Spaces:
Runtime error
Runtime error
| <doc id="153" url="?curid=153" title="C:\Users\lazya\Desktop\Tesi\Preprocess\bandi_cpv\7762447DE5\ALLEGATO_1_ISTANZA_DI_PARTECIPAZIONE.doc" > | |
| MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA | |
| IRCCS SAVERIO DE BELLIS | |
| Via Turi n. 27 | |
| 70013 Castellana Grotte (BA) | |
| OGGETTO: | |
| Procedura telematica aperta sopra soglia per la fornitura “in service” di Sistema per ablazione con radiofrequenza (RFA) per via endoscopica dell'esofago di Barrett, per la durata di 36 mesi – con il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa- da destinare all’uso della U.O. Endoscopia digestiva. | |
| C.I.G. 7762447DE5 | |
| N.B. | |
| Detta istanza, a pena di esclusione, deve essere sottoscritta digitalmente: | |
| · dal legale rappresentante o titolare del concorrente in caso di concorrente singolo; | |
| · da tutti i legali rappresentanti dei soggetti che costituiranno l’ATI, il Consorzio o il Geie, nel caso di ATI, Consorzio o Geie non ancora costituto. | |
| · dal legale rappresentante della capogruppo in nome e per conto proprio e dei mandanti nel caso di ATI, Consorzio o Geie già costituiti. | |
| Nel caso in cui detta istanza sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante o del titolare, va allegata la relativa procura. | |
| 1. Il sottoscritto …………………………………………………… nato il ……………………… a ……………………………………..., residente in ………………………………….., CAP………………………………., Prov………,alla via/piazza…………………………………………………C.F………………………………………………, in qualità di …………………………………………………. dell’impresa/operatore economico …………………………………………………………………………………………….. con sede in …………………………………………………………………………, CAP………....., Prov………………………….., alla via/piazza………………………………………………………………………………………………………………. con codice fiscale n… …………………………………… con partita IVA n …………………………………………….., telefono…………………………………fax………………………………………..e-mail…………………………………… | |
| (in caso di A.T.I./Consorzio/G.E.I.E non ancora costituito, inserire i dati per ogni sottoscrittore) | |
| 2. Il sottoscritto …………………………………………………… nato il ……………………… a ……………………………………..., residente in ………………………………….., CAP………………………………., Prov………,alla via/piazza…………………………………………………C.F………………………………………………, in qualità di …………………………………………………. dell’impresa/operatore economico …………………………………………………………………………………………….. con sede in …………………………………………………………………………, CAP………....., Prov………………………….., alla via/piazza………………………………………………………………………………………………………………. con codice fiscale n… …………………………………… con partita IVA n …………………………………………….., telefono…………………………………fax………………………………………..e-mail…………………………………… | |
| 3. Il sottoscritto …………………………………………………… nato il ……………………… a ……………………………………..., residente in ………………………………….., CAP………………………………., Prov………,alla via/piazza…………………………………………………C.F………………………………………………, in qualità di …………………………………………………. dell’impresa/operatore economico …………………………………………………………………………………………….. con sede in …………………………………………………………………………, CAP………....., Prov………………………….., alla via/piazza………………………………………………………………………………………………………………. con codice fiscale n… …………………………………… con partita IVA n …………………………………………….., telefono…………………………………fax………………………………………..e-mail…………………………………… | |
| 4. Il sottoscritto …………………………………………………… nato il ……………………… a ……………………………………..., residente in ………………………………….., CAP………………………………., Prov………,alla via/piazza…………………………………………………C.F………………………………………………, in qualità di …………………………………………………. dell’impresa/operatore economico …………………………………………………………………………………………….. con sede in …………………………………………………………………………, CAP………....., Prov………………………….., alla via/piazza………………………………………………………………………………………………………………. con codice fiscale n… …………………………………… con partita IVA n …………………………………………….., telefono…………………………………fax………………………………………..e-mail…………………………………… | |
| 5. Il sottoscritto …………………………………………………… nato il ……………………… a ……………………………………..., residente in ………………………………….., CAP………………………………., Prov………,alla via/piazza…………………………………………………C.F………………………………………………, in qualità di …………………………………………………. dell’impresa/operatore economico …………………………………………………………………………………………….. con sede in …………………………………………………………………………, CAP………....., Prov………………………….., alla via/piazza………………………………………………………………………………………………………………. con codice fiscale n… …………………………………… con partita IVA n …………………………………………….., telefono…………………………………fax………………………………………..e-mail…………………………………… | |
| con la presente | |
| CHIEDE/CHIEDONO | |
| di partecipare alla gara in oggetto come (barrare l’opzione che interessa, completando il relativo campo): | |
| · impresa individuale | |
| · società | |
| · Associazione temporanea di imprese; | |
| oppure, | |
| · Consorzio; | |
| oppure, | |
| · G.E.I.E.; | |
| di tipo: □ orizzontale □verticale □misto | |
| · costituito con atto (indicare gli estremi dell’atto) …………………………………………………………………………………………………… da: | |
| · da costituirsi tra: | |
| (inserire di seguito i dati relativi alle ditte associate/consorziate/raggruppate) | |
| MANDATARIA/CAPOGRUPPO ………………………………………………………………... | |
| rappresentata da .............................................................., nato a……………………….............................., il ....../......../…………. documento d’identità …………………………………….….. n. ..............................., rilasciato da | |
| , | |
| residente a ..................................................... in Via ...................................................................... n. | |
| nella sua qualità di | |
| , | |
| % di partecipazione dell’impresa al RTI/Consorzio/GEIE ………… | |
| IMPRESA/MANDANTE/CONSORZIATA/RAGGRUPPATA ……………………………………………… | |
| Codice fiscale ....................................................... Partita I.V.A. | |
| avente sede legale in .............................................. Via ....................................................... n. …………… rappresentata da .............................................................., nato a ..............................................., il ....../......../…………documento d’identità ……………………….……….. n. ..............................., rilasciato da …………………………………………….., residente a ............................................................................................ in Via ...................................................................... n. …………… nella sua qualità di ………………………………….. | |
| % di partecipazione dell’impresa al RTI/Consorzio/GEIE ………… | |
| IMPRESA/MANDANTE/CONSORZIATA/RAGGRUPPATA ……………………………………………… | |
| Codice fiscale ....................................................... Partita I.V.A. | |
| avente sede legale in .............................................. Via ....................................................... n. ……………rappresentata da .............................................................., nato a ..............................................., il ....../......../…………documento d’identità ……………………….……….. n. ..............................., rilasciato da …………………………………………….., residente a ............................................................................................ in Via ...................................................................... n. …………… nella sua qualità di ………………………………….. | |
| % di partecipazione dell’impresa al RTI/Consorzio/GEIE ………… | |
| IMPRESA/MANDANTE/CONSORZIATA/RAGGRUPPATA ……………….……………………………… | |
| Codice fiscale ....................................................... Partita I.V.A. | |
| avente sede legale in .............................................. Via ....................................................... n. ……………rappresentata da .............................................................., nato a ..............................................., il ....../......../…………documento d’identità ……………………….……….. n. ..............................., rilasciato da …………………………………………….., residente a ............................................................................................ in Via ...................................................................... n. …………… nella sua qualità di ………………………………….. | |
| % di partecipazione dell’impresa al RTI/Consorzio/GEIE ………… | |
| · Operatore economico stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea; | |
| Ai fini della ammissione alla procedura di gara, il sottoscritto/i sottoscritti, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole/i delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, | |
| D I C H I A R A / D I C H I A R A N O | |
| · che l’operatore economico è in possesso del requisito di capacità tecnica richiesto, in quanto ha effettuato complessivamente negli esercizi 2016-2017-2018 forniture analoghe | |
| per un importo non inferiore ad € 150.000,00, iva esclusa, ovvero, ha eseguito le seguenti forniture analoghe: | |
| TIPOLOGIA FORNITURA | |
| CONSORZIATA | |
| (SE SI TRATTA DI CONSORZIO) | |
| DESTINATARIO | |
| DATA | |
| C.I.G. | |
| IMPORTO | |
| 1 | |
| € | |
| 2 | |
| € | |
| 3 | |
| € | |
| 4 | |
| € | |
| 5 | |
| € | |
| totale fatturato specifico | |
| € | |
| · (nel caso di consorzi) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: | |
| Denominazione | |
| Ragione sociale | |
| Codice fiscale | |
| Sede | |
| Il/i sottoscritto/i, inoltre, dichiara/dichiarano: | |
| 1) che intende subappaltare per i lotti ai quali intende partecipare le seguenti parti della fornitura (al riguardo si precisa che la quota parte subappaltabile non può eccedere il 30% dell’importo complessivo del contratto): | |
| terna subappaltatori: | |
| 2) di essere consapevole che non potrà subappaltare parti della fornitura/servizio se non quelle dichiarate al precedente punto 1) e che richieste di subappalto diverse ed ulteriori non saranno autorizzate dalla Stazione Appaltante; | |
| 3) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute negli atti di gara; | |
| 4) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi; | |
| 5) di avere nel complesso preso conoscenza della natura del servizio, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata; | |
| 6) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione della fornitura, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; | |
| 7) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, che gli eventuali adeguamenti / lavori necessari all’aggiornamento sono ad esclusivi cura e spese dell’offerente in caso di aggiudicazione; | |
| 8) di autorizzare l’utilizzo della piattaforma EmPULIA per tutte le comunicazione; | |
| 9) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa: …….……………….…………………………………………………………………………. e dichiarano di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre prendono atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi rispetto a quella risultante dal presente impegno; | |
| 10) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE, costituito o costituendo) che le parti della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori sono quelle sotto riportate: | |
| Operatore economico | |
| Parti della fornitura/servizio da eseguire | |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 11) (in caso di avvalimento di cui all’art. 89 del D. Lgs. 50/16) che: | |
| · Il soggetto ………………………………………………………………………………………....si avvale ai | |
| fini | |
| della partecipazione all’appalto in oggetto della società | |
| ………………………………………………………………………………………………………………..………………… | |
| in qualità di impresa ausiliaria; | |
| 12) di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D. lgs. 18.4.2016, n. 50 e di essere in possesso dei requisiti speciali di partecipazione prescritti dal bando di gara, come meglio declinato nell’allegato A/1/1 Documento di Gara Unico Europeo (DGUE); | |
| 13) di essere oppure di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall'articolo 2 dell'allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003); | |
| 14) di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: | |
| a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; | |
| b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta; | |
| 15) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con Deliberazione del Direttore Generale dell’IRCCS De Bellis n. 331 del 14/06/2016 e successive modifiche ed integrazioni e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; | |
| 16) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; | |
| 17) di essere pienamente consapevole degli obblighi di pubblicazione derivanti dall’articolo 29 del D.Lgs. 50/2016 e dalla normativa sulla trasparenza degli atti amministrativi; | |
| 18) di essere consapevole che qualunque documento (offerte, documentazione tecnica, autocertificazioni, ecc.) inerente la presente procedura -fatta eccezione per quei documenti o per quelle parti di documenti per i quali si è dichiarata espressamente e comprovata l’esistenza di segreti tecnici o commerciali (in tal caso, allegare motivata e comprovata dichiarazione in ordine alle parti costituenti segreto commerciali o industriale; in mancanza, l’intera documentazione verrà ritenuta accessibile ed ostensibile) sarà oggetto di: | |
| 1) pubblicazione; | |
| 2) accesso agli atti; | |
| 3) accesso civico; | |
| 4) accesso generalizzato. | |
| 19) Di autorizzare l’I.R.C.C.S. Saverio De Bellis a provvedere: | |
| a) alla pubblicazione di tutti gli atti e documenti inerenti la presente procedura sul sito istituzionale dell’I.R.C.C.S. stesso nonché sulle piattaforme previste per legge (A.N.Ac., M.I.T., Osservatorio, ecc.); | |
| b) alla ostensione degli atti medesimi, in caso di richiesta di accesso; | |
| liberando espressamente l’Istituto da ogni e qualsiasi responsabilità a riguardo. | |
| 20) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS (matricola n° ……………………………………………………………..), l’INAIL (matricola n° ……..……………………………………….). e di essere in regola con i relativi versamenti e di applicare il CCNL del settore ……………………………………………………………………….; | |
| 21) di impegnarsi, ai sensi dell’art. 2, c. 3 del DPR 16.4.2013, n. 62, a far rispettare ai propri dipendenti gli obblighi di condotta previsti dal codice di comportamento per i dipendenti pubblici; | |
| 22) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; | |
| 23) l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate territorialmente competente presso il quale si è iscritti è ______________________________; | |
| 24) la Direzione Provinciale del Lavoro, territorialmente competente, di iscrizione è ______________________; | |
| 25) la sede della Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale territorialmente competente è ______________; | |
| 26) di autorizzazione alla trasmissione di eventuali comunicazioni, di qualunque natura, inerenti la presente procedura esclusivamente a mezzo della piattaforma EmPulia; | |
| 27) di impegnarsi ad osservare l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e ss. mm. ed ii., a pena di nullità assoluta del contratto; | |
| 28) ai sensi dell’art. 53, c. 16 ter del D.Lgs. n. 165/01 e smi come introdotto dall’art. 1 della L. 190/2012, di non aver assunto alle proprie dipendenze personale già dipendente della stazione appaltante che abbia esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stazione appaltante medesima nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione della gara; | |
| 29) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati fondamentali che riguardano la ditta e cioè ragione sociale, indirizzo della sede, eventuale cessazione di attività ecc. | |
| 30) caso di raggruppamenti temporanei di imprese e consorzi da costituirsi ai sensi dell’articolo 48 co.8 del d.lgs. 50/2016) delegano a presentare l’offerta telematica la _________________________, in qualità di capogruppo, che, essendo in possesso della terna di chiavi di accesso alla piattaforma, provvederà all’invio telematico di tutta la documentazione richiesta per la partecipazione alla gara | |
| AI FINI DELLA TRACCIABILITA’ DEI FLUSSI FINANZIARI | |
| Il/i sottoscritto/i dichiara/no di essere a conoscenza di tutti gli obblighi imposti dalla legge 136/2010 e di prendere atto che il mancato rispetto degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, oltre alla sanzioni specifiche, comporta la nullità assoluta dei contratti stipulati con l’ARPA Puglia nonché l’esercizio da parte della stessa della facoltà risolutiva espressa da attivarsi in tutti i casi in cui le transazioni siano state eseguite senza avvalersi di banche o di Poste Italiane Spa. Pertanto si impegna/no, in caso di aggiudicazione, ad assumere su di sé/loro tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della legge 13 agosto 2010 n. 136 e successive modificazioni. | |
| Luogo e data ________________ | |
| Timbro e firma | |
| ___________________ | |
| (in caso di A.T.I./Consorzio/G.E.I.E costituendo la firma digitale deve essere apposta anche da tutti i legali rappresentanti dei soggetti associati/consorziati/raggruppati) | |
| Luogo e data ________________ | |
| Timbro e firma | |
| ___________________ | |
| Luogo e data ________________ | |
| Timbro e firma | |
| ___________________ | |
| Luogo e data ________________ | |
| Timbro e firma | |
| ___________________ | |
| NOTA BENE | |
| In caso di raggruppamenti temporanei di imprese e consorzi da costituirsi ai sensi dell’articolo 48 co. 8 del d.lgs. 50/2016, l’offerta telematica deve essere presentata esclusivamente dal legale rappresentante dell’impresa, che assumerà il ruolo di capogruppo, a ciò espressamente delegato da parte delle altre imprese del raggruppamento/consorzio. | |
| A tal fine le imprese raggruppande / consorziande dovranno espressamente delegare, nell’istanza di partecipazione, la capogruppo che, essendo in possesso della terna di chiavi di accesso alla piattaforma, provvederà all’invio telematico di tutta la documentazione richiesta per la partecipazione alla gara. | |
| Nel caso RTI ovvero Consorzio occorre utilizzare il comando “Inserisci mandante” ovvero “Inserisci esecutrice”, al fine di indicare i relativi dati. La mandante ovvero l’esecutrice deve essere previamente registrata sul Portale. | |
| ALLEGATO 1 | |
| � In tale dichiarazione l’offerente deve riportare l’elenco delle principali forniture analoghe effettuate negli esercizi 2016-2017-2018 con specifica indicazione della tipologia, degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, a comprova del fatturato specifico. | |
| 10 | |
| </doc> |