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ALLEGATO B
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
per l’affidamento di servizi,
ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett b) del D. lgs. n. 50/2016 e s.m.i.
Il sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato il…………………………………….……..a…………………………………………………………………………………………………………………………………….
residente in……………………………………………..…via……………………………………………………………….…………………………………………………….
codice fiscale………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
in qualità di..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dell’operatore economico……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
con sede legale in………………………………………..via……………………………………………………………………………………………………………………
sede operativa…………………………………………….via…………………………………………………………………………………………………………………….
codice fiscale n………………………………………………..…………partita iva n……………………………………………………....................................
Per ogni comunicazione relativa a chiarimenti e per le verifiche previste dalla normativa vigente:
Domicilio eletto:
Via………………………………………………………Località…………………………………………………………………….……..CAP………………………………….
n. di telefono……………………………………………e-mail (PEC)…………………………………………………………………………………………………………
e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CHIEDE
di partecipare all’avviso in oggetto e
DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76
del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
 di essere iscritto alla Camera di Commercio e o all’albo Professionale ……………………. in attività inerenti all’oggetto
dell’Appalto;
 di essere in possesso dei requisiti di carattere generale di cui all’articolo 80 del D. Lgs. n. 50/2016 e dei requisiti di
idoneità professionale per lo svolgimento del servizio oggetto della procedura;
 di essere in possesso dei requisiti di capacità economico finanziaria prescritti nell’avviso di manifestazione di
interesse;
 di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnica prescritti nell’avviso di manifestazione di interesse e di cui al
Curriculum Vitae allegato alla presente istanza;
 di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo
la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si
riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato,
senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
 di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali
richiesti per l’affidamento del servizio, che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato in occasione dell’invito
a presentare un preventivo ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge.
ALLEGATO B
Ai sensi del GDPR (General Data Protection Regulation), il sottoscritto,
AUTORIZZA
La Regione Puglia, destinataria della presente dichiarazione, a detenere i dati personali indicati e a trattarli per
l’espletamento dell’ affidamento in epigrafe specificato.
Si allega alla presente istanza Curriculum Vitae.
IL DICHIARANTE
N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere firmata digitalmente.
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