O
PDGFRA	O
)	O
tramite	O
analisi	O
genetica	O
molecolare	O
.	O


noi	O
riportiamo	O
un	O
bambino	O
maschio	O
di	O
9	O
anni	O
che	O
è	O
stato	O
inviato	O
a	O
noi	O
con	O
un	O
gonfiore	B-ety
nella	O
parte	O
posteriore	O
del	O
collo	O
.	O


le	O
radiografie	O
anteroposteriori	O
e	O
laterali	O
della	O
colonna	O
vertebrale	O
cervicale	O
mostrano	O
un	O
processo	O
spinoso	O
sinistro	O
allungato	O
nel	O
collo	O
al	O
livello	O
delle	O
vertebre	O
C5	O
.	O


c'era	O
un'emivertebra	O
associata	O
al	O
livello	O
C4	O
.	O


l'esame	O
di	O
tomografia	O
computerizzata	O
ha	O
meglio	O
rappresentato	O
questa	O
variante	O
congenita	O
e	O
ha	O
chiaramente	O
mostrato	O
la	O
schisi	B-ety
associata	I-ety
dell'arco	I-ety
posteriore	I-ety
così	O
come	O
il	O
processo	O
spinoso	O
non	O
fuso	O
allo	O
stesso	O
livello	O
sul	O
lato	O
sinistro	O
.	O


questa	O
è	O
una	O
anomalia	B-ety
congenita	I-ety
molto	I-ety
rara	I-ety
e	O
probabilmente	O
tra	O
i	O
pochi	O
casi	O
simili	O
riportati	O
in	O
letteratura	O
.	O


donna	O
singalese	O
di	O
venticinque	O
anni	O
con	O
una	O
storia	O
clinica	O
di	O
completa	O
guarigione	O
a	O
seguito	O
di	O
una	O
polineuropatia	B-ety
demielinizzante	I-ety
infiammatoria	I-ety
acuta	I-ety
(	O
AIDP	B-ety
)	O
variante	O
della	O
sindrome	B-ety
di	I-ety
guillain-barré	I-ety
12	O
anni	O
fa	O
si	O
è	O
presentata	O
con	O
una	O
quadriparasi	O
flaccida	O
simmetrica	O
acuta	O
ascendente	O
estesa	B-ety
ai	O
muscoli	O
bulbari	O
,	O
ai	O
nervi	O
cranici	O
VII	O
bilaterali	O
e	O
con	O
compromissione	B-ety
respiratoria	I-ety
necessitante	O
di	O
ventilazione	O
meccanica	O
.	O


lo	O
studio	O
della	O
conduzione	O
dei	O
nervi	O
ha	O
rivelato	O
la	O
variante	O
AIDP	B-ety
della	O
sindrome	B-ety
di	I-ety
guillain-barré	I-ety
.	O


l'analisi	O
del	O
liquido	O
cefalorachidiano	O
effettuata	O
dopo	O
2	O
settimane	O
era	O
normale	O
durante	O
entrambi	O
gli	O
episodi	O
senza	O
dissociazione	O
albuminocitologica	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
trattata	O
con	O
immunoglobulina	O
endovenosa	O
,	O
ottenendo	O
un	O
notevole	O
recupero	O
.	O


entrambi	O
gli	O
episodi	O
hanno	O
avuto	O
un	O
completo	O
recupero	O
clinico	O
rispettivamente	O
in	O
tre	O
e	O
quattro	O
mesi	O
,	O
un	O
recupero	O
più	O
veloce	O
di	O
quanto	O
solitamente	O
previsto	O
.	O


una	O
donna	O
di	O
36	O
anni	O
ha	O
mostrato	O
un	O
lieve	O
gonfiore	B-ety
nella	O
palpebra	O
superiore	O
destra	O
.	O


ha	O
perso	O
la	O
sua	O
lente	O
a	O
contatto	O
RGP	O
sette	O
mesi	O
prima	O
della	O
sua	O
prima	O
visita	O
,	O
a	O
causa	O
di	O
un	O
trauma	B-ety
causato	O
da	O
un	O
calcio	O
del	O
suo	O
bambino	O
all'occhio	O
destro	O
.	O
durante	O
la	O
prima	O
esame	O
,	O
abbiamo	O
sentito	O
un	O
rigonfiamento	B-ety
solido	O
sotto	O
la	O
sopracciglia	O
destra	O
.	O


l'eversione	O
della	O
palpebra	O
superiore	O
ha	O
anche	O
rivelato	O
una	O
massa	O
sottomucosa	O
ferma	O
sopra	O
il	O
tarsale	O
superiore	O
.	O
dopo	O
aver	O
inciso	O
la	O
congiuntiva	O
,	O
la	O
lente	O
a	O
contatto	O
RGP	O
è	O
stata	O
trovata	O
senza	O
una	O
capsula	O
fibrosa	O
e	O
tessuto	O
di	O
granulazione	O
nello	O
spazio	O
sottomucoso	O
.	O


tre	O
anni	O
dopo	O
la	O
rimozione	O
del	O
cristallino	O
,	O
il	O
paziente	O
non	O
ha	O
mostrato	O
alcuna	O
complicazione	O
,	O
incluso	O
ptosi	B-ety
.	O


una	O
donna	O
caucasica	O
bianca	O
di	O
49	O
anni	O
si	O
è	O
presentata	O
con	O
sanguinamento	B-ety
vaginale	I-ety
.	O


un	O
esame	O
pelvico	O
ha	O
rivelato	O
una	O
lesione	B-ety
cistica	I-ety
originata	O
dal	O
suo	O
collo	O
dell'utero	O
.	O


l'esame	O
di	O
un	O
campione	O
di	O
biopsia	O
ha	O
rivelato	O
un	O
neoplasma	B-ety
scarsamente	I-ety
differenziato	I-ety
,	O
con	O
strati	O
di	O
piccole	O
cellule	O
ipercromatiche	O
,	O
colorate	O
debolmente	O
per	O
i	O
marcatori	O
neuroendocrini	O
.	O


lei	O
è	O
stata	O
diagnosticata	O
con	O
carcinoma	B-ety
a	I-ety
piccole	I-ety
cellule	I-ety
e	O
ha	O
iniziato	O
contemporaneamente	O
la	O
chemioterapia	O
e	O
la	O
radioterapia	O
.	O


tuttavia	O
,	O
l'ulteriore	O
positività	O
all'immunocolorazione	O
per	O
CD99	O
era	O
fortemente	O
indicativa	O
di	O
un	O
sarcoma	B-ety
di	I-ety
ewing	I-ety
.	O


la	O
fluorescenza	O
in	O
situ	O
ibridazione	O
ha	O
rivelato	O
una	O
riorganizzazione	O
del	O
gene	O
ESWR1	O
,	O
confermando	O
il	O
sarcoma	B-ety
di	I-ety
ewing	I-ety
.	O


il	O
nostro	O
paziente	O
ha	O
subito	O
un	O
intervento	O
chirurgico	O
,	O
che	O
ha	O
confermato	O
un	O
sarcoma	O
di	O
ewing	B-ety
in	O
stadio	O
IIB	O
.	O


lei	O
ha	O
ricevuto	O
chemioterapia	O
adiuvante	O
ma	O
è	O
morta	O
a	O
causa	O
di	O
una	O
progressiva	O
malattia	B-ety
metastatica	I-ety
dopo	O
quattro	O
cicli	O
.	O


una	O
donna	O
caucasica	O
di	O
35	O
anni	O
nota	O
per	O
soffrire	O
di	O
ipoglicemia	B-ety
iperinsulinemica	I-ety
familiare	I-ety
tardiva	I-ety
a	O
causa	O
di	O
una	O
ben	O
nota	O
mutazione	B-ety
nel	I-ety
gene	I-ety
del	I-ety
recettore	I-ety
dell'insulina	I-ety
è	O
stata	O
incinta	O
6	O
volte	O
.	O


il	O
paziente	O
è	O
stato	O
trattato	O
con	O
iniezioni	O
di	O
sandostatin	O
LAR	O
®	O
(	O
octreotide	O
)	O
durante	O
le	O
prime	O
quattro	O
gravidanze	O
.	O


la	O
sua	O
prima	O
gravidanza	O
nel	O
1999	O
è	O
rimasta	O
sconosciuta	O
fino	O
a	O
circa	O
la	O
25a	O
settimana	O
gestazionale	O
con	O
fatale	O
ritardo	B-ety
di	I-ety
crescita	I-ety
intrauterino	I-ety
.	O


le	O
due	O
successive	O
gravidanze	O
sono	O
state	O
interrotte	O
su	O
richiesta	O
dei	O
genitori	O
dopo	O
che	O
una	O
biopsia	O
del	O
villus	O
corionico	O
ha	O
rivelato	O
la	O
mutazione	O
che	O
causa	O
l'iperinsulinemia	O
familiare	O
tardiva	O
ipoglicemia	B-ety
.	O


durante	O
la	O
quarta	O
gravidanza	O
,	O
in	O
cui	O
anche	O
il	O
feto	O
aveva	O
la	O
mutazione	O
,	O
le	O
ecografie	O
seriali	O
hanno	O
mostrato	O
un	O
feto	O
piccolo	O
con	O
una	O
crescita	O
appropriata	O
.	O


alla	O
nascita	O
la	O
ragazza	O
era	O
piccola	B-ety
per	I-ety
l'età	I-ety
gestazionale	I-ety
.	O


lei	O
è	O
stata	O
ricoverata	O
nell'unità	O
di	O
cura	O
speciale	O
neonatale	O
a	O
causa	O
di	O
bassi	B-ety
livelli	I-ety
di	I-ety
glucosio	I-ety
nel	I-ety
sangue	I-ety
e	O
sono	O
stati	O
iniziati	O
gli	O
infusi	O
di	O
glucosio	O
e	O
l'alimentazione	O
precoce	O
.	O


A	O
un	O
giorno	O
di	O
vita	O
,	O
le	O
sue	O
condizioni	O
sono	O
peggiorate	O
con	O
segni	O
di	O
una	O
catastrofe	B-ety
addominale	I-ety
indicativa	O
di	O
enterocolite	B-ety
necrotizzante	I-ety
.	O


dopo	O
due	O
laparotomie	O
-	O
entrambe	O
confermavano	O
enterocolite	B-ety
necrotizzante	I-ety
-	O
il	O
bambino	O
è	O
morto	O
8	O
giorni	O
dopo	O
la	O
nascita	O
.	O


nelle	O
due	O
gravidanze	O
successive	O
,	O
il	O
sandostatin	O
LAR	O
®	O
è	O
stato	O
interrotto	O
prima	O
della	O
gravidanza	O
e	O
la	O
paziente	O
è	O
stata	O
trattata	O
solo	O
con	O
restrizione	O
dietetica	O
e	O
monitoraggio	O
intensivo	O
del	O
glucosio	O
.	O


entrambe	O
le	O
gravidanze	O
si	O
sono	O
concluse	O
con	O
successo	O
.	O


un	O
bambino	O
portava	O
la	O
mutazione	O
ed	O
era	O
piccolo	O
per	O
l'età	O
gestazionale	O
alla	O
nascita	O
,	O
mentre	O
l'altro	O
bambino	O
non	O
portava	O
la	O
mutazione	O
e	O
aveva	O
un	O
normale	B-ety
peso	I-ety
alla	I-ety
nascita	I-ety
.	O


un	O
bambino	O
giapponese	O
di	O
2	O
anni	O
si	O
è	O
presentato	O
recentemente	O
al	O
nostro	O
reparto	O
con	O
una	O
principale	O
lamentela	O
di	O
gonfiore	B-ety
al	I-ety
collo.l'esame	O
fisico	O
ha	O
rivelato	O
una	O
tonsillite	B-ety
bilaterale	O
e	O
un	O
gonfiore	O
della	O
parete	O
faringea	O
posteriore	O
sinistra.un'angiografia	O
d'emergenza	O
della	O
regione	O
del	O
collo	O
effettuata	O
con	O
tomografia	O
computerizzata	O
ha	O
mostrato	O
un	O
ascesso	O
con	O
cavità	O
potenziata	O
dal	O
contrasto	O
posteriore	O
allo	O
spazio	O
retrofaringeo	O
sinistro	O
,	O
e	O
un'area	O
a	O
bassa	O
densità	O
circostante	O
un'area	O
senza	O
potenziamento	O
del	O
contrasto	O
nella	O
parte	O
posteriore	O
del	O
collo	O
.	O
quest'ultima	O
è	O
stata	O
sospettata	O
di	O
essere	O
un'infezione	O
profonda	O
del	O
collo	O
secondaria	O
a	O
un	O
ascesso	B-ety
retrofaringeo.dopo	O
l'intervento	O
chirurgico	O
,	O
al	O
paziente	O
è	O
stato	O
diagnosticato	O
un	O
ascesso	B-ety
retrofaringeo	I-ety
e	O
un	O
contemporaneo	O
linfangioma	B-ety
cistico.le	O
lesioni	B-ety
sono	O
migliorate	O
dopo	O
l'incisione	O
intraorale	O
e	O
il	O
drenaggio	O
,	O
e	O
l'somministrazione	O
di	O
antibiotici	O
.	O


un	O
uomo	O
caucasico	O
di	O
80	O
anni	O
è	O
stato	O
diagnosticato	O
presso	O
un'altra	O
istituzione	O
con	O
esofago	B-ety
di	I-ety
barrett	I-ety
con	I-ety
alta	I-ety
grado	I-ety
di	I-ety
displasia	I-ety
e	O
si	O
è	O
presentato	O
alla	O
nostra	O
istituzione	O
per	O
terapia	O
.	O


il	O
paziente	O
ha	O
subito	O
una	O
resezione	O
endoscopica	O
della	O
mucosa	O
utilizzando	O
una	O
tecnica	O
di	O
legatura	O
a	O
banda	O
di	O
un'area	O
di	O
nodularità	O
all'interno	O
dell'esofago	O
di	I-ety
barrett	I-ety
.	O


l'esame	O
microscopico	O
ha	O
dimostrato	O
un	O
esteso	O
esofago	O
di	O
barrett	O
con	O
dysplasia	B-ety
di	I-ety
alto	I-ety
grado	I-ety
così	O
come	O
un	O
secondo	O
tumore	B-ety
che	O
era	O
morfologicamente	O
diverso	O
dalla	O
circostante	O
displasia	O
di	O
alto	O
grado	O
e	O
che	O
era	O
positivo	O
per	O
S	O
-	O
100	O
,	O
HMB	O
45	O
e	O
melan-a	O
su	O
immunocitochimica	O
,	O
coerente	O
con	O
un	O
melanoma	B-ety
.	O


ulteriori	O
indagini	O
sul	O
paziente	O
hanno	O
dimostrato	O
multiple	O
lesioni	O
radiologiche	O
coerenti	O
con	O
metastasi	B-ety
.	O


gli	O
studi	O
molecolari	O
hanno	O
dimostrato	O
che	O
il	O
melanoma	O
era	O
positivo	O
per	O
la	O
mutazione	B-ety
1799T	I-ety
>	I-ety
A	I-ety
(	I-ety
V600E	I-ety
)	I-ety
nel	I-ety
gene	I-ety
BRAF	I-ety
.	O


le	O
caratteristiche	O
generali	O
del	O
tumore	B-ety
erano	O
maggiormente	O
compatibili	O
con	O
un	O
melanoma	B-ety
metastatico	I-ety
che	O
si	O
verifica	O
su	O
uno	O
sfondo	O
di	O
esofago	B-ety
di	I-ety
barrett	I-ety
con	I-ety
displasia	I-ety
di	I-ety
alto	I-ety
grado	I-ety
.	O


una	O
donna	O
araba	O
di	O
37	O
anni	O
si	O
è	O
presentata	O
con	O
12	O
mesi	O
di	O
sintomi	B-ety
progressivi	I-ety
simili	I-ety
alla	I-ety
sindrome	I-ety
di	I-ety
cushing	I-ety
.	O


la	O
valutazione	O
biochimica	O
ha	O
confermato	O
la	O
sindrome	B-ety
di	I-ety
cushing	I-ety
dipendente	I-ety
dall'ormone	I-ety
adrenocorticotropo	I-ety
.	O


tuttavia	O
,	O
la	O
sede	O
anatomica	O
della	O
sua	O
eccessiva	B-ety
secrezione	I-ety
di	I-ety
ormone	I-ety
adrenocorticotropo	I-ety
non	O
è	O
stata	O
chiaramente	O
delineata	O
da	O
ulteriori	O
indagini	O
.	O


la	O
risonanza	O
magnetica	O
della	O
ghiandola	O
pituitaria	O
del	O
nostro	O
paziente	O
non	O
è	O
riuscita	O
a	O
dimostrare	O
la	O
presenza	O
di	O
un	O
adenoma	B-ety
.	O


la	O
tomografia	O
computerizzata	O
a	O
spirale	O
del	O
suo	O
torace	O
ha	O
rivelato	O
solo	O
la	O
presenza	O
di	O
una	O
lesione	B-ety
non	O
specifica	O
di	O
7	O
mm	O
nel	O
segmento	O
polmonare	O
inferobasale	O
sinistro	O
.	O


l'immagine	O
funzionale	O
,	O
compresa	O
una	O
tomografia	O
ad	O
emissione	O
di	O
positroni	O
scansione	O
utilizzando	O
18	O
-	O
fluorodesossiglucosio	O
e	O
gallio	O
-	O
68	O
-	O
dota-d-phe1	O
-	O
tyr3	O
-	O
octreotide	O
,	O
non	O
è	O
riuscita	O
a	O
mostrare	O
un'attività	O
metabolica	O
aumentata	O
nella	O
lesione	O
del	O
polmone	O
o	O
nella	O
sua	O
ghiandola	O
pituitaria	O
.	O


il	O
nostro	O
paziente	O
è	O
stato	O
iniziato	O
al	O
trattamento	O
medico	O
con	O
ketoconazolo	O
e	O
metirapone	O
per	O
controllare	O
le	O
caratteristiche	O
cliniche	O
associate	O
alla	O
sua	O
eccessiva	O
secrezione	O
di	O
cortisolo	O
.	O


nonostante	O
l'iniziale	O
normalizzazione	O
del	O
suo	O
tasso	O
di	O
escrezione	O
di	O
cortisolo	O
libero	O
nelle	O
urine	O
,	O
i	O
livelli	O
hanno	O
iniziato	O
a	O
aumentare	O
otto	O
mesi	O
dopo	O
l'inizio	O
del	O
trattamento	O
medico	O
.	O


le	O
ripetute	O
immagini	O
della	O
sua	O
ghiandola	O
pituitaria	O
,	O
del	O
torace	O
e	O
del	O
bacino	O
non	O
sono	O
riuscite	O
nuovamente	O
a	O
localizzare	O
chiaramente	O
una	O
fonte	O
del	O
suo	O
eccesso	B-ety
di	I-ety
secrezione	I-ety
dell'ormone	I-ety
adrenocorticotropo	I-ety
.	O


il	O
nodulo	B-ety
bronchiale	O
era	O
stabile	O
in	O
dimensioni	O
nelle	O
successive	O
immagini	O
e	O
segnalato	O
ripetutamente	O
come	O
avente	O
un	O
aspetto	O
non	O
specifico	O
di	O
un	O
piccolo	O
granuloma	B-ety
o	O
linfonodo	O
.	O


abbiamo	O
riesaminato	O
le	O
opzioni	O
di	O
trattamento	O
e	O
approvato	O
la	O
scelta	O
preferita	O
del	O
nostro	O
paziente	O
di	O
resezione	O
del	O
nodulo	O
bronchiale	O
,	O
soprattutto	O
considerando	O
che	O
i	O
suoi	O
sintomi	O
di	O
eccesso	O
di	O
cortisolo	O
erano	O
difficili	O
da	O
controllare	O
e	O
refrattari	O
.	O


successivamente	O
,	O
il	O
nostro	O
paziente	O
ha	O
avuto	O
il	O
nodulo	B-ety
bronchiale	O
asportato	O
.	O


l'aspetto	O
istologico	O
della	O
lesione	O
era	O
coerente	O
con	O
quello	O
di	O
un	O
tumore	B-ety
carcinoidale	I-ety
e	O
l'analisi	O
immunochimica	O
ha	O
rivelato	O
che	O
il	O
tumore	B-ety
ha	O
reagito	O
fortemente	O
positivo	O
per	O
l'ormone	O
adrenocorticotropo	O
.	O


inoltre	O
,	O
la	O
rimozione	O
della	O
lesione	B-ety
polmonare	I-ety
ha	O
portato	O
a	O
una	O
normalizzazione	O
del	O
tasso	O
di	O
escrezione	O
di	O
cortisolo	O
libero	O
urinario	O
nelle	O
24	O
ore	O
del	O
nostro	O
paziente	O
e	O
alla	O
risoluzione	O
dei	O
suoi	O
sintomi	O
e	O
segni	O
di	O
hypercortisolemia	B-ety
.	O


qui	O
,	O
noi	O
presentiamo	O
un	O
caso	O
di	O
malattia	B-ety
di	I-ety
castleman	I-ety
unicentrica	I-ety
in	O
una	O
donna	O
di	O
37	O
anni	O
senza	O
neoplastiche	B-ety
,	I-ety
autoimmuni	I-ety
o	I-ety
malattie	I-ety
infettive	I-ety
associate	O
.	O


la	O
lesione	B-ety
era	O
situata	O
nella	O
regione	O
femorale	O
dell'arto	O
inferiore	O
destro	O
e	O
chirurgicamente	O
asportata	O
dopo	O
indagini	O
radiografiche	O
e	O
esami	O
di	O
biopsia	O
escissionale	O
.	O


il	O
tumore	B-ety
era	O
composto	O
da	O
tessuto	B-ety
linfoide	I-ety
con	O
numerosi	O
centri	O
germinali	O
con	O
fibrosi	O
centrale	O
,	O
stratificazione	B-ety
a	I-ety
cipolla	I-ety
e	O
ricca	O
vascolarizzazione	O
interfollicolare	O
.	O


sono	O
state	O
rilevate	O
cellule	B-ety
dendritiche	I-ety
follicolari	I-ety
positive	I-ety
al	I-ety
CD23	I-ety
nei	O
centri	O
germinali	O
e	O
numerose	O
cellule	O
plasmatiche	O
positive	O
al	O
CD138	O
nelle	O
aree	O
interfollicolari	O
.	O


la	O
diagnosi	O
di	O
malattia	O
di	O
castleman	B-ety
di	O
tipo	O
misto	O
è	O
stata	O
stabilita	O
e	O
il	O
paziente	O
si	O
è	O
ripreso	O
bene	O
.	O


un	O
paziente	O
maschio	O
,	O
nato	O
nel	O
1973	O
,	O
è	O
caduto	O
dal	O
balcone	O
durante	O
le	O
vacanze	O
a	O
creta	O
nel	O
1993	O
e	O
ha	O
sviluppato	O
una	O
tetraplegia	B-ety
completa	I-ety
a	I-ety
livello	I-ety
C	I-ety
-	I-ety
5	I-ety
.	O


nel	O
1996	O
,	O
è	O
stata	O
effettuata	O
bilateralmente	O
la	O
deafferentazione	O
delle	O
radici	O
nervose	O
sacrali	O
2	O
,	O
3	O
e	O
4	O
.	O


È	O
stato	O
impiantato	O
uno	O
stimolatore	O
anteriore	O
sacrale	O
di	O
brindley	O
.	O


all'undicesimo	O
giorno	O
post-operatorio	O
,	O
è	O
uscito	O
del	O
liquido	O
macchiato	O
di	O
sangue	O
dalla	O
ferita	B-ety
sacrale	I-ety
.	O


la	O
microbiologia	O
degli	O
essudati	O
ha	O
mostrato	O
la	O
crescita	O
di	O
pseudomonas	B-ety
aeruginosa	I-ety
,	O
sensibile	O
alla	O
gentamicina	O
.	O


poiché	O
la	B-ety
secrezione	I-ety
di	I-ety
fluido	I-ety
sierosanguinolento	I-ety
persisteva	O
,	O
la	O
ferita	B-ety
sacrale	I-ety
è	O
stata	O
esplorata	O
.	O


nel	O
marzo	O
1997	O
,	O
è	O
stata	O
notata	O
indurazione	B-ety
e	O
gonfiore	B-ety
irregolare	O
nel	O
sito	O
del	O
ricevitore	O
.	O


c'era	O
una	O
secrezione	B-ety
dalla	I-ety
ferita	I-ety
chirurgica	I-ety
sulla	O
schiena	O
.	O


il	O
tampone	O
della	O
ferita	O
ha	O
evidenziato	O
la	O
presenza	O
di	O
pseudomonas	B-ety
aeruginosa	I-ety
.	O


il	O
ricevitore	O
è	O
stato	O
tolto	O
.	O


I	O
cavi	O
sono	O
stati	O
recuperati	O
e	O
infilati	O
nel	O
fianco	O
sinistro	O
.	O


la	O
ferita	O
da	O
laminectomia	O
è	O
stata	O
lasciata	O
aperta	O
.	O


nel	O
maggio	O
1997	O
,	O
i	O
cavi	O
sono	O
stati	O
rimossi	O
dal	O
fianco	O
sinistro	O
attraverso	O
la	O
ferita	O
della	O
laminectomia	O
.	O


il	O
grommet	B-ety
è	O
stato	O
tagliato	O
il	O
più	O
possibile	O
senza	O
produrre	O
perdite	B-ety
di	I-ety
liquido	I-ety
cefalorachidiano	I-ety
.	O


la	O
colla	O
histoacryl	O
è	O
stata	O
utilizzata	O
sul	O
grommet	O
troncato	O
come	O
agente	O
di	O
sigillatura	O
.	O


la	O
microbiologia	O
delle	O
estremità	O
dei	O
cavi	O
S	O
-	O
2	O
e	O
S	O
-	O
3	O
ha	O
mostrato	O
la	O
crescita	O
di	O
pseudomonas	B-ety
aeruginosa	I-ety
,	O
che	O
era	O
sensibile	O
alla	O
gentamicina	O
.	O


la	O
fine	O
del	O
cavo	O
S	O
-	O
4	O
ha	O
mostrato	O
una	O
scarsa	O
crescita	O
di	O
pseudomonas	B-ety
aeruginosa	I-ety
e	O
klebsiella	B-ety
aerogenes	I-ety
.	O


la	O
revisione	O
di	O
questo	O
paziente	O
nel	O
gennaio	O
1999	O
ha	O
rivelato	O
la	O
presenza	O
di	O
seni	B-ety
nella	O
ferita	B-ety
dorsale	I-ety
essudante	I-ety
materiale	I-ety
purulento	I-ety
.	O


la	O
ferita	O
è	O
stata	O
esplorata	O
;	O
il	O
grommet	O
e	O
gli	O
elettrodi	O
sono	O
stati	O
rimossi	O
.	O


le	O
conseguenze	O
del	O
fallimento	O
dell'impianto	O
sono	O
state	O
una	O
grave	O
stipsi	B-ety
e	O
perdita	B-ety
dell'erezione	I-ety
peniena	I-ety
riflessa	I-ety
e	I-ety
svuotamento	I-ety
della	I-ety
vescica	I-ety
.	O


questo	O
paziente	O
ha	O
dovuto	O
dedicare	O
sempre	O
più	O
tempo	O
alla	O
gestione	O
dell'intestino	O
.	O


l'incontinenza	B-ety
fecale	I-ety
limitava	O
la	O
sua	O
mobilità	O
.	O


il	O
problema	O
con	O
il	O
suo	O
intestino	O
stava	O
influenzando	O
la	O
sua	O
fiducia	O
nel	O
fare	O
qualsiasi	O
cosa	O
,	O
poiché	O
il	O
minimo	O
movimento	O
poteva	O
causare	O
al	O
suo	O
intestino	O
di	O
funzionare	O
.	O


l'inconveniente	O
e	O
l'imbarazzo	O
di	O
un	O
incidente	O
intestinale	O
hanno	O
causato	O
distress	O
al	O
paziente	O
e	O
alla	O
sua	O
madre	O
.	O