CONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 2020Organização2020OrganizaçãoOrganizaçãoSociedade Portuguesa da Contraceção (SPDC)Sociedade Portuguesa de Ginecologia (SPG)Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução (SPMR)Revisão científica da responsabilidade da Sociedade Portuguesa da Contraceção (SPDC)ParticipantesAmália Pacheco, Ana Rosa Costa, António Lanhoso, Ana Teresa Almeida Santos, Carla Rodrigues, Cláudio Rebelo, Eunice Capela, Fernanda Águas, Fernanda Geraldes, Helena Solheiro, Isabel Martins, Isabel Santos Silva, Joaquim Neves, João Paulo Marques, Fátima Palma, Filomena Sousa, Guida Gomes, Maria do Céu  Almeida, Maria João Carvalho, Neuza Mendes, Nuno Martins, Olga Caramelo, Teresa Bombas, Tiago FerrazCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 20204CONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 2020   Índice                                            Abreviaturas           7Secção A: Introdução          8A.1   A saúde sexual e reprodutiva em Portugal        9A.2   O que muda no Consenso sobre Contraceção, 2020       9A.3   Aconselhamento, eficácia e efetividade contracetiva       10A.4   Critérios médicos de elegibilidade para o uso de um contracetivo     11A.5   Exame ou teste a realizar para o início de um contracetivo      12A.6   Definição de Padrão hemorrágicoA.7   Condições médicas nas quais a gravidez (ou a gravidez não planeada) representa medicamente          um risco inaceitável ou tem risco de um desfecho materno-fetal desfavorável    12A.8   Como usar este documento         13A.9   Bibliografia Geral          13Secção B: Métodos de Contraceção        14B.1   Contraceção hormonal combinada (CHC)         151.1   Composição            151.2   Vias e regimes de administração          161.3   Critérios de elegibilidade para o uso de CHC       161.4   Aconselhamento para o uso de CHC        18 1.4.1   Regras na utilização (início e esquecimento)      191.5   Efeitos indesejáveis           201.6   Riscos           211.7   Recomendações práticas          221.8   Benefícios não contracetivos          231.9   Efeito na fertilidade          241.10  Interações medicamentosas          241.11  Bibliografia            26B.2   Contraceção progestativa (CP)          282.1   Tipos de CP           282.2   Critérios de elegibilidade para o uso de CP        292.3   Vantagens e benefícios não contracetivos        292.4   Padrão hemorrágico           302.5   Retorno à fertilidade          302.6   Contraceção progestativa oral (CPO)        30 2.6.1   Critérios de elegibilidade para o uso de CPO      30 2.6.2   Recomendações para o uso de CPO: início e esquecimento     30 2.6.3   Informações adicionais        31 2.6.4   Interações farmacológicas        312.7   Bibliografia           32B.3   Contraceção de emergência (CE)          333.1   Métodos de CE           333.2   Indicações para uso de CE         343.3   Mecanismo de ação           353.4   Eficácia            353.5   Critérios de elegibilidade para o uso de CE        353.6   Efeitos adversos da CE oral         363.7   Recomendações no uso de contraceção após CE        373.8   Bibliografia            37B.4 Métodos contracetivos reversíveis de longa duração (LARCs)       384.1   Tipos de LARCs, posologia e mecanismo de ação       384.2   Padrão hemorrágico          384.3   Contraceção progestativa injetável        39 4.3.1   Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção injetável     39 4.3.2   Aconselhamento para o uso        40  4.3.3   Informações adicionais        40 4.3.4   Interações medicamentosas         41454.4   Contraceção progestativa subcutânea - implante       41 4.4.1   Critérios de elegibilidade para o uso de implante      41 4.4.2   Aconselhamento para o uso         41 4.4.3   Informações adicionais        42 4.4.4   Complicações         43 4.3.5   Interações medicamentosas         434.5   Contraceção intrauterina (CIU) (SIU e DIU)        43 4.5.1   Tipos de contracetivos intrauterinos       43 4.5.2   Mecanismo de ação         44 4.5.3   Critérios de elegibilidade para o uso de CIU      45 4.5.4   Aconselhamento para uso         46 4.5.5   Informações adicionais        47 4.5.6   Complicações         48 4.5.7   Efeitos indesejáveis / Advertências       49 4.5.8   Mitos          49 4.5.9   Interações medicamentosas        50 4.5.10 Bibliografia           50B.5   Métodos de barreira e naturais          535.1   Métodos de barreira           53 5.1.1   Preservativo masculino         53 5.1.2   Preservativo feminino         54 5.1.3   Critérios de elegibilidade para o uso de métodos barreira     555.2   Métodos naturais           55 5.2.1   Método baseados na predição do período fértil       55  5.2.1.1   Método do calendário        56  5.2.1.2   Método dos dias standard       56  5.2.1.3   Método da temperatura basal       56  5.2.1. 4   Método do muco cervical        56  5.2.1. 5   Método sintotérmico        56  5.2.1. 6   Método dos “dois dias”        57  5.2.1.7   Critérios de elegibilidade para o uso de método baseados na predição do período fértil  57 5.2.2   Método da amenorreia Lactacional (MAL)       58  5.2.2.1   Critérios de elegibilidade para o uso da MAL     58 5.2.3   Coito interrompido (CI)        58  5.2.3.1   Critérios de elegibilidade para o uso do coito interrompido    585.3   Mitos            585.4   Bibliografia            58B.6   Contraceção definitiva                596.1   Laqueação Tubária (Lt) / Salpingectomia        59 6.1.1   Eficácia           59 6.1.2   Vantagens e desvantagens        60 6.1.3   Advertências         60 6.1.4   Complicações         60 6.1.5   Efeitos adversos         60 6.1.6   Critérios de elegibilidade para a realização de laqueação tubária    60 6.1.7   Mudança de opinião após a realização de LT      626.2   Vasectomia            62 6.2.1   Eficácia           62 6.2.2   Vantagens e desvantagens        62 6.2.3   Advertências         63 6.2.4   Critérios de elegibilidade para a realização de vasectomia     636.3   Bibliografia            63Secção C: Contraceção em Situações Médicas Especiais      64C.1 Contraceção após aborto (espontâneo ou induzido)       651.1   Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção após aborto    651.2   Recomendações para o início do método de contraceção      651.3   Informações adicionais          66 1.3.1   Início de CHC (oral, transdérmica, vaginal) e CPO      66 1.3.2   Início de contraceção hormonal injetável e subcutânea     67 1.3.3   Início da contraceção intrauterina       67 1.3.4   Realização de laqueação tubária       68 1.3.5   Início de contraceção com métodos barreira e naturais     681.4   Bibliografia           68Secção ASecção BSecção CSecção DSecção ESecção FSecção G6C.2 Contraceção no pós-parto          692.1   Critérios de elegibilidade para o uso contraceção após o parto      692.2   Amenorreia lactacional           702.3   Recomendações para o início do método de contraceção      702.4   Informações adicionais          712.5   Bibliografia           71C.3 Contraceção na adolescência          723.1   Critérios de elegibilidade para o uso contraceção na adolescência      723.2   Recomendações para o início do método de contraceção       723.3   Informações adicionais          723.4   Bibliografia           74C.4 Contraceção na perimenopausa          754.1   Critérios de elegibilidade para o uso contraceção na perimenopausa     754.2   Recomendações para o início do método de contraceção      754.3   Informações adicionais          754.4   Descontinuação da contraceção         764.5   Diagnóstico de menopausa e uso de contraceção       774.6   Bibliografia           77Secção D: Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais    78D.1   Doenças autoimunes e vasculares          79D.2   Doenças cardiovasculares          84D.3   Doenças metabólicas e endócrinas         87D.4   Doenças gastrointestinais          90D.5   Doenças do aparelho reprodutor          93D.6   Doenças da mama           98D.7   Doenças neurológicas           100D.8   Doenças psiquiátricas          103 D.9   HIV / Imunodeficiência           106D.10  Tuberculose            109D.11  Transplante de órgãos sólidos          110Secção E: Contraceção e Fertilidade         112E.1   Qual a importância de promover a educação para a fertilidade?     113E.2   Existe impacto negativo na fertilidade pelo uso de contraceção?     113E.3   A contraceção aumenta o risco de infeção e de infertilidade subsequente?    114E.4   O uso de contraceção hormonal pode atrasar o diagnóstico de algumas doenças,          nomeadamente a endometriose?         114E.5   O uso de contraceção hormonal pode prolongar a fertilidade?      114E.6   Pode a consulta de PF detetar precocemente condições médicas que podem comprometer          a fertilidade no futuro?          115Secção F: Outros           116F.1   Regimes terapêuticos para a normalização do padrão hemorrágico com a contraceção hormonal  117F.2   Utilização de CHC em situações particulares       119F.3   Interações farmacológicas com a contraceção hormonal      120Secção G: Anexos          124Anexo 1   Legislação vigente no âmbito da SSR        124Direito à informação e acesso aos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres ao longo do seu ciclo de vida 124Direito à saúde sexual e reprodutiva         126Exclusão da ilicitude nos casos de interrupção voluntária da gravidez     127Anexo 2 Contracetivos disponíveis no âmbito do SNS       130Contraceção hormonal          130Contraceção não hormonal          130Não estão disponíveis no âmbito do SNS        130Anexo 3 Contracetivos hormonais em Portugal       1313.1   Contraceptivos hormonais disponíveis em Portugal       1313.2   Contraceptivos hormonais comercializados em Portugal      1323.3   Contraceptivos de longa duração não hormonais disponíveis em Portugal    13367Abreviaturas                                          AINE Anti-inflamatórios não esteróidesAIT Acidente isquémico transitórioARV Anti-retrovíricosAVC Acidente vascular cerebralBRCA1 Breast Cancer Susceptibility gene 1BHCG Fração B da hormona gonadotrofina coriónicaCE Contraceção de emergênciaCH Contraceção hormonal CHC Contraceção hormonal combinadaCP Contraceção progestativaCV CardiovascularCDC Centers for Disease Control and PreventionCPO Contraceção progestativa oralCST Cesariana segmentar DCV Doença cardiovascularDIP Doença inflamatória pélvica DIU Dispositivo intrauterinoDIU-Cu Dispositivo intrauterino com cobreDGS  Direção Geral da SaúdeDMO Densidade mineral óssea DMPA Acetato de medroxiprogesteronaEAM Enfarte agudo do miocárdioEE EtinilestradiolE2 EstradiolEM Enfarte do miocárdioEP Embolia pulmonar HbA1 Hemoglobina A1HDL Lipoproteína de elevada densidadeHIV Vírus da imunodeficiência humanaHPV Papiloma vírus humanoHSG HisterossalpingografiaHTA Hipertensão arterialIMC Índice de massa corporalIST Infeções sexualmente transmissíveisIVG Interrupção voluntária da gravidezLARC Contraceção de longa duração e reversível LDL Lipoproteína de baixa densidadeLH Hormona luteotrófica LNG LevonorgestrelLT Laqueação tubarMTB Método da temperatura basalNA Não aplicávelOMS Organização Mundial da SaúdePRL ProlactinaSIU Sistema intrauterinoTA Tensão arterialTC Tomografia computorizadaTAR Terapêutica anti-retrovíricaTGB Tiroxin binding globullineTIG Teste imunológico de gravidezTSH Hormona tireotrópicaTEV Tromboembolismo venosoTVP Trombose venosa profunda SIDA Síndrome de imunodeficiência adquiridaSNS Serviço Nacional de SaúdeCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 20208Secção A IntroduçãoCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 202089Introdução“Os Estados devem considerar prioritário a prevenção da gravidez não desejada através da promoção do planeamento familiar e da educação sexual. A acessibilidade aos cuidados de saúde reprodutiva deve ser garantida universalmente e livre de discriminação”.High Commissioner for Human Rights1A.1   A SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA EM PORTUGALDe acordo com a legislação nacional atual e no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS) deve ser garantido o acesso aos cuidados de Saúde Reprodutiva. O acesso é universal e gratuito às consultas de Planeamento Familiar nos Cuidados de Saúde Primários, Centros de Atendimento Jovem e nos Serviços de Ginecologia e Obstetrícia hospitalares (Anexo 1). Existem diferentes métodos de contraceção disponíveis para distribuição gratuita procurando assegurar a liberdade, a individualização e a segurança na escolha contracetiva e con-tribuir para a diminuição da gravidez não desejada e o recurso ao aborto (Anexo 2). É reconhecido o papel importante da contraceção de emergência na prevenção da gravidez estando garantida a sua acessibilidade através do SNS e através da venda livre em farmácia e em estabelecimentos autorizados à venda de medicamentos. É permitida a interrupção de gravidez em situações especificas incluindo a opção da mulher até às 10 semanas. Está garantido o acesso gratuito a cuidados na gravidez e parto. No âmbito da educação e promo-ção da saúde existe um programa de educação sexual nas escolas, a vacinação para a prevenção do cancro do colo do útero está garantida universalmente nas raparigas adolescentes e estão implementados planos de rastreio do cancro do colo do útero e da mama2-4.Globalmente, as necessidades não satisfeitas em contraceção continuam a existir. Para 2030, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs para a Europa (UN Sustainable Development Goals), um plano de ação para a saúde sexual e reprodutiva, reconhecendo a importância da implementação/continuação de novas políticas para garantir a equidade de acesso, condições e qualidade de saúde. Este plano foi aceite por todos os 53 países membros Europeus incluindo Portugal5.O Consenso sobre Contraceção 2020, resulta de um trabalho das Sociedades Científicas na atualização da informação para os profissionais de saúde, com o objetivo de assegurar uma melhoria na qualidade de prestação de cuidados em Saúde Reprodutiva. A primeira edição foi publicada em 2003, seguindo-se a edição de 2011. Esta edição de 2020, contém uma revisão atualizada da anterior, com base na investigação médica, clínica e epidemiológica mais recente, segundo as recomendações gerais da OMS6-8.A segurança de cada método contracetivo é determinada por situações individuais e condições médicas especiais. É fundamental assegurar que o método de contraceção não acresce morbilidade à utilizadora, não potencie agravamento de uma condição médica existente e ou que, a condição médica existente não interferira na eficácia do método elegível. O Consenso sobre Contraceção de 2020, tem como objetivo fornecer informação para um aconselhamento contracetivo seguro, não pretende ser vinculativo e não deve ser o único elemento a ter presente na escolha contracetiva.A.2   O QUE MUDA NO CONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO, 2020Todos os capítulos foram revistos e atualizados de acordo com as mais recentes atualizações científicas e com base na última publicação dos critérios de elegibilidade da OMS, CDC e UK.Foram incluídos:•   As doenças cuja gravidez representa medicamente um risco inaceitável ou risco acrescido de um desfecho materno-fetal desfavorável.•   Definição de padrão hemorrágico.•   CHC: foi incluída informação e orientação sobre o uso de estrogénios naturais.•   COP: foi incluído informação e orientação sobre o uso de drospirenona 4mg oral isolada.•   Foi introduzido um capítulo sobre contraceção de longa duração, com três subtemas: contraceção com progestativo injetável, implante e contraceção intrauterina (incluindo informação sobre os novos contracetivos intrauterinos com 19,5 e 13,5 mg de levonorgestrel).•   Nas recomendações para o uso de contraceção hormonal e intra-uterina com condições médicas especiais foi incluída a esclerose múltipla, a hipertensão intracraniana idiopática, as doenças de transmissão sexual, os distúrbios alimentares, a doença bipolar e a esquizofrenia.•   Foram introduzidos novos capítulos: Contraceção e fertilidade; Regimes terapêuticos para a normalização do padrão hemorrágico com a contraceção hormonal; Utilização de CHC em situações particulares (viagens prolongadas, estadias temporárias em locais de elevada altitude, orientações pré-operatorias e em situações de imobilização prolongada); Interações farmacológicas e contraceção hormonal.•   Foram introduzidos novos anexos: Legislação vigente no âmbito da SSR (Anexo 1); Listagem dos contracetivos disponíveis no SNS (Anexo 2).Secção A10Introdução  |  ANos capítulos presentes na edição de 2011: •   CE: foi incluída informação sobre a contraceção de emergência com o acetato de ulipristal.•   Nos métodos de contraceção naturais: a classificação foi modificada e foi incluída informação referente ao “Método dos Dois Dias” e foi excluído o espermicida uma vez que não está disponível em Portugal.•   Foi modificada a forma de apresentação do capítulo de contraceção com progestativo.•   O capítulo contraceção após interrupção voluntária da gravidez passou a denominar-se Contraceção após aborto, incluindo re-comendações para o uso de contraceção após o aborto de 1.º e 2.º trimestre, espontâneo ou no âmbito do artigo 142, do Código Penal.•   Foi excluído no capítulo de Contraceção definitiva a oclusão tubar por via histeroscópica uma vez que em Portugal este método foi retirado de comercialização.A.3   ACONSELHAMENTO, EFICÁCIA E EFETIVIDADE CONTRACETIVAO aconselhamento é fundamental para garantir a efetividade de um contracetivo (Quadro 1)7,9. As utentes devem ser informadas corretamente e de forma clara sobre os métodos de contraceção disponíveis, promovendo o profissional de saúde condições para uma opção individual e livre considerando a situação ou condição médica, as necessidades e as expectativas.Os profissionais de saúde que trabalham na área da saúde sexual e reprodutiva devem estar atualizados e informar sistematicamente sobre: uso correto, eficácia, possíveis efeitos adversos, riscos, benefícios não contracetivos, atitude a tomar em caso falha de utilização ou utilização simultânea de outros medicamentos. Deve ser incluída no aconselhamento informação sobre contraceção de emergência reforçando-se a sua segurança, acessibilidade e conduta posterior. QUADRO 1Percentagem de mulheres com uma gravidez não planeada durante o primeiro ano de uso de um método de contraceção (uso corrente e uso correto) e percentagem que mantem o método ao fim de um ano de utilização (adaptado de Trussell)8..(1)   % de gravidez não planeada entre os casais que iniciam o método (não necessariamente pela primeira vez), que usam o método de forma não consistente e continuadamente.(2)   % de gravidez não planeada entre os casais que iniciam o método (não necessariamente pela primeira vez), que o usam corretamente (consistentemente e continuadamente) durante o primeiro ano de utilização.(3)   Entre os casais que desejam evitar a gravidez, a % que mantém o uso do método ao fim de um ano.   MÉTODO CONTRACETIVO% DE MULHERES QUE TEM UMA GRAVIDEZ NÃO PLANEADA  NO PERÍODO DE 1 ANO, DE USO DO MÉTODO% DE MULHERES QUE MANTÉM  O MÉTODO AO FIM DE 1 ANO (3)Uso corrente (1)Uso correto (2)Sem método8585NAMétodos naturais       Dias Standard       Dois Dias       Calendário       Sintotérmico245430,447Coito interrompido22446 Preservativo      Feminino      Masculino2118524143CHC oral e PO90,367CHC vaginal90,367CHC transdérmica90,367PO injetável60,256Implante0,050,0584Contraceção intrauterina   DIU cobre   SIU LNG0,80,20,60,27880Esterilização femininaEsterilização masculina0,50,150,50,101001001011Introdução  |  AA.4   CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE UM CONTRACETIVOEm mulheres saudáveis todos os métodos de contraceção são elegíveis. No entanto, existem situações e condições médicas em que o uso de alguns contracetivos pode aumentar a morbilidade, quer por condicionar agravamento da condição clínica existente quer pela situação/condição clínica condicionar um aumento dos riscos inerentes ao uso do método. Neste sentido, a OMS estabeleceu critérios para o uso seguro e efetivo de um contracetivo: Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção (Quadro 2). São utilizadas categorias diferentes para os métodos naturais e contraceção definitiva (apresentadas nos respetivos capítulos)7.QUADRO 2Critérios médicos de elegibilidade para o uso de contracetivos e decisão cliínica, OMS7.A.5   EXAME OU TESTE A REALIZAR PARA O INÍCIO DE UM CONTRACETIVO (Quadro 3)A classificação seguinte é uma orientação prática de testes ou exames a realizar no início de um contracetivo. É uma recomendação para uma população geral e saudável. As mulheres portadoras de doenças crónicas podem necessitar de exames acrescidos, devendo ser orientadas especificamente de acordo com a condição clinica7,10. Classe A: essencial e imprescindível em todas as circunstâncias para o uso seguro de um método contracetivo.Classe B: contribui significativamente para o uso seguro de um método contracetivo, mas a sua implementação depende das condições gerais de funcionamento dos Serviços. Os riscos da sua não realização devem ser considerados com o benefício do uso do método.Classe C: não contribui significativamente para o uso seguro e efetivo do método de contraceção.QUADRO 3Recomendação para a realização de exame clínico e auxiliar de diagnóstico para o início de um contracetivo10.O rastreio por rotina das trombofilias antes da CHC não é recomendado pela raridade da doença e pelo elevado custo do rastreio7,11.EXAME/TESTECHCPOPROGESTATIVO INJETÁVELIMPLANTE  SUBCUTÂNEODIU/SIULAQUEAÇÃO TUBÁRIAAvaliação da TABBBBCAPalpação mamaCCCCCCExame ginecológicoCCCCAACitologia do coloCCCCCCAnálises de rotinaCCCCCB   CATEGORIADECISÃO CLÍNICA ESPECÍFICADECISÃO CLÍNICA GLOBAL1Não existem restrições  ao uso do métodoMétodo a usar em todas as circunstânciasSim(Pode usar o método)2As vantagens do uso do  método superam os riscos provados ou teóricos Método geralmente a ser usado 3O risco provado ou teórico de uso do método supera as vantagensO uso do método não é recomendado a menos  que outro não esteja disponível ou não seja aceiteNão(Não usar o método)4O uso do método representa um risco inaceitável para a saúdeMétodo a não usar12PADRÃO HEMORRÁGICO DURAÇÃO (período de referência 90 dias)PrevisívelHemorragia de privação regular  (no intervalo livre de contraceção ou durante a toma de placebo)Perda hemática frequenteMais de 5 episódios de perda hemática num período  de referência de 90 diasPerda hemática pouco frequenteMenos de 3 episódios de perda hemática no período de referência AmenorreiaSem perda hemática ou spotting no período de referênciaPerda hemática prolongadaEpisodio hemorrágico com duração ≥14 dias  (dias consecutivos ou intercalados com dias sem perda hemática)SpottingCorrimento vaginal hemático escasso sem necessidade  de proteção higiénica Introdução  |  AA.6   DEFINIÇÃO DE PADRÃO HEMORRÁGICONa introdução de um contracetivo o aconselhamento é fundamental. O padrão hemorrágico da mulher, cuja terminologia está sistematizada com base na classificação da OMS, pode ser modificado pelo contracetivo introduzido (Quadro 4)12.O termo “padrão hemorrágico problemático” refere-se a uma modificação do padrão hemorrágico que interfere na qualidade de vida da mulher.QUADRO 4Padrão hemorrágico com o uso de contraceção.A.7   CONDIÇÕES MÉDICAS NAS QUAIS A GRAVIDEZ (OU A GRAVIDEZ NÃO PLANEADA) REPRESENTA MEDICAMENTE UM RISCO INACEITÁVEL OU TEM RISCO DE UM DESFECHO MATERNO-FETAL DESFAVORÁVELAs mulheres com condições médicas especiais ou sob terapêuticas com risco teratogénico, nas quais a gravidez ou a gravidez não planeada constitua um risco devem ser aconselhadas a usar métodos de contraceção muito efetivos (risco de gravidez <1% em uso corrente ao fim de um ano de utilização) e seguros. Os métodos elegíveis são os contracetivos reversíveis de longa duração e os métodos de contraceção definitivos. É importante garantir que as mulheres utilizadoras de implante contracetivo não estejam a utilizar simultaneamente um medicamento indutor enzimático13. Em caso de desejo de gravidez deve ser promovido o aconselhamento pré-concecional especializado e multidisciplinar (Quadro 5)7.QUADRO 5Condições médicas em que a gravidez não planeada está associada a um risco elevado de desfecho desfavorável (materno, fetal e/ou neonatal).•   Doença oncológica em tratamento•   Doença trofoblástica gestacional•   D. Cardíaca valvular complicada•   D. Cardíaca isquémica•   Cardiomiopatia peri-parto•   HTA grave e não controlada (sistólica ≥160 mm Hg ou diastólica      ≥100 mm Hg)•   Cirurgia bariátrica < 1-2 anos•   Fibrose quística•   Diabetes tipo 1 com nefropatia, retinopatia ou neuropatia       ou outra doença vascular ou duração > 20 anos•   Obesidade mórbida•   Adenoma hepatocelular•   Schistosomíase com fibrose hepática•   SIDA •   Tuberculose •   Cirrose Severa (descompensada) •   Anemia de Células Falciformes•   Epilepsia não controlada ou sob terapêutica teratogénica•   Transplante de orgão sólido < 2 anos•   AVC•   LES (formas graves não controladas)•   Mulheres sob terapêutica teratogénica (incluindo isotretinoína)1213Introdução  |  AA.8   COMO USAR ESTE DOCUMENTONo Consenso sobre Contraceção de 2020 foram incluídos todos os métodos de contraceção disponíveis em Portugal (Anexo 3). O sistema de classificação (Categoria 1 a 4 da OMS) (Quadro 2) foi usado para todos os métodos contracetivos (excepto naturais e definitivos) e no aconselhamento contracetivo em situações/condições médicas específicas.“A consulta de Planeamento Familiar / Saúde da mulher / Rotina de ginecologia deve constituir uma oportunidade de educação para a saúde com: •   Prevenção da obesidade, tabagismo, comportamentos aditivos;  •   Promoção de estilos de vida saudáveis incluindo o cumprimento do plano nacional de vacinação para o cancro do colo do útero;        o programa de rastreio do cancro do colo e mama, e a prevenção das infeções sexualmente transmissíveis; •   Promoção da igualdade de género com prevenção e rastreio de violência;  •   Prevenção de rituais sociais de risco como a mutilação genital feminina”.A.9   BIBLIOGRAFIA GERAL1. United Nations, H. R. Information series on sexual and reproductive health and rights contraception and family planning. (2015).2. Diário da República – 1a série - N.º 99. Resolução da Assembleia da República n.o 46/2010.3. Diário da República – 1a série - A N.º 240. Garantias do Direito à Saúde Reprodutiva.4. Diário da República – 2a série - N.º 172. Catalogo de aprovisionamento Publico da Saúde.5. WHO Regional Committee for Europe. Action Plan for Sexual and Reproductive Health: Towards achieving the 2030 Agenda for Sustainable Development in Europe – leaving no one behind. (2016).6. World Health Organization. Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services: guidance and recommendations. (2014).7. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).8. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).9. Trussell, J. Contraceptive technology. in Contraceptive technology (eds. Hatcher, R. et al.) (Ardent Media, 2011).10. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Selected practice recommendations for contraceptive use - 3rd ed. 275, 429–432 (2016).11. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mor-tality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).12. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Problematic bleeding with hormonal contraception. (2015).13. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Effectiveness Unit: Contraception for women using known teratogenic drugs or drugs with potential teratogenic effects (2018).14Secção B Métodos de ContraceçãoCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 20201415Métodos de ContraceçãoB.1   CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)A contraceção hormonal combinada consiste na associação de estrogénios e progestativos. O progestativo é o principal responsável pelo efeito contracetivo e o estrogénio pelo controlo do ciclo1.1.1   COMPOSIÇÃOESTROGÉNIOSEtinilestradiol (EE) é um estrogénio sintético de elevada potência sob o ponto de vista biológico, e que faz parte da composição da maioria dos contracetivos hormonais combinados (CHC). A dose de EE é um fator importante, pois está relacionada com os riscos e efeitos adversos. Ao longo dos anos tem-se assistido a uma redução progressiva da dose de EE, variando as dosagens atualmente comercializadas entre 15 e 35 µg1,2 (ver Anexo 2 e 3).O valerato de estradiol e o estradiol parecem ter menos efeitos metabólicos e um perfil de segurança potencialmente maior do que o EE, mas ainda é necessária confirmação destes dados por estudos randomizados (Quadro 1)3–5.QUADRO 1Formulações com estrogénio natural comercializadas em Portugal.PROGESTATIVOSAtualmente em Portugal, os progestativos usados em contraceção são derivados da 19-nortestosterona, da 17 OH–progesterona e da espironolactona. Os progestativos podem ser classificados em “gerações” de acordo com a entrada no mercado. Esta classifi-cação não tem base científica e não é standartizada e pode diferir entre instituições e publicações (Quadro 2)6-9. Os progestativos têm diferentes ações consoante os recetores onde atuam preferencialmente (Quadro 3)7,8,10,11.QUADRO 2Progestativos usados em CHC.(Norelgestromina é o metabolito ativo do norgestimato; etonogestrel é o metabolito ativo do desogestrel)TIPO DE ESTROGÉNIO TIPO DE PROGESTATIVOEstradiol 1,5mgAcetato de nomegestrol 2,5 mgValerato de estradiol em dose variável (1, 2 e 3 mg)Dienogeste dose variável entre 2 e 3mgSecção BDERIVADOS DA 19-NORTESTOSTERONADERIVADOS DA  17 OH - PROGESTERONADERIVADOS DA  ESPIRINOLACTONA2.ª geração3.ª geração4.ª geraçãonão classificado4.ª geraçãoLevonorgestrelNorgestimatoGestodenoDesogestrelDienogesteAcetato de ciproteronaAcetato de clormadinonaAcetato de nomegestrol (NOMAC)Drospirenona16Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B1QUADRO 3Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais.+ efeito; (+) não clinicamente significativo; - nenhum efeito1.2   VIAS E REGIMES DE ADMINISTRAÇÃOExistem diversas vias de administração e regimes (Quadro 4). Estão disponíveis a via oral, transdérmica e vaginal, sendo a oral a mais utilizada10. A eficácia e os riscos não são modificados pela via de administração.Na via transdérmica são atingidos níveis séricos mais elevados de EE correspondendo a 1,6 vezes superior a uma pílula de 30µg12,13. Na via vaginal são obtidos níveis mais reduzidos e estáveis de EE (equivalente a 20 µg diários)12,13. Segundo o esquema de associação das duas hormonas, os CHCs denominam-se: monofásicos, bifásicos, trifásicos e quadrifásicos5,14. Várias revisões sistemáticas concluíram que os regimes de administração multifásicos não aumentam a eficácia contracetiva nem mostraram vantagens comparativamente com os regimes monofásicos15.Os regimes multifásicos obrigam a respeitar a ordem na toma dos comprimidos e não é possível a sua utilização em regime contínuo.QUADRO 4Vias e regimes de administração dos CHC.O regime de toma/uso contínuo sem intervalo livre melhora os sintomas associados ao declínio dos níveis hormonais (estrogénios) na altura da pausa, podendo ser benéfico em algumas situações clínicas (síndrome pré-menstrual e endometriose) ou da preferência de algumas mulheres16-18.1.3   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CHCA CHC é indicada19,20:•  Em todas as mulheres que pretendam um método contracetivo reversivel, seguro e independente do coito.•  Nas mulheres cuja situação/condição médica, o benefício do uso do método supere os riscos (mulheres elegíveis para o uso de CHC) (Quadro 5).PROGESTATIVOESTROGÉNICOSANDROGÉNICOSANTIANDROGÉNICOSANTIMINERALO- -CORTICÓIDESLevonorgestrel-+--Gestodeno-+-+Desogestrel-+--AcetatoCiproterona--+++-Acetato Clormadinona--+-Acetato Nomegestrol--+-Dienogeste--++-Drospirenona--++21, oralToma de 21 comprimidos seguida de 7 dias de intervalo de toma28 (21/7), oralToma contínua de 21 comprimidos de pílula seguido de 7 comprimidos de placebo28 (24/4), oralToma contínua de 24 comprimidos de pílula seguido de 4 comprimidos de placebo21, vaginalUtilização de anel durante 21 dias com intervalo de 7 dias sem uso de anel21, transdérmicoAplicação semanal de selo durante 3 semanas e intervalo de 7 dias sem uso de seloRegime contínuoNas formulações orais, monofásicas, na via transdérmica e vaginal pode fazer-se uma toma/uso contínuo sem intervalo livre1617Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B1•  Nas situações em que os benefícios não contracetivos possam resultar em vantagens terapêuticas e na melhoraria da qualidadede vida da mulher.Desde 1996 a OMS tem publicado os Critérios de elegibilidade para o uso de métodos contracetivos (ver Secção A: Quadro 2) em diferentes patologias e situações clínicas baseadas na evidência científica disponível21.Os CHCs não devem ser utilizados na presença de qualquer uma das situações classificadas como Categoria 4 e deve ser dada preferência a outros métodos contracetivos nas situações classificadas como Categoria 321-23 (Quadro 5).As diferentes vias de administração da CHC (oral, vaginal e transdérmica) e as formulações com estradiol ou valerato de estradiol têm de um modo geral, os mesmos critérios de elegibilidade, considerando a evidência clínica disponível até ao momento e dada a falta de estudos epidemiológicos a longo prazo (Quadro 5).QUADRO 5Situações/condições médicas nas quais o uso de CHC não é recomendado/não dever ser utilizado (Categoria 3 e 4)21-23.SITUAÇÃO CLÍNICACATEGORIA 4CATEGORIA 3COMENTÁRIOSPós-partoQue não amamenta<21 dias pós-parto + fatores  de risco para TVP<21 dias pós-parto e sem  outros fatores de risco de TVP>21 dias a 42 dias e com  outros fatores de risco para TVPO risco de TVP está aumentado nas primeiras 3 semanas após  o parto, principalmente na presença de outros fatores de risco: imobilidade, hemorragia pós-parto, IMC>30, Pré-eclampsia e tabagismoPós-partoA amamentar<6 semanas pós-parto> 6 semanas a < 6 meses  pós-partoOs estudos mostram resultados contraditórios em relação ao desenvolvimento das crianças expostas aos estrogénios  durante a amamentação24,25TabagismoIdade ≥ 35 anos e  ≥ 15 cigarros por diaIdade ≥ 35 anos e  <15 cigarros por dia e/ou  suspendeu há menos  de 1 ano23O uso de CHC associado ao tabaco aumenta o risco de DCV principalmente de enfarte do miocárdio(EM) e este risco está diretamente relacionado com  o nº de cigarros/dia21,26,27Hipertensão arterial (HTA)Sistólica ≥ 160 ou diastólica  ≥ 100 mmhgCom doença vascular associadaSistólica > 140-159 mmhg  ou diastólica > 90 a 99 mmhgAntecedentes de HTA em  mulheres em que não é possível vigiar a TACHC aumenta o risco de AVC,  EM e doença arterial periférica nas mulheres c/ HTA quando comparadas com  não utilizadoras de CHC27Tromboembolismo venoso Antecedentes de TEV/EP com  e sem terapêutica anticoagulante e alto risco para TEV/EP(um ou mais fatores de risco)TEV/EP agudoCirurgia major com imobilização prolongadaAntecedentes de TEV/EP sem terapêutica anticoagulante e sem factores de risco para TEV /EPAntecedentes de TEV/EP com  terapêutica anticoagulante há pelo menos 3 meses e sem  factores de risco para TEV /EPA CHC deve ser suspensa pelo menos 4 semanas antes de uma cirurgia eletiva, com duração superior a 30 minutosTrombofilias Fator V LeidenMutação da protrombina,  Défice de proteína S, proteína C  e antitrombinaNão está recomendado  fazer o rastreio por rotina  das trombofilias Nas mulheres com mutações trombogénicas o uso de CHC aumenta o risco de TVP em  2 a 20 x quando comparadas com as não utilizadoras28Doença cardiovascularDoença coronáriaHistória de EAMAVC Patologia valvular cardíaca complicada: (ex: HTA pulmonar, fibrilhação auricular)Associação de múltiplos  fatores de risco CVAssociação de múltiplos  fatores de risco CV,  em mulheres < 35 anos18Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B11.4   ACONSELHAMENTO PARA O USO DE CHCAtualmente as mulheres podem optar por diversas formulações de contraceção hormonal combinada, que diferem entre si na composição e dosagem das hormonas, via de administração, intervalo livre e duração do ciclo.Até à presente data nenhuma formulação de CHC demonstrou superioridade clínica inequívoca sobre as restantes. Contudo, exis-tem diferenças de composição a nível dos estrogénios, e sobretudo no tipo de progestativos, que poderão tornar determinado composto mais adequado para cada caso em particular, considerando os benefícios não contracetivos (ver Quadro 3).Não há vantagens em interromper periodicamente os CHCs. Esta prática não diminui os riscos associados à sua utilização, não tem impacto na fertilidade futura da mulher, aumenta a probabilidade de gravidez indesejada e associa-se a um aumento do risco tromboembólico.Os CHCs podem ser utilizados desde a menarca até à menopausa desde que respeitados os critérios de elegibilidade21-23.SITUAÇÃO CLÍNICACATEGORIA 4CATEGORIA 3COMENTÁRIOSDoenças reumatológicas (LES) Síndrome de Anticorpos  antifosfolipídos (SAAF)O SAAF está relacionado  quer com o risco de trombose venosa quer arterialDoenças neurológicasEnxaquecas com auraEnxaqueca sem aura e idade  > 35 anos (continuação)Enxaqueca sem aura e idade  <35 anos (continuação)Enxaqueca sem aura e idade  >35 anos (início) As mulheres com enxaqueca  com aura têm um risco acrescido de AVC que aumenta 2 a 4 x  com o uso de CHC29Doenças endócrinasDiabetes com nefropatia,  retinopatia ou neuropatia graveOutras complicações vasculares graves da diabetes Diabetes com > 20 anosDiabetes com nefropatia,  retinopatia ou neuropatiaOutras complicações vasculares da diabetes A classificação em 3 ou 4  depende do grau de  gravidade da doença22Doença inflamatória intestinal Doença de Chron ou Colite Ulcerosa:Categoria 3 para COCCategoria 2 para o adesivo  ou anel vaginal22,14Doenças hepato-biliares Hepatite vírica agudaCirrose hepática descompensadaAdenoma hepáticoCarcinoma hepáticoDoença hepato-biliar sintomática ou sob tratamento médicoHistória pessoal de colestase associada a CHCA CHC não deve ser usada  nos tumores hepáticos  mesmo após a cirurgia22ObesidadeIMC ≥35kg/m2 2,23O risco de TVP aumenta  para IMC > 30 kg/m2 e ainda mais com IMC ≥35Kg/m2 22,23Antecedentes de cirurgia  bariátrica Procedimentos que provocam mal absorção (bypass em Y de Roux) exceto para o anel e o  adesivo que são Categoria 122,23Patologia da MamaCancro da mamaHistória pessoal de cancro  da mama sem evidência  de doença há 5 anosTransplante de órgão sólidoComplicado por:Falência aguda ou crónica  do enxertoRejeição Vasculopatia associado  ao enxerto1819Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B1A escolha deve funcionar numa base individual, tendo em consideração: •  Os critérios de elegibilidade •  As preferências da mulher ou casal •  Os benefícios não contracetivos22Devem ser preferidos os CHCs com a menor dose de EE possível. A utilização de compostos com 35 µg de EE está reservada para condições clínicas específicas relacionadas com a acne30.As vias transdérmica e vaginal para além das indicações gerais e comuns à via oral devem ser consideradas em mulheres com dificuldades na toma diária, com problemas na deglutição, com antecedentes de cirurgia bariátrica (malabsortiva), com doença inflamatória intestinal e diarreias crónicas.1.4.1   REGRAS NA UTILIZAÇÃO (INÍCIO E ESQUECIMENTO)Os contracetivos orais podem ser iniciados em qualquer fase do ciclo, preferencialmente no aconselhamento (dia da consulta)  (Quick Start), depois de se excluir a gravidez. São possíveis outros modos para o início da toma: o início no 1.º domingo depois da menstruação, no 1.º dia do ciclo menstrual. Se a toma tiver lugar nos primeiros 5 dias do ciclo menstrual não é necessário utilizar um método adicional para prevenção da gravidez. Sempre que o início da toma é fora dos primeiros cinco dias do ciclo deve ser aconselhado um método contracetivo adicional nos primeiros 7 dias da toma (Quadro 6)22,31.QUADRO 6Orientações para início de CHC.Deverá ser respeitada a hora da toma / colocação bem como os intervalos recomendados para as diferentes formulações. Con-sidera-se atraso na utilização se ocorrer um intervalo inferior a 24h; considera-se esquecimento se for superior a 24h. O esque-cimento da toma, na via oral, é um dos fatores que mais contribui para a falha do método. No início ou fim da carteira, falhar um comprimido ativo, tem efeito semelhante ao alargamento do intervalo livre de hormona e poderá não evitar a ovulação. Na 2.ª ou 3.ª semana, a falha de 1 comprimido geralmente não interfere com o mecanismo da ovulação (ver Quadro 7 - Orientação no esquecimento do CHC).As pílulas em regime bifásico ou trifásico têm recomendações específicas que devem ser seguidas. Nas formulações com compri-midos placebos (4 ou 7) o atraso ou esquecimento destes não interfere na eficácia contracetiva22.O adesivo é aplicado semanalmente durante 3 semanas, seguidas de uma semana sem aplicação, o que o torna um método menos dependente da utilizadora, facto que poderá contribuir para o aumento da eficácia e da continuidade de uso. As zonas para aplicação são: a nádega, o braço, a região deltóide e o abdómen inferior. Caso haja esquecimento na mudança do adesivo devem ser respeitadas as instruções do Quadro 7.MÉTODO ANTERIORQUANDO INICIARNECESSIDADE DE MÉTODO BARREIRA  NOS PRIMEIROS 7 DIAS DE UTILIZAÇÃOSem contraceçãoAté ao 5.º dia do ciclo Em qualquer diaNãoSimCHC oral/transdermica/vaginalApós a ultima pílulaNãoProgestativo oralApós a última pílulaNãoImplanteNo dia de remoção do implanteNãoAc de MedroxiprogesteronaNo dia programado para a injeçãoNãoSIU No dia de remoção do SIUNãoDIUIniciar em qualquer dia e  remover o DIU na menstruação ouRemover DIU de imediatoNãoSim20Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B1O anel vaginal é utilizado durante 3 semanas seguidas de uma semana de intervalo. A aplicação uma vez por mês coloca o anel na categoria dos métodos com menor dependência da utilizadora e aumenta a sua adesão e continuidade de uso. O anel não deve permanecer fora da vagina por mais de 3 horas, em caso de esquecimento da substituição deverão ser seguidas as regras descritas no Quadro 7. QUADRO 7Orientações no esquecimento do CHC.1.5   EFEITOS INDESEJÁVEISOs efeitos indesejáveis (Quadro 8) podem ser atribuídos ao componente estrogénico, ao progestativo ou a ambos. Geralmente são de fraca intensidade, surgem nos primeiros meses de toma e regridem espontaneamente. Contudo, constituem uma das principais razões para o abandono da CHC32-34.QUADRO 8Efeitos indesejáveis dos CHCs.SINTOMAPROPOSTA ORIENTAÇÃOOBSERVAÇÕESHemorragias intracíclicas  ou “spotting”Verificar:      - regularidade da toma      - absorção      - medicação associada      - infeção      - patologia orgânicaTranquilizar a mulherSe persistir para além de 3 ciclos:     - Alterar para composto com dosagem mais elevada de EE,  ou com esquema diferente (bi ou trifásica, embora sem evidência clínica) ou via administração diferente.10 a 30 % das utilizadoras.Não há evidência que surjam com mais frequência nalgum do tipo de CHC.Recorrer à investigação clínica sempre que existir suspeita de patologia  orgânica, persistência dos sintomas  ou aparecimento dos mesmos depois  de estabelecida hemorragia de privação cíclica.Ausência de hemorragia  de privaçãoExcluir gravidez.Tranquilizar e informar a mulher.Se a situação é inaceitável para a utilizadora:   - Alterar para um composto de dosagem mais elevada de EE.2 a 3 % das utilizadoras.Mais frequentes nos CHC de dosagem  ≤ a 20 µg de EE.PÍLULAADESIVOANEL VAGINALFalha de COC:1 comprimido: tomar logo que possível  o comprimido esquecido;2 ou mais comprimidos na 1.ª ou 2.ª semana: usar contraceção adicional nos 7 dias seguintes; se relação sexual desprotegida usar contraceção de emergência;2 comprimidos na 3.ª semana: terminar  a embalagem e iniciar de imediato outra e  usar contraceção adicional nos 1.ºs 7 dias;Falha de pílula c/ valerato de estradiol  ou estradiol: ver recomendações específicas no folheto informativo do medicamento.Falha na 1.ª semana: aplicar o adesivo logo que se lembre, contraceção adicional nos  7 dias seguintes, alterar o dia da substituição;Falha na 2.ª ou 3.ª semana: se o atraso for inferior a 48h aplicar novo adesivo, sem necessidade de contraceção adicional; se o atraso for superior a 48h iniciar novo ciclo, contraceção adicional nos 1.ºs 7 dias,  se relação sexual sem proteção usar  contraceção de emergência;Se esquecer de remover o último adesivo, removê-lo logo que se lembre e iniciar o ciclo seguinte no dia previsto.Se o anel estiver fora da vagina menos de  3 horas, lavar em água tépida e voltar a  inserir. Caso sejam ultrapassadas as 3h, utilizar um novo anel;Se o anel permanecer na vagina mais de  3 semanas, mas menos de 4 semanas, deve ser substituído e proceder-se à pausa normal de 7 dias;Se o anel permanecer mais de 4 semanas, perderá o efeito contracetivo. Se houver relação sexual desprotegida usar  contraceção de emergência. Inserir novo anel e usar contraceção adicional nos 1.ºs 7 dias.2021Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B11.6   RISCOSDOENÇA CARDIOVASCULARAs alterações patológicas observadas no sistema cardiovascular podem relacionar-se com os sistemas:•   Venoso: tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda.•   Arterial: angina de peito, enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.Náuseas e vómitosReduzir a dose de EE.Tomar a pílula às refeições.Alterar a via de administração, preferencialmente para a via vaginal.Relacionam-se com a dose de estrogénios.Efeito geralmente autolimitado  aos primeiros 3 a 6 meses.MastodiniaReduzir a dose de EE.Alterar a via de administração para oral ou vaginal.Alterar para um composto com progestativo diferente.Relacionado ao estrogénio  ou ao progestativo.Mais frequente na via transdérmica.Efeito geralmente autolimitado aos primeiros 3 a 6 meses.Larga variação individual.CefaleiasReduzir a dose de EE.Reduzir o período de pausa.Alterar a via de administração para oral ou vaginal.Relaciona-se com a dose de EE.Mais frequente na via transdérmica.Mais frequente no período de pausa.Alterações do peso corporalAconselhamento com medidas higieno-dietéticas.CHCs podem ser suscetíveis de pro-vocar ligeiras (± 1 a 2 kg) variações de peso nas mulheres que iniciam o uso.A taxa de abandono dos CHCs devido  a ganho ponderal não foi diferente.Numa revisão do Cochrane não foram encontradas alterações major do peso corporal em relação com o uso de CHC34.Alterações do  humor / DepressãoAlterar para esquemas com período de pausa encurtado.Administrar suplemento de vitamina B6.Estudos randomizados não revelaram alterações significativas, em compara-ção com o placebo.Mais frequente nos períodos de pausa.Esta situação poderá ser causada por défice de vitamina B6.Reações cutâneasAlterar a via de administração.20% das utilizadoras referiram reações cutâneas ao adesivo, apenas em 2% dos casos estas reações constituíram motivo de abandono do método.Corrimento vaginal  (leucorreia)Informar a utilizadora.Diagnóstico diferencial com vaginites.Alterar a via de administração.Associado mais frequentementeao anel35,36.22Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B1TROMBOEMBOLISMO VENOSO•   O tromboembolismo venoso (TEV) é um efeito adverso grave, mas raro, da CHC. O aumento do risco de TEV nas utilizadoras de CHC é inferior ao risco de TEV associado à gravidez. É mais elevado no primeiro ano de utilização do método e diminui com a duração do uso1,37.•   O risco de TEV está associado ao componente estrogénico dos CHC e à sua dose.•   A associação EE+NGMN por via transdérmica está associada a um risco mais elevado do que a via oral ou vaginal33.•   Vários estudos referem um aumento do risco de TEV nos CHC com progestativos de 3.ª geração (gestodenoe desogestrel) e com progestativos com propriedades anti-androgenicas (drosperinona e acetato de ciproterona) quando comparados com os CHC com levonorgestrel. No entanto, este risco e pequeno e inferior aos benefícios.•   Numa meta-analise recente demonstrou-se que a incidencia de TEV nas nao utilizadoras de pilula variava de 2 a 4 / 10 000 mulheres-ano e que o uso de CHC aumentava o risco em 3,5 vezes. Este risco era 50 a 80% mais elevado nos CHC com os proges-tativos de 3.ª geração e antiandrogénicos quando comparados com o uso de CHC com levonorgestrel. Não encontraram diferenças de risco de TEV entre os progestativos de 3.ª geração e os antiandrogenicos. Em 2015, um outro estudo veio demonstrar um RR de 2,3 x para os progestativos de 2.ª geração e um RR entre 3,6 e 4,3x para os de 3.ª geração e antiandrogénicos. A diferença absoluta do risco e pequena, sendo o risco estimado de 4 a 6 por 10 000 utilizadoras por ano30,38-40-42.•   Um estudo prospetivo multinacional veio demonstrar não haver diferenças significativas nos eventos tromboembólicos com os vários tipos de progestativos43. Assim, os principais estudos nesta área têm revelado algumas divergências, sobretudo no que diz respeito às diferenças de risco verificadas com os diferentes progestativos38-40,43,44. Estas divergências poderão ser explicadas por diferenças na metodologia e fatores de enviesamento. Saliente-se que os estudos em que é atribuído maior risco de TEV aos progestativos mais recentes, nomeadamente a drosperinona, são estudos retrospetivos em que os eventos nem sempre foram devidamente validados e os fatores de risco não foram adequadamente considerados.•   As trombofilias aumentam o risco de TEV e arterial45, contudo não está indicado efetuar o estudo das trombofilias antes da utilização de qualquer CHC1.1.7   RECOMENDAÇÕES PRÁTICASMulheres com elevado risco TEV (obesidade, tabagismo, história familiar de TEV ou doenças cardiovasculares) devem ser devida-mente aconselhadas a utilizar métodos livres de estrogênios (EE e estradiol).No processo de aconselhamento contracetivo o risco de TEV é apenas um critério a considerar e outros fatores devem ser consi-derados tais como a eficácia, tolerabilidade, benefícios não contracetivos e não aceitação de métodos30.TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU TROMBOSE ARTERIALOs CHCs não aumentam significativamente o risco individual de enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC) quando utilizados por mulheres não fumadoras, sendo este risco independente da idade.46.Os progestativos de 3.ª geração têm um perfil mais favorável, mas não se verificou alterações no risco de tromboembolismo arterial com os diferentes progestativos. ENFARTE DE MIOCÁRDIOO enfarte de miocárdio (EM) é uma situação extremamente rara nas mulheres em idade reprodutiva. O uso de CHCs está associado a um ligeiro aumento do risco relativo de EM (4 vezes mais se idade <35 anos e 40 vezes mais se idade >35 anos) na ausência de outros fatores de risco. risco. O tabagismo, isoladamente, possui maior risco de EM do que a utilização da contraceção hormonal(8 vezes em mulheres < 35 anos e 88 vezes em mulheres >35 anos).O risco de EM em mulheres fumadoras que utilizem CHC está aumentado 43 vezes em mulheres < 35 anos e 485 vezes apos os35 anos de idade26,29,43,46,47.ACIDENTE VASCULAR CEREBRALO AVC é uma situação extremamente rara nas mulheres em idade reprodutiva (3,5:100 000). As mulheres a utilizar CHC apresentam um aumento do risco relativo de AVC comparativamente com as não utilizadoras46. 2223Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B1Muitos estudos revelaram um aumento de risco de AVC nos casos de existência cefaleia com aura, contudo o mesmo risco não foi consistentemente demonstrado nos casos de enxaqueca sem aura48. Outros fatores que influenciam o risco de AVC, utilizadora ou não de CHC, são a hipertensão arterial e o tabagismo46. CANCROA CHC não está associada ao aumento do risco de cancro em geral49,50.Cancro da Mama A relação entre CHC e cancro da mama em mulheres jovens é controversa51,52.•  Numa meta-análise de estudos prospetivos recentes não foi demonstrado aumento do risco associado ao uso presente ou passado de CHC53.•  O risco não é acrescido em mulheres com doença benigna da mama ou história familiar de cancro da mama38,40,41. •  A mortalidade por cancro da mama não varia de forma significativa entre as mulheres que utilizaram a CHC e as que nunca a utilizaram50,53,54.•  Uma meta-análise recente demonstrou que a incidência de cancro da mama e ovário em mulheres portadoras da mutação BRCA1 a BRCA2 era semelhante entre as utilizadoras e não utilizadoras da CHO53.Cancro do Colo do ÚteroA relação entre o uso de CHC e cancro do colo é controversa55. Existe uma associação fraca entre o uso de CHC e a ocorrência de carcinoma epidermoide56.Existem cofatores de risco como: múltiplos parceiros, exposição ao vírus do papiloma humano (HPV) e o tabagismo, que podem causar enviesamentos nos resultados dos vários estudos56. A CHC pode ser usada com segurança (Categoria 1 e 2) em mulheres com história de lesão intraepitelial de baixo e alto, incluindo as que foram submetidas a cirurgia56.Tumores HepáticosO aumento da incidência de tumores hepáticos benignos, adenomas, tem sido associado ao uso de CHC. Este aumento tem relação direta com as doses de estrogénios55,56.1.8   BENEFÍCIOS NÃO CONTRACETIVOSA CHC tem benefícios não contracetivos, que melhoram qualitativamente a vida da mulher e que interferem positivamente na prevenção de algumas doenças (Quadro 9)19,32,57–59.QUADRO 9Benefícios não contracetivos da CHC.BENEFÍCIOSOBSERVAÇÕESRedução da dismenorreiaRedução da síndrome pré-menstrualEfeito comprovado em contracetivo oral com drospirenona e redução do intervalo livre de hormonas para 4 dias36,60.Redução do fluxo menstrual e prevenção da anemia61Efeito verificado com todas as formulações. A CHC com estrogénios naturais e esquema quadrifásico foi aprovada para o tratamento da hemorragia menstrual abundante na ausência de patologia orgânica.Redução da hemorragia uterina anómala associada a alguns tipos de fibromiomas uterinos59 A CHC não é tratamento da patologia miomatosa. Redução do aparecimento de quistos foliculares e luteínicos59Em mulheres com quistos funcionais volumosos os contracetivos hormonais não promovem a sua resolução mais rapidamente do que o tratamento expectante.Prevenção dos sintomas com exacerbação menstrual59Em especial a cefaleia catamenial, que melhora com o uso continuo de CHC.Indução de amenorreia por opção da mulherAssociada a melhoria na qualidade de vida.Tratamento dos sintomas de hiperandroginismo  (acne e hirsutismo)62Utilizando um progestativo anti-androgénico.24Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B1PREVENÇÃO DO CANCRODiminuição do risco de cancro do ovário: a CHC associa-se a diminuição em 40% do risco de tumores malignos e borderline  epiteliais do ovário. Esta proteção, está descrita mesmo com utilizações de curta duração (3 a 6 meses), aumenta com a duração do uso e prolonga-se pelo menos 15 anos após a suspensão dos CHC50,55,59,63,64. A proteção é especialmente importante em mulheres de alto risco (nulíparas e com história familiar de cancro de ovário/mama) e observada em situações com mutações dos genes BRCA1 e BRCA213.Diminuição do risco de cancro do endométrio: o uso de CHC associa-se a diminuição em 50% do risco de adenocarcinoma do endométrio, que persiste por mais 20 anos após descontinuação. O efeito protetor correlaciona-se com a duração da toma e é maior para períodos de tempo superiores a 3 anos50,55,56,65.Diminuição do risco de cancro do colorectal: a CHC associa-se a diminuição de 18% na incidência de cancro colorectal. A redução de risco é maior nas utilizadoras recentes e independente do tempo de uso56,58,66.PREVENÇÃO/CONTROLE DE SINTOMAS ASSOCIADOS A PATOLOGIA GINECOLÓGICA•   Possível redução de doença benigna da mama67.•   Doença inflamatória pélvica (DIP) / salpingite.•   Endometriose.•   Gravidez ectópica.•   Melhoria dos sintomas vasomotores da perimenopausa.•   Aumento da densidade mineral óssea na perimenopausa58,59,68-70.TRATAMENTO DO HIPERANDROGENISMO•   Acne: redução da incidência e severidade da acne. Os fármacos mais eficazes são os que contêm progestativos com maiores efeitos anti-androgénicos, especialmente o acetato de ciproterona, mas também o dienogeste, drospirenona e o acetato de clormadinona62.•   Hirsutismo: verifica-se uma redução do crescimento do pêlo mais acentuada com os CHC contendo progestativos com efeitos anti-androgénicos mais acentuados, como o acetato de ciproterona, dienogeste, drospirenona e acetato de clormadinona58,59.1.9   EFEITO NA FERTILIDADE •   Fertilidade: Não foi estabelecida qualquer relação entre o uso de CHC e infertilidade21,22 (ver Secção E: Contraceção e Fertilidade).•  Gravidez: Vários estudos demonstraram que o uso inadvertido de CHC durante o ciclo da conceção e na gravidez precoce não aumenta o risco de anomalias congénitas, não interfere na evolução da gravidez e não aumenta o risco de morbilidade ou mortalidade neonatal ou infantil22. 1.10   INTERAÇÕES FARMACOLÓGICASO processo de absorção e metabolização dos CHCs pode ser afetado ou afetar outros medicamentos (Quadro 10)21,71. O significado clínico destas interações é questionável e alvo de variabilidade individual, pode ocorrer nos processos de absorção, ligação às proteínas de transporte ou ao recetor e na metabolização hepática (Quadro 11)  (ver Secção F: Interacções Farmacológicas com a Contraceção Hormonal).2425Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO HORMONAL COMBINADA (CHC)  |  B1QUADRO 10Fármacos em que existe evidência de interação com a CHC. * para doses acima de 200 mgA CHC reduz a concentração sérica da lamotrigina (aumenta a eliminação renal) o que pode levar a diminuição do controlo das crises de epilepsia na fase ativa da toma e por outro lado a um aumento desta concentração no intervalo livre de CHC com risco de toxicidade, pelo que as mulheres que utilizam este fármaco para o tratamento da epilepsia apresentam um risco mais elevado de toxicidade e efeitos adversos no intervalo (dias de pausa/dias de toma de comprimidos placebo) dos CHC, pelo que deve ser considerada a utilização do contracetivo em regime contínuo (Quadro 11)21,71.As formulações contendo drospirenona podem interferir com outros fármacos suscetíveis de modificar os níveis séricos de potássio, tais como espironolactona, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e anti-inflamatórios não esteróides, podendo existir risco de hiperkaliémia quando se verificarem associações por períodos de tempo prolongados71.A CHC pode reduzir o efeito do acetato de ulipristal usado na contraceção de emergência, pelo que o uso do contracetivo só deve ser retomado após 5 dias de uso da CE (ver Secção B.3 Contraceção de emergência e Secção F: Interacções Farmacológicas com a Contraceção Hormonal )71.QUADRO 11Orientações práticas por grupo de fármacos relativamente aos CHCs.DIMINUEM A EFICÁCIA CONTRACETIVA AUMENTAM A ATIVIDADE DO CHCCHC AUMENTA A CONCENTRAÇÃOCarbamazepinaOxicarbazepinaEslicarbazepinaFenobarbitalFenitoínaPrimidonaRufinamidaTopiramato*RifampicinaRifabutinaErva-são-JoãoGriseofulvinaEtosuximidaRitonavirAcetaminofenoEritromicinaFluoxetinaFluconazolFluvoxaminaSumo de uvaNefazadonaVitamina CCafeínaCiclosporinaCorticosteróidesClordiazepóxidoDiazepamAlprazolamNitrazepamTriazolamPropanololFenítoinaSelegilinaTeofilinaFÁRMACOAÇÃOORIENTAÇÃOAntibióticosA eficácia da pílula contracetiva não é direta-mente afetada por AB de largo espectro.Exceções: rifampicina e rifabutinaNo caso de diarreia ou alteração da flora intestinal se usar COC deve associar um método contracetivo adicional, durante  a terapêutica e nos 7 dias seguintes.Antifúngicos e antiparasitáriosPodem ser utilizados.Exceção: griseofulvina em uso prolongadoSem necessidade de proteção adicional.AnticonvulsivantesNa sua maioria são indutores enzimáticos.Preferir regimes c/ valproato de sódio,gabapentina, levetiracetam e tiagabina.A CHC aumenta a excreção renal da  Lamotrigina. Nesta circunstância utilizar  a CH em regime continuo (sem pausa/sem toma dos comprimidos placebo)71.AntiretroviraisPodem diminuir ou aumentar a  biodisponibilidade das hormonas esteróides.Ritonavir diminui a eficácia dos CHC.261. Fritz MA, S. L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. (2011).2. Kiley, J. & Hammond, C. Combined oral contraceptives: a compre-hensive review. Clinical obstetrics and gynecology 50, 868–77 (2007).3. Christin-Maitre, S. et al. Comparison of a 24-day and a 21-day pill regimen for the novel combined oral contraceptive, nomegestrol  acetate and 17β-estradiol (NOMAC/E 2): A double-blind, randomized study. Human Reproduction 26, 1338–1347 (2011).4. Hoy, S. M. & Scott, L. J. Estradiol valerate/dienogest: in oral contra-ception. Drugs 69, 1635–46 (2009).5. Cremer, M., Phan-Weston, S. & Jacobs, A. Recent innovations in oral contraception. Seminars in reproductive medicine 28, 140–6 (2010).6. Burke, A. 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Quadro 3)1.QUADRO 1Propriedades dos progestativos usados na CP.(+) não clinicamente significativo; + efeito clínico; - sem efeito2.1   TIPOS DE CPExistem vários tipos e diferentes formas de administração de CP permitindo uma opção em função da condição/situação médica e de acordo com as preferências da utilizadora (Quadro 2).Designam-se como métodos de contraceção reversíveis de longa duração (Long-acting reversible contraceptives - LARC) os métodos que permitem uma contraceção efectiva por um longo período sem colaboração da utilizadora. Segundo a orientação da NICE incluem os métodos administrados com periodicidade superior a 4 semanas e segundo a ACOG, os métodos administrados com periodicidade superior a 12 semanas. Para efeitos destas recomendações incluem-se os métodos hormonais só com progestativo (injetável, subcutâneo e intrauterino) e não hormonais (dispositivo intrauterino de cobre) (ver Secção B.4: Métodos contracetivos reversíveis de longa duração).QUADRO 2Tipos e vias de administração de contraceção progestativa (CP).PROGESTATIVOESTROGÉNICAANTI-ESTROGÉNICAANDROGÉNICAANTI-ANDROGÉNICAGLUCO- CORTICOIDEANTI-MINERALO- CORTICOIDELevonorgestrel (LNG)-++--Desogestrel-++-(+)-Acetato de medroxi- progesterona-+(+)-+-Drospirenona-+-+-+VIA DE ADMINISTRAÇÃODOSEPOSOLOGIA/DURAÇÃO DE USONOME COMERCIALOralDesogestrel (75 µg)   Drospirenona (4mg)               1 cp / dia (28 comprimidos)1 cp/dia (24 + 4 comprimidos placebo) toma contínuaCerazette®  Azalia®Slinda®Injetável  (ver Secção B4. Contraceção Reversível de Longa Duração)Acetato de medroxiprogesterona (150 mg)1 injeção subcutânea  de 12 em 12 semanasDepo-Provera®Subcutânea  (ver Secção B4. Contraceção Reversível de Longa Duração)Etonogestrel (68 mg)Aprovado pela FDA para 3 anos, eficácia demonstrada  para 5 anosImplanon NXT®Intrauterina (ver Secção B4. Contraceção Reversível de Longa Duração)Levonorgestrel 52 mg Levonorgestrel 19,5 mgLevonorgestrel 13,5 mgAprovado pela FDA para 5 anos, eficácia demonstrada  pelo menos 7 anos 5 anos3 anosMirena®     Levosert ®   Kyleena®Jaydess®2829Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO PROGESTATIVA (CP)  |  B22.2  CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CPA contraceção com progestativo é uma opção para:•  As mulheres que pretendam uma contraceção livre de estrogénios•  As mulheres não elegíveis (Categoria 3 e 4) para o uso de CHC (Quadro 3) (ver Secção B1, Contraceção Hormonal Combinada. Quadro 5)Não são elegíveis para o uso de CP, as mulheres com:•  Hemorragia genital inexplicada e suspeita de patologia grave •  Cancro da mama •  Cirrose hepática grave10QUADRO 3 Critérios de elegibilidade para o uso de CP (mulheres não elegíveis para o uso de CHC).2.3  VANTAGENS E BENEFÍCIOS NÃO CONTRACETIVOS •  Risco tromboembólico, metabólico e cardiovascular reduzido (efeito ligeiro nos fatores de coagulação, tensão arterial e perfil lipídico)2-5;•  Proteção da perda de massa óssea em mulheres a amamentar6;•  Tratamento da hemorragia uterina abundante7;•  Contribuição para o controle do crescimento dos miomas uterinos;•  Redução das crises de falciformização nas mulheres com anemia falciforme (progestativo injetável);•  Controlo da dismenorreia;•  Benefício na epilepsia catamenial8;•  Diminuição do risco de cancro do endométrio9.CONDIÇÃOCHCPOINJETÁVELIMPLANTESIUPós-parto: < 21 dias Pós-parto a amamentar4121 3 (< 4 semanas)1 (> 4 semanas)Fumadoras mais de 15 cigarros dia  e com idade ≥ 35 anos41111Obesidade: IMC ≥ 35 Kg/m231211Múltiplos fatores de Doença  Cardiovascular (Idade, HTA,  Diabetes, Tabagismo)32322Diabetes com complicações  dos órgãos alvo3/42321HTA (sistólica ≥ 160 ou diastólica  ≥ 100 mmHg) 42322Trombofilia (Fator V de Leiden,  Mutação da protrombina; deficit  da Proteina S, C e antitrombina)42222LES com ac-antifosfolipídicos  positivos ou desconhecido42222Antecedentes de TEV 422/322Trombose venosa superficial  (antecedentes ou aguda)31111Cirurgia major com imobilização prolongada42222Enxaqueca com aura42222Litíase das vias biliares  (Tratada medicamente/presente)32222Hepatite aguda virusal4111130Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO PROGESTATIVA (CP)  |  B22.4   PADRÃO HEMORRÁGICOA mulher deve ser informada que o uso de CP tem impacto no padrão menstrual (ver capítulo Introdução. A.6 Definição de Padrão Hemorrágico). A frequência da perda (persistente e ou prolongada) e o spotting diminuem com o tempo de utilização do contracetivo. As utilizadoras de contracepção progestativa oral com drospirenona 4mg tendem a ter um padrão hemorrágico cíclico e previsível. (ver Secção 2.6 Contraceção Progestativa Oral).O padrão hemorrágico com um método de CP não é reprodutível para outro método de CP11.2.5   RETORNO À FERTILIDADEÉ imediato após suspensão da utilização de PO, Implante e SIU.Pode retardar 6 a 9 meses após a suspensão do uso do progestativo injetável12 (ver Secção E: Contraceção e Fertilidade).A informação sobre a contraceção progestativa com a formulação injetável, subcutânea e intrauterina está disponível na Secção B.4 Contraceção reversível de Longa Duração (LARCs).2.6   CONTRACEÇÃO PROGESTATIVA ORAL (CPO)IntroduçãoExistem em comercialização duas formulações: •  Desogestrel na dose de 75 µg, 28 comprimidos – Toma contínua.•  Drospirenona na dose de 4mg em regime 24 + 4 comprimidos (24 comprimidos com 4 mg de drospirenona e 4 comprimidos placebo) – Toma continua.O mecanismo de ação:•  inibição da ovulação (principal mecanismo de ação)•  espessamento do muco cervical com redução da penetração e viabilidade do espermatozoide •  indução de alterações no endométrio não favoráveis à implantação>  A eficácia parece ser comparável à dos CHC8,13,14.2.6.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CPOA contraceção progestativa oral deve ser aconselhada para mulheres elegíveis para CP e que:•  Pretendam a via oral e diária•  Não pretendam um método de longa duração•  Não pretendam um método invasivo>  Importante: Quando o início de contraceção se revele urgente, seja necessário um método muito eficaz, e não for possível realizar o aconselhamento contracetivo  por um profissional  o método a iniciar deve ser um PO8.Não deve ser recomendado a mulheres:•  Sem boa adesão à toma diária•  Com compromisso da absorção digestiva•  Medicadas com indutores enzimáticos (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)2.6.2   RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE CPO: INÍCIO E ESQUECIMENTO Ao contrário das outras vias de administração (injetável, subcutânea e intrauterina), a via oral é dependente da utilizadora, o que permite uma autonomia no início e na suspensão do método (Quadro 4). 3031Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO PROGESTATIVA (CP)  |  B2A toma é diária e de forma contínua (embalagem com 28 comprimidos). Se a mulher vomitar nas 2 horas após a toma da pilula deve ser tomado outro comprimido. Para que a eficácia seja garantida, o atraso na toma não deve ultrapassar as 36h (ver Secção B.3 Contraceção de emergência)11,15.É eficaz ao fim de 2 dias de toma.QUADRO 4Início do metodo contracetivo com progestativo oral isolado.2.6.3   INFORMAÇÕES ADICIONAIS•  Desogestrel: Padrão de hemorragia não previsível, que melhora ao longo do tempo de uso do contracetivo. Ao fim de um ano de utilização: 50% das mulheres apresentam amenorreia/perda pouco frequente; 40% perdas regulares; 20% perdas prolongadas e 10% perdas frequentes16,17. •  Drospirenona: Padrão de hemorragia tendencialmente com perda previsível e cíclica. Os estudos demonstram que o controle do ciclo (ausência de perda não previsível) é superior com o uso de drospirenona 4mg quando comparado com o uso de desogestrel 75 µg.18,19. •  Efeitos adversos possíveis: Cefaleias (6-7%); Mastodinia e tensão mamária (4%);  Acne (3%)17; Aumento de peso ligeiro (menos de 2 kg ao fim de um ano)20,21.2.6.4   INTERAÇÕES FARMACOLÓGICASVer Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal.MÉTODO ANTERIORQUANDO INICIARNECESSIDADE DE MÉTODO BARREIRA  NOS PRIMEIROS 2 DIAS DE UTILIZAÇÃOSem contraceçãoNo primeiro dia do cicloEm qualquer diaNãoSimCHCNo dia seguinte a terminar o CHC  ou no 1.º dia da hemorragia de privaçãoNãoAcetato de medroxiprogesteronaNo dia programado para a injeçãoNãoImplanteNo dia de remoção do implanteNãoContraceção intrauterina (DIU e SIU)No dia de remoção do contracetivoSim32Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO PROGESTATIVA (CP)  |  B22.7   BIBLIOGRAFIA1. Wiegratz, I. & Kuhl, H. Metabolic and clinical effects of progestogens. The European journal of contraception & reproductive health care: the offi-cial journal of the European Society of Contraception 11, 153–61 (2006).2. Lidegaard, Ø., Milsom, I., Geirsson, R. T. & Skjeldestad, F. E. Hormonal contraception and venous thromboembolism. Acta Obstetricia et Gyne-cologica Scandinavica 91, 769–778 (2012).3. Tepper, N. K., Whiteman, M. K., Marchbanks, P. A., James, A. H. & Curtis, K. M. Progestin-only contraception and thromboembolism: A systematic review. Contraception 94, 678–700 (2016).4. van Hylckama Vlieg, A., Helmerhorst, F. M. & Rosendaal, F. R. The risk of deep venous thrombosis associated with injectable depot-medroxyprogesterone acetate contraceptives or a levonorgestrel intrauterine device. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 30, 2297–300 (2010).5. Palacios, S. et al. Oestrogen-free oral contraception with a 4 mg drospirenone-only pill: new data and a review of the literature. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care 1–7 (2020). doi:10.1080/13625187.2020.17438286. Caird, L. E., Reid-Thomas, V., Hannan, W. J., Gow, S. & Glasier, A. F. Oral progestogen-only contraception may protect against loss of bone mass in breast-feeding women. Clinical endocrinology 41, 739–45 (1994).7. Lethaby, A., Hussain, M., Rishworth, J. R. & Rees, M. C. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. The Cochrane database of systematic reviews CD002126 (2015). doi:10.1002/14651858.CD002126.pub38. Speroff, L. & Darney, P. A Clinical Guide for Contraception. (2010).9. Weiderpass, E. et al. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. Journal of the National Cancer Institute 91, 1131–7 (1999).10. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).11. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Progestogen-only Pills Clinical Effectiveness Unit (2015).12. Jain, J. et al. Pharmacokinetics, ovulation suppression and return to ovulation following a lower dose subcutaneous formulation of Depo-Provera. Contraception 70, 11–8 (2004).13. Grimes, D. A., Lopez, L. M., O’Brien, P. A. & Raymond, E. G. Proges-tin-only pills for contraception. The Cochrane database of systematic reviews CD007541 (2010). doi:10.1002/14651858.CD007541.pub214. Milsom, I. & Korver, T. Ovulation incidence with oral contracep-tives: A literature review. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 34, 237–246 (2008).15. Korver, T. et al. Maintenance of ovulation inhibition with the 75-microg desogestrel-only contraceptive pill (Cerazette) after scheduled 12-h delays in tablet intake. Contraception 71, 8–13 (2005).16. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Problematic Bleeding with Hormonal Contraception Clinical Effectiveness Unit. (2015).17. A double-blind study comparing the contraceptive efficacy, accept-ability and safety of two progestogen-only pills containing desogestrel 75 micrograms/day or levonorgestrel 30 micrograms/day. Collabora-tive Study Group on the Desogestrel-containing Progest. The European journal of contraception & reproductive health care : the official journal of the European Society of Contraception 3, 169–78 (1998).18. Palacios, S., Colli, E. & Regidor, P.-A. A multicenter, double-blind, randomized trial on the bleeding profile of a drospirenone-only pill 4 mg over nine cycles in comparison with desogestrel 0.075 mg.  Archives of gynecology and obstetrics 300, 1805–1812 (2019).19. Palacios, S. et al. Oestrogen-free oral contraception with a 4 mi-crograms drospirenone-only pill: new data and a review of the litera-ture. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 0, 1–7 (2020).20. Archer, D. F., Ahrendt, H. J. & Drouin, D. Drospirenone-only oral contraceptive: results from a multicenter noncomparative trial of  efficacy, safety and tolerability. Contraception 92, 439–444 (2015).21. Lopez, L. M. et al. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews (2016). doi:10.1002/14651858.CD008815.pub43233Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA  |  B3B.3   CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA (CE)Os métodos de contraceção de emergência, permitem prevenir a gravidez após uma relação sexual não protegida (RSNP) ou não adequadamente protegida, isto é1–5:•  RS sem uso de contraceção•  RS durante o uso inconsistente de contraceção•  RS na qual ocorreu uma falha de contraceção(Deve constar na medicação a ser fornecida nas situações de crime contra  liberdade ou autodeterminação sexual na ausência de  contraceção.)Previne até 95% das gestações se for utilizada no intervalo de 5 dias depois da RS, é mais efetiva quanto mais imediata for a toma após a RS1.3.1  MÉTODOS DE CEEm Portugal, existem 3 métodos distintos de CE disponíveis (Quadro 1). Por ordem de eficácia são2:•  dispositivo intrauterino de cobre (DIU)•  contracetivo oral com acetato de ulipristal (AUP) •  contracetivo oral com levonorgestrel (LNG)6De acordo com a legislação nacional a contraceção de emergência oral é um medicamento de venda livre em farmácias (AUP e LNG), em estabelecimentos autorizados à venda livre de medicamentos (LNG) e está disponível gratuitamente no âmbito do SNS (DIU e LNG) (Quadro 1)4.QUADRO 1Métodos de CE disponíveis em Portugal.O Método Yuzpe que consiste na utilização de COC em dose e sequência específicas (posologia 12/12 horas durante 1 dia, geralmente 4 + 4 comprimidos de forma a atingir 100 a 120 mcg de etinilestradiol e 0,40 a 0,60 mg de levonorgestrel ou 1,0 mg a 2,0 mg de norgestrel). Tem menor eficácia e associa-se a mais efeitos adversos, pelo que deve ser considerado alternativa apenas quando não há acesso a outros métodos de CE2.MÉTODOCATEGORIA  MEDICAMENTOSAVIA DE ADMINISTRAÇÃOACESSIBILIDADEPOSOLOGIADIU cobreDispositivo intrauterino de cobreIntrauterinaGratuito nas consultas  de PF do SNSAplicação únicaContraceção 10 anosAcetato de Ulipristal (AUP)Modulador seletivo  dos recetores  de progesteronaOralVenda livre em farmáciasToma única (30 mg)Até 120 h após a RSLevonorgestrel  (LNG)ProgestativoOralGratuito nas consultas de PF do SNS e urgências ginecológicas hospitalaresVenda livre em farmácia e nos estabelecimentos autorizados para a venda de medicamentosToma única (1,5 mg)Até 72h após a RS34Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA  |  B33.2   INDICAÇÕES PARA USO DE CEA determinação do risco de gravidez após uma RSNP ou inadequadamente protegida é complexa. Na prática clínica, são muito poucos os dias do ciclo menstrual em que o risco de gravidez é nulo, teoricamente apenas os primeiros 3 dias (Quadro 2)1,2.QUADRO 2Indicação para o uso de contraceção de emergência.MÉTODO DE CONTRACEÇÃO EM USOSITUAÇÃO•  Não utilização de contraceçãoRSNP a partir do 3.º dia do ciclo•  Incorreto ou inconsistente uso de: PreservativoNão utilização desde o primeiro contacto do pénis com a vaginaRotura de preservativoRetenção de preservativo na vaginaContracetivos hormonais combinadosEsquecimento superior ≥ 3 dias na toma da contraceção oral,  na colocação do adesivo ou do anel vaginal RSNP no início da utilização do contracetivo e antes da sua  utilização por 7 dias consecutivos (para início fora do 1.º dia do ciclo)RSNP durante e até 28 dias após suspensão de medicamentos indutores enzimáticosProgestativos orais (desogestrel e drospirenona)Durante o uso de desogestrel:Esquecimento superior > 36 horas (mais de 36h desde a toma do último comprimido)Durante o uso de drospirenona:Esquecimento superior > 48 horas (mais de 24 h desde a toma do último comprimido)Durante o uso de desogestrel e de drospirenona:RSNP no início da utilização do contracetivo e antes da sua utilização por 2 dias consecutivos (para início fora do 1.º dia do ciclo)RSNP durante e até 28 dias após suspensão de medicamentos indutores enzimáticosImplanteRSNP e implante colocado há mais de 5 anosRSNP no início da utilização do contracetivo e antes da sua utilização por 2 dias consecutivos (para início fora do 1º dia do ciclo)RSNP durante e até 28 dias após suspensão de medicamentos indutores enzimáticosProgestativo injetávelRSNP e  a ultima injeção há mais de 16 semanasRSNP no início da utilização do contracetivo e antes da sua utilização por 2 dias consecutivos (para início fora do 1.º dia do ciclo)RSNP durante e até 28 dias após suspensão de medicamentos indutores enzimáticosDIU/SIUExpulsão parcial ou totalRSNP nos primeiros 7 dias após colocação do SIU (se a inserção não tiver ocorrido no 1.º dia do ciclo)3435MÉTODOMODO DE AÇÃOFASE DO CICLO EM QUE ATUAOVULAÇÃOFERTILIZAÇÃOIMPLANTAÇÃOGRAVIDEZLNGImpede o pico pré-ovulatório de LHPré-ovulatória precoceInibe ou atrasa  a ovulação  até 3 diasSem efeitoSem efeitoSem efeitoAUPImpede o pico pré-ovulatório de LHImpede a rotura folicularPré-ovulatória precoce e tardiaInibe ou atrasa  a ovulação  por 5 diasSem efeitoSem efeitoSem efeitoDIUCOBREToxicidade do cobre sobre os espermatozoidesAlterações  endometriaisPré-ovulatória, ovulatória e  pós-ovulatóriaSem efeitoImpedePossível  interferênciaSem efeitoMétodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA  |  B33.3  MECANISMO DE AÇÃO •  Contraceção de emergência oral: previne a gravidez por inibição ou bloqueio temporário da ovulação. Não é abortiva. •  O DIU previne a fertilização por alterações químicas induzidas no espermatozoide e óvulo, antes da fecundação e possivelmente interfere na nidação por alterações induzidas no endométrio. A CE não interrompe uma gravidez em evolução e não tem efeitos teratogénicos se ocorrer gravidez (Quadro 3)1–3,5,6.QUADRO 3Mecanismo de ação da CE.3.4  EFICÁCIAUma meta-análise de 2 estudos demonstrou que as mulheres que utilizaram CE com AUP tiveram uma taxa de gravidez de 1,2% e com o uso de LNG tiverem uma taxa de gravidez de 1,2% a 2,1%1,2,5,7–10. A CE oral deve ser utilizada o mais precocemente possível. O LNG esta licenciado para venda como CE para a toma no intervalo até 72h e o AUP até 120h11.3.5  CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CEO uso de CE oral dispensa qualquer exame prévio. Todas as mulheres são elegíveis para o uso de CE oral (Quadro 4)1,2,8,9. Devendo, no entanto:•  LNG e AUP ser usados com precaução nas mulheres com antecedentes de hipersensibilidade ao uso destes medicamentos. •  AUP deve ser usado com precaução nas mulheres com asma não controlada e intolerância à lactose: Intolerância a galactose, deficiência Lapp-lactase, malabsorção de glucose-galactose1,2. No uso do DIU como CE devem ser respeitados os critérios de elegibilidade para o uso de DIU.1,2,12,13.36Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA  |  B3QUADRO 4Critérios de elegibilidade para o uso de CE.3.6  EFEITOS ADVERSOS DA CE ORALA CE é segura e não está associada a nenhum efeito adverso grave.É importante informar a mulher que:•  Os efeitos secundários (cefaleias, náuseas, vómitos, tonturas, aumento da sensibilidade mamária e dores pálvicas) são raros, ligeiros, transitórios e sem necessidade de terapêutica adicional. Não está recomendada a utilização de antieméticos profiláticos por rotina. Se ocorrerem vómitos num intervalo ate 3 horas após a toma de LNG ou AUP deve repetir a CE com administração prévia de um antiemético ou optar pelo DIU de Cobre.•  O uso de LNG pode associar-se a um retorno menstrual mais cedo e o uso de AUP a um retorno menstrual mais tarde, do que o expectável. Se ocorrer um atraso menstrual superior a 5 dias, a mulher deve realizar um teste de gravidez1,2.CONDIÇÃOLNGAUPDIUCOMENTÁRIOSAmamentação12 (a)1(a) Não existe evidência suficiente sobre a segurança do uso de AUP durante a amamentação pelo que se recomenda a suspensão do aleitamento por um período de 24h (deve ser retirado e não utilizado o leite deste período)1,2,12,12. Antecedentes de  gravidez ectópica111Obesidade111Não existem preocupações na segurança do uso de CE oral em mulheres  com IMC≥ 30 kg/m2. O uso de LNG parece ser menos eficaz nas mulheres com IMC >26 kg/m2  ou peso superior a 70kg. Desconhece-se o efeito da duplicação da dose.O uso de AUP pode ser menos eficaz nas mulheres com IMC >30 kg/m2  ou peso superior 85 kg. A duplicação de dose não está recomendado.Nas mulheres obesas o uso de DIU ou o AUP devem ser os métodos preferenciais de CE. O acesso à CE oral não deve ser negado as mulheres obesas2,8,14–16.Antecedentes de doença cardiovascular  (EAM; AVC; outros eventos tromboembólicos)221Enxaqueca (com e sem aura)221Doença hepática grave231O uso de AUP não esta recomendado11.Medicação  concomitantes com  indutores do Citocromo P450  (exemplo rifampicina, fenitoina, fenobarbital, carbazepina, efavirenz, fosfenitoina, nevirapina, oxcarbazepina,  primidona, rifabutina,  erva de St John/hipericão)111Os indutores enzimáticos do Citocromo P450 podem reduzir a eficácia da CE hormonal.Evidência: De acordo com a informação disponível a rifampicina diminui em 90% ou mais os níveis de AUP, o que pode diminuir a sua eficácia. A mesma preocupação se estende ao uso de outros indutores enzimáticos e ao uso de LNG que tem um mecanismo de ação semelhante ao AUP. Um estudo farmacocinético demonstrou que o uso de efavirenz diminuiu os níveis de LNG em 56% nas mulheres utilizadoras de CPO com DSG 0,75 mg dia comparadas com as utilizadoras de CE com LNG. Nas mulheres utilizadoras de indutores enzimáticos o DIU deve ser o CE preferencial7,11–13.Crime contra a liberdade ou autodeterminação sexual111Em mulher não utilizadora de contraceção (hormonal, intrauterina ou definitiva).Uso repetido de CE111O uso repetido de CE é seguro, mas significa de que a mulher precisa  de aconselhamento contracetivo.No caso de ocorrer nova relação desprotegida 3 dias depois do uso de LNG  ou 5 dias apos o AUP a sua toma de CE deve ser repetida10,11. 3637Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA  |  B33.7  RECOMENDAÇÕES NO USO DE CONTRACEÇÃO APÓS CEApós uso de LNG: A mulher pode iniciar um método de contraceção hormonal (CHC, CP), no mesmo dia da toma, usando as precauções gerais para o início do uso de contraceção. Se a opção for um método de longa duração (injeção, implante, SIU) deve aguardar a menstruação para iniciar o método, se o inicio diferido não for possível e iniciar o método no dia da toma do CE deve fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas (Quadro 5)1,2,7.Após uso de AUP: A mulher deve aguardar 5 dias até iniciar um método de contraceção hormonal, usando depois as precauções gerais para o início do uso de contraceção. Se a opção for um método de longa duração (injeção, implante, SIU) deve aguardar a menstruação para iniciar o método. Se o inicio diferido não for possível, só deve iniciar o método hormonal 5 dias após o uso de AUP e fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas (Quadro 5)1,2,7,11,17.QUADRO 5Recomendações no uso de contraceção após CE.3.8  BIBLIOGRAFIARECOMENDAÇÃO GERALRECOMENDAÇÃO ADICIONALLNG: •  O uso de CHC e CPO pode ser imediatoAUP: •  Deve aguardar 5 dias para o início de CHC, CPOInício de CHC (exceto Qlaira®): 7 dias de proteção adicionalInício de outra CHC (Qlaira®): 9 dias de proteção adicionalInício de CPO: 2 dias de proteção adicionalLNG e AUP•  O uso de um método reversível de longa duração deve ser diferido para a primeira menstruação  após o uso de CEUsar proteção adicional até a menstruação seguinte1. European Consortium for Emergency Contraception. Emergency con-traception A guideline for service provision in Europe european consortium for emergency contraception Emergency contraception A guideline for service provision in Europe. (2016).2. Pacheco, A., Costa, A. R., Martins, I. & Palma, F. Recomendações sobre Contraceção de Emergência.3. Contraception, E. P ractice bullet in. 126, 1–11 (2015).4. Lei no 12/2001 de 29 de Maio. (2002).5. WHO. Emergency contraception. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/emergency-contraception (2018). Available at: http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/emergency-contra-ception. 6. Gemzell-danielsson, K., Berger, C. & Lalitkumar, P. G. L. Emergency contraception – mechanisms of action. Contraception 87, 300–308 (2013).7. Trussell, J., Raymond, E. G. & Cleland, K. A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy Emergency Contraception : (2017).8. Glasier, A. F. et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emer-gency contraception : a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. The Lancet 375, 555–562 (2010).9. Carten, M. L., Kiser, J. J., Kwara, A., Mawhinney, S. & Cu-uvin, S. Phar-macokinetic Interactions between the Hormonal Emergency Contra-ception, Levonorgestrel (Plan B), and Efavirenz. 2012, (2012).10. Lete, I. et al. Prevention of unintended pregnancies by using emer-gency contraception: the differences between levonorgestrel and ulipris-tal acetate. A theoretical model using data from a survey on the use of emergency contraception in Spain, 2017. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology 35, 582–585 (2019).11. International Consortium for emercency contraception & FIGO. Clinical Summary : Emergency contraceptive pills Emergency Contra-ception STATEMENT. (2018).12. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).13. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).14. Philip, M. et al. Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception : analysis of four WHO HRP studies. Contraception 95, 50–54 (2017).15. FSRH Guideline. Overweight , Obesity & Contraception. (2019).16. Costa, A., Bombas, T., Souto, S. & Freita, P. Recomendações para contraceção em mulheres com excesso de peso/obesidade, antes e após cirurgia bariática. Acta Obstet e Ginecol Port 14, (2020).17. Edelman, A. B. et al. Combined oral contraceptive interference with the ability of ulipristal acetate to delay ovulation: A prospective cohort study. Contraception 98, 463–466 (2018).38Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4B.4   MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCs)Designam-se como métodos de contraceção reversíveis de longa duração (Long-acting reversible contraceptives - LARC) os métodos  que permitem uma contraceção efectiva por um longo período sem colaboração da utilizadora. Segundo as orientações da NICE incluem-se os métodos administrados com periodicidade superior a 4 semanas e segundo a ACOG, os métodos administrados com periodicidade superior a 12 semanas. Para efeitos destas recomendações incluem-se os métodos hormonais só com progestativo (injetável, subcutâneo e intrauterino) e não hormonais (dispositivo intrauterino de cobre)1 (Quadro 1).Ao contrário dos métodos dependentes do coito e da utilizadora os LARCs têm uma eficácia e efetividade sobreponível2 (ver Secção A: Introdução. Quadro 1).4.1   TIPOS DE LARCs, POSOLOGIA E MECANISMO DE ACÇÃOExistem vários tipos e diferentes formas de administração dos LARCs permitindo uma opção em função da situação/condição médica médica e de acordo com as preferências da utilizadora2,3 (Quadro 1).QUADRO 1Métodos de contraceção reversíveis de longa duração (LARCs).4.2   PADRÃO HEMORRÁGICOA mulher deve ser informada que o uso de CP tem impacto no padrão menstrual (ver Secções A: Introdução e A.6. Definição de Padrão hemorrágico). A frequência da perda (persistente e ou prolongada) e o spotting diminuem com o tempo de utilização do contra-cetivo3–8 (Quadro 2).Não existe uma intervenção terapêutica com evidência científica demonstrada para controle do padrão hemorrágico problemático com o uso de contraceção hormonal4,5,9,10 (ver Secção F.1: Regimes terapêuticos para a normalização do padrão hemorrágico com a contraceção hormonal).VIA DE ADMINISTRAÇÃODOSEPOSOLOGIA/DURAÇÃO DE USOMECANISMO DE AÇÃOInjetável Acetato de medroxiprogesterona (150 mg)           De 12 em 12 semanas•  Inibição da ovulação•  Espessamento do muco cervical com redução da penetração e viabilidade do espermatozoide •  Indução de alterações no endomé-trio não favoráveis à implantaçãoSubcutânea Etonogestrel (68 mg)Aprovado pela FDA para 3 anos, eficácia demonstrada  para 5 anosIntrauterina Levonorgestrel 52 mg Levonorgestrel 19,5 mgLevonorgestrel 13,5 mgAprovado pela FDA para 5 anos, eficácia demonstrada para 7 anos5 anos3 anos•  Espessamento do muco cervical•  Inibição da fecundação  por aumento da produção  de glicodelina A•  Decidualização do endométrio•  Atrofia glandular•  Inibição parcial do desenvolvimento folicular e ovulaçãoDIU cobre10 anos•  Reação inflamatória citotóxica  no endométrio•  Toxicidade para o esperma  e óvulo•  Aceleração da apotptose  do óvulo;•  Alterações da motilidade tubaria3839Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4QUADRO 2Padrão hemorrágico com o LARCs hormonais.4.3   CONTRACEÇÃO PROGESTATIVA INJETÁVELEm Portugal, a contraceção progestativa injetável disponível é o acetato de medroxiprogesterona na dose de 150 mg, intramuscular, que deve ser administrado de 12 em 12 semanas. 4.3.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CONTRACEÇÃO INJETÁVELA contraceção com progestativo injetável é uma opção para mulheres11,12 (Categoria 1/2): •  Que pretendam um método de contraceção de longa duração, reversível, baixo curso e sem estrogénios•  Mulheres não elegíveis para o uso de estrogénios•  Mulheres com anemia de células falciformes e epilepsiaNão são elegíveis (Categoria 3/4) para o uso de contraceção progestativa injetável as mulheres com as seguintes condições médicas:•  HTA grave•  Diabetes complicada•  Múltiplos fatores de D. Cardiovascular•  Tromboembolismo venoso profundo/Embolia pulmonar•  Doença hepática grave•  Cancro da mama•  Hemorragia genital de etiologia não esclarecida(Mas em circunstâncias especiais quando outros métodos não estão disponíveis ou não são aceites o seu uso deve ser ponderadosob vigilância clínica específica e individualizada)3,11,12.(ver Secção B.2: Contraceção progestativa)MÉTODOPADRÃO HEMORRÁGICO  NOS PRIMEIROS  3 MESES DE USOEVOLUÇÃO DO Nº DE DIAS DE PERDA HEMÁTICA AO LONGO DO TEMPO DE UTILIZAÇÃO% DE MULHERES  EM AMENORREIA  (1, 3 ANOS DE UTILIZAÇÃO)InjetávelPerda hemática comum Diminui1 em cada 10 mulheres  está amenorreica  no final de 3 meses de uso1.º ano-50%Implante subcutâneo (Implanon NXT)Perda hemática comumDiminuiA perda inicial é preditiva  do padrão hemorrágico1.º ano: 19%-25% 3.ª ano: 12%SIU (Mirena®/Levosert®)(Kyleena®)(Jaydess ®)Perda hemática comumDiminuiRedução em 90% do fluxo  menstrual demonstrada ao longo de 12 meses de utilização1.º ano: 20%    3.º ano: 30-50%1.º ano: 20%    3.º ano: 30-50%1.º ano: 6%    3.º ano: 12%40Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B44.3.2   ACONSELHAMENTO PARA O USO Deve ser iniciado no dia do aconselhamento desde que excluída a gravidez (Quick Start). Deve ser associado ao uso de outro método de contraceção durante 7 dias. Pode ser iniciado no 1.º ao 5.º dia da menstruação, não sendo necessário a associação de outro método contracetivo3 (Quadro 3).QUADRO 3Início do método com progestativo injetável.4.3.3   INFORMAÇÕES ADICIONAIS Densidade Mineral Óssea: O Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que a mulher deve ser informada que o uso de progestativo injetável está associado a uma pequena redução da massa óssea (DMO), reversível após descontinuação do método13. Não existe evidência do efeito a longo prazo em adolescentes. A evidência a longo prazo no risco de fratura é escassa, nas mulheres que utilizam um progestativo injetável11,14,15.Efeitos Metabólicos: Pode condicionar um ligeiro aumento da insulina, mas sem efeito no metabolismo dos carboidratos16-18. Risco tromboembólico: Sem efeito nos fatores de coagulação. Não aumenta o risco de tromboembolismo venoso nem de trombo-embolismo arterial16-18. Alteração ponderal: Uma revisão Cochrane demonstrou pouca evidência no aumento de peso com o uso de contraceção com pro-gestativo isolado19. Um estudo prospetivo incluindo 490 adolescentes não utilizadoras de contraceção hormonal, utilizadoras de COC, progestativo injetável, seguidas durante 6 anos, verificou que as utilizadoras aumentaram de peso, e que este aumento era mais significativo nas utilizadoras de progestativo injetável.MÉTODO ANTERIOR/CONDIÇÃO MÉDICAINÍCIO DO MÉTODONECESSIDADE DE CONTRACEÇÃO ADICIONALNenhum ou utilização prévia  de um método não hormonalDia 1-5 do ciclo Em qualquer dia do cicloNãoSim (durante 7 dias)Método hormonal combinado  (pílula, sistema transdérmico, anel)No dia seguinte a última toma do contracetivo oral ou retirada anel/ transdérmicoEm qualquer momentoNãoNãoPílula só com progestativo Em qualquer momentoNãoImplanteNo dia da remoção do implanteNãoCE: - LNGAcetato de UlipristalVer informações adicionaisVer informações adicionaisSim (durante 7 dias)Sim (durante 7 dias)Após aborto do 1.º trimestreApós aborto 2.º trimestreApós parto (independentemente  do estado da amamentação) Ver informações adicionaisVer informações adicionaisImediatoNãoNãoNão4041Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4Risco de infeção VIH: As mulheres com infeção VIH podem usar com segurança o progestativo injetável e o intervalo entre as injeções não tem de ser diminuído nas mulheres sob terapêutica antirretroviral.Um estudo multicêntrico conduzido em 4 países africanos demonstrou não existir diferença no risco de infeção VIH nas mulheres utilizando LARCs20. Uso após toma oral de CE: Após uso de LNG: Se a opção for um método de longa duração (injeção) deve aguardar a menstruação para iniciar o método, se o início diferido não for possível e iniciar o método no dia da toma do CE deve fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas (ver Secção B3: Contraceção de emergência).Após uso de AUP: A mulher deve aguardar 5 dias até iniciar um método de contraceção hormonal, usando depois as precauções gerais para o início do uso de contraceção. Se a opção for um método de longa duração (injeção) deve aguardar a menstruação para iniciar o método. Se o início diferido não for possível, só deve iniciar o método hormonal 5 dias após o uso de AUP e fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas (ver Secção B3: Contraceção de emergência).Aborto medicamentoso: O acetato de medroxiprogesterona atinge concentração suficiente para um efeito contracetivo no mes-mo intervalo do pico plasmático sérico do mifepristone e pode inibir competitivamente o mifepristone quando a administração é simultânea interferindo na eficácia do método, pelo que o seu uso deve ser diferido, se tal não for possível deve ser assegurada a verificação da eficácia do procedimento21,22.Fertilidade: A fertilidade pode retardar 6 a 9 meses após a suspensão do uso do progestativo injetável23 (ver Secção E: Contraceção e Fertilidade).4.3.4   INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASA eficácia não é modificada pelo uso de fármacos indutores enzimáticos (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal).4.4   CONTRACEÇÃO PROGESTATIVA SUBCUTÂNEA - IMPLANTEO implante subcutâneo com etonogestrel (metabolito ativo do desogestrel) é um contracetivo hormonal, reversível de longa duração, aprovado pela FDA para utilização de 3 anos, mas com eficácia demonstrada para 5 anos3,24. A inserção deve ser realizada por um profissional de saúde com competência adquirida para o efeito3.4.4.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE IMPLANTEA contraceção com progestativo subdérmico é uma opção para mulheres (Categoria 1/2)11,12: •  Que pretendam um método de contraceção de longa duração, reversível, baixo curso e sem estrogénios;•  Mulheres não elegíveis para o uso de estrogénios.(ver Secção B.2: Contraceção progestativa)4.4.2   ACONSELHAMENTO PARA O USODeve ser iniciado no dia do aconselhamento desde que excluída a gravidez (Quick Start). Deve ser associado ao uso de outro método de contraceção durante 7 dias. Pode ser iniciado no 1.º dia da menstruação, não sendo necessário a associação de outro método contracetivo (Quadro 4)2. 42Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4QUADRO 4Início do método com implante subcutâneo.4.4.3   INFORMAÇÕES ADICIONAIS Densidade Mineral Óssea (DMO): Não há evidências de diminuição da densidade mineral óssea entre adolescentes utilizadoras de implantes com etonogestrel25,26.Quistos funcionais do ovário: Embora o etonogestrel iniba a ovulação, a actividade ovárica não é completamente suprimida como com todos os contraceptivos hormonais de baixa dosagem e ocorre desenvolvimento folicular. Ocasionalmente, o folículo pode con-tinuar a crescer para além do tamanho que atingiria num ciclo normal podendo surgir quistos funcionais. Em geral, estes folículos aumentados desaparecem espontaneamente3.Uso após toma oral de CE: Após uso de LNG: Se a opção for um método de longa duração (implante) deve aguardar a menstruação para iniciar o método, se o início diferido não for possível e iniciar o método no dia da toma do CE deve fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas (ver Secção B.3: Contraceção de emergência).Após uso de AUP: A mulher deve aguardar 5 dias até iniciar um método de contraceção hormonal, usando depois as precauções gerais para o início do uso de contraceção. Se a opção for um método de longa duração (implante) deve aguardar a menstruação para iniciar o método. Se o início diferido não for possível, só deve iniciar o método hormonal 5 dias após o uso de AUP e fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas (ver Secção B.3: Contraceção de emergência).MÉTODO ANTERIOR/SITUAÇÃO MÉDICAMOMENTO DA INSERÇÃONECESSIDADE DE CONTRACEÇÃO ADICIONALNenhum ou utilização prévia  de um método não hormonalDia 1-5 do ciclo Em qualquer dia do cicloNãoSim (durante 7 dias)Método hormonal combinado  (pílula, sistema transdérmico, anel vaginal)Durante a semana de suspensão do métodoEm qualquer momentoNãoNão  PO – Pílula só com progestativo Em qualquer momentoNãoImplante/D.I.U.No mesmo dia da remoçãoNãoInjetável só com progestagénioNa data da próxima injeçãoNãoCE: - LNG        - AUPVer informações adicionaisVer informações adicionaisSim (durante 7 dias)Sim (durante 7 dias)Após aborto do 1.º trimestreApós aborto 2.º trimestreApós parto e com amamentaçãoApós parto e sem amamentaçãoImediatamenteNão4243Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4Alteração ponderal: Uma revisão Cochrane não demonstrou evidência no aumento de peso com o uso de contraceção com implante19. Uso de impante contracetivo e obesidade: A evidência científica disponível sugere que a eficácia do implante não é afetada pelo peso corporal ou IMC. Não existem evidências clínicas que suportem a necessidade de substituição antes dos 3 anos do implante contracetivo nas mulheres obesas27. Fertilidade: Após a remoção a concentração de etonogestrel torna-se indetetável ao fim de uma semana e a fertilidade habitual será restabelecida após 21 dias3 (ver Secção E: Contraceção e Fertilidade). 4.4.4   COMPLICAÇÕESPouco frequentes:•  Infeção no local de inserção (a maioria ocorre nos primeiros 2 meses).•  Dificuldade de remoção/implante não palpável: - O Implanon NXT® é radiopaco. Na situação de implante não palpável a remoção deve ser realizada num Centro de Referência (Consulta de Planeamento Familiar do Hospital de referência). Raras:•  Expulsão do implante (mais frequentes nos primeiros 4 meses de inserção).Muito raras:•  Migração do implante: Algumas descrições de migração de implantes para outros locais devido a uma técnica incorreta de colocação3.4.4.5   INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASA eficácia é modificada pelo uso de fármacos indutores enzimáticos pelo que se recomenda associação de outro método durante o uso concomitante de medicação e, mas 4 semanas seguintes à sua suspensão (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)28. 4.5   CONTRACEÇÃO INTRAUTERINA (CIU) (SIU e DIU) Os contracetivos intrauterinos são métodos de elevada efetividade (com eficácia equivalente à contraceção definitiva), de longa duração, com elevada segurança, efeitos indesejáveis reduzidos e imediatamente reversíveis após a sua remoção29,30. A inserção intrauterina deve ser realizada por um profissional de saúde com competência adquirida para o efeito3.O aconselhamento contracetivo adequado (incluindo informação sobre benefícios contracetivos e não contracetivos, riscos e efeitos indesejáveis), parece aumentar a aceitação da contraceção intrauterina nas mulheres que não desejam uma gravidez a curto prazo incluindo adolescentes e nulíparas31-33. 4.5.1   TIPOS DE CONTRACETIVOS INTRAUTERINOSExistem 2 tipos de CIU disponíveis: com cobre e com LNG em diferentes dosagens34-36 (ver Quadro 1 e  Quadro 5).DIU-Cu•  Recomendado para uso durante 10 anos (eficácia demonstrada por mais de 20 anos);  •  Pode ser usado como contraceção de emergência, até 5 dias após RSNP;•  Probabilidade de gravidez: 0,6% no 1.º ano;1,6% no 7.º ano; 2,2% nos 8 a 12 anos;•  Maior taxa de falha em mulheres com menos de 25 anos, atribuída a maior fertilidade deste grupo etário; •  Rádio-opaco (Cobre + sulfato de bário)34,35,37. 44Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4QUADRO 5Tipos de SIU - LNG.4.5.2   MECANISMO DE ACÇÃOVários mecanismos contribuem para o efeito contracetivo da CIU; a maioria dos efeitos ocorrem na pré-fertilização e são espe-cíficos de cada tipo de CIU (Quadro 6)39 .Dispositivo Intrauterino com Cobre (DIU-Cu)1,13,34,37•  Reação inflamatória citotóxica no endométrio; por alterações bioquímicas e morfológicas induzidas pelo cobre;•  Toxicidade para o esperma e óvulo:  •  Inibição da mobilidade;  •  Inibição da capacitação;  •  Diminuição da sobrevivência;  •  Fagocitose do esperma; •  Aceleração da apoptose do óvulo.•  Alterações da motilidade tubaria.Sistema Intrauterino com Levonorgestrel (SIU com LNG)1,13,34,37,40•  Espessamento do muco;•  Inibição da fecundação por aumento da produção de glycodelina A;•  Atrofia glandular;•  Inibição parcial do desenvolvimento folicular e ovulação: SIU com 52 mg de LNG 45% dos ciclos no 1.º ano são ovulatórios e 88 a 97% para menores doses.JAYDESS®KYLEENA®MIRENA® / LEVOSERT®Dimensões28x30 mm28x30mmAmbos em forma de T  com 32x32 mmCânula3,80mm3,80mm4,4mm/4,8 mmLNG13,5 mg19,5 mg52 mgLibertação diária Inicial Final Média145 (no 3.º ano)6  (> 3 anos)17.5 7.4 (no 5.º ano) 9 (> 5 anos)   20 /19.5 10 /9,8 (no 5.º ano) 14 /14,7 (> 5 anos)   Duração3 anos5 anos7 anos (5 anos, FDA38)Eficácia0,9% ao fim de 1 ano de utilização0,9% ao fim de 1 ano de utilização0,1% no 1.º ano; 1,1% no 7.º anoRadio-opacosulfato de bário, anel de pratasulfato de bário, anel de pratasulfato de bário4445Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4QUADRO 6Diferenças no mecanismo de acção do DIU e SIU.4.5.3   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CIUA contraceção intrauterina é uma opção para mulheres (Categoria 1/2)11,12: •  Que pretendam um método de contraceção de longa duração, reversível, baixo curso e sem estrogénios;•  Mulheres não elegíveis para o uso de estrogénios.DIU•  Desejo ou necessidade de evitar anticoncecionais hormonais; •  Desejo de manter hemorragias menstruais cíclicas (não provoca anovulação, nem amenorreia);•  Contraceção de emergência;•  Recomendado para cavidades uterinas entre 6 a 9 cm, para ótima “performance”34.SIU com 52 mg LNG•  Contraceção eficaz com muito baixo nível de progestativo;•  Usado para tratamento de hemorragia uterina anómala; possível amenorreia em 20 a 40% das utilizadoras41,42;DIU-CuSIU LNGEFEITO NO ESPERMAReação de corpo estranho na cavidade uterina (possível toxicidade para esperma)XXEfeito citotóxico e espermicida por libertação de iões de cobreXEspessamento do muco cervical tornando-o impenetrável aos espermatozoides                            XEFEITO NA FERTILIZAÇÃORedução do n.º ovos fertilizados nas trompas comparativamente  com mulheres que não usam contraceçãoXXEFEITO NO ENDOMÉTRIOAumento da concentração de leucócitos no endométrioXAlteração do perfil de citoquinas e integrina no endométrio   XX Supressão endometrial: diminuição da espessura e secreções                                          X46Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4•  Indicado para mulheres tratadas com anticoagulantes ou com diástases hemorrágicas (aumenta os níveis de Hemoglobina e a qualidade de vida);•  Tratamento de dismenorreia;•  Tratamento/ profilaxia de hiperplasia simples do endométrio;•  Tratamento dos sintomas associados à Endometriose/Adenomiose43,44; •  Proteção endometrial durante terapêutica com estrogénios ou tamoxifeno;•  Parece diminuir o risco de cancro do endométrio, ovário e colo44,45;•  Indicado para úteros com histerometria superior a 5,5 cm e sem limite superior.SIU com LNG 13,5 mg e 19,5 mg•  Menores dimensões, adequado para nuligestas;•  Mulheres que desejam hemorragias cíclicas, mas com diminuição do volume menstrual;•  Diminuição da dismenorreia.Não são elegíveis (Categoria 3/4) para o uso de contraceção intrauterina as mulheres com situações/condições médicas3,11,12: •  Gravidez (diagnosticada ou suspeita);•  Malformações uterinas;•  Anomalias uterinas com distorção da cavidade;•  Doença Inflamatória Pélvica (DIP) ativa (e até 3 meses após a cura);•  Hemorragia uterina de etiologia não esclarecida;•  Doença maligna do trofoblasto; •  Doença de Wilson ou alergia ao Cobre (DIU);•  Carcinoma da mama com recetores progestativos positivos (até 5 anos) (SIU).Não há evidência epidemiológica de risco aumentado de carcinoma da mama com o uso do SIU com LNG. Os antecedentes de Infeções sexualmente transmissíveis (IST) não são contraindicação para o uso de CIU. Se IST deve adiar-se a inserção para 3 meses após resolução da infeção.4.5.4   ACONSELHAMENTO PARA O USOAvaliação pré-colocação•  História clínica; Exame geral; Exame ginecológico; Consentimento informado.Colocação•  Em qualquer altura do ciclo, após exclusão de gravidez (Quadro 4).Profilaxia antibiótica•  Não recomendada.Controlo•  3 meses pós-colocação (opcional)46-48 .4647Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4QUADRO 7Início de método contracetivo intrauterino.4.5.5   INFORMAÇÕES ADICIONAIS Quistos funcionais do ovário: podem ocorrer durante o uso de SIU; a maioria são assintomáticos e desaparecem espontaneamente em 2-3 meses. No caso de persistência devem ser investigados49,50.Alteração ponderal: O uso de CIU não está associado a alterações de peso51. Uso como Contracetivo de emergência: •  O DIU é o método de contraceção de emergência mais eficaz. Nas situações em que foi utilizado com este objetivo e se a mulher o desejar pode continuar como contracetivo.•  O SIU não esta licenciado para o uso como contracetivo de emergência.(ver Secção B.3: Contraceção de emergência)MÉTODO ANTERIOR/SITUAÇÃO MÉDICAMOMENTO DA INSERÇÃONECESSIDADE DE CONTRACEÇÃO ADICIONALDIUSIUNenhum ou utilização previa  de um método não hormonal Dia 1-5 do cicloEm qualquer dia do cicloNãoNaoNãoSim (durante 7 dias)Método hormonal combinado (pílula, sistema transdérmico, anel vaginal)Durante a semana de suspensão  do métodoEm qualquer momentoNãoNãoNãoNãoPO – Pílula só com progestagénioEm qualquer momentoNãoNão ImplanteNo mesmo dia da remoçãoNãoNãoInjectávelNa data da próxima injecçãoNãoNãoCE: - LNG     Acetato de UlipristalVer comentário adicionalVer comentário adicionalNãoSim (durante 7 dias)Após aborto do 1.º trimestreApós aborto 2.º trimestre IG cirúrgica: ImediatamenteIG medicamentosa: na verificação  do procedimentoNãoNao         NãoSim (verificação do  procedimento ocorrer)Após parto  (independentemente do tipo  de aleitamento)Num intervalo de 48h após o partoApós 4 semanas após o partoNãoNaoNãoSim (se a mulher  não estiver a amamentar em exclusivo)48Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4Colocação de um CIU após toma oral de CE: •  Após uso de LNG: Se a opção for um método de contraceção intrauterino deve aguardar a menstruação para iniciar o método (ver Secção B.3: Contraceção de emergência).•  Após uso de AUP: Se a opção for um método de contraceção intrauterino deve aguardar a menstruação para iniciar o método e usar um contracetivo alternativo durante este período excluindo o uso de um método hormonal durante os primeiros 5 dias apos o uso do CE (ver Secção B.3: Contraceção de emergência).4.5.6   COMPLICAÇÕESFios não visíveis:•  Ecografia para localização;•  RX no caso de SIU com LNG.Dificuldade de remoção: •  Fios não visíveis: tentar retirar com pinça adequada ou por histeroscopia.Dor ou hemorragia anormal: •  Expulsão em curso; •  Perfuração; •  Infeção.Perfuração uterina: - (0,06 a 0,16%); mais frequente em mulheres a amamentar51.  Remover cirurgicamente:  •  Parcial: histeroscopia; •  Total: laparoscopia (ou laparotomia).Infeção após colocação: risco baixo (1%) e mais frequente aos primeiros 20 dias após colocação;DIP durante o uso de CIU •  Iniciar tratamento antibiótico adequado; •  Não é necessária a remoção, exceto se não há resposta ao tratamento antibiótico instituído em 48-72h; •  Se necessário retirar para tratamento (DIP grave), deve fazer profilaxia antibiótica prévia51.Actinomyces:  •  Organismo comensal da vagina;  •  Presente em mais de 20% das utilizadoras do DIU-Cu (3% com SIU com LNG)51;  •  Não é necessário remover, se assintomática;  •  Se decidir tratar, usar penicilina G, tetraciclinas ou doxiciclina.Expulsão: 3-10 % para DIU-Cu; 3-6 % para SIU com LNG.A expulsão é: •  Mais comum no primeiro ano (sobretudo nos primeiros 6 meses após colocação); a dimensão da cavidade e o tamanho   do CIU não se relaciona com a taxa de expulsão33.  •  Mais frequente se inserção imediatamente após o parto ou se tardia pós-parto52. •  Mais frequente nas mulheres com menos de 25 anos; a nuliparidade que é mais frequente nas mulheres mais jovens,   parece não aumentar o risco de expulsão52,53. 4849Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4 •  Mais frequente se SIU-LNG colocado durante um episódio agudo de hemorragia uterina abundante54.  •  Mais frequente se colocação realizada por profissionais menos experientes55.  •  Probabilidade de recorrência da expulsão: 30%.Falha do método - Gravidez:  •  Fatores de risco: idade jovem; DIU mal posicionado; expulsão prévia; •  Deve ser retirado, se possível;  •  Risco aumentado de GE, abortamento, coriomanionite, DPPNI e parto pré-termo.4.5.7   EFEITOS INDESEJÁVEIS / ADVERTÊNCIASAmbos os tipos de CIU se associam a alterações do padrão hemorrágico, a CIU com DIU de cobre associa-se a aumento da quanti-dade e duração do fluxo menstrual (particularmente nos primeiros ciclos) e a CIU com SIU-LNG pode provocar diminuição do fluxo, amenorreia ou alterações mínimas dependendo da dose56. As alterações hemorrágicas (hemorragia prolongada ou inesperada) com SIU-LNG tendem a melhorar ao fim de 6 meses44. As utilizadoras devem ser alertadas para que o padrão hemorrágico pretendido pode não ocorrer. SIU com LNG (nos primeiros meses de uso):  •  Efeitos do progestagénio (tensão mamária, irritabilidade, cefaleias, aumento de peso, spotting e acne); •  Quistos funcionais do ovário.4.5.8   MITOSNulíparas não podem usar57: •  Facto: é um método apropriado para nulíparas de qualquer idade. Não aumenta o risco de infeção.Aumenta risco de gravidez ectópica: •  Facto: não aumenta o risco de gravidez ectópica. O risco de GE é menor em mulheres utilizadoras de CIU comparativamente ao risco com outros métodos contracetivos reversíveis ou não utilização de contraceção.Aumenta risco de infertilidade: •  Facto: A taxa de gravidez ao fim de 1 ano após remoção é de 80%, que é comparável com a taxa nas mulheres que não usaram CIU58.Aumenta risco de DIP: •  Facto: não aumenta o risco de DIP. O risco de DIP com DIU é baixo, similar ao risco com CHC ou implante, independentemente da idade e da paridade, o SIU-LNG parece até diminuir o risco. Também não aumenta o risco de aquisição de infeção por HIV nem de HPV59,60.Não é um contracetivo eficaz: •  Facto: usado a longo prazo, a taxa de falha aproxima-se da laqueação de trompas (DIU-Cu) ou é idêntica (SIU com LNG).Não está indicado em adolescentes:•  Facto: apesar da informação do fabricante (Bayer) para uso de CIU-LNG em idades superiores a 18 anos, várias sociedades, incluindo AAP (Academia Americana de Pediatria) e ACOG aconselham o seu uso em adolescentes que não tenham contraindicação médica61,62.Não é adequado para mulheres imunodeprimidas:•  Facto: pode ser usado em mulheres infetadas pelo VIH porque não aumenta o risco de progressão a doença, nem de transmis-são ao parceiro não infetado e não tem interferência com antiretrovíricos. Outros estados de imunossupressão (quimioterapia; transplantadas, tratamento imunossupressor por doenças autoimunes) não têm maior risco de infeção com CIU60. 50Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B4Mulheres portadoras de CIU têm contraindicação para realização de RMN:•  Facto: o radiologista deve ser informado da presença do CIU porque pode afetar o tipo de sequências, duração do exame e podem ocorrer artefactos, mas não há CI. Mulheres portadoras de CIU podem realizar com segurança o exame. Apesar de alguns conterem metal, não se movem durante a RMN usada para diagnóstico (< a 3,0 Tesla)63. CIU está contraindicada em mulheres com antecedentes de realização de embolização de artérias uterinas:•  Facto: não há CI, mas a colocação só deverá ocorrer após o útero atingir o menor volume, o que ocorre cerca de 3-6 meses após o procedimento.Inserção mais difícil e dolorosa nas nulíparas:•  Facto: a colocação não é mais dolorosa nem difícil nas nulíparas64. O risco de perfuração é maior em úteros retrovertidos:•  Facto: não há dados científicos que comprovem um maior risco de perfuração, expulsão ou falha em úteros em retroversão65. É abortivo:•  Facto: a maioria dos efeitos ocorrem pré-fertilização, impedindo a fecundação pelo que não é abortivo.4.5.9   INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASAs interações medicamentosas associadas ao uso de progestativos, não se aplicam no caso de uso na CIU, cujo efeito é essencial-mente local e não sistémico, não interferindo por isso na eficácia dos SIU com uso concomitante de medicamentos (ver Secção F.3: Interacções farmacológicas com a contraceção hormonal)66.4.5.10   BIBLIOGRAFIA1. Speroff, L. & Darney, P. A Clinical Guide for Contraception. (2010).2. Trussell, J. Contraceptive technology. in Contraceptive technology (eds. Hatcher, R. et al.) (Ardent Media, 2011).3. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).4. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. 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Acceptability and performance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) in Campinas, Brazil. Contraception 62, 59–61 (2000).52Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS CONTRACETIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS)  |  B455. Backman, T. et al. Sixty thousand woman-years of experience on the levonorgestrel intrauterine system: an epidemiological survey in Finland. The European journal of contraception & reproductive health care: the official journal of the European Society of Contraception 6 Suppl 1, 23–6 (2001).56. Lowe, R. F. & Prata, N. Hemoglobin and serum ferritin levels in women using copper-releasing or levonorgestrel-releasing intrauterine devices: a systematic review. Contraception 87, 486–96 (2013).57. Hauck, B. & Costescu, D. Barriers and Misperceptions Limit-ing Widespread Use of Intrauterine Contraception Among Canadian Women. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d’obstetrique et gynecologie du Canada: JOGC 37, 606–616 (2015).58. 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Contraception 99, 251–255 (2019).5253Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS DE BARREIRA E NATURAIS  |  B5B.5   MÉTODOS DE BARREIRA E NATURAIS5.1  MÉTODOS DE BARREIRA Mecânicos:•  Masculino•  FemininoAs mulheres devem ser esclarecidas adequadamente sobre a eficácia e efetividade destes métodos (ver Secção A: Introdução).As mulheres em que a gravidez constitua um risco inaceitável devem ser aconselhadas a associar aos métodos barreira, métodos com maior eficácia contracetiva (ver Secção A.7: Condições médicas nas quais a gravidez representa medicamente um risco inaceitável).São os únicos métodos contracetivos que simultaneamente protegem das infeções sexualmente transmissíveis. Ausência de efeitos sistémicos.A eficácia depende da utilização correta e uso sistemático. 5.1.1   PRESERVATIVO MASCULINO EFICÁCIA•  Taxa prevista de 2% a 18% de falhas durante o 1.º ano de utilização1.ACONSELHAMENTO PARA USO•  Menor proteção na IST associada à úlcera genital ou HPV (infeção transmitida por áreas não protegidas pelo preservativo); •  Alta eficácia na prevenção do HIV2–4;•  Dupla proteção: ideal associar a outro método contracetivo. TIPOS DE PRESERVATIVO MASCULINO•  Látex; •  Poliuretano e outros plásticos (Quadro1).QUADRO 1Características gerais dos preservativos masculinos.CARATERÍSTICASPRESERVATIVO LÁTEXPRESERVATIVO DE POLIURETANO  E OUTROS PLÁSTICOSContraceçãoIgual eficácia contracetivaPrevenção de ISTMaior proteção das ISTMenor proteção das ISTResistênciaElevada resistênciaRisco de rotura superior  aos preservativos de LatexRisco de alergiaBaixo Recomendados no caso de alergia ao latexAssociação a lubrificantes,  terapêuticas tópicasOs lubrificantes oleosos interferem na eficácia contracetiva e proteção de ISTSó devem ser associados a lubrificantes aquososOs lubrificantes oleosos não interferem  na eficácia contracetiva e proteção de ISTA associação a terapêuticas tópicas pode interferir na eficácia contracetiva54Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS DE BARREIRA E NATURAIS  |  B5VANTAGENS •  Ausência de efeitos sistémicos;•  Facilidade de uso – não necessita de supervisão médica; •  Fomenta o envolvimento masculino na contraceção e na prevenção das IST; •  Pode contribuir para prevenção da ejaculação precoce.DESVANTAGENS •  Ocorrência de rotura durante o coito ou deslocação e retenção na vagina.PRECAUÇÕES •  Data de validade deve ser respeitada:  •  5 anos;  •  2 anos (se contiver espermicida). •  Não se recomenda a abertura da embalagem com objetos cortantes (incluindo unha, dentes).5.1.2   PRESERVATIVO FEMININO EFICÁCIA•  Taxa prevista de 5% a 21% de falhas durante o 1.º ano de utilização2;•  Depende da correta utilização e consistência do uso.ACONSELHAMENTO PARA USO•  Contraceção; •  Prevenção das IST.VANTAGENS •  Ausência de efeitos sistémicos;•  Fabricado em poliuretano, pelo que se pode associar a lubrificante oleoso;•  Pode ser colocado na vagina até 8 horas antes da relação; não é necessária a retirada imediata do pénis após a ejaculação;•  Pode ser mais fácil de utilizar do que o masculino, em caso de disfunção eréctil; •  É mais resistente que o preservativo masculino de látex.DESVANTAGENS •  Dificuldade de aprendizagem da técnica correta da inserção; •  É mais dispendioso que o preservativo masculino; •  Não pode ser usado em associação ao preservativo masculino (risco de aderência); •  O anel interior pode causar desconforto durante o coito; •  Não pode ser usado em determinadas malformações vaginais.ADVERTÊNCIAS •  Utilizar uma única vez; •  Não pode ser usado em associação ao preservativo masculino (risco de aderência); •  Introduzir o preservativo profundamente na vagina; •  Assegurar que o anel exterior do preservativo permanece no exterior da vagina cobrindo os pequenos lábios; •  Não pode ser usado em determinadas malformações vaginais; •  Não recomendado em situações de alergia ao poliuretano.5455Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS DE BARREIRA E NATURAIS  |  B55.1.3   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE MÉTODOS BARREIRA•  Todas as situações e condições médicas são elegíveis para o uso de métodos barreia.•  As mulheres com condições médicas em que a gravidez constitua um risco inaceitável devem ser aconselhadas a usar um método de contraceção mais eficaz e efetivo.•  O preservativo de latex não deve ser utilizado em homens/mulheres com alergia ao latex (Categoria 3).5.2  MÉTODOS NATURAISOs métodos naturais são métodos com acessibilidade universal e sem interferência química, mecânica ou outra. Exigem um acon-selhamento adequado e o compromisso dos 2 elementos do casal.CLASSIFICAÇÃO•  Métodos baseados na previsão do período fértil (Fertility Awareness-Based Methods) com abstinência periódica  •  Baseados na duração do ciclo menstrual  •  Método do Calendário (Ogino-Knauss)  •  Método dos Dias Standard •  Baseados na identificação de sinais e sintomas  •  Método da Temperatura Basal (MTB)  •  Método do Muco Cervical (Billings)  •  Método Sintotérmico (MTB+ Billings)  •  Método dos “Dois Dias”•  Amenorreia Lactacional•  Coito InterrompidoCONSIDERAÇÕES GERAIS •  Não devem ser utilizados por mulheres em que a gravidez constitui um risco inaceitável2 (ver Secção A.7: Condições   médicas nas quais a gravidez representa medicamente um risco inaceitável) •  Não protegem de IST •  Sem efeitos sistémicos •  Sem custos5.2.1   MÉTODOS BASEADOS NA PREDIÇÃO DO PERÍODO FÉRTIL (FERTILITY AWARENESS-BASED METHODS)•  Estes métodos implicam que a mulher aprenda a identificar o período fértil, conhecendo as modificações fisiológicas ao longo do ciclo menstrual.•  São também conhecidos como métodos de “abstinência periódica” (durante o período fértil).EFICÁCIA•  Até 25% de falhas após um ano de utilização corrente (com uso correto, 0,4 a 5%)3,6 (ver Secção A: Introdução).VANTAGENS •  Baixa eficácia com uso corrente;•  Período longo de aprendizagem (geralmente são necessários, no mínimo, 6 ciclos para aprender a identificar o período fértil);•  Requerem monitorização rigorosa e diária dos sinais de fertilidade; •  Podem requerer longos períodos de abstinência sexual;•  A existência de ciclos irregulares dificulta, ou impossibilita a utilização eficaz destes métodos;•  Algumas condições médicas dificultam a monitorização dos sinais de fertilidade e, consequentemente, a utilização destes métodos (ex: vulvovaginites, medicação tópica);•  Não aconselháveis nos extremos da vida fértil (adolescência, perimenopausa). 56Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS DE BARREIRA E NATURAIS  |  B55.2.1.1   MÉTODO DO CALENDÁRIO (OGINO-KANUSS)•  Princípios para o cálculo do período fértil:  •  a mulher tem uma ovulação por mês, 14 dias antes da menstruação seguinte; •  o óvulo é fecundável até 2 dias após a ovulação e o espermatozoide pode ser fecundante até 3 a 5 dias após a ejaculação.•  Cálculo do período fértil: •  considerar a duração de pelo menos 6 ciclos menstruais prévios; •  subtrair 10 dias ao número de dias do ciclo mais longo e 20 dias ao número de dias do ciclo curto (ex: ciclo mais longo   com 30 dias; ciclo mais curto com 26 dias; período fértil entre o 6.º e o 20.º dia do ciclo).•  Abstinência sexual ou utilização de método barreira durante o período fértil calculado.5.2.1.2   MÉTODO DOS DIAS STANDARD•  Define o período fértil do 8.º ao 19.º dia do ciclo;•  Só indicado em mulheres com ciclos de 26 a 32 dias;•  Período de abstinência de 12 dias.5.2.1.3   MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL (MTB)•  Tem como fundamento o aumento da temperatura basal (pelo menos 0,5ºC) após a ovulação;•  Requer medição diária da temperatura basal (oral, vaginal ou retal), ao acordar, antes de qualquer atividade e após, pelo menos, 6 horas de sono;•  Define o período fértil entre o primeiro dia do ciclo e até pelo menos 3 dias depois da elevação da temperatura basal (3 dias depois de ter ocorrido a ovulação); só depois deste período poderão ocorrer relações sexuais desprotegidas;•  Baseia-se numa determinação retrospetiva da ovulação;•  Algumas condições médicas podem interferir na temperatura basal (febre).5.2.1.4   MÉTODO DO MUCO CERVICAL (BILLINGS)•  As características do muco cervical variam ao longo do ciclo: •  na periovulação é mais claro, mais abundante e com maior elasticidade (filância); •  após a ovulação é mais viscoso, opaco e menos abundante.•  Considera-se que o período fértil se inicia no primeiro dia em que o muco se torna filante e transparente e prolonga-se, pelo menos, até quatro dias após filância máxima; neste período não deverão ocorrer relações sexuais desprotegidas;•  O uso concomitante de hidratantes ou terapêuticas tópicas pode interferir nas caraterísticas do muco cervical.5.2.1.5   MÉTODO SINTOTÉRMICO•  Identificação do período fértil combinando os métodos da temperatura basal e do muco cervical;•  Considera-se que o período fértil se inicia no primeiro dia em que o muco se torna filante e transparente, terminando no quarto dia após filância máxima do muco e depois de passados três dias sobre a elevação da temperatura basal;•  Pode associar-se ao Teste Monoclonal, que consiste na utilização de tiras-teste para a pesquisa de LH, cujo pico máximo ocorre 24 a 36 horas antes da ovulação;•  O uso concomitante de hidratantes ou terapêuticas tópicas pode interferir nas caraterísticas do muco cervical;•  Algumas condições médicas podem interferir na temperatura basal (febre).5657Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS DE BARREIRA E NATURAIS  |  B55.2.1.6   MÉTODO DOS “DOIS DIAS”•  Baseia-se na avaliação das secreções vaginais independentemente da quantidade e características;•  Se durante dois dias consecutivos não forem observadas secreções vaginais, podem ocorrer relações sexuais desprotegidas4,5.5.2.1.7   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE MÉTODOS BASEADOS NA PREDIÇÃO DO PERÍODO FÉRTIL   (FERTILITY AWARENESS-BASED METHODS)Não existem condições médicas que se agravem com estes métodos de contraceção. As Categorias 1 a 4 da OMS, não se aplicam ao uso destes métodos. No entanto, existem condições médicas que tornam a sua utilização complexa e sugere-se que o uso seja adiado até que a condição esteja esclarecida ou ultrapassada e que seja acompanhado de um aconselhamento específico.QUADRO 2Critérios de elegibilidade para o uso de métodos baseados na predição do período fértil.SITUAÇÃO CLÍNICACATEGORIAA = uso aceitável C = uso com limitaçõesD = Não aconselhávelCOMENTÁRIOExtremos da vida reprodutiva•  Pós-menarca•  PerimenopausaCCAs irregularidades menstruais são frequentes nos extremos de vida reprodutiva pelo que o uso destes métodos não é aconselhável. Pós-partoA amamentar•  < 6 semanas•  > 6 semanas•  depois de voltar a menstruaçãoDC/DC/AAs mulheres a amamentar exclusivamente e amenorreicas não têm função ovárica suficiente para apresentarem sinais de alterações hormonais e a fertilidade está reduzida durante as primeiras semanas de pós-parto, pelo que o uso do método pode ser adiado ou usado com precaução (ver método da amenorreia lactacional).Depois de voltar a menstruar (considerar a presença de pelo menos 3 menstruações) e de a mulher reconhecer sinais de fertilidade estes métodos podem ser utilizados. Sem amamentar•  < 4 semanas•  > 4 semanasDC/AAntes das 4 semanas após o parto o risco de gravidez é muito baixo. A ovulação ocorre depois das 4 semanas após o parto.A mulher pode retomar o uso do método 3-4 meses  depois do parto se tiver ciclos regulares.Drogas que afetem  a temperatura corporalC/DNa presença de uma doença aguda ou crónica com alteração  da temperatura corporal estes métodos devem ser usados com precaução ou não aconselhados.Perda hemática não regularDNa presença de irregularidades menstruais o uso destes métodos  não deve ser aconselhado.Pós-abortoC/DA mulher pode retomar o uso destes métodos depois de ter pelo menos uma menstruação.58Métodos de Contraceção  |  MÉTODOS DE BARREIRA E NATURAIS  |  B55.2.2   MÉTODO DA AMENORREIA LACTACIONAL (MAL)A utilização deste método requer a coexistência de três condições (The Bellagio Consensus):  •  Parto há menos de 6 meses; •  A mulher deve permanecer em amenorreia; •  A amamentação deverá ser exclusiva, ou quase, com mamadas diurnas e noturnas, com intervalos inferiores a 6 horas.•  A mulher deve estar informada acerca de outro método para início imediato caso uma das três condições não esteja presente.•  Taxa prevista de falhas de 1 a 2% durante o primeiro ano de utilização.(ver Secção C.2: Contraceção no pós-parto)5.2.2.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DA MALNão existem condições médicas nas quais o método da amenorreia lactacional tenha um impacto negativo na saúde materna. No entanto, existem condições em que a amamentação não está indicada:•  Mãe com Infeção VIH (ver Secção D.9: HIV / Imunodeficiência).•  Mulheres sob terapêutica que contraindica a amamentação, sendo as mais frequentes: bromocriptina, alguns anticoagulantes, corticosteroides (elevadas doses), ciclosporina, ergotamina, litium, alguns modeladores do humor, drogas radioactivas, reserpina.•  Condições que afetam o recém-nascido, sendo as mais frequentes: Defeito do lábio e/ou do palato, doenças metabólicas.5.2.3   COITO INTERROMPIDORemoção do pénis da vagina e sem contacto com os genitais externos antes da ejaculação.EFICÁCIA: Taxa prevista de 4 a 22% de falhas durante o primeiro ano de utilização6 (ver Capítulo: Introdução).VANTAGENS: Pode ser utilizado em qualquer fase do ciclo.DESVANTAGENS: Requer autocontrolo masculino.5.2.3.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DO COITO INTERROMPIDOTodas as mulheres são elegíveis para o uso deste método.5.3  MITOS•  Todos sabem usar preservativo•  O preservativo protege sempre das IST•  Preservativos lubrificados com espermicida são mais eficazes na prevenção da gravidez ou das IST•  A ovulação ocorre sempre a meio do ciclo•  As mulheres a amamentar não engravidam5.4  BIBLIOGRAFIA1. Trussell, J. in Contraceptive technology (eds. Hatcher, R. et al.) (Ardent Media, 2011).2. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).3. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).4. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly re-port. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).5. Jennings, V., Fertility awareness - based methods of pregnancy prevention, UpToDate, August 20166. Speroff L,Darney P: A Clinical Guide for Contraception, Fifth Edition, 20105859Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DEFINITIVA  |  B6B.6   CONTRACEÇÃO DEFINITIVAA esterilização cirúrgica tem como finalidade evitar definitivamente a conceção. Assim, está indicado quando a opção é de forma de-finitiva não voltar a engravidar ou situações e condições médicas nas quais a gravidez representa medicamente um risco inaceitável ou tem risco de um desfecho materno-fetal desfavorável1. Inclui a laqueação tubária / salpingectomia e a vasectomia. De acordo com a Legislação Portuguesa (Diário da República n.º 71/1984, Série I de 1984-03-24. 981–983)2 “A esterilização voluntária só pode ser praticada por maiores de 25 anos, mediante declaração escrita devidamente assinada, contendo a inequívoca manifestação de vontade de que desejam submeter-se à necessária intervenção e a menção de que foram informados sobre as consequências da mesma, bem como a identidade e a assinatura do médico solicitado a intervir.  A exigência do limite de idade constante do n.º 1 é dispensada nos casos em que a esterilização é determinada por razões de ordem terapêutica.” 3.6.1  LAQUEAÇÃO TUBÁRIA (LT) / SALPINGECTOMIAA laqueação tubária pode ser efetuada:•  No pós-parto por laparotomia durante a cesariana ou por minilaparomia infraumbilical, dado que o fundo uterino está acessível nas primeiras 48h pós-parto vaginal. Na laparatomia /mini-laparotomia a salpingectomia parcial pela técnica de Pomeroy é a mais utilizada4.•  Por laparoscopia ou minilaparotomia com destruição por electrocoagulação, secção ou laqueação com anéis ou remoção total ou parcial (salpingectomia) das trompas de Falópio5. •  A salpingectomia é procedimento cirúrgico mais utilizado pela associação a uma redução do risco de carcinoma do ovário.•  A laparoscopia é o método de eleição devendo a laparotomia e a mini-laparotomia ser reservadas para as laqueações peri e pós-parto (cesariana e parto vaginal).•  A histeroscopia com a utilização do sistema de Essure®, foi descontinuada na Europa. As técnicas cirúrgicas têm por objetivo ocluir ou destruir as trompas de Falópio impossibilitando assim o contacto do espermatozoide com o óvulo. Não se verifica associação entre a esterilização definitiva e alteração dos valores de FSH, LH, estradiol, diminuição do número de folículos antrais ou idade mais precoce da menopausa6.6.1.1   EFICÁCIAConsiderando todos os métodos o índice de Pearl é de 0,5-1,8%. A taxa de falha da esterilização feminina (considerando toda as técnicas disponíveis) é <1%, comparável à esterilização masculina e aos métodos femininos reversíveis de longa duração (LARCs.)7–10.Nos casos de gravidez após laqueação tubária, o risco de gravidez ectópica (GE) é semelhante ao das utilizadoras de SIU-LNG e está calculado entre 1 e 2 GE por cada 3 gravidezes diagnosticadas10, sendo superior às GE que ocorrem com o DIU de cobre (1 em cada 16 gravidezes diagnosticadas).60VANTAGENSDESVANTAGENS•  Na laparoscopia há menor dor pós-operatória e a recuperação  é mais rápida;•  Permite inspecionar a cavidade pélvica e diagnosticar/tratar outras patologias;•  Permite realizar salpingectomia distal e assim reduzir o risco  de cancro do ovário;•  Sem efeito na função hormonal e no ciclo menstrual;•  Seguro e definitivo.Contraceção garantida imediatamente após procedimento•  Intervenção cirúrgica com necessidade de bloco operatório;•  Anestesia geral;•  Riscos cirúrgicos inerentes às técnicas (laparotomia/laparoscopia);•  Maior risco de gravidez ectópica no caso de falha do método;•  Não protege contra as IST;•  Não controla alterações do padrão menstrual (irregularidades menstruais e menorragias).Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DEFINITIVA  |  B66.1.2   VANTAGENS E DESVANTAGENS6.1.3   ADVERTÊNCIAS •  As mulheres devem manter o seu método de contraceção até ao dia do procedimento;•  Deve ser realizado um teste para excluir gravidez nesse dia;•  Mulheres submetidas a laqueação tubária devem manter o seu método de contraceção durante mais 1 semana.6.1.4   COMPLICAÇÕES•  Minilaparotomia comparada com a laparoscopia têm uma taxa maior de complicações minor  (“odds ratio” 1.89; 95% CI 1.38-2.59)4; •  Minilaparotomia no pós-parto comparada com a laparoscopia eletiva apresenta uma maior taxa de complicações (0.4 vs. 0.1% para complicações “major” e 0.8 vs. 0.25% para complicações minor) 4; •  Dor ovulatória;•  Hemorragias uterinas anormais;•  Gravidez (0,15%).6.1.5   EFEITOS ADVERSOSCiclo menstrual: A literatura não é concordante no impacto da LT no ciclo menstrual, considerando-se que as mulheres com LT não tem modificações no padrão menstrual. O efeito mais frequente é o aumento da duração e do fluxo menstrual12. Nas mulheres com cesariana prévia um estudo demonstrou um aumento do fluxo catamenial13. AS mulheres com SOP sob CHC e controlas, voltam ao padrão menstrual prévio à utilização de CHC.Função sexual: A função sexual encontra-se inalterada ou até melhora após a esterilização14.6.1.6   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA A REALIZAÇÃO DE LAQUEAÇÃO TUBÁRIATodas as mulheres saudáveis são elegíveis para LT. Na presença de uma doença aguda deve diferir-se o procedimento. Nas mulheres com comorbilidades e com antecedentes cirúrgicos deve sempre ponderar-se os riscos e benefícios do procedi-mento (Quadro 1) (ver Secção A.7: Condições médicas nas quais a gravidez representa medicamente um risco inaceitável)15,16.6061Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DEFINITIVA  |  B6QUADRO 1Critérios de elegibilidade para LT.SITUAÇÃO CLÍNICACATEGORIAA = uso aceitável C = uso com limitaçõesD = diferirS = indicação especialCOMENTÁRIOA = Opção sem limitaçõesC = Ponderar o uso de método alternativo D = Diferir até que a condição esteja ultrapassada ou resolvida, usando método alternativoS = realizar assegurando condições medicadas de suporte multidis-ciplinaresIdade jovemCA taxa de arrependimento é mais elevada nas mulheres jovens  (menos de 30 anos);Nulípara/ MultíparaA/AA nulíparidade não é um fator associado a maior risco de  arrependimento pelo que não deve determinar o não direito  à escolha do método;Após o parto•  7 dias•  > 7 < 42 dias•  > 42 diasGravidez/parto complicadoADADLT: >7<42 dias aumento do risco de complicações quando o útero  não esta completamente involuído;Diferir procedimento se complicações obstétricas a menos que  a utente tenha tido parto por cesariana ou no decurso das  complicações seja sujeita a laparotomia;Após aborto•  Não complicado•  ComplicadoADDiferir procedimento a menos que no decurso das complicações  seja sujeita a laparotomia;Doenças do Ap. Reprodutor•  Dismenorreia•  Hemorragia uterina abundante•  Hemorragia genital inexplicadaAADConsiderar o uso de SIU-LNG na terapêutica da HUA;Diferir procedimento até esclarecimento da situação clínica;Situação clínica grave•  Aguda•  CrónicaDC/SD - Diferir nas situações de:TVP agudo, DTG persistente; D. oncológica; DIP, EAM; AVC, Tuberculose, Cirrose Severa (descompensada), Epilepsia não controlada, Transplante de órgãos sólidos < 2 anos.Ponderar considerando o risco cirúrgico do procedimento na:Obesidade (> 30 kg/m2 BMI), múltiplos fatores de risco de DCV, HTA, TVP sob anticoagulação, Antecedentes de EAM,  Antecedentes de AVC, infeção HIV (Estadio 3 e 4), Diabetes com atingimento de órgãos alvo, Fibrose quistica.62Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DEFINITIVA  |  B66.1.7   MUDANÇA DE OPINIÃO APÓS A REALIZAÇÃO DE LTO processo de aconselhamento deve incluir informação sobre a irreversibilidade do método.  A taxa de arrependimento, é de 2 a 26% conforme os estudos4. São fatores de risco para arrependimento: •  idade jovem: a taxa de arrependimento é mais elevada nas mulheres jovens (menos de 30 anos); •  história de morte de um filho; •  com problemas conjugais (parceiro não apoia a decisão) e quando há mudança de companheiro; •  estado civil (solteiras > risco do que casadas ou divorciadas);  •  realização no pós-parto e um intervalo inferior a 2 anos entre um nascimento e a realização da esterilização. A menor paridade não é um fator associado a maior risco de arrependimento (corrigindo o fator idade, a nuliparidade é fator para menor risco de arrependimento) pelo que não deve determinar o não direito à escolha do método. A esterilização efetuada num pós-abortamento (espontâneo ou por opção) não está associada a um maior risco de arrependimento.6.2  VASECTOMIAA vasectomia consiste na laqueação dos canais deferentes. A vasectomia não aumenta o risco de cancro prostático ou testicular.Não interfere no desempenho sexual11.6.2.1   EFICÁCIATem uma taxa de eficácia elevada (índice de Pearl: 0,15) comparável à esterilização feminina. Taxas de gravidez a 1 ano após confirmação da azoospermia: de 0,02 a 0,74%9.É um método mais custo-efetivo para contraceção definitiva. A esterilização só fica garantida posteriormente, após confirmação da azoospermia em espermograma de controlo. Em 99% dos doentes consegue-se realizar a cirurgia na primeira tentativa.Comparado com a laqueação tubária, a vasectomia é um procedimento mais seguro, mais eficaz e que pode ser realizado sob anestesia local. Consensualmente é considerada o método de esterilização com menos riscos: tem 12 vezes menor mortalidade e 20 vezes menor morbilidade que a laqueação tubária12.6.2.2   VANTAGENS E DESVANTAGENSVANTAGENSDESVANTAGENS•  Procedimento minimamente invasivo, rápido, efetuado com  anestesia local e em ambulatório;•  Seguro e definitivo;•  Sem efeito na função hormonal, não provoca disfunção nem afeta o desejo sexual;•  O homem assume a responsabilidade da contraceção;•  Seguro e definitivo.•  Contraceção eficaz só após confirmação da azoospermia;•  Complicações raras a muito raras: dor ou edema do escroto,  infeção, hemorragia, hematoma;•  Não protege contra IST.6263Métodos de Contraceção  |  CONTRACEÇÃO DEFINITIVA  |  B66.2.3   ADVERTÊNCIAS •  Necessidade de 20 ejaculações/3 meses após procedimento e realização de espermograma de controlo para confirmar azoospermia;•  Deve manter um método contracetivo alternativo até a confirmação da azoospermia11.6.2.4   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA A REALIZAÇÃO DE VASECTOMIA•  Todos os homens que o desejem são elegíveis para a realização de vasectomia11.6.3   BIBLIOGRAFIA1. Fritz MA, S. L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. (2011).2. Diário da República n.o 71/1984, Série I de 1984-03-24. 981–9833. Diário da República n.o 240/2000, Série I-A de 2000-10-17. 5784–57864. Huber, A. W. et al. Tubal sterilization: complications of laparoscopy and minilaparotomy. European journal of obstetrics, gynecology, and  reproductive biology 134, 105–9 (2007).5. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/worldContraceptivePatternsWallChart2013.pdf.6. Ercan, C. M. et al. Ovarian reserve testing before and after laparo-scopic tubal bipolar electrodesiccation and transection. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 166, 56–60 (2013).7. Trussell, J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 83, 397–404 (2011).8. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56, 341–52 (1997).9. Sivin, I. & Stern, J. Health during prolonged use of levonorgestrel 20 micrograms/d and the copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertility and sterility 61, 70–7 (1994).10. Peterson, H. B. et al. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. American jour-nal of obstetrics and gynecology 174, 1161–8; discussion 1168-70 (1996).11. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).12. Peterson, H. B. et al. The risk of menstrual abnormalities after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. The New England journal of medicine 343, 1681–7 (2000).13. Harlow, B. L., Missmer, S. A., Cramer, D. W. & Barbieri, R. L. Does tubal sterilization influence the subsequent risk of menorrhagia or dysmenorrhea? Fertility and sterility 77, 754–60 (2002).14. Smith, A. et al. Are sexual problems more common in women who have had a tubal ligation? A population-based study of Australian women. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 117, 463–8 (2010).15. rtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).16. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).64Secção C Contraceção em Situações Médicas EspeciaisCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 20206465Contraceção em Situações Médicas EspeciaisC.1   CONTRACEÇÃO APÓS ABORTO (Espontâneo ou Induzido)A realização de uma interrupção de gravidez (qualquer indicação) ou a ocorrência de um aborto espontâneo são oportunidades para os clínicos abordarem com a mulher as suas futuras intenções concetivas e o uso de um método de contraceção efetivo. A escolha deve respeitar o princípio da autonomia e a liberdade de opção da mulher.Constituem estratégias para prevenir uma gravidez não desejada e o aborto de repetição1-4:•  Integrar o aconselhamento contracetivo durante o processo do aborto.•  Assegurar a utilização de um método de contraceção eficaz e efetivo.De acordo com a Legislação Nacional e as Orientações da DGS “os Serviços devem ter disponíveis para utilização imediata contracetivos, em particular aqueles cujo início pode ser simultâneo ao processo de interrupção” (ver Secção G - Anexo 1)5.1.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CONTRACEÇÃO APÓS ABORTOTodos os métodos de contraceção são elegíveis em mulheres saudáveis após um aborto não complicado no 1.º/2.º trimestre  (Quadro 1)1,6,7.Nas mulheres com condições médicas especiais devem ser respeitados os respetivos critérios médicos de elegibilidade para uso de contraceção (ver Secção D: Contraceção Hormonal e Intrauterina em Condições Médicas Especiais).QUADRO 1Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção após aborto. 1.2   RECOMENDAÇÕES PARA O INÍCIO DO MÉTODO DE CONTRACEÇÃO•  A ovulação pode ocorrer 6-8 dias depois do aborto1,2•  83% das mulheres ovulam no primeiro ciclo após o aborto1,2Recomenda-se o início da contraceção imediato ao procedimento (no dia ou nos 5 dias após) ou no dia (ou dia após) da confirma-ção do aborto. O início da contraceção no intervalo de 5 dias após o aborto evita a necessidade de usar um método de contraceção adicional (Quadro 2)1,6-8. •  Recomenda-se o uso de contraceção de emergência sempre que ocorra uma relação sexual não protegida num intervalo de tempo superior a 5 dias depois de um aborto na mulher que não iniciou contraceção. Todos os métodos de CE são elegíveis nesta circunstância (ver Secção B.3: Contraceção de emergência)7.O início de um método de longa duração imediato ao aborto é seguro e bem aceite (Quadro 2)7.CONTRACEÇÃO  APÓS ABORTOCHC(O/T/V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU-CuLT1.º trimestre11111112.º trimestre1111221Após um aborto séptico1111441Secção C66Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO APÓS ABORTO  |  C1QUADRO 2Início do contracetivo após aborto 1.º/2.º trimestre.1.3   INFORMAÇÕES ADICIONAIS1.3.1   INÍCIO DE CHC (ORAL, TRANSDÉRMICA, VAGINAL) E CPO O início imediato CHC (oral, transdérmica, vaginal), significa o início no dia (ou no intervalo de 5 dias) do diagnóstico de um aborto espontâneo ou num aborto induzido, no dia da administração do misoprostol.O início imediato de contraceção não tem impacto na eficácia do misoprostol e na sintomatologia associada ao misoprostol (perda de sangue e dor)1,2,4,7,9,10. Não está associada a um aumento do risco de perdas hemáticas irregulares, no uso do contracetivo, ou alterações dos parâmetros da coagulação1,2,4,7,9-11.O início imediato de contraceção previne eficazmente a ovulação no ciclo seguinte e o risco de nova gravidez não desejada.Nas mulheres que usam anel vaginal após um aborto no 1.º/2.º trimestre (médico ou cirúrgico) a evidência é limitada, não parecendo haver associação a complicações incluindo infeções nos 3 ciclos seguintes ao aborto12. Risco tromboembólico no 1.º e 2.º trimestre da gravidezO TEV na gravidez e no puerpério e um evento raro podendo variar, consoante os estudos, entre 0.08 e 7.13 casos por 1000 gestações, sendo significativamente mais elevado do que nas mulheres com a mesma idade não grávidas (95% IC:1,0-1,8).O 1.º e 2.º trimestre de gravidez conferem um ligeiro aumento de risco de TEV (1,6 e 2,1, respetivamente)13-14. MÉTODO  CONTRACETIVO ABORTO  ESPONTÂNEOABORTO  MEDICAMENTOSOCOMENTÁRIOSABORTO  CIRÚRGICO COMENTÁRIOSCHC (O, T, V)No dia da  confirmação do aborto completoNo dia ou num  intervalo de 5 dias após uso  de misoprostolSem impacto na eficácia  do misoprostolSem impacto na perda de sangueRisco TEV baixoNo dia do  procedimentoSem impacto na perda  de sangueRisco TEV baixoPONo dia da  confirmação do aborto completoNo dia ou num  intervalo de 5 dias após uso  de misoprostolSem impacto na eficácia  do misoprostolSem impacto na perda de sangueSem risco TEVNo dia do  procedimentoSem impacto na perda  de sangueSem risco TEVAcetato de medroxiproges-teronaNo dia da  confirmação do aborto completoNo dia ou num  intervalo de 5 dias após uso  de misoprostolO início no dia do aborto  (dia de administração do  mifepristone) pode condicionar a diminuição  da eficácia do procedimento No dia do  procedimentoSem impacto na perda  de sangueImplante(ETG)No dia da  confirmação do aborto completoNo dia da toma  do mifepristoneSem impacto na eficácia  do procedimentoNo dia do  procedimentoSem impacto na perda  de sangueDIU-CuSIU-LNGNo dia da  confirmação do aborto completoNo dia da  confirmação do  aborto completoSem impacto  na perda de sangue ou dorNo dia do  procedimentoSem impacto na  perda de sangue ou dorA taxa de expulsão parece ser maior na inserção imediata do que na inserção diferida6667Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO APÓS ABORTO  |  C1É elegível iniciar CHC após o aborto. O risco TEV após um aborto do 1.º e 2.º trimestre é baixo e inferior ao benefício do início imediato de contraceção hormonal, incluindo CHC, na prevenção de uma nova gravidez não desejada11,13,14.1.3.2   INÍCIO DE CONTRACEÇÃO HORMONAL INJETÁVEL E SUBCUTÂNEAExiste uma preocupação teórica que o progestativo do implante e do método injetável possa interferir na ação antiprogestativa do mifepristone. O pico plasmático do mifepristone atinge-se em 1-2 horas após a injestão15.Administração de acetado de medroxiprogesterona O acetato de medroxiprogesterona atinge concentração suficiente para um efeito contracetivo no mesmo intervalo do pico plas-mático sérico do mifepristone e pode inibir competitivamente o mifepristone quando a administração é simultânea interferindo na eficácia do método15,16. Um estudo randomizado mostrou que a inserção imediata aumentava o risco de falha do método medicamentoso, comparando com a inserção diferida, apesar de haver uma maior satisfação das utentes. Nos 2 grupos não houve alteração na taxa de gravidez não planeada aos 6 meses16.O uso de acetato de medroxiprogesterona após o aborto medicamentoso deve ser diferido (até surgirem mais estudos), se tal não for possível deve ser assegurada a verificação da eficácia do procedimento1,7,16.Aplicação de implante O etonorgestrel do implante atinge concentração suficiente para inibir a ovulação 8 h após a inserção. O pico plasmático do mife-pristone precede o do implante não se verificando alteração na eficácia do método.Estudos randomizados comparando a inserção imediata com a inserção diferida do implante de etonogestrel na eficácia do aborto medicamentoso e no risco de uma nova gravidez não planeada têm demonstrado não haver diferenças na taxa de sucesso do procedimento, uma maior satisfação das utentes com a inserção imediata e um menor numero de gravidezes subsequentes não planeadas no grupo da inserção imediata15,17-19.1.3.3  INÍCIO DE CONTRACEÇÃO INTRAUTERINA (DIU-Cu, SIU-LNG) Após aborto medicamentoso Após um aborto medicamentoso a aplicação do DIU-Cu, SIU-LNG pode ser realizada na confirmação do procedimento. A inserção imediata do DIU e do SIU foi bem tolerada e segura. Os estudos não são concordantes em relação a taxa de expulsão do DIU e SIU após o abortamento medicamentoso. Na maioria dos estudos, a taxa de expulsão parece ser ligeiramente maior na colocação imediata do que na colocação deferida19-21. Não foram preditores do risco de expulsão de DIU ou SIU o volume da hemorragia, idade, paridade, dificuldade na inserção, espessa-mento endometrial ecográfico, nível de B-HCG22. O risco de expulsão do DIU após o aborto medicamentoso parece aumentar com o espessamento endometrial, no entanto, não esta estabelecido um cut-off na avaliação endometrial ecográfica23. Considerando que a expulsão do DIU é um evento raro não se recomenda diferir a colocação com base em dados ecográficos24,25.No procedimento cirúrgicoA colocação imediata de um DIU ou SIU no procedimento cirúrgico é uma opção considerando que a dor de colocação é menor pois o orifício interno do colo está aberto e a motivação da mulher para o uso de contraceção tende a ser maior. Com um nível de evidência moderado a colocação imediata de um DIU ou SIU é segura e efetiva. A continuidade de uso aos 6 meses parece ser maior nas uten-tes com colocação imediata (apesar da taxa de expulsão parecer ser maior na inserção imediata). Esta potencial desvantagem pode ser ultrapassada pela vantagem de uma contraceção muito eficaz num tempo único. A visita médica (após a menstruação) deve ser incentivada para identificar expulsões parciais ou completas. Não existem diferenças na segurança ou taxa de expulsão na inserção do SIU-LNG quando comparada com a do DIU-cobre1,6,7,26.Nas situações de aborto séptico a inserção de um dispositivo/sistema intrauterino deve ser diferida até o tratamento estar completo e outros métodos devem ser disponibilizados1,6,7.A inserção de DIU/SIU após um aborto (medicamentoso/cirúrgico) no 2.º trimestre tem um risco maior de expulsão do que após um aborto do 1.º trimestre25.68Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO APÓS ABORTO  |  C11.3.4  REALIZAÇÃO DE LAQUEAÇÃO TUBÁRIAConsiderando o caráter permanente deste método de contraceção é fundamental garantir que a mulher toma a decisão de forma voluntária e esclarecida. A evidência científica disponível é controversa e não recente sobre os riscos e falha associada à realização de LT no mesmo tempo do aborto cirúrgico não complicado7. Os estudos de maiores dimensões demonstram que o procedimento simultâneo é seguro e eficaz1,6,7.1.3.5  INÍCIO DE CONTRACEÇÃO COM MÉTODOS BARREIRA E NATURAIS A ovulação pode ocorrer 6-8 dias depois do aborto1,2, pelo que se recomenda o uso de contraceção barreira imediata ao aborto.A mulher pode retomar o uso de métodos naturais depois de ter pelo menos uma menstruação (ver Secção B.5: Métodos de barreira e naturais). 1.4   BIBLIOGRAFIA1. World Health Organization. Clinical practice handbook for Safe Abortion. Who 64 (2014).2. Gemzell-Danielsson, K., Kopp Kallner, H. & Faúndes, A. Contraception following abortion and the treatment of incomplete abortion. Interna-tional Journal of Gynecology and Obstetrics 126, S52–S55 (2014).3. Cameron, S. T. et al. Effect of contraception provided at termination of pregnancy and incidence of subsequent termination of pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 119, 1074–1080 (2012).4. World Health Organization. Medical management of abortion. (2018).5. Lei n.o16/2007 de 17 de Abril. Direcção-Geral da Saúde. Circular Normativa n.o 11/SR de 21.06.2007 (2007). doi:10.1017/CBO9781107415324.0046. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).7. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH Guideline Contraception After Pregnancy. 1–18 (2017).8. Boesen, H. C., Rørbye, C., Nørgaard, M. & Nilas, L. Sexual behavior during the first eight weeks after legal termination of pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 83, 1189–1192 (2004).9. Tang, O. S., Gao, P. P., Cheng, L., Lee, S. W. & Ho, P. C. A randomized double-blind placebo-controlled study to assess the effect of oral con-traceptive pills on the outcome of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Human reproduction (Oxford, England) 14, 722–5 (1999).10. Tang, O. S., Xu, J., Cheng, L., Lee, S. W. H. & Ho, P. C. The effect of contraceptive pills on the measured blood loss in medical termination of pregnancy by mifepristone and misoprostol: a randomized placebo controlled trial. Human reproduction (Oxford, England) 17, 99–102 (2002).11. LAHTEENMAKI, P. & LUUKKAINEN, T. Return of Ovarian Function After Abortion. Clinical Endocrinology 8, 123–132 (1978).12. Fine, P. M., Tryggestad, J., Meyers, N. J. & Sangi-Haghpeykar, H. Safety and acceptability with the use of a contraceptive vaginal ring after surgical or medical abortion. Contraception 75, 367–371 (2007).13. Meng, K., Hu, X., Peng, X. & Zhang, Z. Incidence of venous thrombo-embolism during pregnancy and the puerperium: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 28, 245–253 (2015).14. Sultan, A. A. et al. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: A population-based cohort study. British Journal of Haematology 156, 366–373 (2012).15. Spitz, I. M. & Bardin, C. W. Clinical pharmacology of RU 486 – an  antiprogestin and antiglucocorticoid. Contraception 48, 403–44 (1993).16. Raymond, E. G. et al. Effects of Depot Medroxyprogesterone Acetate Injection Timing on Medical Abortion Efficacy and Repeat Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and Gynecology 128, 739–745 (2016).17. Mäkäräinen, L., Van Beek, A., Tuomivaara, L., Asplund, B. & Bennink, H. C. Ovarian function during the use of a single contraceptive implant: Im-planon compared with Norplant. Fertility and Sterility 69, 714–721 (1998).18. Raymond, E. G. et al. Effect of Immediate Compared With Delayed Insertion of Etonogestrel Implants on Medical Abortion Efficacy and Repeat Pregnancy. Obstetrics and Gynecology 127, 306–312 (2016).19. Hognert, H. et al. Immediate versus delayed insertion of an etono-gestrel releasing implant at medical abortion - A randomized con-trolled equivalence trial. Human Reproduction 31, 2484–2490 (2016).20. Sääv, I., Stephansson, O. & Gemzell-Danielsson, K. Early versus Delayed Insertion of Intrauterine Contraception after Medical Abortion - A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 7, 1–6 (2012).21. Korjamo, R., Mentula, M. & Heikinheimo, O. Fast-track vs. delayed insertion of the levonorgestrel-releasing intrauterine system after early medical abortion – a randomized trial. Contraception 96, 344–351 (2017).22. Korjamo, R., Mentula, M. & Heikinheimo, O. Immediate versus delayed initiation of the levonorgestrel-releasing intrauterine system following medical termination of pregnancy – 1 year continuation rates: a randomised controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 124, 1957–1964 (2017).23. Shimoni, N., Davis, A. & Westhoff, C. Can ultrasound predict IUD expulsion after medical abortion? Contraception 89, 434–439 (2014).24. Cameron, S. Postabortal and postpartum contraception. Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology 28, 871–880 (2014).25. Gemzell-Danielsson, K. & Kallner Kopp, H. Post abortion contracep-tion. Women’s Health 11, 779–784 (2015).26. Da, G. et al. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices (Review) Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. (2010). doi:10.1002/14651858.CD001777.pub3.Copyright6869Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NO PÓS-PARTO  |  C2C.2   CONTRACEÇÃO NO PÓS-PARTOOs Serviços de Obstetrícia e os Cuidados Primários de Saúde, devem promover o uso de contraceção após o parto, assegurando que a escolha do método de contraceção seja uma opção individual, livre e de acordo com os critérios de elegibilidade para o uso de contraceção1. O aconselhamento contracetivo deve ser iniciado nas consultas pré-natais permitindo que a mulher escolha atempadamente o método mais adequado. O aconselhamento contracetivo realizado antes do parto parece melhorar o uso de um método de contraceção efetivo2,3.O aconselhamento deve ser universal, com especial atenção nas mulheres com complicações obstétricas, grupos vulneráveis (jovens) e mulheres com co-morbilidades1. A OMS recomenda um intervalo de 24 meses entre duas gestações, para resultados obstétricos favoráveis4,5.Estudos realizados em países com acesso a cuidados pré-natais modernos não são concordantes com estas recomendações. Mesmo para gestações com intervalos < a 6 meses desde o ultimo nascimento os resultados são inconsistentes no aumento de risco de parto pré-termo, RN leve para a idade gestacional e morte fetal6,7.2.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CONTRACEÇÃO APÓS O PARTOA escolha contracetiva deve considerar (Quadro 1)1,8:•  A opção da mulher•  O tipo de aleitamento•  A presença de co-morbilidadesQUADRO 1Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção após o parto.AA: aleitamento artificial; AM: aleitamento materno*Fatores de risco de TEV: imobilização; transfusão no parto; IMC ≥30 kg/m2; Hemorragia pós-parto; parto por cesariana, pré-eclampsia, tabagismoCHC(O/T/V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU-CuAleitamento materno (AM)0 a < 6 semanas4121≥ 6 semanas a < 6 meses3111≥ 6 meses1111Aleitamento artificial (AA)0 a < 3 semanas•  Sem fatores de risco TEV3121•  Com fatores de risco TEV*4111≥ 3 a < 6 semanas•  Sem fatores de risco TEV2111•  Com fatores de risco TEV*3121≥ 6 semanas1111Aleitamento materno (AM) /artificial (AA)0 as < 48 horas 1 (AA)2 (AM)1(AA)2 (AM)> 48 horas até < 4 semanas 33> 4 semanas 11Sépsis puerperal4470Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NO PÓS-PARTO  |  C22.2   AMENORREIA LACTACIONAL (MAL)A utilização deste método requer a coexistência de três condições (The Bellagio Consensus)1:  •  Parto há menos de 6 meses; •  A mulher deve permanecer em amenorreia; •  A amamentação deverá ser exclusiva, ou quase, com mamadas diurnas e noturnas, com intervalos inferiores a 6 horas.•  A mulher deve estar informada acerca de outro método para início imediato caso uma das três condições não esteja presente.•  Taxa prevista de falhas de 1 a 2% durante o primeiro ano de utilização.(ver Secção B.5.2.2: Método da amenorreia Lactacional) 2.3   RECOMENDAÇÕES PARA INÍCIO DO MÉTODO DE CONTRACEÇÃONas mulheres que não amamentam, a ovulação ocorre em média ao 39.º dia pelo que se recomenda uma contraceção eficaz imediata após o parto.Nas mulheres que amamentam a ovulação ocorre mais tarde e é dependente das características do aleitamento, pelo que o início da contraceção pode ser diferido.A OMS e o CDC consideram que o uso de CP é seguro em qualquer fase do pós-parto. Enquanto, a segurança no uso de CHC depende do intervalo de tempo desde o parto, da amamentação e da presença de fatores de risco tromboembólicos (Quadro 2)1,8,9.QUADRO 2Recomendações para início de contraceção.ALEITAMENTO MATERNO (AM)ALEITAMENTO ARTIFICIAL (AA)Progestativo isolado(oral/implante/injetável)0 as 3 semanas após partoCHC (O/T/V)6 meses após parto3 a 6 semanas após o parto (ver Quadro 1)Métodos barreira6 meses após o parto(ver critérios de Bellagio) ImediatamenteCalendárioNão aplicávelApós 3 ciclos regularesDIU Cu/SIU LNGImediatamente ou após 4 a 6 semanas Imediatamente ou após 4 a 6 semanasLaqueação tubária< 7 dias ou após 42 dias7071Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NO PÓS-PARTO  |  C22.4   INFORMAÇÕES ADICIONAISO risco de tromboembolismo venoso é maior no período do pós-parto imediato podendo atingir uma incidência de 0,5 a 3 por 1000 gravidezes o que corresponde a um risco acrescido de 4 a 10 vezes. Este risco está significativamente aumentado até as 6 semanas com um máximo pela 3.ª semana10. Embora não esteja estabelecido o impacto da contraceção com estroprogestativo no aleitamento não se recomenda, nestes casos, a sua utilização nos primeiros 6 meses após o pós-parto. A contraceção com progestativo, independentemente da via de administração, não parece ter impacto nos parâmetros do aleitamento1,11.Os sistemas e dispositivos intrauterinos podem ser aplicados nas primeiras 48 horas independentemente do tipo de parto1,8. No en-tanto, a taxa de expulsão é superior à aplicação standart12-15. A perfuração uterina é uma complicação rara, a amamentação e o tempo desde o último parto inferior ou igual 36 semanas são fatores que de forma independente estão associados a um risco acrescido de perfuração uterina (RR 5,7 vs 0,7). A presença das duas condições, aumenta aditivamente o risco16. Salienta-se que a perfuração uterina é um evento raro e as vantagens da utilização de contraceção uterina são superiores aos riscos. Não existe evidência científica na associação entre o uso de contraceção hormonal e a incidência de depressão pós-parto17.2.5   BIBLIOGRAFIA1. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH Guideline Contraception After Pregnancy. (2017).2. M, L. L., W, G. T., Mario, C. & E, H. J. Strategies for improving post-partum contraceptive use: evidence from non-randomized studies. Co-chrane Database of Systematic Reviews (2014). doi:10.1002/14651858.CD011298.pub2.www.cochranelibrary.com3. Smith, E. Centering contraception: postpartum contraceptive choices of women enrolled in Centering group prenatal care versus traditional prenatal care. BMJ sexual & reproductive health 44, 103–108 (2018).4. Shachar, B. Z. et al. Interpregnancy interval after live birth or preg-nancy termination and estimated risk of preterm birth: a retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 123, 2009–2017 (2016).5. World Health Organization. Report of a technical consultation on birth spacing. (2007).6. Bigelow, C. A. & Bryant, A. S. Short Interpregnancy Intervals: An Evidence-Based Guide for Clinicians. Obstetrical & gynecological survey 70, 458–64 (2015).7. Regan, A. K. et al. Association between interpregnancy interval and adverse birth outcomes in women with a previous stillbirth: an inter-national cohort study. Lancet (London, England) 393, 1527–1535 (2019).8. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).9. Raccah-Tebeka, B. & Plu-Bureau, G. [Post-partum contraception: Guidelines for clinical practice]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction 44, 1127–34 (2015).10. Kourlaba, G., Relakis, J., Kontodimas, S., Holm, M. V & Maniadakis, N. A systematic review and meta-analysis of the epidemiology and burden of venous thromboembolism among pregnant women. Inter-national journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the  International Federation of Gynaecology and Obstetrics 132, 4–10 (2016).11. Lopez, L. M. et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. The Cochrane database of systematic reviews 20, CD003988 (2015).12. Baldwin, M. K. et al. Intrauterine device placement at 3 versus 6 weeks postpartum: a randomized trial. Contraception 93, 356–363 (2016).13. Lopez, L. M., Bernholc, A., Hubacher, D., Stuart, G. & Van Vliet, H. A. A. M. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception. The Cochrane database of systematic reviews CD003036 (2015). doi:10.1002/14651858.CD003036.pub314. Prager, S. W. & McCoy, E. E. Immediate Postpartum Intrauterine Contraception Insertion. Obstetrics and gynecology clinics of North America 42, 569–82 (2015).15. Whaley, N. & Burke, A. Contraception in the postpartum period: immediate options for long-acting success. Women’s health (London, England) 11, 97–9 (2015).16. Heinemann, K., Reed, S., Moehner, S. & Minh, T. Do. Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine de-vices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices. Contraception 91, 274–9 (2015).17. Angeline Ti & Kathryn M. Curtis (2019) Postpartum hormonal con-traception use and incidence of postpartum depression: a systematic review, The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 24:2, 109-11672Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NA ADOLESCÊNCIA  |  C3C.3   CONTRACEÇÃO NA ADOLESCÊNCIA Os adolescentes são um grupo vulnerável na área da saúde sexual e reprodutiva especialmente pelos riscos de gravidez não desejada, aborto e de infeções sexualmente transmissíveis1.A gravidez na adolescência continua a ser tema de preocupação a nível mundial, uma vez que está associada ao abandono escolar, à rotura de projetos de vida, ao trabalho indiferenciado e precário, o que a torna um problema de saúde pública.Em Portugal os métodos contracetivos mais utilizados pelas adolescentes são o preservativo masculino e a pílula2. São métodos dependentes da utilizadora e nas adolescentes tem uma taxa de continuação de uso ao fim do primeiro ano de uso  de 30 a 35% (ao contrário dos  grupos etários > 20 anos em que  65% continuam a utilizar a CHC no final do 1.º ano)2,3.  Cerca de 17% das ado-lescentes utilizadoras da CHC oral esquecem-se da toma mais de uma vez / mês e 28%  esquecem-se todos os ciclos2.É portanto fundamental aumentar a adesão e continuidade dos métodos contracetivos: o estudo CHOICE veio demonstrar que o uso dos métodos de longa duração não só diminui o número de gravidezes não desejadas nas adolescentes como apresentam a taxas de continua-ção ao fim de 12 meses de uso de 81% e de satisfação de 75%  (superiores aos da CHC e semelhantes às verificadas nas mulheres adultas)4.3.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CONTRACEÇÃO NA ADOLESCÊNCIAEm adolescentes saudáveis todos os métodos contracetivos são eligiveis1,3,5. Deve ser facilitado o acesso à contraceção, incentivar o uso dos LARC e desmistificar alguns conceitos relativamente à contraceção (Quadro 1).Nas adolescentes com comorbilidades devem ser respeitados os critérios de elegibilidade para o uso de contraceção aplicados à condição médica (ver Secção D: Contraceção Hormonal e Intrauterina em Condições Médicas Especiais).QUADRO 1Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção na adolescência.*Não protegem das IST3.2   RECOMENDAÇÕES PARA INÍCIO DO MÉTODO DE CONTRACEÇÃORecomenda-se o início do contracetivo (qualquer tipo) em qualquer fase do ciclo, preferencialmente no aconselhamento (Quick Start), depois de se excluir a gravidez (ver Secção B: Métodos de Contraceção).3.3   INFORMAÇÕES ADICIONAISContraceção hormonal combinada (CHC)Todos os métodos de contraceção hormonal combinada tem um impacto positivo na qualidade de vida dos adolescentes pelos seus benefícios não contracetivos: regularizam os ciclos menstruais, diminuem a quantidade fluxo menstrual e a duração da hemorragia menstrual, melhoram a dismenorreia primária , a acne e o hirsutismo3.Nas adolescentes mais jovens ou com IMC < 18 kg/m2 devemos dar preferência às formulações com 30mcg de etinilestradiol por terem menor impacto na densidade mineral óssea.Os regimes contínuos parecem melhorar a adesão e não têm impacto adverso na saúde. Não existem evidências científicas que a CHC tenha um impacto no peso e na fertilidade futura (ver Secções B.1: Contraceção hormonal Combinada e E: Contraceção e Fertilidade).CONDIÇÃOCHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU- LNG(13,5MG)SIU-LNG(19,5MG 52MG)DIU-CuAdolescência1*1*2*1*1*2*2*7273Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NA ADOLESCÊNCIA  |  C3Progestativo oralÉ elegível em adolescentes a amamentar e nas situações em que o uso de estrogénios não seja elegível ou não seja aceite3.É um método eficaz, mas dependente da utilizadora e com padrão de hemorragia imprevisível (ver Secção B.2: Contraceção progestativa). Progestativo injetávelNa adolescência, o seu uso prolongado esta associado à diminuição da densidade mineral óssea (DMO), que é reversível após a suspensão do método6,8-10. Particularmente útil nas situações de epilepsia e drepanocitose (ver Secção B.4: Métodos contracetivos reversíveis de longa duração).Implante Método contracetivo de longa duração, muito eficaz1,4,7,11.Tem um padrão de hemorragia imprevisível.Em adolescentes com sinais de androgenização (acne e ou hirsutismo) não deve ser considerado método de 1.ª linha.Sem interferência na DMO (ver Secção B.4: Métodos contracetivos reversíveis de longa duração).DIU de cobre e SIU com Levonorgestrel (13,5mg, 19,5mg e 52 mg)Métodos contracetivos de longa duração de elevada eficácia e independentes da utilizadora1,3,6–8,10,12,13. O risco de Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é  reduzido e parece estar aumentado só nos primeiros 20 dias a seguir à colocação (tal como acontece nas mulheres dos grupos etários mais elevados)8.Os SIU com levonorgestrel reduzem o risco de DIP pelo espessamento do muco e atrofia do endométrio8.No momento da colocação quer do SIU quer do DIU deve ser realizado o rastreio da Clamídia e do Gonococus (dada a prevalência de Clamídia neste grupo etário)8. Caso o resultado seja positivo não é necessário remover o SIU /DIU , basta realizar a terapêutica8.A dificuldade de inserção e a taxa de expulsão em nulíparas é ligeiramente superior à da população em geral à exceção do novo SIU com 13,5 mg de levonorgestrel que parece ter  taxas de expulsão nas nulíparas idêntica à das multíparas4,14.Os SIU- LNG melhoram a dismenorreia e estão associados a um padrão hemorrágico imprevisível. O DIU de cobre pode aumentar a dismenorreia e o fluxo menstrual1,4,13.Não têm interferência na DMO (ver Secção B.4: Métodos contracetivos reversíveis de longa duração).PreservativoÚnico método de contraceção que protege simultáneamente das IST. Deve ser reforçado o ensino do seu uso correto. Preferen-cialmente deve ser utilizado em associação com outro método: “Dupla proteção“ promovendo-se a proteção eficaz da gravidez e das infeções de transmissão sexual1,3 (ver Secção B.5.1: Métodos de barreira).Contraceção de EmergênciaSegura em adolescentes1,13.Deve ser incluída no aconselhamento contracetivo nas adolescentes a utilizar métodos de contraceção dependentes da sua cola-boração: CH oral, vaginal, transdérmico, preservativo, e métodos naturais.É a última oportunidade de prevenção de uma gravidez numa adolescente que teve relações sexuais desprotegidas, falha contracetiva ou foi vítima de crime contra a liberdade e autodeterminação sexual não estando a utilizar contraceção.Os métodos de CE aconselhados são por ordem de eficácia: O DIU-Cu, contraceção oral com acetato de ulipristal ecom levonorgestrel9 (ver Secção B.3: Contraceção de emergência).74Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NA ADOLESCÊNCIA  |  C3Métodos NaturaisNão são recomendados a adolescentes, pela sua baixa eficácia, necessidade de colaboração e pela frequente irregularidade dos ciclos tornando difícil a sua aplicabilidade (ver Secção B.5.2: Métodos naturais).Contraceção definitivaSituação muito rara desde que surgiram os métodos de longa duração: pode justificar-se em casos em que os LARCs não sejam elegíveis e em que a gravidez represente um risco de vida da adolescente. 3.4   BIBLIOGRAFIA1. Sociedade Portuguesa da Contraceção, Sociedade Portuguesa de Medicina do Adolescente & Sociedade Portuguesa de Pediatria. Con-traceção na adolescência: Recomendações para o Aconselhamento na adolescência. (2016).2. Águas, F., Bombas, T. & Pereira da Silva, D. Avaliação das práticas contracetivas das mulheres em Portugal. Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa 10, 184–192 (2016).3. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare - RCOG. Clinical Guidance Contraceptive Choices for Young People. (2010).4. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. Long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstetrics & Gynecology 118, 184–96 (2011).5. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).6. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).7. Deans, E. I. & Grimes, D. A. Intrauterine devices for adolescents: a systematic review. Contraception 79, 418–23 (2009).8. Committee on Adolescence. Contraception for adolescents. Pediatrics 134, e1244-56 (2014).9. Rosenstock, J. R., Peipert, J. F., Madden, T., Zhao, Q. & Secura, G. M. Continuation of Reversible Contraception in Teenagers and Young Women. Obstetrics & Gynecology 120, 1298–1305 (2012).10. Committee on Adolescent Health Care Committee & Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 602: Depot medroxy-progesterone acetate and bone effects. Obstetrics and gynecology 123, 1398–402 (2014).11. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mor-tality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).12. Godfrey, E. M. et al. Intrauterine contraception for adolescents aged 14-18 years: a multicenter randomized pilot study of levonorg-estrel-releasing intrauterine system compared to the Copper T 380A. Contraception 81, 123–7 (2010).13. Black, A. & Co-chair, O. O. N. Canadian Contraception Consensus. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 26, 347–387 (2004).14. Gemzell-Danielsson, K. et al. A Phase III, single-arm study of LNG-IUS 8, a low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive system (total content 13.5 mg) in postmenarcheal adolescents. Contraception 93, 507–512 (2016).7475Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NA PERIMENOPAUSA  |  C4C.4   CONTRACEÇÃO NA PERIMENOPAUSAA perimenopausa corresponde a uma fase de transição na vida reprodutiva da mulher de duração e sintomatologia variável refletindo as oscilações hormonais ováricas. Pode ter início por volta dos 40 anos e prolongar-se até 1 ano após a última menstruação. De acordo com os Estádios de Straw inclui a fase inicial do estádio - 2 até ao estádio +1 a1.4.1   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CONTRACEÇÃO NA PERIMENOPAUSAEm mulheres saudáveis, todos os métodos são elegíveis (Quadro 1)2,3.Nas mulheres com comorbilidades devem ser respeitados os critérios de elegibilidade para o uso de contraceção aplicados à condição médica (ver Secção D: Contraceção Hormonal e Intrauterina em Condições Médicas Especiais).Os aspetos particulares da mulher nesta faixa etária que vão condicionar a escolha do método contracetivo são:•  Hemorragias uterinas anómalas mais frequentes, que podem ser de causa orgânica (miomas, adenomiose e patologia endometrial) ou de causa funcional;•  Ciclos irregulares na perimenopausa inicial (estádios -2 de Straw) e posteriormente oligoamenorreia e amenorreia secundária (estádio -1 de Straw);•  Sintomatologia própria do hipoestrogenismo: sintomatologia vasomotora, síndrome geniturinária (secura vaginal, dispareunia e urgência miccional) e aumento do risco de osteoporose;•  Risco acrescido de patologia oncológica (cancro do endométrio, do ovário e cancro da mama);•  Risco cardiovascular e tromboembólico aumentado.QUADRO 1Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção na perimenopausa.4.2   RECOMENDAÇÕES PARA O INÍCIO DO MÉTODO DE CONTRACEÇÃORecomenda-se o início do contracetivo (qualquer tipo) em qualquer fase do ciclo, preferencialmente no aconselhamento (Quick Start), depois de se excluir a gravidez (ver Secção B: Métodos de Contraceção).4.3   INFORMAÇÕES ADICIONAISMétodos barreira e naturaisOs métodos naturais não são recomendados nesta fase dada a baixa eficácia. O método de barreira pode ser uma opção (ver Secção B.5: Métodos de Barreira e Naturais).CONDIÇÃOCHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU-CuPerimenopausa21211176Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NA PERIMENOPAUSA  |  C4Contraceção hormonala) Oral e vaginalOs benefícios da contraceção hormonal combinada na perimenopausa incluem a melhoria do padrão hemorrágico, nomeadamente regularização dos ciclos e controlo da hemorragia menstrual abundante4. Os métodos com estrogénios aliviam os sintomas va-somotores e a secura vaginal. Também se destacam outras vantagens como redução do risco de cancro do ovário e endométrio, aumento da densidade óssea e diminuição de quistos funcionais do ovário5-7. Os regimes contínuos e extensíveis/prolongados podem ser úteis na diminuição de sintomas no período de ausência de hormonas, nomeadamente sintomas vasomotores e cefaleias catameniais7,8.Os contracetivos com estradiol parecem ser vantajosos em mulheres com mais de 40 anos, por apresentarem um padrão meta-bólico mais favorável e poderem promover a transição da contraceção para a terapêutica hormonal9.A CHC com etinilestradiol ≤30 µg deve ser considerados de primeira linha dado que está potencialmente associados a menor risco tromboembólico, de doença cardiovascular e de AVC4.Verificou-se que a CHC pode ajudar a manter a DMO comparando com não utilizadoras4.As mulheres sob contracetivo combinado em regime padrão têm tipicamente hemorragia de privação, mas isto não excluiu falência ovárica. A amenorreia pode ocorrer nestes regimes e nos regimes contínuos e não indica menopausa6.A contraceção hormonal com progestativo isolado é altamente recomendada nesta idade, com a vantagem de poder ser utilizada em condições médicas que contraindiquem os estrogénios. A utilização de CHC após os 50 anos, dever ser avaliada individualmente considerando-se sobretudo os benefícios não contracetivos4.b) TransdérmicaO sistema transdérmico com etinilestradiol e norelgestromina apresenta níveis plasmáticos mais elevados, pelo que a utilização prolongada deste adesivo poderá não ser uma primeira opção na perimenopausa10.Métodos de contraceção de longa duraçãoA utilização prolongada de DMPA injetável pode condicionar a diminuição da densidade mineral óssea, embora não se tenha verificado aumento do risco de fratura6.O DIU de Cobre, se inserido após os 40 anos, pode ser mantido até à menopausa7. Não é uma boa opção nas mulheres com hemor-ragias uterinas anómalas. O SIU-LNG 52 mg pode ser utilizado para tratamento de hemorragias uterinas anómalas da perimenopausa6,11,12. Confere prote-ção endometrial nas mulheres sob estrogenoterapia, devendo nestes casos ser substituído após 5 anos. Em relação aos sistemas intrauterinos com 13,5 mg e 19,5 mg de levonorgestrel não está descrita proteção endometrial6.O implante não está indicado no caso das hemorragias uterinas anómalas, mas pode ser uma opção contracetiva nesta faixa etária13.Os métodos de longa duração reversíveis devem ser considerados uma alternativa à esterilização7.(ver Secção B: Métodos de Contraceção)4.4   DESCONTINUAÇÃO DA CONTRACEÇÃO A contraceção hormonal combinada pode ser usada até aos 50 anos em mulheres saudáveis e não fumadoras e em alguns casos até à menopausa sempre com doses baixas (Nível de evidência B)3,5,6.A contraceção com progestativo isolado, DIU-Cu, SIU-LNG, método barreira pode ser mantida até ao diagnóstico de menopausa, ou até aos 55 anos, altura em que toda a contraceção pode ser descontinuada5-7.7677Contraceção em Situações Médicas Especiais  |  CONTRACEÇÃO NA PERIMENOPAUSA  |  C44.5   DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA E USO DE CONTRACEÇÃOO diagnóstico de menopausa deve ser considerado nas mulheres:•  Com mais de 45 anos saudáveis e sem contraceção hormonal, sempre que apresentem um período de amenorreia superior ou igual a 12 meses associado a sintomatologia vasomotora, dispensando o doseamento sérico da FSH. Quando necessário deve efetuar-se o doseamento sérico da FSH, provas tiroideias e PRL14,15.•  Não se recomenda a utilização do doseamento sérico de FSH sob contraceção hormonal combinada ou progestativa14.•  Com mais de 45 anos sob o efeito de contraceção hormonal combinada, a ausência de hemorragia de privação ou em amenorreia previsível sob o efeito do progestativo isolado e sintomatologia vasomotora associada, deve ser efetuado o doseamento sérico da FSH para diagnóstico. Nestes casos deve haver a suspensão da contraceção duas a quatro semanas antes da realização do doseamento sérico da FSH. Se FSH >50-70, o diagnóstico de menopausa pode ser estabelecido. Se FSH < 25 deve manter con-traceção. Se FSH >25 e < 50, deve manter a contraceção e fazer nova avaliação dentro de 6 meses12.•  Com menos de 45 anos sem contraceção hormonal, com amenorreia secundária e sintomas vasomotores devem ser submetidas a estudo hormonal ovárico e avaliação, para exclusão de outras causas de alterações do ciclo menstrual8.4.6   BIBLIOGRAFIA1. Soules, M. R. et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertility and sterility 76, 874–8 (2001).2. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).3. Kaunitz, A. M. Clinical practice. Hormonal contraception in women of older reproductive age. The New England journal of medicine 358, 1262–70 (2008).4. FSRH. FSRH Guideline: Contraception for women aged over 40 years. (2019).5. Williams, J. K. The contraceptive needs of the perimenopausal woman. TT -. Obstet Gynecol Clin N Am 29, 575–588 (2002).6. Baldwin, M. K. & Jensen, J. T. Contraception during the perimeno-pause. Maturitas 76, 235–242 (2013).7. Gebbie, A. 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Sindrome de Raynaud a) Primáriob) Secundário      b.1) Sem Ac- Lúpico      b.2) Com Ac -Lúpico1241121121121121113. Artrite Reumatoide a) Com terapêutica  imunossupressorab) Sem terapêutica  imunossupressora22112/321111114. Mutações  trombogénicas conhecidas  (Fator V de Leidin; Déficit de Proteína C, S e antitrombina; Mutação protrombina)4222215. O TEV: trombose venosa  profunda (TVP) e embolia  pulmonar (EP)5.1 Antecedentes de TEV/EP sem terapêutica anticoagulantei. Alto risco para TVP/EP recorrente (um ou mais fatores de risco):- História de TVP/EP sob CHC- Antec. de TVP/EP na gravidez- TVP/EP idiopático- Trombofilia incluindo síndrome antifosfolipídico- Doença oncológica  (metastático, sob QT ou < 6 meses em remissão) excluindo os cancros de pele não melanomas- TVP/EP recorrenteii. Baixo risco para TVP/EP recorrente (sem fatores de risco)5.2 TVP/EP agudo43422232322222211280Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS AUTO-IMUNES E VASCULARES  |  D1INFORMAÇÕES ADICIONAISExiste uma preocupação no uso de contraceção segura e efetiva nas mulheres com doenças autoimunes. A escolha deve consi-derar um balanço ponderado de uma gravidez não planeada (incluído o facto de realizarem terapêuticas teratogénicas), impacto do contracetivo no agravamento da doença, risco de tromboembolismo, risco de potencial interação com a medicação em curso e alteração da eficácia do contracetivo (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal).Os CP são elegíveis para as mulheres com doenças autoimunes e podem ter o benefício adicional no controle das hemorragias uterina abundantes associadas ao uso de anticoagulação.Nas situações de imobilização prolongada (cirurgia, agravamento da doença) o CHC deve ser suspenso e substituído por proges-tativo isolado1-5.O uso prolongado de acetato de medroxiprogesterona deve ser ponderado sobretudo nas mulheres sob corticoterapia prolongada pelo risco de alteração da densidade mineral óssea1-6.Lúpus eritematoso sistémico (LES)As mulheres com LES têm um risco aumentado de doença cardíaca isquémica, AVC e tromboembolismo. Sendo o tromboembolismo a maior causa de morte entre as pacientes com LES, o risco de tromboembolismo está aumentado na presença de anticorpos antifosfolipidicos. Os CHC com drospirenona devem ser utilizados com precaução nas mulheres com nefrite ou sob medicação com inibidores da  enzima conversor da angiotensina (ECA) por risco de aumento dos níveis de potássio. Nas mulheres com LES elegíveis para o uso de CHC e de CP, o uso do contracetivo não se associou a um agravamento da doenca lúpica.As recomendações de contraceção no LES devem ser subdivididas em 4 subcategorias baseadas nos diferentes riscos para complicações na doença. MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU COBRE5.3 Antecedentes de TVP/EP com terapêutica anticoagulante há pelo menos 3 mesesi. Alto risco para TVP/EP  recorrente (um ou mais factores de risco):- Trombofilia incluindo síndrome antifosfolipídico- Doença oncológica (metastática ou em remissão < 6 meses) excluindo os cancros de pele não melanomas- TEV/EP recorrenteii. Baixo risco para TVP/EP recorrente (sem fatores de risco)5.4 História familiar de TVP/EP (Familiar em 1.º grau)< 45 anos≥ 45 anos4   3322          1113          2112          1112          1112          1116. Alterações venosas  superficiais a) Veias varicosasb) Trombose venosa superficial(antecedentes ou aguda)1311111111118081Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS AUTO-IMUNES E VASCULARES  |  D1As subcategorias são:a) Ac-antifosfolipídicos positivos (anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina e anticorpo anti-B2-glicoproteina)A presença destes anticorpos aumenta significativamente o risco para trombose venosa e arterial. Os CHC (orais, transdérmico e anel vaginal) são Categoria 4.Na população em geral o risco de TEV nas mulheres utilizadoras de CP não está aumentado. O CDC e a MEC não recomendam nenhuma forma de CP para as mulheres com anticorpo antifosfolipidico positivo ou desconhecido (Categoria 3). Em contraste, American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): Guidelines for contraceptive use recomenda o uso de CP como uma alterna-tiva segura para as mulheres com LES e anticorpo antifosfolipidico positivo, nefrite e doença vascular (Categoria 2). Os autores destas recomendações considerando o facto da última publicação em referência ser a mais recente e incluir os últimos estudos publicados assumem que o uso de contraceção hormonal com progestativo isolado é Categoria 21-5,7-11. As menorragias são uma complicação frequente nas mulheres com anticorpo antifosfolipidico positivo sob anticoagulação, os estudos demonstram que o SIU-LNG é uma opção segura11. Sem restrição ao uso de DIU-Cu.b) Trombocitopenia severaA presença de trombocitopenia aumenta o risco hemorrágico. Este fator de risco deve ser considerado de acordo com a gravi-dade da trombocitopenia e as suas manifestações clínicas. A manifestação mais comum é a presença de menorragias. Todos os métodos hormonais com progestativo podem ser usados no controlo das menorragias, incluindo o SIU-LNG; o benefício de uso destes métodos ultrapassa o risco. O uso de acetato de medroxiprogesterona deve ser equacionado com prudência, uma vez que pode associar-se a perdas irregulares e é irreversível por um período até 16 semanas após a injeção. A colocação de DIU-Cu, SIU- LNG e Implante deve ser protelada para uma fase de estabilidade analítica (passando a Categoria 2) pelo risco de complicações hemorrágicas na colocação1-5,7-11.c) Mulheres sob terapêutica imunossupressoraO benefício do uso de contraceção (todos os métodos) em geral é superior ao risco se não existirem outras condições ou compli-cações presentes. O uso de SIU-LNG e DIU- Cu é seguro não se verificando aumento de falha do método e risco acrescido de DIP, ou outras complicações (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)1-5,7-11.d) As mulheres com LES sem complicações, com doença estável e com Ac-antifosfolípico negativoTodos os métodos são elegíveis. O benefício do uso de contraceção em geral é superior ao risco1-5,7-11.Síndrome de RaynaudNa síndrome de Raynaud primária todos os métodos são elegíveis1-5. A síndrome de Raynaud secundária, associada a outras situações clínicas, como esclerodermia, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico com anticorpo lúpico presente, tem um risco trombótico aumentado, devendo ser considerados os critérios de elegibilidade para o uso de contraceção nas respectivas condições médicas associadas.Artrite reumatoideAs mulheres com Artrite reumatoide (AR), Artrite psoriática (APs) e Psoriase (Ps) tem um risco aumentado de doença cardiovas-cular (DCV) e têm uma prevalência aumentada de fatores de risco de DCV: HTA, diabetes mellitus, dislipidemia e obesidade12-14.Nas mulheres com AR com condições médicas associadas devem ser considerados os critérios de elegibilidade para o uso de contraceção nas respectivas condições médicas associadas1-5. 82Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS AUTO-IMUNES E VASCULARES  |  D1Não existe evidência no agravamento da doença com o uso de CHC. Os estudos não são concordantes sobre o efeito benéfico dos CHC na AR. Considerar o risco trombótico com o uso de CHC em períodos de imobilização prolongada1-5,12-14.A inserção do anel pode ser difícil nas utentes com alterações articulares da mãos e anca.O uso de acetato de medroxiprogesterona nas mulheres sob corticoterapia de longa duração ou com fatores de risco para fraturas não traumáticas deve ser considerado Categoria 3 (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)1-5,12-14.Mutações trombogénicas conhecidasA prevalência de trombofilia hereditária varia em função do genótipo e raça. São doenças raras. A trombofilia mais frequente é o Factor V de Leiden. Estão relacionadas com o aumento de TEV: o risco de trombose é 2 a 20 vezes maior nas mulheres utilizadoras de CHC com trombofilia do que nas mulheres não utilizadoras.O rastreio sistemático destas patologias não está recomendado não sendo custo efetivo (ver Secção B.1: Contraceção hormonal combinada)1-5,15-19.As mulheres com trombofilias não são elegíveis para o uso de CHC (Categoria 4), mas o uso de CP é seguro (Categoria 2)1-5.Tromboembolismo venoso O TEV inclui um conjunto de situações como a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).Nas mulheres com antecedentes de TVP/EP sem factores de risco para TVP/EP recorrente que não estão sob anticoagulação, há pelo menos 3 meses o uso de CHC é Categoria 3. Dados recentes sugerem que nas mulheres sob terapêutica anticoagulante e utilizadoras de CHC, o risco de um novo evento tromboembólico é igual ao das mulheres que não usam CH e igual ao das mulheres que usam CP. No entanto, consideram os autores destas recomendações manter o uso de CHC Categoria 3 nas mulheres com antecedentes de TEV sob anticoagulação e sem fatores de risco de TEV recorrente1-5,20-23. O uso de progestativo injetável nas mulheres sob evento TEV agudo é Categoria 3 no MEC e Categoria 2 no CDC respetivamente. Considerando a limitada evidência sobre o aumento do risco tromboembólico deste contracetivo consideram os autores destas recomendações o uso do progestativo injetável Categoria 3 nas mulheres com antecedentes de TEV com fatores de risco major sem anticoagulação, nas mulheres com TEV agudo e Categoria 2 nas mulheres com antecedentes de TEV sob anticoagulação e sem factores de risco major de TEV recorrente1-5. É limitada a evidência sobre o risco de complicação local na colocação de um implante e no local da injeção do progestativo nas mulheres sob anticoagulação.Para as mulheres sob anticoagulação o uso do DIU-Cu e implante pode ser menos favorável pela modificação do perfil hemorrágico (ver Secção B.4: Métodos contracetivos reversíveis de longa duração)1-5.Nas mulheres com SIU-LNG que desenvolvem TEV pode ser considerada a remoção do SIU. O risco de gravidez e o risco da permanência do SIU devem ser discutidos com a utente1-5.As mulheres com terapêutica anticoagulante têm risco de complicações ginecológicas da terapia tais como quistos hemorrágicos anexiais e HUA abundante. A contraceção hormonal pode ser benéfica na prevenção e/ou tratamento destas complicações5.A anticoagulação não modifica o padrão hemorrágico das mulheres utilizadoras de SIU-LNG. O SIU-LNG deve ser uma opção terapêutica a considerar nas mulheres com HUA com a anticoagulação22. História familiar positiva significa existir um familiar direto com antecedentes de TVP, EP, EAM e alerta o clínico de que a utente pode ter um risco individual de TEV. Nas mulheres muito jovens deve considerar-se o facto de poderem não ter familiares em 1.º grau com mais de 45 anos5. 8283Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS AUTO-IMUNES E VASCULARES  |  D1Alterações venosas superficiaisA presença de veias varicosas não é fator de risco para TVP/EP. Todos os contracetivos são elegíveis1-5. Um estudo demonstra a associação entre a trombose venosa superficial e o risco aumentado de TEV nas utilizadoras de CHC quando comparadas com as não utilizadoras23.  Na presença de fatores de risco concomitantes para TEV (trombofilia, doença oncológica) ou história de TEV agudo ou antece-dentes de TEV ver recomendações para o uso de contraceção e TVP/EP. A trombose venosa superficial associada a um cateter periférico está fracamente associada a TEV e o uso de CHC deve ser ponderado.BIBLIOGRAFIA1. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).2. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortal-ity weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).3. Culwell, K. R. IPPF Medical Bulletin New recommendations for. Obesity 44, 1–5 (2010).4. ACOG. ACOG Practice Bulletin No. 206 Summary: Use of Hormonal Contraception in Women With Coexisting Medical Conditions. Obstetrics & Gynecology 133, 396–399 (2019).5. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).6. Sammaritano, L. R. Contraception in Patients with Rheumatic Disease. Rheumatic Disease Clinics of North America 43, 173–188 (2017).7. Sammaritano, L. R. 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Contraception 94, 275–279 (2016).84Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS CARDIOVASCULARES  |  D2D.2   DOENÇAS CARDIOVASCULARES*Doença vascular inclui: doença coronária que se apresente com angina; doença vascular periférica apresentando com claudicação intermitente; retinopatia hipertensiva e acidentes isquémicos transitórios (AIT).i = início do método; c = continuação do métodoCOMENTÁRIOS ADICIONAISA HTA grave e não controlada (sistólica ≥160 mm Hg ou diastólica ≥100 mm Hg), a doença cardíaca isquémica e valvular complicada, o AVC, antecedentes de cardiomiopatia peri-parto com função cardíaca alterada e o uso de terapêutica anticoagulante com warfarina são condições médicas em que a gravidez não planeada está associada a um risco elevado de desfecho desfavorável (materno, fetal e neonatal) devendo ser aconselhado o uso de métodos de contraceção seguros e efetivos (ver Secção A.7: Condições médicas nas quais a gravidez representa medicamente um risco inaceitável ou tem risco de um desfecho materno-fetal desfavorável).As mulheres com doença cardíaca a fazer terapêutica anticoagulante são elegíveis para o uso de contraceção com progestativo isolado (Categoria 1,2) e podem beneficiar do controle das HUA associadas a esta terapêutica.A profilaxia da endocardite está indicada na inserção e remoção do DIU/SIU nas mulheres com próteses valvulares, antecedentes de endocardite e valvulopatias com regurgitação1-5.MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU COBRE1. Múltiplos riscos de doença cardiovascular (idade, tabagismo, diabetes e HTA)3-4232212. HTA a) Controladab) Não controlada      b.1) Sist> 140-159 ou                   Diast>90-94 mmHg;      b.2) Sist ≥ 160 ou Diast> 95                mmHg c) Doença Vascular*2-3344112223331122112211113. Antecedentes de HTA  gestacional / PE ou Eclampsia (TA normal)2111114. Antecedentes ou a presença de doença cardíaca isquémica42i/3c32i/3c2i/3c15. Antecedentes de AVC42i/3c32i/3c216. Doença valvular cardíaca a) Não complicadab) Complicada (HTA pulmonar,  fibrilhação arterial ou antecedentes de endocardite bacteriana)1411111111117. Cardiomiopatia peripartoa) Função cardíaca normal  ou ligeiramente alterada b) Função cardíaca moderada-mente ou severamente alterada 3411111122228485Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS CARDIOVASCULARES  |  D2Múltiplos riscos de doença cardiovascular (idade, tabagismo, diabetes e HTA)A idade é um fator de risco independente de doença cardiovascular, no entanto deve ser considerado (idade superior a 35 anos) na presença de outros fatores de risco tais como tabagismo (mais de 15 cigarros dia), obesidade, diabetes, HTA e enxaqueca com aura. O uso de CHC associado ao tabaco aumenta o risco de DCV principalmente de enfarte do miocárdio(EM) e este risco está diretamente relacionado com o nº de cigarros/dia (ver Secção B.1: Contraceção hormonal combinada)1-5.HTAO American College of Cardiology e o American Heart Association em 2017 definiram:•  Tensão arterial normal: TA sistólica <120 mmHg e a TA diastólica < 80 mmHg;•  Tensão arterial elevada: TA sistólica 120-129 mmHg e TA diastólica < 80 mmHg;•  HTA estádio 1: TA sistólica 130-139 mmHg ou TA diastólica 80-89 mmHg;•  HTA estádio 2: TA sistólica ≥140 mmHg ou TA diastólica ≥ 90 mmHg6.A OMS e a Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare na última revisão dos critérios de elegibilidade para o uso de contraceção não consideram esta nova classificação e são limitados os estudo clínicos utilizando esta classificação, recomendando-se que:•  Mulheres com TA < 140/90 todos os métodos de contraceção são elegíveis.•  Apesar de o risco de doença cardiovascular nas mulheres com HTA adequadamente controlada ser reduzido, são escassos os dados científicos sobre o uso de CHC. As mulheres com TA controlada com idade < 35 anos são elegíveis para o uso de CHC, sob vigilância clínica (Categoria 2). Nas mulheres com idade > 35 anos o seu uso passa a Categoria 3.•  Mulheres com TA 140–159 mm Hg ou TA diastólica 90–99 mm Hg os CHC não devem ser utilizados CHC a menos que outros métodos não estejam disponíveis ou não sejam aceites (Categoria 3). Mulheres com TA ≥ 160 mm Hg ou TA diastólica ≥ 100 mm Hg ou com doença vascular, os CHC não devem ser utilizados (Categoria 4).•  O uso de CHC não parece influenciar a TA de forma clinicamente significativa7. No entanto, recomenda-se a avaliação da TA antes de iniciar um CHC e na visita de vigilância (ver Secção A.5: Exame ou teste a realizar para o início de um contracetivo)1.•  O uso com CPO com drospirenona 4mg parece contribuir para diminuir a TA nas mulheres com HTA ligeira7,8.Ao contrário de outros progestativos o uso de progestativo injetável nas mulheres com HTA deve ser ponderado individualmente pelo risco teórico de alterações nas lipoproteínas, que podem contribuir para o aumento dos riscos cardiovasculares5 (ver Secções B.2: Contraceção progestativa e B.4: Métodos contracetivos reversíveis de longa duração).Antecedentes de HTA gestacional /pré-eclâmpsia (PE) ou eclâmpsia Nas mulheres com antecedentes de pré-eclâmpsia e normotensas todos os métodos de contraceção são elegíveis1-4. A evidência científica demonstra que as mulheres com antecedentes de pré-eclâmpsia têm um risco aumentado de desenvolver doença coronária e aterosclerose9. Sendo este risco maior nas mulheres com PE recorrente do que nas mulheres com PE seguida de uma gestação normal10.Em 2019, a American College of Cardiology and American Heart Association Prevention Guidelines recomenda que as mulheres com antecedentes de PE sejam aconselhadas a modificar outros fatores de risco de doença cardiovascular6. A consulta de aconselha-mento contracetivo deve reforçar a importância de manter um estilo de vida saudável.86Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS CARDIOVASCULARES  |  D2Cardiomiopatia peripartoO CDC considera que o uso de CHC nas doentes com antecedentes de Cardiomiopatia periparto < 6 meses com função cardíaca normal ou ligeiramente alterada (New York Heart Association Functional Classe I ou II: doentes sem limitação ou com limitação ligeira a moderada da atividade) é Categoria 4 e é Categoria 3 para doença ocorrida > 6 meses.As doentes com antecedentes de cardiomiopatia periparto com função cardíaca moderadamente ou severamente alterada (New York Heart Association Functional Classe III ou IV: doentes com grande limitação ou com necessidade de repouso permanente) não são elegíveis para o uso de CHC (Categoria 4)1-4.Doença valvular cardíaca Todos os métodos de contraceção são elegíveis nas mulheres com doença valvular não complicada (Categoria 1). A doença valvular complicada inclui a estenose aórtica; defeito do septo arterial; cardiomiopatia (hipertrofica ou dilatada); coar-tação da aorta; transposição de grandes vasos; doença de Ebstein; síndrome de Eisenmenger; persistência do ductus arterial; atresia pulmonar; estenose pulmonar; tetralogia de Fallot; atrésia tricúspide; truncus arteriosos; defeito de septo ventricular; anomalia da veia pulmonar.O uso de CHC pode aumentar o risco de trombose arterial1-4 (Categoria 4).BIBLIOGRAFIA1. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).2. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).3. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).4. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).5. ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gyne-cologists: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstetrics & Gynecology 133, 128–150 (2019).6. Whelton, P. K. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detec-tion, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults:  A Report of the American College of Cardiology/American Heart  Association Task Force on Clinical Pr. Journal of the American College of Cardiology 71, e127–e248 (2018).7. Archer, D. F., Ahrendt, H. J. & Drouin, D. Drospirenone-only oral contraceptive: results from a multicenter noncomparative trial of efficacy, safety and tolerability. Contraception 92, 439–444 (2015).8. Palacios, S., Colli, E. & Regidor, P. A. Multicenter, phase III trials on the contraceptive efficacy, tolerability and safety of a new dro-spirenone-only pill. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 98, 1549–1557 (2019).9. Brown, M. C. et al. Cardiovascular disease risk in women with pre-eclampsia: Systematic review and meta-analysis. European Journal of Epidemiology 28, 1–19 (2013).10. Brouwers, L. et al. Recurrence of pre-eclampsia and the risk of future hypertension and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynae-cology 125, 1642–1654 (2018).8687Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS METABÓLICAS E ENDÓCRINAS  |  D3D.3   DOENÇAS METABÓLICAS E ENDÓCRINASCHC – contraceção hormonal combinada; O – oral; T – transdérmica; V – vaginal; P-progestativo oralINFORMAÇÕES ADICIONAISDislipidemia sem factores de risco cardiovascular O rastreio de dislipidemia por rotina antes do inicio de contraceção hormonal não está indicado. O valor isolado dos lípidos é um fator preditivo pouco significativo do risco de doença cardiovascular. Na presença de outros fatores de risco, o uso de CHC passa a Categoria 3 ou 4.Algumas dislipidemias são fatores de risco para doença cardiovascular pelo que a categoria deve ser adaptada ao diagnóstico, severidade e presença de outros fatores de risco de doença cardiovascular. MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU COBRE1. Dislipidemia sem factores de risco cardiovascular 2222212. Excesso de peso IMC: 25-29,9 kg/m21111113. Obesidade a) IMC ≥30Kg/m2 < 18 anosb) IMC≥30-34 kg/m2c) IMC ≥ 35 kg/m22231112111111111114. Obesidade associada a outros fatores de risco cardiovascular (idade, tabagismo, HTA, dislipidemia) 3131115. Cirurgia bariática a) Procedimento restritivo  – diminuição da capacidade gástrica; b) Procedimento com malabsorção –  – diminuição da absorção  de nutrientes e calorias.13(O); 1 (T/A)13111111116. Diabetes a) Antecedentes de diabetes gestacional; b) Sem vasculopatia:             b.1) Sem insulinoterapia;       b.2) Com insulinoterapia. c) Nefropatia / Retinopatia / Neuropatia; d) Outra doença vascular ou dia-betes com > 20 anos de duração.1223/43/412222122331222212222111117. Patologia da tiróide a) Bócio simples; b) Hipertiroidismo;       c) Hipotiroidismo.1111111111111111118. Patologia da hipófisea) Hiperprolactinémia.11111188Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS METABÓLICAS E ENDÓCRINAS  |  D3A hipercolesterolemia comum e a dislipidemia familiar combinada estão associadas a um aumento de risco de doença coronária o que em geral acontece depois dos 60 anos. A hipercolesterolemia familiar (autossómica dominante) tem uma prevalência de 1 em 500. As mulheres com esta condição têm um risco aumentado de 4x maior de doença coronária. É limitada a evidência que sugere um aumento de risco de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, tromboembolismo venoso e pancreatite entre mulheres com dislipidemia e utilizadoras de CHC.Não está esclarecido o impacto do uso de CHC na evolução da dislipidemia, como marcador de doença coronária, ao longo do tempo de exposição1-4.Excesso de peso, obesidade e obesidade associada a outros fatores de risco cardiovascular Nas mulheres com excesso de peso e obesidade “saudáveis” todos os métodos de contraceção são elegíveis.O risco adicional de tromboembolismo venoso (TEV) associado ao uso CHC em mulheres obesas parece ser inferior ao risco de TEV na gravidez e no pós-parto. No entanto, o risco de TEV aumenta com o aumento do IMC e quase duplica para um IMC ≥ 35kg/m2. As mulheres obesas com IMC ≥ 35kg/m2 devem usar preferencialmente métodos com progestativo isolado ou não hormonais.Apesar das alterações da farmacocinética nas mulheres obesas, a eficácia dos contracetivos hormonais não parece ser afetada pelo IMC. É limitada a evidência científica que sugere uma diminuição da eficácia do sistema transdérmico nas mulheres com peso corporal superior a 90 kg.Não existem evidências científicas de aumento de peso com o uso CHC, progestativo oral, implante, SIU e DIU. Os estudos mos-tram que as adolescentes obesas utilizadoras de acetato de medroxiprogesterona têm um risco aumentado de aumento de peso. As mulheres obesas utilizadoras de acetato de medroxiprogesterona têm um risco aumentado de irregularidades menstruais relativamente às não obesas com o mesmo contracetivo1-8.As mulheres obesas têm um risco elevado de HUA associada a hiperplasia endometrial, o uso de SIU-LNG e de outros contracetivos hormonais com progestativo isolado pode ter um benefício adicional na estabilização endometrial9-11.Contraceção de emergência (ver Secção B.3: Contraceção de emergência)As mulheres com excesso de peso e obesidade são elegíveis para CE (Acetato de Ulipristal e Levonorgestrel) oral mesmo quando a obesidade está associada a outros fatores de risco cardiovascular (Categoria 1).O Acetato de Ulipristal (AUP) (30 mg) deve ser a primeira opção terapêutica em contraceção de emergência oral nas mulheres com obesidade, é menos eficaz em mulheres com IMC >30 kg/m2 ou peso superior a 85 Kg.Os estudos farmacológicos recentes mostram que a obesidade diminui a biodisponibilidade do Levonorgestrel (LNG). O LNG (1,5 mg) é menos eficaz se IMC > 26 Kg/m2 ou peso superior a 70 kg. O DIU de cobre é o método de CE mais eficaz e a eficácia é independente do IMC6,10.Cirurgia bariátricaAs mulheres devem receber aconselhamento contracetivo previamente à cirurgia bariátrica.Os procedimentos restritivos diminuem a capacidade de armazenamento gástrico e incluem a banda gástrica, gastrectomia laparoscópica, gastroplastia vertical.Não há evidência da alteração da eficácia dos CH nas mulheres com banda gástrica.Os procedimentos mal absortivos implicam diminuição da absorção dos nutrientes e calorias pela resseção do intestino delgado e incluem bypass gástrico e a derivação biliopancreática. As mulheres com cirurgia bariátrica com técnicas de malabsorção têm risco de diminuição de eficácia dos contracetivos orais.Mulheres que mantêm IMC > 35 kg/m2 após cirurgia bariátrica são consideradas Categoria 3 para o uso de CHC1-4,6,9,10.8889Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS METABÓLICAS E ENDÓCRINAS  |  D3Diabetes A evidência científica atual permite afirmar com consistência que a contraceção hormonal não afeta o metabolismo dos carbo-hidratos nas mulheres com e sem diabetes e não condiciona ou precipita o aparecimento de diabetes1-5,9.  É limitada e inconsistente a evidência de que as mulheres utilizadoras de CHC e de CP com antecedentes de diabetes gestacional têm um risco aumentado de diabetes não insulinodependente. O perfil lipídico das mulheres com antecedentes de diabetes ges-tacional não é influência do pelo uso de CHC e uso de CP.  As mulheres com Diabetes não complicada com ou sem insulinoterapia podem utilizar todos os métodos de contraceção. O uso de CHC tem um efeito limitado no controle da diabetes (ex. necessidade de insulina e nível de HgA1c) ou na progressão para retinopatia. As alterações no perfil lipídico e nos fatores de coagulação são limitadas e dentro dos parâmetros normais.É limitada a evidência de que o uso de métodos só com progestativo (orais, acetato de medroxiprogesterona, implante e SIU de levonorgestrel) interfere com o controlo e com a evolução da diabetes insulinodependente e não insulinodependente a curto e a longo prazo (ex. níveis de HbA1)1-5,9.A maior preocupação com o uso de CHC na diabetes refere-se ao risco de doença vascular e ao risco adicional de trombose arterial.As mulheres com Diabetes com duração superior a 20 anos ou com evidência de doença microvascular (retinopatia, nefropatia ou neuropatia) não devem utilizar CHC (Categoria 3 ou 4 dependendo da gravidade da doença).O Acetato de Medroxiprogesterona aumenta o perfil de lipoproteínas favoráveis à aterosclerose. Por este motivo é Categoria 3 para as mulheres com diabetes com duração superior a 20 anos ou evidência de doença microvascular pelo risco de agravamento de uma condição preexistente. A contraceção com PO, Implante, SIU-LNG e DIU cobre são alternativas seguras para esta população1-5,9.Patologia da tiróideEstrogénios aumentam síntese e os níveis circulantes de tiroxin binding globulin (TBG), T4 e TSH, mas sem repercussão sobre os valores de tiroxina livre o que na prática se traduz por ausência de acção clínica significativa sobre a função tiroideia. A CHC e a CP pode ser usada nos casos de bócio eutiroideu, hipertiroidismo ou hipotiroidismo1-4.Patologia da hipófise – hiperprolactinemiaOs estrogénios estimulam a secreção de PRL e causam hipertrofia dos lactotrofos pituitários, mas não existe uma relação entre CHC e microadenomas. O uso prévio de CHC não se relaciona com o tamanho dos prolactinomas no diagnóstico. Os CHC podem ser utilizados por mulheres com microadenomas sem receio de crescimento subsequente do tumor, devendo ser usada CHC com 15 a 20 mcg de EE1-4.BIBLIOGRAFIA1. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).2. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).3. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).4. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).5. Lopez, L. M., Grimes, D. A. & Schulz, K. F. Steroidal contracep-tives: effect on carbohydrate metabolism in women without dia-betes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews 2019, CD008452 (2019).6. FSRH Guideline. Overweight , Obesity & Contraception. (2019).7. Merki-Feld, G. S. et al. European society of contraception state-ment on contraception in obese women. The European journal of con-traception & reproductive health care: the official journal of the European Society of Contraception 20, 19–28 (2015).8. Simmons, K. B. & Edelman, A. B. Hormonal contraception and obesity. Fertility and Sterility 106, 1282–1288 (2016).9. ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gyne-cologists: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstetrics & Gynecology 133, 128–150 (2019).10. Costa, A., Bombas, T., Souto, S. & Freitas, P. Recomendações para contraceção em mulheres com excesso de peso/obesidade, antes e após cirurgia bariática. Acta Obstet Ginecol Port 14, 38–43 (2020).11. Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso Nacional sobre Hemorragias Uterinas Anormais. 50–54 (2018).90Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS GASTROINTESTINAIS  |  D4D.4   DOENÇAS GASTROINTESTINAISCOMENTÁRIOS ADICIONAISAntecedentes de colestaseAntecedentes de colestase gravídica pode estar relacionada com um aumento de risco de colestase associada ao uso de CHC1-4.Patologia da vesícula biliar Os estudos iniciais associavam os riscos de doença biliar com o uso de CHC. Estudos mais recentes demonstram que não existe evidência de associação entre o uso de CHC e o risco de doença da vesícula biliar. Existe, no entanto, alguma preocupação com o agravamento de doença biliar existente e o uso de CHC1-5.Hepatite viral Os estrogénios e os progestativos são metabolizados a nível hepático. Ao contrário dos progestativos, os estrogénios atuam direta-mente no fígado por um mecanismo mediado por um recetor. Desta forma existe uma preocupação teórica, se o uso de CHC durante uma hepatite viral pode afetar a função hepática. MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU COBRE1. Antecedentes de colestase a) Colestase gravídica;b) Relacionada com o uso de CHC2312121212112. Patologia da vesícula biliar a) Sintomática:      a.1) Tratada com               colecistectomia;      a.2) Terapêutica médica;      a.3) Sem terapêutica.b) Assintomática.2332222122212221222111113. Hepatite viral       a) Aguda;      b) Portador;      c) Crónica.3-4i/2c111111111111111114. Cirrose       a) Moderada (compensada)      b) Severa (descompensada)1413131313115. Tumores hepáticosa) Benigno:      a.1) Hiperplasia focal nodular;      a.2) Adenoma hepatocelular.b) Maligno (Hepatoma).2442332332332331116. Doença inflamatória intestinal (Colite ulcerosa e doença de Crohn)2/3221119091Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS GASTROINTESTINAIS  |  D4A evidência científica é limitada no uso de CHC nas mulheres com Hepatite aguda. Aceitando-se que o risco de iniciar um CHC em geral ultrapassa os benefícios e que este método não deve ser usado numa fase aguda de doença. No entanto, para uma mulher já utilizadora do método, os benefícios contracetivos da sua utilização superam os riscos. O risco do uso do CHC deve ser avaliado em função da severidade da doença, considerando-se que não é aceitável o risco de gravidez não planeada durante uma hepatite viral aguda ou crónica (com o risco acrescido de transmissão vertical). O uso de CP (Oral, injetável, implante, SIU) e DIU não apresenta restrições.Nas mulheres portadoras assintomáticas, o uso de CHC não aumenta o risco de insuficiência ou disfunção hepática.É limitada a evidência científica (mas consistente) que sugere que nas mulheres com Hepatite Crónica o uso de CHC não aumenta o risco de cirrose e de carcinoma hepatocelular1-4,6.Cirrose Na fase avançada da doença é frequente disfunção do eixo hipotalâmico-hipofisário e malnutrição, que conduzem a anovulação e se traduzem por amenorreia ou oligomenorreia. A gravidez é pouco frequente, no entanto a infertilidade não é garantida. A gravidez está associada a um risco elevado de desfecho desfavorável (materno, fetal e neonatal) (ver Secção A.7: Condições médicas nas quais a gravidez (ou a gravidez não planeada) representa medicamente um risco inaceitável ou tem risco de um desfecho materno-fetal desfavorável).Para as mulheres com cirrose compensada todos os métodos de contraceção são elegíveis.Para as mulheres com cirrose severa ou descompensada os métodos hormonais combinados não devem ser utilizados (Categoria 4). O uso de métodos com progestativo isolado deve ser ponderado individualmente, mas os riscos superam os benefícios (Categoria 3).O SIU aprovado para o tratamento da hemorragia uterina abundante utilizado nas mulheres com cirrose associada a trombocitopenia, pode ter benefícios não contracetivos importantes. É elegível o uso de DIU mas, nas mulheres com trombocitopenia ou HUA, o seu uso deve ser ponderado1-4,7,8.Tumores hepáticosÉ limitada a evidência científica da influência do uso de CH na progressão da hiperplasia nodular focal.Não existe evidência científica no uso de CH nas mulheres com outros tumores hepáticos1-4,6,9,10.A Sociedade Portuguesa de Contracepção recomenda que considerando que a concentração sistêmica com o uso do SIU de levonorgestrel pode ser muito baixa, o uso deste método nas mulheres com adenomas hepáticos deve ser individualizado, considerando riscos e benefícios.Doença inflamatória intestinal (DII)Nas mulheres com DII o aconselhamento pré-concecional é fundamental. É desejável que a gravidez ocorra de forma programada com a doença em remissão e sob terapêutica não teratogénica. A evidência científica sugere que os CH não influenciam a progressão da DII. Embora um estudo retrospetivo com 4000 mulheres com D. Crohn e utilizadoras de COC há mais de 3 anos tenha demonstrado um aumento do risco cirúrgico das utilizadoras quando comparadas com as não utilizadoras (RR de 1.68, 95% CI 1.06–2.67).Os estudos de farmacocinética antigos usando elevadas doses de COC (fora de utilização atualmente) sugerem que a absorção dos esteroides não difere nas mulheres com colite ulcerosa ligeira ou com ileostomia comparadas com mulheres saudáveis. Não existem estudos de farmacocinética publicados com os COC utilizados atualmente. Nas mulheres com D. Crohn grave e resseções intestinais mais extensas o uso de contracetivos orais deve ser individualizado.92Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS GASTROINTESTINAIS  |  D4As mulheres com DII têm um risco de TEV 2x superior as mulheres saudáveis (a doença ativa têm um risco de TEV 3 a 8 x superior).  O risco absoluto é baixo pelo que o uso de CHC em mulheres com DII estável é Categoria 2.Os CHC devem ser utilizados com precaução nas mulheres com DII e outros fatores de risco para TEV (doença ativa e grave, imobilização, obesidade, uso de corticoterapia, hipovolémia, desidratação (passando nestas situações a Categoria 3).O uso de progestativo injetável não está bem estudado nas mulheres com fatores de risco para osteoporose pelo que o seu uso nas mulheres com DII deve ser individualizado1-4,7,11-15.(ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)Benefícios não contracetivos da CH nas mulheres com DIIAs mulheres com DII referem frequentemente queixas álgicas cíclicas com agravamento nas fases pré-menstruais e menstruais. O mecanismo poderá estar relacionado com a produção endometrial de prostanglandinas durante a fase menstrual. O uso de CH pode beneficiar os sintomas cíclicos da doença11,12. BIBLIOGRAFIA1. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).2. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).3. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).4. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).5. Jick, S. & Pennap, D. Drospirenone- and levonorgestrel-containing oral contraceptives and the risk of gallbladder disease. Contraception 86, 220–223 (2012).6. Kapp, N., Tilley, I. B. & Curtis, K. M. The effects of hormonal con-traceptive use among women with viral hepatitis or cirrhosis of the liver: a systematic review. Contraception 80, 381–386 (2009).7. Sridhar, A., Cwiak, C. A., Kaunitz, A. M. & Allen, R. H. Contraceptive Considerations for Women with Gastrointestinal Disorders. Digestive Diseases and Sciences 62, 54–63 (2017).8. Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso Nacional sobre Hemorragias Uterinas Anormais. 50–54 (2018).9. D’halluin, V. et al. [Natural history of focal nodular hyperplasia. A ret-rospective study of 44 cases]. Gastroenterologie clinique et biologique 25, 1008–10 (2001).10. Mathieu, D. et al. Oral contraceptive use and focal nodular hyper-plasia of the liver. Gastroenterology 118, 560–4 (2000).11. Gawron, L. M., Goldberger, A., Gawron, A. J., Hammond, C. & Keefer, L. The impact of hormonal contraception on disease-related cyclical symptoms in women with inflammatory bowel diseases. Inflammatory bowel diseases 20, 1729–33 (2014).12. Limdi, J. K., Farraye, J., Cannon, R., Woodhams, E. & Farraye, F. A. Contraception, Venous Thromboembolism, and Inflammatory Bowel Disease: What Clinicians (and Patients) Should Know. 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Contraception 82, 72–85 (2010).9293Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS DO APARELHO REPRODUTOR  |  D5D.5   DOENÇAS DO APARELHO REPRODUTORMÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU-CuAlterações menstruaisIrregularidades menstruais122211Hemorragia uterina anormal (HUA)Hemorragia genital inexplicada  e suspeita de patologia grave (antes da avaliação)122223231i/2c4i/2c24i/2cFibromiomaTipo 0 e 1Tipo 2 a 7111111114141Anomalias anatómicas uterinas111144Dismenorreia 111112Endometriose111112Patologia cervicalEctropion cervicalLesão intraepitelial de baixo grau (LSIL)Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL)(a aguardar terapêutica) 122111122122124i/2c114i/2cPatologia endometrialHiperplasia do endométrioNeoplasia do endométrio1111111114i/2c14i/2cPatologia do trofoblastoAntecedentes de D. TrofoblastoDTG em vigilânciaDTG persistente (sob quimioterapia)111111111111134134Patologia ovárioTumor benigno do ovárioNeoplasia do ovário1111111113i/2c13i/2cInfeções de transmissão sexualCervicite purulenta, infecção  a clamydea, gonorreia11114i/2c4i/2cOutras ISTs excluindo hepatite e VIH111122Vaginose (incluindo Tricomonas vaginal e Vaginose bacteriana)Risco aumentado de ISTs111111112222Doença Inflamatória Pélvica (DIP)Antecedente de DIP      com gravidez subsequente      sem gravidez subsequenteDIP ativa111111111111124i/2c124i/2c94Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS DO APARELHO REPRODUTOR  |  D5INFORMAÇÕES ADICIONAISAlterações menstruaisA contraceção hormonal combinada, administrada por um curto período de tempo, não agrava a patologia subjacente à hemorragia genital1,2. Nos casos de HUA poderá ser usado com sucesso contracetivo oral quadrifásico com valerato de estradiol e dienogeste.O uso do SIU-LNG (52 mg) tem um impacto positivo no tratamento da HUA incluindo nas mulheres com miomas. Parece ser mais efetivo que as medicações orais e com melhores resultados na melhoria da qualidade de vida. A evidência científica é limitada mas parece ter eficácia semelhante a ablação endometrial3-8. No caso de uma hemorragia genital inexplicada com SIU/DIU in situ, deve ser avaliada a necessidade de remover o contracetivo2.Hemorragia genital inexplicada e suspeita de patologia grave (antes da avaliação)Na hemorragia vaginal grave inexplicada deve sempre haver uma avaliação clínica e a revisão dos critérios de elegibilidade do método em uso após o diagnóstico etiológico. Fibromiomas uterinosOs fibromiomas uterinos são definidos como tumores uterinos benignos e monoclonais originários do tecido miometrial. A ativi-dade hormonal ovárica é fundamental para o crescimento dos fibromiomas.  O estrogénio estimula o desenvolvimento de fibro-miomas através dos recetores . O papel da progesterona nos recetores, também está descrito. Os miomas têm maior quantidade de recetores de estrogénio e progesterona do que o miométrio circundante9,10.Os estroprogestativos e os progestativos isolados (orais, injetável, implante) podem ser utilizados nas mulheres com miomas, no entanto não promovem a diminuição do seu volume. Não podem ser considerados como terapêutica, mas a sua utilização pode melhorar a HUA e a dismenorreia. Estão assim indicados nas mulheres que necessitam de contraceção e são elegíveis para a sua utilização2,11,12.Os SIU/LNG reduzem a hemorragia e restabelecem para a normalidade os níveis de hemoglobina, hematócrito e ferritina nas mulheres com fibromiomas uterinos12-15.O uso do SIU-LNG 52 mg é uma possibilidade quando o tamanho do útero é inferior ao correspondente a 12 semanas de gestação. Não são elegíveis para contraceção intrauterina as mulheres portadoras de miomas submucosos tipo 0 e tipo 1 (0- Intracavitário pediculado; 1- >50% na cavidade endometrial), mas pode ser usado nos miomas submucosos de tipo 2 (menos de 50% do mioma na cavidade endometrial). São elegíveis para contraceção intrauterina as mulheres com miomas tipo 3,4 (3- contacta o endométrio, 100% intramural; 4- Intramural) 5 a 7 (5-Subseroso ≥50% intramural; 6- Subseroso <50% intramural; 7-subseroso pediculado)16.Dismenorreia / EndometrioseA contraceção hormonal pode ser utilizada com eficácia no tratamento da dismenorreia17,18. A utilização de CHC é considerada a primeira linha terapêutica na dor pélvica crónica, dispareunia e dismenorreia associadas a endometriose. Não existe, contudo, evidência quanto ao regime ideal de administração cíclico ou contínuo19,20. Os progestativos são eficazes no controlo da dor associada à endometriose, sendo o acetato de medroxiprogesterona e o dienogeste os mais eficazes21,22. O SIU-LNG é também considerado uma alternativa eficaz para o tratamento médico da endometriose nomeadamente no alívio da dor pélvica crónica. A utilização de DIU-Cu pode intensificar a dismenorreia23-25.9495Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS DO APARELHO REPRODUTOR  |  D5Patologia cervical Ectropion cervicalOs CH têm algumas consequências a nível do colo uterino, nomeadamente na formação de epitélio colunar no exocervix denominado ectropion.Os CHC estão associados a aumento da área de ectropion e este efeito aumenta ao longo do tempo do seu uso26.Lesão Intra epitelial cervicalCancro do colo do úteroO HPV é considerado um componente necessário ao desenvolvimento do cancro do colo uterino, mas outros fatores desempenham um papel no desenvolvimento da carcinogénese27.O preservativo tem um papel protetor28. Vários estudos mostram que utilizadoras de CHC HPV negativo não apresentam risco acrescido para carcinoma cervical29,30.O SIU e o DIU não parecem ter tem impacto no desenvolvimento de cancro27. Pelo contrário, alguns estudos sugerem que a utilização de contraceção intrauterina está associada a uma redução do cancro cervical. Uma meta-análise que incluiu 16 estudos verificou uma redução de 1/3 na incidência de cancro cervical nas utilizadoras de contraceção intrauterina em comparação com as não--utilizadoras31. Este efeito protetor é particularmente importante nas mulheres de alto risco para cancro cervical, como as que não fizeram vacina para o HPV e as que não têm acesso ao rastreio cervical. Este benefício não contracetivo deve ser considerado nas populações com elevada incidência de cancro cervical e limitados recursos no rastreio.Patologia endometrialHiperplasia do endométrioA utilização dos CHC reduzem o risco de hiperplasia endometrial27.Neoplasia do endométrioNas mulheres < 40 anos o uso de CHC diminuiu o risco de cancro do endométrio1. Este efeito é significante e mantém-se mais de 15 anos depois de suspenso o uso do contracetivo. Este facto é igualmente válido para as mulheres com Síndrome de Lynch27,32.O DIU protege do cancro do endométrio devido ao seu efeito inflamatório estéril no endométrio e da estabilização do endométrio pela supressão do oncogene PTEN.Patologia do trofoblastoApós esvaziamento uterino por gravidez molar, a utilização de CHC não aumenta o risco de patologia trofoblasto pós-molar e as suas utilizadoras têm apresentado uma regressão mais rápida dos níveis de βhCG do que as não utilizadoras2,33.As recomendações americanas e europeias recomendam a utilização de CHC logo após a evacuação molar34,35.As recomendações inglesas defendem que os CHC devem ser retomados apenas com valores de hCG normais36.Infeções sexualmente transmissíveisNão existe evidência na associação entre o uso de CO e o risco de tricomonas, gonorreia, HSV-2 ou sífilis. Os resultados são con-troversos no risco de infeção a clamídea e HPV e de vaginose bacteriana37. Não existe evidência na associação entre o uso de acetato de medroxiprogesterona e o risco de gonorreia, sífilis, HPV e vaginose bacteriana. Parece existir evidência entre a associação do contracetivo e o aumento de risco de HSV-2 e a diminuição de risco de infeção a tricomonas38,39. Não existe associação entre o uso de SIU e DIU e o risco de clamídea, gonorreia e tricomonas, HPV e vaginose bacteriana.96Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS DO APARELHO REPRODUTOR  |  D5BIBLIOGRAFIA1. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).2. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).3. Iyer, V., Farquhar, C. & Jepson, R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. 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F., Oladokun, A., Fawole, A. O., Olawuyi, J. F. & Adeleye, J. A. Fertility regulatory methods and development of complications after evacuation of complete hydatidiform mole. Journal of obstetrics and gynaecology: the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology 20, 68–9 (2000).34. Seckl, M. J. et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology 24 Suppl 6, vi39-50 (2013).35. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).9697Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS DO APARELHO REPRODUTOR  |  D536. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).37. Deese, J., Pradhan, S., Goetz, H. & Morrison, C. Contraceptive use and the risk of sexually transmitted infection: systematic review and current perspectives. Open Access Journal of Contraception Volume 9, 91–112 (2018).38. Grabowski, M. K. et al. Use of injectable hormonal contraception and women’s risk of herpes simplex virus type 2 acquisition: a pro-spective study of couples in Rakai, Uganda. The Lancet. Global health 3, e478–e486 (2015).39. McCarthy, K. J., Gollub, E. L., Ralph, L., van de Wijgert, J. & Jones, H. E. Hormonal Contraceptives and the Acquisition of Sexually Trans-mitted Infections. Sexually Transmitted Diseases 46, 290–296 (2019).98Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS DA MAMA  |  D6D.6   DOENÇAS DA MAMA*A avaliação diagnóstica deve ser feita o mais rapidamente possívelINFORMAÇÕES ADICIONAISCH e risco de cancro mamaA literatura não e consensual sobre a utilização de contracetivos hormonais e o risco de cancro de mama. Embora alguns estudos sugiram um pequeno aumento, as conclusões têm sido inconsistentes1. Um recente estudo que incluiu 1,8 milhões de mulheres com um seguimento de mais de 10 anos mostrou um risco discretamente superior de cancro de mama nas mulheres utilizadoras de con-tracetivos hormonais (RR 1.20)2, contudo o estudo levantava algumas limitações metodológicas, o que dificultava a interpretação.A maioria dos estudos prévios não revela aumento significativo de risco de cancro de mama com a utilização de contracetivos hormonais combinados3-5, embora existam algumas limitações a considerar tais como diferentes doses e o tempo de seguimento.O eventual aumento de risco de cancro de mama deverá ser ponderado em relação com os benefícios em termos individuais.  A relação entre risco e benefício não é igual para todas as mulheres e deve ser ponderada com as vantagens da contraceção.  No geral, a decisão em relação ao uso de CH deve considerar os riscos e benefícios em relação a vários fatores como idade, pre-ferências pessoais, dose, tipo e duração.Em relação ao uso de progestativo isolado o estudo Dinamarquês2 revelou um discreto aumento de risco de cancro de mama com o SIU-LNG contudo estas conclusões devem ser interpretadas cautelosamente devido às limitações metodológicas. Uma revisão sistemática recente não encontrou aumento de risco de cancro de mama com os progestativos isolados incluindo o SIU-LNG ou progestativos orais6. Estudos populacionais nas mulheres pré-menopausa demonstraram que o SIU-LNG usado como contraceção ou para controlo de hemorragias uterinas anormais não aumenta o risco de cancro de mama ou de recorrência da doença7.Patologia mamária benignaOs contracetivos hormonais podem contribuir para a diminuição do risco de doença benigna proliferativa mamária8.História familiar e risco genético de cancro de mamaNas mulheres com história familiar ou com suscetibilidade genética para cancro de mama (BRCA 1 ou BRCA 2) existe um aumento de risco de cancro de mama quando comparadas com a população geral. Contudo a evidência não sugere que o aumento de risco de cancro de mama nas mulheres portadores de mutação BRCA 1/2 ou com história familiar seja modificada significativamente pela utilização dos COC9-11. O benefício da utilização do COC em relação à diminuição de risco de cancro do ovário torna os COC uma opção viável para as mulheres mutadas que ainda não concretizaram o seu desejo reprodutivo1.Cancro de mama atualNas mulheres com cancro de mama, embora com evidência limitada, os contracetivos hormonais são desencorajados independen-temente do status hormonal do tumor. Métodos alternativos incluem os métodos barreira e os DIU-Cu12.MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU-CuMassa/nódulo (sem diagnóstico)2*2*2*2*211. Doença benigna de mama1111112. História familiar de cancro  de mama1111113. Cancro de mama atual4444414. Cancro de mama sem  evidência de recorrência  há pelo menos 5 anos3333319899Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS DA MAMA  |  D6A maioria dos estudos com o SIU-LNG em doentes de cancro de mama não demonstraram aumento de risco quando comparado com o DIU-Cu13,14.Uma revisão da Cochrane de 2015 que avaliava a segurança e a eficácia do SIU-LNG nas mulheres com cancro de mama sob Tamoxifeno concluiu que não aumentava o risco de recorrência ou de morte relacionada com o cancro de mama15.O novo SIU-LNG (Jaydess®) apresenta níveis circulantes de levonorgestrel inferiores quando se compara com o tradicional SIU-LNG (Mirena®/Levosert®), contudo ainda não existem evidências disponíveis sobre a eficácia ou segurança no âmbito do cancro de mama14. A contraceção de emergência é elegível mesmo em mulheres com tumores hormono-dependentes16.Cancro de mama sem evidência de recorrência há pelo menos 5 anosNa ausência de dados prospectivos a CDC e a OMS sugerem evitar contraceção hormonal particularmente nas mulheres com antecedentes de cancro da mama com recetores hormonais positivos. No aconselhamento deve considerar-se métodos não hormonais e ajudar as mulheres na escolha do método que mais se adequa às suas expetativas, estilo de vida e crenças12-16.A contraceção de emergência é elegível mesmo em mulheres com antecedentes de tumores hormono-dependentes16.BIBLIOGRAFIA1. Kaunitz, A. M., Pinkerton, J. A. V. & Manson, J. A. E. Hormonal con-traception and risk of breast cancer: A closer look. Menopause 25, 477–479 (2018).2. Mørch, L. S. et al. Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer. New England Journal of Medicine 377, 2228–2239 (2017).3. Iversen, L., Sivasubramaniam, S., Lee, A. 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WHO (2015).100Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS NEUROLÓGICAS  |  D7D.7   DOENÇAS NEUROLÓGICASi – iniciação; c – continuação; CHC – contraceção hormonal combinada; O – oral; T – transdérmica; V – vaginal; PO – progestativo oral*O Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention (US 2016) considera os métodos com progestativo isolado (oral, subcutâneo e injetável) e o SIU-LNG na Categoria 1 em todas as condições clinicas anteriores (ou seja semelhante ao DIU-cobre)1.INFORMAÇÕES ADICIONAISCefaleias e EnxaquecasAs cefaleias não impedem o uso de qualquer método contracetivo, na ausência de qualquer outro fator de risco cardiovascular (como por exemplo a idade, HTA, tabagismo). No aconselhamento contracetivo é essencial a identificação da presença de enxaqueca (com ou sem aura) e a sua frequência.Os CHC podem desencadear enxaquecas nas mulheres com predisposição, agravar enxaqueca existente e desencadear o apa-recimento de aura nas mulheres com enxaqueca sem aura. Nestas situações deve ser ponderado o uso de um contracetivo com progestativo isolado ou um método não hormonal efetivo (DIU cobre).As enxaquecas cíclicas (menstruais) são um subtipo de enxaqueca sem aura.O risco absoluto de acidente vascular cerebral em mulheres com idade entre os 20 e 44 anos não utilizadoras de contraceção hormonal combinada e sem enxaquecas é de 2,5: 100.000 por ano e nas utilizadoras de CHC é de 6,3: 100 000/ ano. As mulheres no mesmo grupo etário com enxaqueca sem aura, não utilizadoras de CHC têm um risco de 4,0:100 000 por ano, o mesmo risco entre as utilizadoras de CHC é de 10,0:100 000. As mulheres com enxaqueca com aura, não utilizadoras de CHC têm um risco ab-soluto de acidente vascular cerebral de 5,9:100 000 por ano, o mesmo risco entre as utilizadoras de CHC é 14,5:100 000 por ano.MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)PO*PROGESTATIVOINJETÁVEL*IMPLANTE*SIU-LNG*DIU COBREicicicicic1. Cefaleias moderadas a severas 1211111112. Enxaquecas a) Sem aura  (inclui a enxaqueca menstrual)Idade < 35 anosIdade ≥ 35 anosb) Com auraEm qualquer idadec) Antecedentes de enxaqueca com aura (> 5 anos)23341122222222221144232323231332222222213. Epilepsia 1111114. Medicamentos anticonvulsivantes:a) Indutores enzimáticos (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina,  topiramato, oxcarbazepina, primidona)b) Lamotrigina3312113111115. Hipertensão intracraniana idiopática 2111116. Esclerose múltipla a) Com imobilidade prolongadab) Sem imobilidade prolongada312/3111112111100101Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS NEUROLÓGICAS  |  D7Nas mulheres com enxaqueca com aura devem ser considerados como primeira opção contracetiva os métodos hormonais com progestativo isolado ou os métodos não hormonais.A utilização do PO parece associar-se a uma redução na frequência das enxaquecas (com e sem aura), na sua duração e no consumo de analgésicos e triptanos. Qualquer cefaleia que surja de novo ou se agrave durante o uso de contraceção só com progestativo, deve ser avaliada1-10.Epilepsia e medicamentos anticonvulsivantesNão existem evidências científicas que o uso de CH agrave a epilepsia. Na epilepsia não medicada pode ser usado qualquer método contracetivo (Categoria 1).Os medicamentos anticonvulsivantes que sejam indutores enzimáticos reduzem a eficácia dos contracetivos hormonais (orais, transdérmicos, vaginais). A indução enzimática máxima pode levar 2 a 3 semanas até ser atingida, permanecendo ao longo de cerca de 4 semanas. Se o uso do fármaco for prolongado, o efeito indutor pode permanecer até 8 semanas após o termino da terapêutica, sendo indispensável associar outro método durante a toma e até 4 a 8 semanas após a cessação da medicação.O progestativo injetável, o SIU e o DIU representam os contracetivos de 1.ª linha nas mulheres medicadas com indutores enzimáti-cos. Os níveis de progestativo incluídos na injeção trimestral de acetato de medroxiprogesterona são substancialmente mais altos aos necessários para suprimir a ovulação. Pelo que, de todos os contracetivos hormonais, o progestativo injetável é o que mais mantém eficácia contracetiva com o uso concomitante de indutores enzimáticos, no entanto não existem estudos que demonstrem este facto.Os estudos de farmacocinética indicam uma diminuição dos níveis de etonorgestrel nas mulheres utilizadoras de carbamazepina e existem casos descritos de gravidez. No entanto, como o implante é um contracetivo muito efetivo o risco de falha contracetiva é menor do que com os outros métodos contracetivos, por este facto é considerado Categoria 2.O Valproato de Sódio é um dos anticonvulsivantes mais utilizados. Não é indutor enzimático e, portanto, não altera a eficácia dos contracetivos hormonais (oral, transdérmico, vaginal, implante, injetável). Tem efeitos teratogénicos e impacto cognitivo negativo. A Agência Europeia do medicamento recomenda não utilizar o valproato de sódio em mulheres em idade fértil a menos que outro medicamento não seja eficaz ou não seja tolerado. Se este fármaco for utilizado deve ser assegurado um contracetivo muito efetivo. O Topiramato na dose de ≤ 200 mg dia não tem efeito clínico sobre a eficácia dos CH. Esta evidência é particularmente importante nas mulheres que usam doses baixas de topiramato especialmente na profilaxia da enxaqueca.O EE altera os níveis séricos de lamotrigina e valproato de sódio. Este efeito sobre o valproato de sódio é modesto e a sua a relevância clínica não está esclarecida. A Lamotrigina é o único antiepilético cujo metabolismo é afetado pelo uso de CHC. O EE aumenta (duplica) a clearance da Lamotrigina aumentando a sua eliminação, reduzindo a sua eficácia e levando ao aparecimento de crises convulsivas. Concomitantemente, os níveis de Lamotrigina aumentam no intervalo livre de hormonas do CHC. No uso concomitante de Lamotrigina e CHC, a dose do medicamento deve ser ajustada e sugere-se o uso do CHC em regime contínuo. Não foi verificada esta ação com os progestativos isolados.A Lamotrigina não tem influência na eficácia do contracetivo hormonal1-5,11-25. (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)Esclerose múltipla (EM)Todos os métodos são elegíveis nas mulheres com EM. A única restrição parece existir no uso de CHC nas mulheres com EM com imobilização prolongada ou alterações na mobilidade pelo risco de tromboembolismo. Não existem estudos que avaliem o aumento do risco de tromboembolismo em mulheres com esclerose múltipla e uso de CHC. No entanto as mulheres com EM têm um maior risco de TEV quando comparadas com mulheres sem a doença. 102Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS NEUROLÓGICAS  |  D7O uso de acetato de medroxiprogesterona associa-se a alterações da mineralização óssea. As mulheres com EM podem ter um compromisso do metabolismo ósseo secundário à dificuldade de mobilidade, imobilização e uso de corticoterapia. Com o uso de progestativo injetável sugere-se vigilância clínica do metabolismo ósseo (Categoria 2/3).As mulheres com EM a utilizar terapêutica potencialmente teratogénica devem ser aconselhadas a utilizar métodos de longa duração.A terapêutica com anticorpos monoclonais não parece alterar a eficácia dos contracetivos hormonais, no entanto, os estudos de interações medicamentosas são limitados. O Modafinil frequentemente utilizado (off label) no tratamento da fadiga crónica na EM reduz a eficácia dos contracetivos hormonais sistémicos1-4,26,27.(ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)BIBLIOGRAFIA1. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).2. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).3. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).4. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).5. ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstetrics & Gynecology 133, 128–150 (2019).6. Classification of Headache Disorders, 2013. Classificação Internacional de cefaleias. (2014).7. Sacco, S. et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation (EHF) and the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESC). The Journal of Headache and Pain 18, 108 (2017).8. Nightingale, A. L. & Farmer, R. D. T. Ischemic Stroke in Young Women. Stroke 35, 1574–1578 (2004).9. Tepper, N. K., Whiteman, M. K., Zapata, L. B., Marchbanks, P. A. & Curtis, K. M. Safety of hormonal contraceptives among women with migraine: A systematic review. Contraception 94, 630–640 (2016).10. Warhurst, S. et al. Effectiveness of the progestin-only pill for mi-graine treatment in women: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 38, 754–764 (2018).11. Vieira, C. S., Pack, A., Roberts, K. & Davis, A. R. A pilot study of levo-norgestrel concentrations and bleeding patterns in women with epi-lepsy using a levonorgestrel IUD and treated with antiepileptic drugs. Contraception 99, 251–255 (2019).12. Cohen, M. J. et al. Fetal antiepileptic drug exposure: Adaptive and emotional/behavioral functioning at age 6years. Epilepsy & Behavior 29, 308–315 (2013).13. Cummings, C., Stewart, M., Stevenson, M., Morrow, J. & Nelson, J. 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Multiple Sclerosis Journal 23, 757–764 (2017).102103Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS  |  D8D.8   DOENÇAS PSIQUIÁTRICASAs doenças psiquiátricas estão entre as condições médicas crónicas mais frequentes nas mulheres em idade reprodutiva, com risco elevado de gravidez não planeada, morbilidade materno-fetal, aborto e de infeções de transmissão sexual. Evitar a gravidez com o uso de um método de contraceção efetivo e a proteção de uma infeção sexualmente transmissível, deve estar entre as estratégias para manter e até melhorar a saúde mental. É fundamental que profissionais de saúde que acompanham a mulher com doença psiquiátrica em consulta, internamento ou instituição a referenciem à consulta de planeamento familiar1.Nas últimas edições dos critérios de elegibilidade para o uso de contraceção da OMS, CDC e UKMEC nas mulheres com doença mental existe apenas referência à depressão2-4. A Sociedade Portuguesa da Contraceção por considerar ser de importância clínica relevante incluiu nesta edição recomendações sobre o uso de contraceção em mulheres com doença bipolar, distúrbios alimen-tares e com esquizofrenia.É importante garantir, sempre que possível, que a mulher tem capacidade para fazer uma escolha livre e informada, o que poderá ser particularmente difícil em mulheres com doença mental grave. Nestas circunstâncias o profissional de saúde deve encontrar estratégias para obtenção de consentimento nomeadamente uma fase de estabilidade da doença.No aconselhamento contracetivo das mulheres com doença psiquiátrica deve considerar-se a presença de comorbilidades incluindo obesidade, tabagismo, consumo de álcool, drogas ilícitas, risco de automedicação e o risco de interações medicamentosas (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal).Devido ao maior risco de IST´s deve ser promovido o uso simultâneo de preservativo.Na escolha do método de contraceção deve considerar-se o impacto da doença psiquiátrica na capacidade de adesão e continui-dade de uso do contracetivo, devendo privilegiar-se os métodos de longa duração1.INFORMAÇÕES ADICIONAISDepressão Em mulheres saudáveis (sem perturbações do humor ou distúrbios de ansiedade) a evidência científica sugere que o uso de con-tracetivos hormonais não causa depressão. A redução dos esteróides neuroativos é bem tolerada, verificando-se, no entanto, que existe uma vulnerabilidade individual à ação dos esteróides no cérebro5. É limitada a evidência científica que demonstra que em mulheres com antecedentes de perturbações do humor ou distúrbios de ansiedade, o uso de CH pode aumentar de forma grave os sintomas de humor depressivo. No entanto, durante a sua utilização recomenda-se a vigilância clínica com avaliação de sintomas afetivos6-8.Todos os métodos de contraceção são elegíveis em mulheres com doença depressiva (Categoria 1). O uso de CH (COC, PO, LNG-SIU, AMP) em mulheres com depressão não está associado a um agravamento da doença psiquiátrica2-4,7,9.No Síndrome Pré-menstrual (SPM) e Síndrome Pré-menstrual Disfórico (SPMD) a COC com drospirenona é considerada a primeira linha terapêutica10.MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU COBREDepressão111111Doença bipolar111111Distúrbios alimentares112/3111Esquizofrenia111111104Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS  |  D8As alterações cíclicas do humor que ocorrem durante a ovulação ou menstruação respondem melhor às formulações monofásicas do que ás multifásicas de CHC. Os sintomas afetivos associados à queda do nível de estrogénios durante a pausa ou à toma de comprimidos placebo podem ser ultrapassados com o uso contínuo do contracetivo (omissão da semana de pausa ou eliminação dos comprimidos placebo)11.No pós-parto não existe evidência clínica de associação entre o uso de contraceção hormonal e a incidência de depressão12.São limitados os estudos sobre o uso de CH nas mulheres com depressão pós-parto, no entanto, o uso é recomendado, pois o risco de uma nova gravidez está associado um prognóstico obstétrico adverso7.Os antidepressivos mais frequentemente utilizados – Fluoxetina, citalopram, escitalopram, sertalina, venlafaxina e duloxetina não interferem com a eficácia da CH, incluindo COC. Em contraste existem dúvidas sobre a interferência da amitriptilina, nortriptilina, fenilzina utilizados na terapêutica da depressão crónica refratária na eficácia da CH1. A erva de St. John’s um antidepressivo natural também interfere na eficácia da CH (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal).Doença bipolarTodos os métodos de contraceção são elegíveis em mulheres com Doença Bipolar (Categoria 1). O uso de CH (COC, PO, LNG-SIU, AMP) em mulheres com Doença bipolar não está associado a um agravamento da doença psiquiátrica7.Distúrbios alimentaresAs mulheres com anorexia (AN), mesmo em amenorreia, necessitam de contraceção.Nas adolescentes, tal como na ausência de doença, os métodos de longa duração incluindo implante, SIU e DIU devem ser consi-derados métodos de primeira linha pela sua segurança e efetividade (ver Secção C.3: Contraceção na adolescência)13.Não existe evidência científica de que o uso de CH tenha um impacto negativo no curso da doença. Existe uma preocupação dos profissionais de saúde de que a presença de hemorragia de privação relacionada com o uso de CHC interfira na autopercepção do controle de doença. No entanto, o balanço entre este risco e o de uma gravidez não planeada é favorável ao uso de contraceção. O uso de CHC parece ser um contributo positivo (manutenção e aumento) densidade mineral óssea nas adolescentes com dis-túrbios alimentares (as jovens com AN e que usam CHC têm uma maior densidade mineral óssea, e este resultado é melhor nas jovens em que o intervalo de entre o início da doença e o uso de CHC é menor). O seu uso deve ser ponderado em função do risco tromboembólico em períodos de imobilização prolongada.A via de utilização da CHC deve ser adaptada ao comportamento alimentar (restrição vs indução de vómito) devendo ser privile-giadas as formulações não orais. Não existem estudos sobre o efeito do uso dos contracetivos com progestativo isolado na densidade mineral óssea nas adoles-centes com AN. Os dados publicados sobre o seu uso em mulheres saudáveis podem dar uma evidência indireta sobre o potencial impacto. Em jovens saudáveis, o acetato de medroxiprogesterona tem um impacto negativo na densidade mineral óssea e por isso não deve ser utilizado em adolescentes com AN14,15.EsquizofreniaOs estudos científicos sobre o uso de contraceção em doenças mentais graves incluindo a esquizofrenia são escassos e pouco robustos.Todos os métodos de contraceção são elegíveis em mulheres com Esquizofrenia (Categoria 1). Não existe evidência científica de que o uso de CH tenha um impacto negativo no curso da doença. Os métodos de longa duração pela sua maior eficácia e efetividade devem ser considerados como primeira opção nestas doentes.É fundamental que seja explicado (e seja entendido) a alteração do padrão hemorrágico com o uso de métodos hormonais só com progestativo16-18.104105Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS  |  D8BIBLIOGRAFIA1. Hall, K. S., Steinberg, J. R., Cwiak, C. A., Allen, R. H. & Marcus, S. M. Contraception and mental health: a commentary on the evidence and principles for practice. American Journal of Obstetrics and Gynecology 212, 740–746 (2015).2. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).3. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).4. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).5. Robakis, T., Williams, K. E., Nutkiewicz, L. & Rasgon, N. L. Hormonal Contraceptives and Mood: Review of the Literature and Implications for Future Research. Current Psychiatry Reports 21, (2019).6. Lewis, C. A. et al. Effects of Hormonal Contraceptives on Mood: A Focus on Emotion Recognition and Reactivity, Reward Processing, and Stress Response. Current Psychiatry Reports 21, (2019).7. Pagano, H. P., Zapata, L. B., Berry-Bibee, E. 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Nas mulheres com alto risco de infeção VIH e com infeção VIH, é fundamental promover a “dupla proteção”: uso de preservativo feminino/masculino associado a um método de contraceção efetivo.  O rastreio da infecção VIH e de outras ITS deve ser incluido nas consultas de Planeamento Familiar, sendo particularmente im-portante nas áreas de elevada prevalência de infecção. O teste de rastreio para o VIH deve ser disponibilizado aos companhei-ros/companheiras de parceiros com VIH. A presença de infeção VIH ou o aumento do risco de infecção VIH não pode condicionar o acesso à contraceção e a um método efectivo recomendando-se que os Serviços de Saúde Sexual e Reprodutiva integrem na sua rede de cuidados as mulheres com risco ou com infeção VIH.A prevenção da gravidez não desejada e o aconselhamento preconcepcional nas mulheres que vivem com VIH é uma prioridade, protegendo a saúde da mulher e contribuindo para a prevenção da transmissao vertical. Segundo as orientações mais recentes, o termo:•  infecção por VIH  é substituido por infecção VIH assintomática ou ligeira (Estadio 1 e 2 da OMS), •  SIDA é substituido por infecção VIH grave ou avançada (Estadio 3 e 4 da OMS)3.CRITÉRIOS DE ELIGIBILIDADE PARA O USO DE CONTRACEÇÃO NAS MULHERES COM VIH OU RISCO DE VIHTodos os métodos de contraceção são elegíveis em mulheres com alto risco de VIH. Nas mulheres com VIH sob TARV associada a outras medicações, CH deve ser utilizada com restrições, considerando o risco de interações medicamentosas (Quadro 1) (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)3-9.*ver informação adicional sobre contraceção intrauterina em mulheres com VIHMÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU-Cu1. Alto risco de infecção VIH 111111(i) (c)2.Infecção VIH assintomatica  ou ligeira (Estadio 1 e 2 da OMS)11111(i) (c)*1(i) (c)*3. Infecção VIH grave ou avançada (Estadio 3 e 4 da OMS)112/31114. Mulheres com infecção VIH sob TARV(4.1) NRTIs Nucleosideos inibidores  da transcriptase reversa (4.2) NNRTIsNucleosidos  não inibidoresda transcriptase reversaEfavirenzeEtravirineNevirapinaRilpivirine(4.3) Inibidores da protease(4.4) Inibidores da integraseRaltegravir12121211212121111111112121211/2(i) 1(c)1/2(i) 1(c)1/2(i) 1(c)1/2(i) 1(c)1/2(i) 1(c)1/2(i) 1(c)1/2(i) 1(c)1/2(i) 1(c)*1/2(i) 1(c)*1/2(i) 1(c)*1/2(i) 1(c)*1/2(i) 1(c)*1/2(i) 1(c)*1/2(i) 1(c)*106107Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  VIH / IMUNODEFECIÊNCIA  |  D9INFORMAÇÕES ADICIONAISMulheres com alto risco de infecção VIHO risco de infecção VIH depende da incidência de infecção na comunidade residente e de fatores de risco individual. Os programas de planeamento familiar devem ser estabelecidos em articulação com os programas nacionais de prevençao VIH utilizando os dados epidemiologicos nacionais. Nas mulheres com alto risco para infeção VIH todos os métodos de contraceção hormonais e o dispositivo intrauterino de cobre são eligiveis (Categoria 1).Nos últimos 30 anos os estudos publicados sugeriam um risco potencial entre o uso de contraceção hormonal e o risco de infeção VIH. Este risco estava particularmente associado ao uso de acetato de medroxiprogesterona (Categoria 2). Estes estudos, tinham uma evidência de qualidade baixa ou baixo a moderada devido a limitações por factores de enviezamento. O estudo Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (ECHO), randomizado, promovido pela OMS, incluiu 7830 mulheres, não mostrou diferen-ça estatisticamente significativa sobre o risco de infecção VIH nas mulheres utilizadoras de  progestativo injectável versus utiliza-doras de DIU-cobre e de utilizadoras de progestativo injectável versus implante de levonorgestrel e DIU-cobre versus Implante de levonorgestrel, passando a classificação para Categoria 1.  A eficácia dos CH não é afectada pela utilização de terapêutica profiláctica para o VIH: pre-exposição (PrEP) e pós-exposição (PPE)3-9.Mulheres com infecção VIHSegundo o CDC, todos os métodos contracetivos são Categoria 1 nas mulheres com infeção VIH incluindo as mulheres sob TARV. Nas mulheres com infeção VIH a colocação de DIU cobre/SIU LNG é classificada como Categoria 2 se a mulher não esta estável ou não faz TARV. Nas restantes situações a introdução e continuação de uso de DIU cobre/SIU LNG é classificada como Categoria 16,7.Segundo a OMS, todos os métodos contracetivos são Categoria 1 ou 2 nas mulheres com infeção VIH incluindo as mulheres sob TARV, exceto o início de contraceção intrauterina (DIU, SIU-LNG) nas mulheres em estádio 3 e 4 da infeção HIV (Categoria 3)3,4,9. A evidência científica demonstra de que a contraceção hormonal não tem impacto na progressão da infeção VIH10-12.A evidência científica demonstra de que a excreção genital de RNA viral não e afetada pelo uso de contraceção hormonal10-12.Uso de TARV e contraceção hormonalA maioria dos estudos de farmacocinética realizados com o uso de TARV e contraceção hormonal foram realizados em regime de monoterapia. A maioria das mulheres com VIH faz TARV em associação. A evidência científica atual demonstra que:Não existe interferência dos Nucleosideos Inibidores da Transcriptase Reversa com a contraceção hormonal independetemente da via de administraçao (Categoria 1).Os estudos de farmacocinetica demostram uma diminuição dos niveis de progestativo com o uso de Efavirenze e Nevirapina - Nucleosidos  Não Inibidores da Transcriptase Reversa, nos CHC, PO e implante, no entanto a taxa de gravidez não foi diferente das mulheres não utilizadoras destes TARV. A OMS e o CDC consideram o uso destes contracetivos como o Efavirenza ou a Nevirapina isolados ou em associação como Categoria 24,6,7,12,13.Nas mulheres VIH utilizadoras de SIU-LNG o padrão hemorrágico, reservas de ferro e a função ovárica é semelhante ao verificado nas mulheres saudáveis14,15. O uso concomitante de TARV (Efavireza e Lopinavir/Ritonavir) e implante pode alterar o padrão hemorrágico expectável, no en-tanto, a presença do padrão hemorrágico problemático foi independente do tipo de TARV (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)16.Não existem limitações no uso de métodos cirúrgicos de contraceção definitiva. Recomenda-se diferir a cirurgia na presença de infeções agudas relacionadas com a infeção VIH4,7,12.108Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  VIH / IMUNODEFECIÊNCIA  |  D9BIBLIOGRAFIA1. UNAIDS. Global HIV and AIDS statistics 2019 Fact sheet. Global HIV and AIDs ststistics, World AIDS day 2019 Fact Sheet 1, 1–6 (2019).2. WHO. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV. Who (2017). doi:10.3390/s160304173. WHO. Contraceptive eligibility for women at high risk of HIV. (2019).4. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).5. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Selected practice recommendations for contraceptive use - 3rd ed. 275, 429–432 (2016).6. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).7. Tepper, N. K., Curtis, K. M., Cox, S. & Whiteman, M. K. Update to U.S. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 2016: Updated recommendations for the use of contraception among women at high risk for HIV infection. 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HHS Public Access Author manuscript Effectiveness of Hormonal Contraception in HIV-Infected Women using Antiretroviral Therapy: A Prospective Study. 29, 2353–2359 (2016).14. Heikinheimo, O., Lehtovirta, P., Suni, J. & Paavonen, J. The levo-norgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in HIV-infected women - Effects on bleeding patterns, ovarian function and genital shedding of HIV. Human Reproduction 21, 2857–2861 (2006).15. Ragazini, C. S. et al. Bleeding patterns of HIV-infected women using an etonogestrel-releasing contraceptive implant and efavirenz-based or lopinavir/ritonavir-based antiretroviral therapy. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 21, 285–289 (2016).108109Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  TUBERCULOSE  |  D10D.10   TUBERCULOSEi-iniciação; c-continuaçãoCOMENTÁRIOS ADICIONAISA Tuberculose é uma condição médica em que a gravidez não planeada está associada a um risco elevado de desfecho desfavorável (materno, fetal e neonatal) (ver Secção A: Introdução). A introdução de um SIU ou DIU pode agravar substancialmente a tuberculose pélvica. Numa utente utilizadora de contraceção intrauterina que desenvolva tuberculose pélvica deve ser ponderado individualmente a continuação deste método contracetivo.O uso de Rifampicina interfere na eficácia da CHC, PO e o uso de outro contracetivo deve ser aconselhado ou a associação de um contracetivo barreira. A eficácia contracetiva do acetato de medroxiprogesterona injetável não é afetada pelo uso terapêutico de Rifampicina ou Rifabutina (ver capítulo de Interações Farmacológica com a Contraceção Hormonal).A evidência clínica sobre a interferência da Rifabutina na eficácia contracetiva dos CHC é limitada, e parece ser menor do que com a Rifampicina, devendo, no entanto, manter-se a indicação do uso de contraceção barreira ou a mudança de contracetivo (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)1-6.BIBLIOGRAFIA1. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).2. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).3. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research, Hopkins, J., For, B. S. of P. H. C. for C. P. K. for & Health project. Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS. (2018).4. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).5. FSRH. Clinical Guidance : Drug Interactions with Hormonal Contra-ception Drug Interactions with Hormonal Contraception. 1–12 (2018).6. Simmons, K. B., Haddad, L. B., Nanda, K. & Curtis, K. M. Drug inter-actions between rifamycin antibiotics and hormonal contraception: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 125, 804–811 (2018).MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU COBRETuberculose não pélvica111111Tuberculose pélvica11114i/3c4i/3cSob terapêutica com:•  Rifampicina ou Rifabutina331211110Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  TRANSPLANTE DE ORGÃOS SÓLIDOS  |  D11D.11   TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOSi-iniciação; c-continuaçãoCOMENTÁRIOS ADICIONAISA maioria das mulheres com após transplante de órgão solido (fígado, rim) sem complicações tem ciclos menstruais regulares ao fim de 7 meses e a qualidade de vida incluindo a atividade sexual recuperam para níveis antes da doença. É fundamental um aconselhamento efetivo de forma a diferir a gravidez permitindo estabilizar a imunossupressão e avaliar a funcionalidade do órgão transplantado.Apesar da necessidade, apenas a CDC publicou recomendações para contraceção nas mulheres com transplante de órgão sólido.As mulheres transplantadas são aconselhadas a programar e a aguardar pelo menos 1 ano até a conceção. No entanto o prog-nóstico da gravidez melhora com a duração do transplante, e diferir a gravidez para um intervalo de tempo superior a 2 anos é o adequado. A gravidez não planeada num intervalo < 2 anos após um transplante de órgão sólido é considerado como uma condição médica associada a um risco elevado de desfecho desfavorável (materno, fetal e neonatal) (ver Secção A: Introdução).A maioria das mulheres com após transplante de órgão solido (fígado, rim) sem complicações tem ciclos menstruais regulares ao fim de 7 meses e a qualidade de vida incluindo a atividade sexual recuperam para níveis antes da doença. É fundamental um aconselhamento efetivo de forma a diferir a gravidez permitindo estabilizar a imunossupressão e avaliar a funcionalidade do órgão transplantado.Os CHC são elegíveis para mulheres com transplante não complicado. Deve, no entanto, considerar-se as interações medicamentosas e a presença de comorbilidades. As mulheres com Síndrome de Budd-Chiari não são elegíveis para o uso de CHC pelo risco trombótico (Categoria 4).O transplante de órgãos sólidos complicado (falência aguda ou crónica do enxerto, rejeição e vasculopatia associado ao enxerto) o uso de CHC é Categoria 4.O uso de progestativo isolado é Categoria 2 para as mulheres com transplante não complicado e complicado. O uso de progestativo injetável deve ser individualizado pelo risco acrescido de osteoporose.A evidência científica demonstra que a eficácia contracetiva do SIU e DIU não é influenciada pela terapêutica imunossupressora. Os estudos publicados são pequenos, mas parecem evidênciar a segurança no uso de SIU nas mulheres com transplante. Um estudo piloto com avaliação de biomarcadores inflamatórios com o uso de SIU em mulheres transplantadas e não transplantadas não mostrou alterações entre os grupos. Um outro estudo demonstrou segurança e eficácia do SIU por 7 anos nas mulheres transplantadas sob imunossupressão, com o benefício não contracetivo de tratamento da HUA1-6. (ver Secção F.3: Interações farmacológicas com a contraceção hormonal)MÉTODO CONDIÇÃO MÉDICACHC(O,T,V)POPROGESTATIVOINJETÁVELIMPLANTESIU-LNGDIU COBREComplicado42223i/2c3i/2cNão complicado22222i/2c2i/2c110111Contraceção Hormonal e Intrauterina com Condições Médicas Especiais  |  TRANSPLANTE DE ORGÃOS SÓLIDOS  |  D11BIBLIOGRAFIA1. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).2. Juliato, C. R. T., Stahlschmidt, P., Fernandes, A., Monteiro, I. & Baham-ondes, L. A case series on the use of levonorgestrel 52 mg intrauterine system after organ transplant. Contraception 98, 252–254 (2018).3. Kim, C. R. et al. Immunologic evaluation of the endometrium with a levonorgestrel intrauterine device in solid organ transplant women and healthy controls. Contraception 94, 534–540 (2016).4. Huguelet, P. S., Sheehan, C., Spitzer, R. F. & Scott, S. Use of the levonorgestrel 52-mg intrauterine system in adolescent and young adult solid organ transplant recipients: a case series. Contraception 95, 378–381 (2017).5. Paulen, M. E., Folger, S. G., Curtis, K. M. & Jamieson, D. J. Contracep-tive use among solid organ transplant patients: a systematic review. Contraception 82, 102–112 (2010).6. Sridhar, A., Cwiak, C. A., Kaunitz, A. M. & Allen, R. H. Contraceptive Considerations for Women with Gastrointestinal Disorders. Digestive Diseases and Sciences 62, 54–63 (2017).112Secção E Contraceção e FertilidadeCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 2020112113Contraceção e FertilidadeA contraceção é um dos pilares da saúde reprodutiva cuja generalização mudou dramaticamente a estrutura da população mundial nos últimos 50 anos. A primeira questão que se coloca quando se institui uma prática contracetiva é, naturalmente, a sua eficácia e a ausência de efeitos secundários indesejáveis. Estes aspetos são objeto de revisão e recomendações noutras secções desta publicação pelo que abor-daremos somente as implicações que as diferentes práticas contracetivas poderão ter na fertilidade. Neste sentido reunimos as questões mais frequentemente colocadas pelos profissionais de saúde no âmbito de uma abordagem global da saúde reprodutiva, que deve focar simultaneamente evitar uma gravidez não desejada e a possibilidade de obter essa gravidez, quando planeada, num futuro mais ou menos próximo. E.1   QUAL A IMPORTÂNCIA DE PROMOVER A EDUCAÇÃO PARA A FERTILIDADE?Nos últimos anos tem-se assistido em Portugal a uma tendência para o adiamento da gravidez para a 4.ª década de vida. Esta situação resulta de vários fatores sendo os mais frequentemente invocados a crise económica, o desemprego dos jovens, a dificuldade em obter estabilidade no trabalho, a sustentabilidade financeira, e a separação física dos casais jovens (por motivos laborais, necessidade de emigração) e pelo reduzido apoio social à maternidade). Assim, as mulheres vão adiando a decisão de engravidar, esperando por condições socioeconómicas mais favoráveis.A literatura e a experiência têm-nos mostrado que a população em geral não tem uma noção clara que a fecundidade diminui com a idade da mulher, tornando a concretização do projeto parental progressivamente mais difícil, sobretudo depois dos 35 anos, mesmo na ausência de qualquer patologia. Um estudo recente realizado no nosso país comprova que existe um nível elevado de desconhecimento dos jovens em idade reprodutiva relativamente a fatores de risco de infertilidade sendo crucial promover o aumento da literacia nesta matéria, recorrendo aos meios que os jovens inquiridos referem como sendo as suas principais fontes de informação: as aplicações para sistemas móveis e a internet em geral1.Os profissionais de saúde devem informar sobre a redução da fecundidade associada à idade2. Com o avançar da idade, a mulher está exposta a maior risco de patologia ginecológica, de que se destaca a endometriose e as infeções de transmissão sexual, am-bas podendo contribuir para o risco de infertilidade. Naturalmente que aos profissionais de saúde compete não apenas informar sobre métodos de controlo da fertilidade, mas também promover o conhecimento sobre fatores de risco e possibilidades de prevenir a infertilidade.E.2   EXISTE IMPACTO NEGATIVO NA FERTILIDADE PELO USO DE CONTRACEÇÃO?Volvidas mais de cinco décadas de utilização de contraceção hormonal, podemos hoje afirmar que os diferentes métodos con-tracetivos não têm impacto sobre a fertilidade ulterior das mulheres.Pode observar-se um ligeiro aumento do intervalo necessário para conceber após utilização prolongada de contraceção hormo-nal, apesar de a maioria das mulheres retomar ciclos ovulatórios nos meses que seguem à paragem do método contracetivo3. Apenas a utilização de acetato de medroxiprogesterona, pode estar associada a um atraso no retorno dos ciclos menstruais regulares, pela persistência de metabolitos ativos em circulação durante períodos mais ou menos prolongados4 (ver Secção B.4.3: Contraceção progestativa injectável).Secção E114Contraceção e Fertilidade  |  EE.3   A CONTRACEÇÃO AUMENTA O RISCO DE INFEÇÃO E DE INFERTILIDADE SUBSEQUENTE?É consensual que a utilização de diferentes métodos de contraceção hormonal e de barreira não tem efeito deletério sobre a fertilidade subsequente e poderá mesmo protegê-la, reduzindo o risco de transmissão de infeções.Nos últimos anos tem sido proposto o alargamento da utilização da contraceção intrauterina de forma muito ampla, mesmo em nulíparas, o que tem subjacente o pressuposto que o risco infecioso é dependente do comportamento sexual, situação que deverá motivar especial atenção quando se discute este tipo de contraceção com jovens5. Neste grupo etário deve promover-se, a par da vacinação contra o HPV, a prática da dupla proteção, pelo benefício na redução da transmissão de infeções associada à utilização do preservativo. Esta conduta contribuirá para reduzir o a incidência de infertilidade de causa tubo-peritoneal a longo prazo (ver Secções B.4.5 Contraceção Intrauterina e C.3 Contraceção na Adolescência).  E.4   O USO DE CONTRACEÇÃO HORMONAL PODE ATRASAR O DIAGNÓSTICO DE ALGUMAS          DOENÇAS, NOMEADAMENTE A ENDOMETRIOSE?A endometriose é uma doença enigmática, por vezes difícil de diagnosticar, podendo decorrer 5 a 10 anos desde o início da sin-tomatologia até ao diagnóstico, sendo responsável por dores pélvicas e infertilidade. A dificuldade no diagnóstico leva também a que a sua prevalência seja difícil de calcular, sendo mais elevada nas mulheres em idade reprodutiva, estimando-se que possa atingir 2 a 10% das adolescentes6. A contraceção hormonal para a maioria das mulheres é segura. No entanto, não podemos excluir o facto de em algumas mulheres se poder atrasar o diagnóstico de endometriose. Deve salientar-se que este atraso no diagnóstico não tem habitualmente consequências já que a supressão da dor é benéfica na qualidade de vida e a infertilidade só poderá revelar-se uma vez decidida a suspensão da contraceção7,8.Efetivamente, apesar de os contracetivos hormonais combinados reduzirem substancialmente o fluxo menstrual e assim pode-rem, hipoteticamente, reduzir a probabilidade de implantação de células endometriais que refluam retrogradamente através das trompas de Falópio, a sua utilização com o intuito de reduzir o risco de endometriose não é consensual. Não é possível excluir a possibilidade de um aparente efeito protetor ser apenas resultante de um adiamento da avaliação clínico-cirúrgica, decorrente da supressão temporária da sintomatologia dolorosa, a qual sofre um recrudescimento após suspensão dos contracetivos9.Numa sociedade em que a atividade sexual se inicia cada vez mais cedo, a ausência de contraceção, com a consequente ocorrência de gravidezes não desejadas e recurso ao aborto, pode acarretar mais riscos para a fertilidade do que uma prática contracetiva adequada e vigiada.E.5   O USO DE CONTRACEÇÃO HORMONAL PODE PROLONGAR A FERTILIDADE?A utilização de contracetivos hormonais não parece modificar a duração da vida reprodutiva da mulher. A depleção folicular, que inexoravelmente ocorre com a idade, não é afetada pela contraceção hormonal. Efetivamente, apesar de se verificar uma modificação significativa do aspeto morfológico dos ovários em ecografia, com redução do número de folículos antrais, e mesmo da secreção de hormona anti-Mulleriana (AMH), por  inibição da formação de folículos pré-antrais e antrais, o pool de folí-culos primordiais não é afetado pela supressão da função ovárica.Assim, uma avaliação da reserva ovárica adequada só pode ser realizada após suspensão da contraceção hormonal durante  3 meses, para evitar atribuir uma redução significativa da reserva ovárica ao efeito do contracetivo, mascarando, assim, o risco de falência ovárica precoce. Deve realçar-se que este efeito da contraceção hormonal só se verifica ao fim de 3 meses de utilização, pelo que com menor duração terá impacto muito reduzido nos parâmetros de avaliação da reserva ovárica. Esta situação decorre da existência de uma fase inicial de desenvolvimento folicular independente das gonadotrofinas, tornando-se os folículos sensíveis ao efeito destas hormonas apenas no estádio antral. Sendo os estádios iniciais do recrutamento folicular independentes das gonadotrofinas, este processo ocorre de forma contínua, mesmo na presença de níveis séricos reduzidos destas hormonas, pelo que a utilização de contraceção hormonal não influencia a idade da menopausa.114115Contraceção e Fertilidade  |  ENesta perspetiva, é missão fundamental dos profissionais de saúde, particularmente daqueles que têm contacto privilegiado com os jovens, promover a discussão do projeto reprodutivo e da sexualidade segura ao longo da vida reprodutiva. A este propósito a Direção Geral da Saúde definiu recentemente como objetivos da consulta pré-concecional, entre outros: contribuir para o sucesso da gravidez através da identificação precoce de fatores de risco modificáveis; estabelecer o risco de anomalia reprodutiva e propor medidas tendentes à sua minimização ou eliminação (Direção Geral da Saúde, 2015).E.6   PODE A CONSULTA DE PF DETETAR PRECOCEMENTE CONDIÇÕES MÉDICAS QUE PODEM          COMPROMETER A FERTILIDADE NO FUTURO?Promover o planeamento familiar não é apenas garantir o acesso a métodos de contraceção eficazes, mas também planear a gravidez e promover uma sexualidade segura.Nos jovens do sexo masculino, a identificação e eventual tratamento precoce de uma patologia frequente, mas insidiosa como é o varicocelo, poderá contribuir para a redução da infertilidade ulterior. A identificação precoce desta situação deve motivar a referenciação para avaliação mais detalhada e terapêutica atempada.Deve ser promovido a divulgação de informação sobre a importância da proteção da fertilidade, com comportamentos sexuais seguros e promoção de vida saudável, incluindo dieta equilibrada, prática de exercício e a ausência de consumo de drogas, álcool, tabaco e outras substâncias nocivas.EM RESUMOA promoção da saúde reprodutiva visa uma vida sexual responsável, gratificante e segura e a regulação da fertilidade. Para tal é fundamental difundir informação atual, completa e acessível, promover o acesso à saúde e proteger os direitos sexuais e reprodutivos.Num país em que a rede de planeamento familiar promove o livre acesso a consultas, métodos de contraceção e aborto seguro, importa desenvolver a promoção da preservação e proteção da fertilidade, implementando políticas e campanhas de informação sobre comportamentos e hábitos potencialmente causadores de infertilidade. BIBLIOGRAFIA1. Almeida-Santos, T, Melo C, Macedo A, Moura-Ramos M (2016). Are women and men well informed about fertility? Childbearing intentions, fertility knowlegde and information gathering sources in Portugal (in press)2. Revelli, A., Razzano, A., Delle Piane, L., Casano, S., & Benedetto, C. (2016). Awareness of the effects of postponing motherhood among hospital gynecologists: is their knowledge sufficient to offer appro-priate help to patients? Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 33(2), 215-220. http://doi.org/10.1007/s10815-015-0640-x3. Fraser, I. S., & Weisberg, E. (1982). Fertility following discontinuation of different methods of fertility control. Contraception, 26(4), 389-415. http://doi.org/10.1016/0010-7824(82)90105-64. Schwallie, P.C.,  Assenzo, J. R.(1974). The effect of depo-medroxypro-gesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a revi. Contraception, 10(2), 181-202.5. Black, A., Guilbert, E., Costescu, D., Dunn, S., Fisher, W., Kives, S., Mansouri, S. (2016). Canadian Contraception Consensus (Part 3 of 4): Chapter 7 – Intrauterine Contraception. J Obstet Gynaecol Can, 38(2), 182-222.6. Eskenazi, B; Warner, M. (1997). EPIDEMIOLOGY OF ENDOMETRIOSIS. Obstetrics and Gynecology Clinics, 24(2), 235-258.7. Harel Z. (2008). Dysmenorrhea in adolescents. Ann N Y Acad Sci., (1135), 185–95. http://doi.org/10.1196/annals.1429.0078. Consenso sobre Endometriose. Sociedade Portuguesa de Ginecologia. 20159. Vercellini, P., Eskenazi, B., Consonni, D., Somigliana, E., Parazzini, F., Abbiati, A., & Fedele, L. (2011). Oral contraceptives and risk of endo-metriosis: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update, 17(2), 159–170. http://doi.org/10.1093/humupd/dmq042116Secção FOutrosCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 2020116117OutrosF.1   REGIMES TERAPÊUTICOS PARA AS ALTERAÇÕES PROBLEMÁTICAS DO PADRÃO HEMORRÁGICO COM A CONTRACEÇÃO HORMONALA administração exógena de hormonas esteroides, na forma de contraceção hormonal influência a histologia endometrial.O mecanismo exato da perda hemática problemática associada a contraceção hormonal é desconhecido. A evidência sugere que são fatores determinantes a fragilidade dos vasos superficiais do endométrio, alterações locais na resposta endometrial às hormonas esteroídes, a integridade estrutural, perfusão tecidular, fatores angiogénicos locais e o tabagismo1,2. Não existe uma orientação terapêutica com evidência científica demonstrada para o controle do padrão hemorrágico problemático com o uso de contraceção hormonal3-6 (Quadro 1).Nas mulheres utilizadoras de contraceção hormonal que apresentem perda hemática problemática deve considerar-se5:•   A possibilidade de gravidez;•   O tipo de método em uso e a sua duração;•   A adesão ao método;•   Utilização concomitante de outras medicações incluindo medicações de prescrição não obrigatória, produtos de uso dietético;•   Presença de doença crónica que interfira na absorção;•   Rastreio cervical atualizado;•   Rastreio de IST negativo;•   Padrão hemorrágico antes do início do contracetivo hormonal;•   Outros sintomas associados à perda hemática.QUADRO 1Regimes terapêuticos propostos para a normalização do padrão hemorrágico com a contraceção hormonal.Opções terapeuticas para as mulheres utilizadoras de contraceção hormonal com perda hemática problemáticaUtilizadoras de CHCUtilizadoras de CPOUtilizadoras de LARCs (injetável, implante, SIU)•   Manter o CHC por 3 meses•   Aumentar a dose de EE•   Não existe evidência científica de  que a mudança de progestativo melhore o controle do ciclo•   Não existe evidência científica que o aumento da dose do progestativo melhore o controle do ciclo•   Os regimes terapêuticos com estro-génios e o ácido tranexâmico parecem melhorar a perda e podem ser preco-nizados para uma terapêutica de curta duração, não existe evidência científica que sustente o seu uso por um período prolongado Se o uso de EE for eligivel, utilizar:•   COC com 30 µg de EE por um período de 3 meses em regime convencional  ou contínuo•   Estradiol 2 mg durante 7 dias ou selo de estradiol 50µgSe o uso de EE não for elegivel:•   Ácido tranexâmico 500 mg,  2 vezes ao dia ou 1 gr, 4 vezes  ao dias, durante 5 dias•   Doxiciclina 3 vezes ao dia, 5 diasOs regimes terapeuticos com  estrogénios e o ácido tranexâmico parecem melhorar a perda e podem ser preconizados para uma terapêutica de curta duração que sustentem o seu uso por um periodo prolongadoProgestativo Injetável: •   diminuir para 10 semanas o intervalo entre as injecções. Sem evidência científica demonstradaSecção F118Outros  |  REGIMES TERAPÊUTICOS PARA AS ALTERAÇÕES DO PADRÃO HEMORRÁGICO COM A CONTRACEÇÃO HORMONAL  |  F1BIBLIOGRAFIA1. Jabbour, H. N., Kelly, R. W., Fraser, H. M. & Critchley, H. O. D. Endocrine Regulation of Menstruation. Endocrine Reviews 27, 17–46 (2006).2. Smith, O. P. M. & Critchley, H. O. D. Progestogen only contraception and endometrial break through bleeding. Angiogenesis 8, 117–126 (2005).3. Abdel-Aleem, H., D’Arcangues, C., Vogelsong, K. M., Gaffield, M. L. & Gülmezoglu, A. M. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. The Cochrane database of systematic reviews CD003449 (2013). doi:10.1002/14651858.CD003449.pub54. Mansour, D., Bahamondes, L., Critchley, H., Darney, P. & Fraser, I. S. The management of unacceptable bleeding  patterns in etonogestrel-releasing contraceptive implant users Contraception 83, 202–210 (2011).5. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Problematic Bleeding with Hormonal Contraception Clinical Effectiveness Unit. (2015).6. Zigler, R. E. & McNicholas, C. Unscheduled vaginal bleeding with progestin-only contraceptive use. American Journal of Obstetrics and Gynecology 216, 443–450 (2017).118119Outros  |  UTILIZAÇÃO DE CHC EM SITUAÇÕES PARTICULARES |  F2F.2   UTILIZAÇÃO DE CHC EM SITUAÇÕES PARTICULARESBIBLIOGRAFIASITUAÇÃORECOMENDAÇÕES CLÍNICASViagem prolongadaRecomenda-se que as utilizadoras de CHC minimizem a imobilização durante as viagens prolon-gadas. A evidência científica é insuficiente para recomendar a mulheres saudáveis  e utilizadoras de CHC o uso de meias compressivas ou antiagregantes plaquetários1,3. Viagem com alteração do fuso horárioAs mulheres que viajam para localizações com diferente fuso horário e utilizadoras de CH oral devem ser informadas da importância de manter o intervalo de 24 h entre as tomas  (usando como referência a hora da última toma no local de origem)3.Uso de CHC em zonas de elevada  altitude (acima de 4500 m)  por períodos superiores a 1 semanaA exposição a elevada altitude aumenta a eritropiese e o risco trombótico. Contribuem para este risco os fatores ambientais: hipoxia, desidratação, baixa temperatura, maior imobilização.  A evidência científica é insuficiente, mas alguns autores recomendam a mudança para um contra-cetivo sem estrogénios para estadias superiores a 1 semana em locais com altitude superior a 4500 metros. Abaixo desta altitude os CHC são seguros em mulheres saudáveis e sem fatores de risco tromboembólico3,4.Uso de CHC durante períodos de imobilização prolongada ou cirurgia major: inclui cirurgias com duração superior a 30 minutos de duração. Procedimentos de elevado risco de TV incluem: cirurgia geral e ortopédica, neurocirurgia.*traumatismo, doença aguda  ou paraplegiaRecomenda- se, se possível a suspensão do CHC 4 semanas antes de uma cirurgia eletiva major ou toda a cirurgia que envolva a imobilização prolongada dos membros inferiores ou 4 semanas antes de um período expectável de imobilização. O CHC pode ser substituído por outro método  de elevada eficácia livre de estrogénios, incluindo o progestativo isolado oral.O CHC pode ser retomado na primeira menstruação após a intervenção/imobilização ou pelo menos 2 semanas após mobilização completa3,5–8.Nas situações em que a descontinuação do CHC não foi possível*, ou não foi considerada, o CHC deve ser suspenso no dia da intervenção ou do evento e a tromboprofilaxia deve ser recomendada na dose e duração necessária segundo Score de Risco de Caprini3,5–8.Uso de CHC ou durante períodos Cirurgia mínor: inclui intervenções  com duração inferior a 30 minutos  (ex. LT percelioscópica, histeroscopia, artroscopia, cirurgia das varizes) Não é necessário suspender o CHC3,5–8.1. Watson, H. G. & Baglin, T. P. Guidelines on travel-related venous thrombosis. British journal of haematology 152, 31–4 (2011).2. Martinelli, I. et al. Risk of venous thromboembolism after air travel: interaction with thrombophilia and oral contraceptives. Archives of internal medicine 163, 2771–43. FRSH. FSRH Guideline Combined Hormonal Contraception. BMJ Sexual & Reproductive Health 45, 1–93 (2019).4. Hillebrandt, D. & Meijer, H. CONSENSUS STATEMENT OF THE UIAA MEDICAL COMMISSION VOL : 13 People with Pre-Existing Conditions Going to the Mountains. 41, 1–11 (2008).5. NICE. Reducing venous thromboembolism risk in hospital patients. 1–22 (2018).6. Sociedade Portuguesa de anestesiologia. Recomendações Perio-peratórias para Profilaxia do Tromboembolismo Venoso no Doente Adulto. (2014).7. Robinson, G. E. et al. Changes in haemostasis after stopping the combined contraceptive pill: implications for major surgery. BMJ (Clinical research ed.) 302, 269–71 (1991).8. ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gyne-cologists: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstetrics & Gynecology 133, 128–150 (2019).120Outros  |  INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS COM A CONTRACEÇÃO HORMONAL  |  F3F.3   INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS COM A CONTRACEÇÃO HORMONALNo aconselhamento contracetivo é fundamental considerar que os níveis séricos e a eficácia das hormonas contracetivas po-dem ser alterados pela utilização concomitante de outras drogas e o uso de contracetivos hormonais também pode alterar o nível sérico de outros medicamentos em utilização.Os profissionais de saúde devem sempre questionar sobre a medicação em curso incluindo automedicação e suplementos dietéticos.A eficácia contracetiva pode ser afetada por 2 mecanismos: Interações farmacocinéticas: Drogas que alteram a absorção, distribuição, metabolismo e excreção do contracetivo, alteram a biodisponibilidade e potencialmente a eficácia do contracetivo. As modificações na absorção têm potencialmente influência na eficácia do CHO enquanto a modificação na distribuição, metabolismo e eliminação influenciam todos os CH.Interações farmacodinâmicas:  Drogas que influenciam diretamente a ação clínica do contracetivo (por efeito sinérgico ou antagonista).É fundamental que as mulheres em idade reprodutiva sob medicação teratogénica sejam orientadas para consulta de Planea-mento Familiar para um aconselhamento contracetivo adequado1.INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS COM A CONTRACEÇÃO HORMONAL/POR GRUPOS DE FÁRMACOSAntiepilépticosAs mulheres sob uso de um fármaco indutor enzimático que interfere com a eficácia de CH (oral, transdérmica, vaginal devem ser aconselhadas a utilizar métodos de contraceção alternativos ou ao uso de medidas contracetivas adicionais (preservativo feminino ou masculino), durante o período de toma do fármaco e durante 28 dias após a sua suspensão.Os níveis hormonais do acetato de medroxiprogesterona 150 mg são substancialmente mais elevados do que os necessários para bloquear a ovulação pelo que se espera que o uso simultâneo de indutores hormonais não interfira na sua eficácia con-tracetiva (apesar de não existirem estudos farmacodinâmicos que o demonstrem) (Categoria 1).Não parece existir alteração significativa do efeito contracetivo do SIU com 52 mg de LNG e do implante com etonorgestrel durante o uso de fármacos indutores enzimáticos (Categoria 2).O DIU é um método elegível nas situações de utilização simultânea de fármacos indutores enzimáticos (Categoria 1)1-3.DIMINUEM A EFICÁCIA DOS CHs(Indutores enzimaticos)SEM EFEITO NA EFICÁCIA DOS CHs(Inibidores enzimaticos)Todos os contracetivos são elegíveisSEM EFEITO NA EFICÁCIA DOS CHs(Sem efeito na indução enzimatica)Todos os contracetivos são elegíveisCarbamazepinaFenitoinaFenobarbitalPrimidonaOxicarbazepinaRufinamidaFelbamateTopiramato > 200 mg/daybValproato de sódioGabapentinaLamotriginaa LevetiracetamPregabalinaTiagabinaVigabatrinBenzodiazepinasa  O etinilestradiol acelera o metabolismo da droga, pelo que o uso concomitante diminui a dose em circulação do medicamento, devendo ser preconizado o uso continuo do contracetivo.b  Fraco indutor na dose de 200 mg dia120121Outros  |  INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS COM A CONTRACEÇÃO HORMONAL  |  F3PsicotrópicosOs estudos científicos são limitados, mas tendem a demonstrar que o uso de antidepressivos (inibidores da recaptação da serotonina e inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina) não interfere com o metabolismo hepático e com a sua eficácia dos CH (Categoria 1).A evidência científica é inconsistente sobre a interferência dos antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase, usados no tratamento da depressão crónica refratária, na eficácia dos CH (Categoria 2), pelo que se sugere considerar o uso de contraceção intrauterina nestas utentes1,4-6.AntimicrobianosNão existe evidência científica suficiente de interação dos antibióticos  (excepto rifampicina) e os CH.  Não existe ciclo entero-hepático para os progestativos na sua forma ativa pelo que alterações da flora intestinal não alteram a eficácia contracetiva.Nas mulheres sob utilização de rifampicina e rifabutina o uso de COC, PO, transdérmico e anel é Categoria 3. No entanto o risco relativo de gravidez nas mulheres utilizadoras de CH sob terapêutica com rifampicina é desconhecido. As mulheres devem ser informadas do risco de interação farmacológica, mas nenhum método deve ser negado. Na ausência de estudos científicos, o uso de injetável e implante são Categoria 1 e 2. O uso de contraceção intrauterina é Categoria 1 para as mulheres com tuberculose não pélvica.Os dados sobre a rifabutina são limitados e o efeito sobre o metabolismo dos COCs parece ser menor.O uso de griseofulvina interfere com a eficácia contraceptiva dos CH orais, transdermico, anel e implante (Categoria 3). O uso de injetável e contraceção intrauterina é Categoria 11,2,7,8.DROGAS PSICOTRÓPICASEFEITO NA EFICÁCIA DO CHsInibidores seletivos da recaptação da serotonina:Fluoxetina, Citalopram; Escitalopram; SertalinaSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisInibidores seletivos da recaptação da serotonina e noraepinefrina: Venlafaxina, DuloxetinaSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisAntidepressivos tricíclicos:Clomipramina, Imipramina, Amitriptilina, MirtazapineDúvidas sobre a interferência na eficácia Inibidores seletivos da recaptação da dopamina: BupropionaSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisBenzodiazepinas oraisSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisErva de São João(Hypericum perforatum)Diminuição da eficácia contracetiva hormonalANTIMICROBIANOSEFEITO NA EFICÁCIA DO CHsAntibioticos de largo espectroSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisRifampicina ou RifabutinaDiminuição da eficácia contracetivaAntifúngicos (Griseofulvina)Diminuição da eficácia contracetivaAntiparasitáriosSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveis122Outros  |  INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS COM A CONTRACEÇÃO HORMONAL  |  F3Antiretrovirais Drogas utilizadas na terapêutica das doenças inflamatórias intestinaisDrogas que alteram o Ph gástrico: Antiácidos, Antagonistas H2; Inibidores da bomba de protõesTodos os contracetivos são elegíveisPotencial diminuição do efeito contracetivo do AUP. Ponderar o uso de outro método de CE (LNG; DIU cobre)1.Drogas que induzam vómitos ou diarreia: Orlistat Considerar o uso de métodos não orais (ver Secção D.3: Doenças metabólicas e endócrinas)1.DROGAEFEITO NA EFICÁCIA DO CHs1,2,9,10Nucleosideos inibidores da transcriptase reversa (NRTIs)Abacavir (ABC)Tenofovir (TDF)Zidovudina (AZT)Lamivudina (3TC)Didanosina (DDI)Emtricitabina (FTC)Stavudina (D4T)Sem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisNão nucleosidos inibidores transcriptase reversa (NNRTIs)Efavirenze (EFV)Etravirine (ETV)Nevirapina (NVP)Rilpivirine (RVP)Nevirapina sem efeito nos CH.Efavirenze e Nevirapina: Os estudos de farmacocinética demostram uma diminuição dos níveis  de progestativo da CHC, PO e implante, no entanto a taxa de gravidez  não foi diferente das mulheres não utilizadoras destes TARV. A OMS e o CDC  consideram o uso destes contracetivos com o Efavirenza ou a Nevirapina isolados  ou em associação como Categoria 2.Etravirine e a Rilpivirina não interfere com a CH.Inibidores da protease Atazanavir-Ritonavir (ATV/r)Lopinavir- Ritonavir (LPV/r) Danuravir-Ritonavir (DRV/r)Ritonavir diminui a eficácica da CH  (não sendo afectada a eficácia com DMPA) (Categoria 2)Inibidores da integrase(INSTIs)Raltegravir (RAL)Elvitegravir/cobicistat (EVG/c)Dolutegravir (DTG)Sem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisDROGAEFEITO NA EFICÁCIA DO CHs1,11Aminosalacilatos Sulfasalazina, Mesalamina, BalsalazidaSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisMetotrexatoSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisAzatioprinaSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisCiclosporinaSem efeito significativo. O EE pode potenciar o efeito hepatotóxico da ciclosporina. EE e os progestagenios podem aumentar os níveis séricos de  Ciclosporina. O risco de hiperkaliémia pode ser potenciado pelo uso de CH com drospirenona.Tacrolimus, SirolimusSem efeito significativo. O EE pode aumentar os níveis de Tracrolimus.O risco de hiperkaliémia pode ser potenciado pelo uso de CH com drospirenona.RibavirinaSem efeito significativoTodos os contracetivos são elegíveisMicofenolatoPode interferir com a eficácia da CH (oral, transdérmico, vaginal)PrednisolonaO EE e os progestativos podem aumentar os níveis séricos de prednisolona122123Outros  |  INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS COM A CONTRACEÇÃO HORMONAL  |  F3Drogas que influenciam diretamente a ação clínica do contracetivo (por efeito sinérgico ou antagonista): Acetato de ulipristal (AUP)AUP no tratamento dos miomas: a eficácia terapêutica é alterada com o uso concomitante de um CH. Considerar o uso de um método não hormonal.AUP na CE: a eficácia terapêutica é alterada se ocorrer o uso simultâneo de um contracetivo hormonal (regime Quick-Start de início de contraceção hormonal), recomendando-se o início da CH 5 dias após o uso de CE com AUP (ver Secção B.3: Contraceção de emergência)1,12BIBLIOGRAFIA1. FSRH. Clinical Guidance: Drug Interactions with Hormonal Contracep-tion Drug Interactions with Hormonal Contraception. 7, 1–12 (2017).2. ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstetrics & Gynecology 133, 128–150 (2019).3. Reimers, A., Brodtkorb, E. & Sabers, A. Interactions between hormo-nal contraception and antiepileptic drugs: Clinical and mechanistic con-siderations. Seizure 28, 66–70 (2015).4. Berry-Bibee, E. N. et al. Drug interactions between hormonal contra-ceptives and psychotropic drugs: a systematic review. Contraception 94, 650–667 (2016).5. Hall, K. S., Steinberg, J. R., Cwiak, C. A., Allen, R. H. & Marcus, S. M. Contraception and mental health: a commentary on the evidence and principles for practice. American Journal of Obstetrics and Gynecology 212, 740–746 (2015).6. Berry-Bibee, E. N., Kim, M. J., Tepper, N. K., Riley, H. E. M. & Curtis, K. M. Co-administration of St. John’s wort and hormonal contraceptives: a systematic review. Contraception 94, 668–677 (2016).7. Simmons, K. B., Haddad, L. B., Nanda, K. & Curtis, K. M. Drug inte-ractions between rifamycin antibiotics and hormonal contraception: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynae-cology 125, 804–811 (2018).8. Simmons, K. B., Haddad, L. B., Nanda, K. & Curtis, K. M. Drug inte-ractions between non-rifamycin antibiotics and hormonal contraception: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology 218, (Elsevier Inc., 2018).9. Pyra, M. et al. HHS Public Access Author manuscript Effectiveness of Hormonal Contraception in HIV-Infected Women using Antiretroviral Therapy: A Prospective Study. 29, 2353–2359 (2016).10. Patel, R. C., Bukusi, E. A. & Baeten, J. M. Current and future contra-ceptive options for women living with HIV. Expert Opinion on Pharmaco-therapy 19, 1–12 (2018).11. Sridhar, A., Cwiak, C. A., Kaunitz, A. M. & Allen, R. H. Contraceptive Considerations for Women with Gastrointestinal Disorders. Digestive Diseases and Sciences 62, 54–63 (2017).12. International Consortium for emercency contraception & FIGO. Cli-nical Summary : Emergency contraceptive pills Emergency Contracep-tion STATEMENT. (2018).13. Houtchens, M. K., Zapata, L. B., Curtis, K. M. & Whiteman, M. K. Con-traception for women with multiple sclerosis: Guidance for healthcare providers. Multiple Sclerosis Journal 23, 757–764 (2017).124Secção GAnexosCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 2020124125AnexosAnexo 1:  LEGISLAÇÃO VIGENTE NO ÂMBITO DA SAÚDE E DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOSDireito à informação e acesso aos direitos sexuais e reprodutivos das mulheresao longo do seu ciclo de vidaResolução da Assembleia da República n.º 46/2010(Diário da República, 1.ª série — N.º 99 — 21 de Maio de 2010,1745-1746)A Assembleia da República resolve, nos termos do n.º 5 do artigo 166.º da Constituição, recomendar ao Governo que: 1 – Garanta a implementação da educação sexual em todas as escolas do ensino básico e secundário, através da formação de professores, da garantia dos meios para o correto funcionamento dos gabinetes de apoio e de núcleos de educação para a saúde.2 – Reforce a existência em todos os centros de saúde de consultas específicas para jovens, criadas por despacho da Direção Geral da Saúde de 16 de Março de 1976 (determina a criação da consulta de planeamento familiar), a par do reforço dos meios materiais e humanos por forma a garantir a informação completa e serviços acessíveis a todos os jovens. 3 – Crie condições para que a vacinação que protege contra vírus, como o vírus do papiloma humano (HPV), seja amplamente divulgada e gratuita para todas as mulheres. 4 – Garanta e divulgue junto das mulheres a importância dos rastreios periódicos realizados no Serviço Nacional de Saúde (SNS), nomeadamente mamografias e ecografias mamárias, citologias e densitometrias ósseas. 5 – Reconheça e fiscalize o acesso generalizado de todas as grávidas ao acompanhamento médico (mínimo de cinco consultas) no SNS bem como aos exames indispensáveis – diagnóstico pré-natal (DPN), análises ao sangue e urina, controlo da imunidade ou inexistência de doenças que coloquem em risco a gravidez e o feto (rubéola, toxoplasmose, sífilis, hepatite B, HIV/SIDA, etc.). 6 – Garanta o cumprimento do Código do Trabalho e do Regime de Contrato em Funções Públicas quanto aos direitos de ma-ternidade e de paternidade, alargando a dispensa não apenas para as consultas pré-natais como as dispensas para as sessões de preparação para o parto pelo método psicoprofiláctico, bem como o direito dos pais trabalhadores a três dispensas para acompanhamento da grávida, garantindo o direito à remuneração integral suportada pela entidade patronal. 7 – Adote medidas articuladas entre os Ministérios da Saúde e da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior para garantir que as escolas superiores de enfermagem (ESE) incluam formação de preparação para o parto pelo método psicoprofiláctico.8 – Garanta a correta aplicação da Lei n.º 16/2007, de 17 de Abril, sobre a interrupção voluntária da gravidez, quer através da supressão das carências materiais e humanas quer através do cumprimento de todos os procedimentos de apoio psicológico e encaminhamento para consulta de planeamento familiar, nos 10 dias posteriores à intervenção. 9 – Crie medidas urgentes para a aplicação da Lei n.º 32/2006, de 26 de Julho, procriação medicamente assistida (PMA), tendo em conta que os elevados custos destes tratamentos no sector privado e as longas listas de espera no sector público são um factor de exclusão de centenas de utentes. 10 – Garanta o adequado e regular acompanhamento médico e psicológico no SNS na prevenção e tratamento de situações relacionadas com a menopausa, nomeadamente os de afrontamentos, incontinência, osteoporose, irritabilidade, insónias, de-sinteresse sexual ou doença de Alzheimer. 11 – Assegure no SNS, especialmente nas unidades primárias de saúde, a existência de serviços de geriatria, correspondendo a necessidades específicas das mulheres nesta fase da sua vida.Secção G126Anexos  |  ANEXO 1 – LEGISLAÇÃO VIGENTE NO ÂMBITO DA SAÚDE E DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS  |  GDireito à saúde sexual e reprodutiva(Diário da República, 1.ª série-A N.º 240 — 17 de Outubro de 2000, 5784-5786)Decreto-Lei n.o 259/2000 de 17 de OutubroAs matérias respeitantes à educação sexual, ao planeamento familiar e à saúde reprodutiva têm vindo a merecer, nos úl-timos anos, particular atenção da sociedade portuguesa, no quadro de uma progressiva afirmação dos direitos cidadãos à educação e à saúde. Acompanhando esta evolução, o Estado vem assumindo, desde 1984, deveres objectivos e promovendo medidas concretas na efectivação desses direitos, reforçando a protecção à maternidade e à paternidade, introduzindo forma-ção e informação sobre sexualidade humana nos currículos escolares, criando consultas de planeamento familiar nos serviços de saúde, fornecendo gratuitamente meios anticoncepcionais e desenvolvendo medidas de protecção contra doenças trans-mitidas por via sexual. (……………..)No desenvolvimento do regime jurídico estabelecido pela Lei n.o 120/99, de 11 de Agosto, e nos termos das alíneas a) e c) do n.º 1 do artigo 198.º da Constituição, o Governo decreta, para valer como lei geral da República, o seguinte:(………………)CAPÍTULO IISaúde reprodutiva e planeamento familiarArtigo 6.ºConsulta de planeamento familiar de referência1 – Em todos os hospitais com serviço de ginecologia e ou obstetrícia integrados no Serviço Nacional de Saúde devem funcionar consultas de planeamento familiar que constituam referência para os centros de saúde da área de influência, através de protocolos estabelecidos no âmbito das unidades coordenadoras funcionais (UCF) já existentes para as áreas materna e perinatal.2 – As consultas de planeamento familiar referidas no número anterior devem garantir a prestação de cuidados, nomeadamente: a) Em situações de risco, designadamente diabetes, cardiopatias e doenças oncológicas; b) Em situações com indicação para contracepção cirúrgica, mediante laqueação de trompas e vasectomia; c) Em situações tratadas no serviço de urgência ou com internamento por complicações resultantes de aborto; d) A puérperas de alto risco; e) A adolescentes.3 – Os hospitais devem assegurar a existência de contraceptivos para distribuição gratuita aos utentes no âmbito das consultas de planeamento familiar.Artigo 7.ºContracepção cirúrgicaOs hospitais referidos no artigo anterior devem assegurar a resolução das situações com indicação para contracepção cirúrgica, nos termos da Lei n.º 3/84, de 24 de Março, e que envolvam mulheres com risco obstétrico acrescido, no prazo máximo de três meses, ponderado o grau de urgência.Artigo 8.ºSaúde reprodutiva nos centros de saúdeEm todos os centros de saúde deve existir uma equipa multiprofissional que polarize as motivações e as iniciativas no campo da saúde reprodutiva e que promova e garanta: a) O atendimento imediato nas situações em que haja um motivo expresso que o justifique; b) O encaminhamento adequado para uma consulta a realizar no prazo máximo de 15 dias, ponderado o grau de urgência; c) Consulta de planeamento familiar a utentes que não disponham, à data, de resposta dos serviços, no âmbito da medicina   geral e familiar, como recurso complementar e concertado desta actividade; d) A existência de contraceptivos para distribuição gratuita aos utentes.126127Anexos  |  ANEXO 1 – LEGISLAÇÃO VIGENTE NO ÂMBITO DA SAÚDE E DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS  |  GArtigo 9.ºAdolescentes1 – Os adolescentes são considerados grupo de intervenção prioritária no âmbito da saúde reprodutiva e da prevenção das doenças sexualmente transmissíveis.2 – Devem ser tomadas medidas que permitam adequar e melhorar as condições de acesso e atendimento dos adolescentes nos centros de saúde e hospitais, quer sejam do sexo feminino quer sejam do sexo masculino.Artigo 10.ºEstatísticas1 – Os relatórios semestrais das situações de interrupção voluntária da gravidez e de aborto espontâneo previstos no artigo 11.º da Lei n.º 120/99, de 11 de Agosto, são elaborados de acordo com impresso modelo aprovado pela Direcção-Geral da Saúde.2 – Os relatórios são enviados ao Ministério da Saúde através da Direcção-Geral da Saúde.Artigo 11.ºAvaliaçãoCompete às administrações regionais de saúde e às unidades coordenadoras funcionais, no respectivo âmbito de intervenção, avaliar anualmente o grau de execução das medidas constantes do presente capítulo, remetendo os respectivos relatórios à Direcção-Geral da Saúde até 31 de Janeiro de cada ano.Exclusão da ilicitude nos casos de interrupção voluntária da gravidezLei n.º 16/2007 de 17 de AbrilArtigo 1.ºAlteração do Código Penal O artigo 142.o do Código Penal, com a redacção que lhe foi introduzida pelo Decreto-Lei n.º 48/95, de 15 de Março, e pela Lei nº 90/97, de 30 de Julho, passa a ter a seguinte redacção«Artigo 142.o [. . .] 1 – Não é punível a interrupção da gravidez efectuada por médico, ou sob a sua direcção, em estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido e com o consentimento da mulher grávida, quando: a) Constituir o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde   física ou psíquica da mulher grávida;  b) Se mostrar indicada para evitar perigo de morte ou de grave e duradoura lesão para o corpo ou para a saúde física   ou psíquica da mulher grávida e for realizada nas primeiras 12 semanas de gravidez;  c) Houver seguros motivos para prever que o nascituro virá a sofrer, de forma incurável, de grave doença ou malformação   congénita, e for realizada nas primeiras 24 semanas de gravidez, excecionando-se as situações de fetos inviáveis, caso em   que a interrupção poderá ser praticada a todo o tempo; d) A gravidez tenha resultado de crime contra a liberdade e autodeterminação sexual e a interrupção for realizada nas   primeiras 16 semanas.  e) For realizada, por opção da mulher, nas primeiras 10 semanas de gravidez.2 – A verificação das circunstâncias que tornam não punível a interrupção da gravidez é certificada em atestado médico, escrito e assinado antes da intervenção por médico diferente daquele por quem, ou sob cuja direcção, a interrupção é realizada, sem prejuízo do disposto no número seguinte.128Anexos  |  ANEXO 1 – LEGISLAÇÃO VIGENTE NO ÂMBITO DA SAÚDE E DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS  |  G3 – Na situação prevista na alínea e) do n.o 1, a certificação referida no número anterior circunscreve-se à comprovação de que a gravidez não excede as 10 semanas. 4 – O consentimento é prestado:  a) Nos casos referidos nas alíneas a) a d) do n.o 1, em documento assinado pela mulher grávida ou a seu rogo e, sempre   que possível, com a antecedência mínima de três dias relativamente à data da intervenção;  b) No caso referido na alínea e) do n.o 1, em documento assinado pela mulher grávida ou a seu rogo, o qual deve ser   entregue no estabelecimento de saúde até ao momento da intervenção e sempre após um período de reflexão não   inferior a três dias a contar da data da realização da primeira consulta destinada a facultar à mulher grávida o acesso   à informação relevante para a formação da sua decisão livre, consciente e responsável.5 – No caso de a mulher grávida ser menor de 16 anos ou psiquicamente incapaz, respectiva e sucessivamente, conforme os casos, o consentimento é prestado pelo representante legal, por ascendente ou descendente ou, na sua falta, por quaisquer parentes da linha colateral.6 – Se não for possível obter o consentimento nos termos dos números anteriores e a efectivação da interrupção da gravidez se revestir de urgência, o médico decide em consciência face à situação, socorrendo-se, sempre que possível, do parecer de outro ou outros médicos. 7 – Para efeitos do disposto no presente artigo, o número de semanas de gravidez é comprovado ecograficamente ou por outro meio adequado de acordo com as leges artis.»Artigo 2.ºConsulta, informação e acompanhamento1 – Compete ao estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido onde se pratique a interrupção voluntária da gravidez garantir, em tempo útil, a realização da consulta obrigatória prevista na alínea b) do n.o 4 do artigo 142.o do Código Penal e dela guardar registo no processo próprio. 2 – A informação a que se refere a alínea b) do n.o 4 do artigo 142.o do Código Penal é definida por portaria, em termos a definir pelo Governo, devendo proporcionar o conhecimento sobre:  a) As condições de efectuação, no caso concreto, da eventual interrupção voluntária da gravidez e suas consequências   para a saúde da mulher;  b) As condições de apoio que o Estado pode dar à prossecução da gravidezeàmaternidade;  c) A disponibilidade de acompanhamento psicológico durante o período de reflexão; d) A disponibilidade de acompanhamento por técnico de serviço social, durante o período de reflexão.3 – Para efeitos de garantir, em tempo útil, o acesso efectivo à informação e, se for essa a vontade da mulher, ao acompanha-mento facultativo referido nas alíneas c) e d) do número anterior, os estabelecimentos de saúde, oficiais ou oficialmente reco-nhecidos, para além de consultas de ginecologia e obstetrícia, devem dispor de serviços de apoio psicológico e de assistência social dirigidos às mulheres grávidas.4 – Os estabelecimentos de saúde oficiais ou oficialmente reconhecidos onde se pratique a interrupção voluntária da gravidez garantem obrigatoriamente às mulheres grávidas que solicitem aquela interrupção o encaminhamento para uma consulta de planeamento familiar. Artigo 3.ºOrganização dos serviços1 – O Serviço Nacional de Saúde deve organizar-se de modo a garantir a possibilidade de realização da interrupção voluntária da gravidez nas condições e nos prazos legalmente previstos. 2 – Os estabelecimentos de saúde oficiais ou oficialmente reconhecidos em que seja praticada a interrupção voluntária da gravidez organizar-se-ão de forma adequada para que a mesma se verifique nas condições e nos prazos legalmente previstos.Artigo 4.ºProvidências organizativas e regulamentares1 – O Governo adoptará as providências organizativas e regulamentares necessárias à boa execução da legislação atinente à interrupção voluntária da gravidez, designadamente por forma a assegurar que do exercício do direito de objecção de consciência dos médicos e demais profissionais de saúde não resulte inviabilidade de cumprimento dos prazos legais.2 – Os procedimentos administrativos e as condições técnicas e logísticas de realização da interrupção voluntária da gravidez em estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido são objecto de regulamentação por portaria do Ministro da Saúde. 128129Anexos  |  ANEXO 1 – LEGISLAÇÃO VIGENTE NO ÂMBITO DA SAÚDE E DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS  |  GArtigo 5.ºDever de sigiloOs médicos e demais profissionais de saúde, bem como o restante pessoal dos estabelecimentos de saúde, oficiais ou oficial-mente reconhecidos, em que se pratique a interrupção voluntária da gravidez, ficam vinculados ao dever de sigilo profissional relativamente a todos os actos, factos ou informações de que tenham conhecimento no exercício das suas funções, ou por causa delas, relacionados com aquela prática, nos termos e para os efeitos dos artigos 195.o e 196.o do Código Penal, sem prejuízo das consequências estatutárias e disciplinares que no caso couberem. Artigo 6.ºObjecção de consciência1 – É assegurado aos médicos e demais profissionais de saúde o direito à objecção de consciência relativamente a quaisquer actos respeitantes à interrupção voluntária da gravidez. 2 – Os médicos ou demais profissionais de saúde que invoquem a objecção de consciência relativamente a qualquer dos actos respeitantes à interrupção voluntária da gravidez não podem participar na consulta prevista na alínea b) do n.º 4 do artigo 142.o do Código Penal ou no acompanhamento das mulheres grávidas a que haja lugar durante o período de reflexão.3 – Uma vez invocada a objecção de consciência, a mesma produz necessariamente efeitos independentemente da natureza dos estabelecimentos de saúde em que o objector preste serviço. 4 – A objecção de consciência é manifestada em documento assinado pelo objector, o qual deve ser apresentado, conforme os casos, ao director clínico ou ao director de enfermagem de todos os estabelecimentos de saúde onde o objector preste serviço e em que se pratique interrupção voluntária da gravidez.Informação adicional:•  Lei nº 3/1984 de 24 de Março, Educação sexual e planeamento familiar•  Portaria nº52/1985 de 26 de janeiro, regulamento das consultas de Planeamento Familiar e Centros de Atendimento para jovens.•  Decreto-Lei n.º 259/2000 de 17 de outubro. Direito à saúde sexual e reprodutivaDiário da República, 1ª serie-A, N.º 240 — 17 de Outubro de 2000, 5784-5786•  Portaria n.º 196-A/2010 de 9 de abril. Educação para a saúde e educação sexual. Diário da República, 1.ª série — N.º 69 — 9 de Abril de 2010, 1070 (1-4). •  Lei nº 60/2009 de 6 de agosto de 2009. Estabelece o regime de aplicação da educação sexual em meio escolar. Diário da República, 1.ª série — N.º 151 — 6 de Agosto de 2009, 5097-5098.•  Lei n.o 16/2007 de 17 de abril de 2007. Exclusão da ilicitude nos casos de interrupção voluntária da gravidez.Diário da República, 1.ª série — N.º 75 — 17 de Abril de 2007, 2417-2419.•  Portaria n.º 741-A/2007 de 21 de Junho. Estabelece as medidas a adoptar nos estabelecimentos de saúde oficiais ou oficialmente reconhe-cidos com vista à realização da interrupção da gravidez nas situações previstas no artigo 142.º do Código Penal.Diário da República, 1.ª série — N.º 118 — 21 de Junho de 2007, 3936-(2)-(11).•  Resolução da Assembleia da República n.o 27/2007. Recomenda ao Governo medidas no sentido de prevenir a gravidez na adolescência. Diário da República, 1.ª série — N.º 118 — 21 de Junho de 2007, 3918.130Anexos  |  ANEXO 2 – CONTRACETIVOS DISPONÍVEIS NO ÂMBITO DO SNS  |  GAnexo 2:  CONTRACETIVOS DISPONÍVEIS NO ÂMBITO DO SNSCONTRACEÇÃO HORMONAL1CONTRACEÇÃO NÃO HORMONAL1NÃO ESTÃO DISPONÍVEIS NO ÂMBITO DO SNS Contracetivos combinados com:1. Estradiol e Valerato de Estradiol2. Drospirenona3. Contraceção hormonal oral 15 mcg de etinilestradiol          Preservativo femininoContraceção de emergência com acetato de UlipristalBIBLIOGRAFIACONTRACEÇÃO ORALEtinilestradiol (EE)Sem estrogéniosProgestativo35 mcg30 mcg20 mcg15 mcgLevonorgestrelxxGestodenoxxDesogestrelxxxAc. ciproteronaxContracepção vaginalDesogestrelxContraceção de emergênciaLevonorgestrelxLARCsImplanteEtonogestelxInjetavelAcetato de medroxiprogesteronaxSIU-Levonorgestrel52 mg de levonorgestrel 19,5 mg de levonorgestrel 13,5 mg de levonorgestrel xDIU cobre (T 380 e U 375) Preservativos masculinos1. Orientação DGS, 010/2015. Disponibilidade de métodos de contracetivos, 29/10/2015130131Anexos  |  ANEXO 3 – CONTRACETIVOS HORMONAIS EM PORTUGAL  |  GAnexo 3: CONTRACETIVOS HORMONAIS EM PORTUGAL3.1   CONTRACETIVOS HORMONAIS DISPONÍVEIS EM PORTUGALESTROGÉNIODOSAGEMPROGESTAGÉNIODOSAGEMEtinilestradiol0.02 mgLevonorgestrel0.1 mgEtinilestradiol0.03 mgLevonorgestrel0.15 mgEtinilestradiol0.03 / 0.04 mgLevonorgestrel0.05 / 0.75 / 0.125 mgEtinilestradiol0.015 mgGestodeno0.06 mgEtinilestradiol0.02 mgGestodeno0.075 mgEtinilestradiol0.03 mgGestodeno0.075 mgEtinilestradiol0.03 / 0.04 mgGestodeno0.05 / 0.07 / 0.1 mgEtinilestradiol0.02 mgDesogestrel0. 15 mgEtinilestradiol0.03 / 0.04 mgDesogestrel0.025 / 0.125 mgEtinilestradiol0.02 mgDrospirenona3 mgEtinilestradiol0.03 mgDrospirenona3 mgEtinilestradiol0.035 mgAcetato de ciproterona2 mgEtinilestradiol0.03 mgAcetato de cloromadinona2 mgEtinilestradiol0.03 mgDienogest2 mgValerato de Estradiol1 / 2 / 3 mgDienogest2 / 3 mg Estradiol1,5 mgAcetato de nomegestrol2,5 mg Etinilestradiol0.0339 mgNorelgestromina0.203 mgDesogestrel0.075 mgLevonorgestrel52 mgLevonorgestrel19,5 mgLevonorgestrel13,5 mgLevonorgestrel1,5 mgEtonogestrel68 mgDrospirenona4 mgAcetato de ulipristal (inibidor selectivo dos receptores de progesterona)30 mg132Anexos  |  ANEXO 3 – CONTRACETIVOS HORMONAIS EM PORTUGAL  |  G3.2   CONTRACETIVOS COMERCIALIZADOS EM PORTUGALNOME DO MEDICAMENTOEMBALAGEMCOMPARTICIPAÇÃOMiranova21 / 63 comp69%Etinilestradiol / Levonorgestrel Generis21 / 63 comp69%Microginon21 comp69%Etinilestradiol / Levonorgestrel Generis21 / 63 comp69%Trinordiol21 comp69%Microgeste28 / 84 comp69%Minesse28 / 84 comp69%Minigeste21 / 63 comp69%Harmonet21 / 63 comp69%Estinette21 / 63 / 126 comp69% (21 / 63) 0% (126)Etinilestradiol / Gestodeno Generis21 / 63 comp69%Etinilestradiol / Gestodeno Actavis21 / 63 comp69%Gynera21 / 63 comp69%Minulet21 / 63 comp69%Effiplen21 / 63 comp69%Etinilestradiol / Gestodeno Generis21 / 63 comp69%Etinilestradiol / Gestodeno Actavis21 / 63 comp69%Tri-Gynera21 / 63 comp69%Tri-Minulet21 comp69%Mercilon21 / 63 comp69%Novynette21 / 63 comp69%Marvelon21 / 63 comp69%Gracial22 comp0%Yasminelle21 / 63 comp0%Arankelle21/63 comp0%Yaz28 / 84 comp0%Daylette28 / 84 comp0%Yasmin21 comp0%Aranka21 comp0%Diane 3521 / 63 comp69%Etinilestradiol / Acetato de ciproterona Generis21 / 63 comp69%Etinilestradiol / Acetato de ciproterona Ranbaxy21 / 63 comp69%Chariva21/63 comp0%Belara21 / 63 comp0%Libeli21 / 63 comp0%Clarissa21 / 63 comp0%Cloromadinona / Etinilestradiol Actavis21 / 63 comp0%Valette21 comp0%Sibila21/6369%Denille21 / 63 comp0%132133Anexos  |  ANEXO 3 – CONTRACETIVOS HORMONAIS EM PORTUGAL  |  G3.3   CONTRACEPTIVOS DE LONGA DURAÇÃO NÃO HORMONAIS DISPONÍVEIS EM PORTUGALQlaira28 / 84 comp0%Nuvaring1 sistema0%Ornibel 1 sistema0%Annete1 sistema0%Evra3 / 9 sistemas0%Azalia28 / 84 comp69%Cerazette28 / 84 comp69%Slinda28 comp0%MirenaDispositivo – 5 anos69%LevosertDispositivo – 7 anos  69%KyleenaDispositivo – 5 anos  69%JaydessDispositivo – 3 anos  69%Implanon NXTImplante – 3 anos69%Depo-Provera 150Seringa – 3 meses69%Postinor1 compMNSRMNorlevo1 compMNSRMEllaOne1 compMNSRMMÉTODONOME DO MEDICAMENTOEMBALAGEMCOMPARTICIPAÇÃODIU- Cobre+prataNova-TDispositivo 10 anos69%134Anotações134CONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 2020PATROCINADORESCONSENSO SOBRE CONTRACEÇÃO 2020