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非靶病灶评价标准 表 11 非靶病灶评价标准 靶病灶评价标准完全缓解（CR）所有非靶病灶消失且肿瘤标志物水平正常；所有淋巴结大小必须正常（短轴＜10 mm）。非完全缓解/非疾病进展（Non-CR/Non-PD）一个或多个非靶病灶持续存在和/肿瘤标志物水平高于正常上限。疾病进展（PD）原非靶病灶有明确进展。注：出现一个或多个新病灶也被认为是疾病进展。 当患者存在可测量非靶病灶时：通常，总体肿瘤负荷须增大到足以停止治疗。一个或多个非靶病灶在体积上稍微增加一般不足以达到“明确进展”的标准，因此，在靶病灶评定为稳定或部分缓解时，仅根据非靶病灶的变化就判定为整体疾病进展的情况是非常罕见的。 当患者只存在不可测量非靶病灶时：很难量化，评估疾病进展困难，要判定“明确进展”需要考虑不可测量疾病的变化导致整体疾病总负荷增加的程度是否与可测量病灶出现疾病进展具有可比性。比如，不可测量病灶体积增加 73%，相当于可测量病灶最长径增加 20%；胸腔积液从“少量“到大量”；淋巴管病变从局限到广泛播散；或者质量方案需要更换等。
其他影像学检查 CT 和 MRI：CT 和 MRI 可更为敏感地显示细微骨折，且 MRI 显示骨髓早期改变和骨髓水肿更具优势。CT 和 MRI 对于骨质疏松症与骨肿瘤等多种其他骨骼疾病的鉴别诊断具有重要价值。 核医学检查：放射性核素显像在鉴别继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病中具有一定优势，甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎、骨纤维结构发育不良、骨软化症、肿瘤骨转移等疾病的骨显像具有特征性的改变。PET-CT 和 PET-MRI 对骨质疏松症鉴别诊断，尤其是排查肿瘤相关骨病，具有一定的应用价值。
神经调节 心房的电生理特性受自主神经系统调节。迷走神经和交感神经刺激均可引发房颤。心房尤其是靠近肺静脉口区域分布有丰富的自主神经丛。迷走张力增高可以增加乙酰胆碱敏感性，影响乙酰胆碱敏感性钾电流，缩短动作电位时限。交感张力增高可通过增加钙离子流，增加心肌自律性。快速心房起搏可以诱导神经芽生，且该现象左心房较右心房明显，也符合房颤导致房颤这一临床现象。针对心脏神经丛的消融可增加房颤消融成功率的结果，也明确提示神经重构参与了房颤的发生与维持。
治疗原则 应持续监测血压及生命体征；去除或纠正引起血压升高的诱因及病因；酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理；尽快静脉应用合适的降压药控制血压，以阻止靶器官进一步损害，对受损的靶器官给予相应的处理；降低并发症并改善结局。
贫血与铁缺乏症 1、贫血在心衰患者中很常见，与心衰的严重程度独立相关，并且与预后差和活动耐力下降有关。 2、对于 NYHA 心功能Ⅱ~Ⅲ级的 HFrEF 且铁缺乏（铁蛋白<100 μg/L 或转铁蛋白饱和度< 20%时铁蛋白为 100~300 μg/L）的患者，静脉补充铁剂有助于改善活动耐力和生命质量。
体格检查 1、应对所有患者进行心脏和肺部体格检查，包括卧位和直立 3 min 的血压和心率变化，注意心率和节律。密切关注提示存在结构性心脏病的特征（例如杂音、奔马律或摩擦音）。 2、还应进行基本的神经系统体格检查。由于晕厥通常并不存在局灶性神经功能缺损，如果患者出现了任何局灶性神经功能缺损都需要进一步评估脑血管病（例如椎基底动脉供血不足或颈动脉狭窄引起的短暂性脑缺血发作或锁骨下动脉盗血综合征）。医生应该意识到，虽然罕见，但是局灶性神经功能缺损和晕厥可能同时存在；在这种情况下，误诊为脑卒中后的治疗会加重患者的低血压情况。
下行抑制系统功能降低 下行抑制系统是指外周伤害性信号向中枢传导，激活中枢抑制性神经元，减轻疼痛反应的调节系统。调节伤害性信号传导的下行通路起源于中脑导水管周围灰质、蓝斑、前扣带回、杏仁核和下丘脑，并通过导水管周围灰质和髓质的脑干核传导至脊髓。参与疼痛下行抑制调节的递质包括去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺和内源性阿片类物质。NP 病人神经元功能障碍导致下行抑制和兴奋之间失衡，兴奋作用占主导地位，产生疼痛、焦虑、抑郁和睡眠问题。
完善常规检查 常规代谢全项和血脂水平是必需检查项目。应当注意代谢综合征（高血糖症，血脂异常）或高尿酸血症的特征。还建议检查血红蛋白及尿常规加白蛋白排泄量，可能有助于识别高血压的原因。 应进行 ECG 检查。
NADH 氧化速率测定和免疫分析 细胞色素b5R活性最好以铁氰化钾为受体，测定NADH的氧化速率。高铁血红蛋白血症患者由于存在这种酶缺陷，酶活性的残留水平通常低于正常值20%。已有研究描述过免疫分析，但这种分析不能检测到存在催化活性受损的酶分子突变体。出于未知原因，GSH 还原酶活性通常也会减少。
查体 通过身高和体重计算 BMI 检查心脏和肺部 检查眼底视神经 甲状腺触诊 对可能存在于颈动脉、腹部或股动脉的杂音进行听诊。 检查腹部有无肾脏增大，肿块，扩张的膀胱，或异常的主动脉搏动 触诊下肢有无水肿和脉搏 神经系统评估。 体检可以发现与未治疗高血压相关的终末器官损伤：例如，视网膜病变、血管杂音、充血性心力衰竭的体征、腹主动脉瘤迹象（搏动性包块/杂音）、左室扩大（最大搏动点的移位）或神经系统功能缺损。股动脉搏动缺失提示主动脉缩窄。腹部杂音可能提示腹主动脉瘤或肾动脉狭窄。有时，患者可能有内分泌失调疾病的特征，例如库欣病（满月脸、向心性肥胖、皮纹）、肢端肥大症（肢端肥大）、甲状腺功能亢进症（甲状腺肿大、眼球突出、胫前黏液性水肿）或甲状腺功能减退症（皮肤干燥、深腱反射延迟），这些都表明存在导致高血压的继发性病因。
全身因素 如肿瘤长期消耗导致患者出现电解质紊乱（高钙血症、低钠血症及高血糖等）、酸碱平衡失调、肝肾功能不全及尿毒症等。
手术 1、使用麻醉剂可能会导致疾病恶化，所以对已知患有高铁血红蛋白血症的患者，手术尤其有特殊风险。 2、对于已知患有高铁血红蛋白血症的患者，必须进行术前评估以识别急性发作史和其他可能加剧缺氧的合并症（如心脏、肺部和血管疾病）。如果需行 TWBE，应准备血液和新鲜冷冻血浆（在不常规备有此类制剂的医院）。 3、术前预防性使用 MB 存有争议。一些研究报告了成功的 MB 预防性用药。但尚无足够数据支持 MB 预防性用药。MB 具有毒性，可引起局部组织坏死、贫血，进一步加剧缺氧，过量使用 MB 可导致溶血，这在儿科人群中更为常见。一些病例报告表明，通过正确识别患者和监测，成功治疗了在手术期间发生高铁血红蛋白血症的患者。大手术可能需要长时间麻醉或必须使用可能使高铁血红蛋白血症恶化的药物，所以术前换血可能可以降低手术风险。 4、手术室应有 MB 备用。所有患者均应在麻醉给药前补氧。可使用心电监护来检测心肌缺血，使用血氧饱和度测定仪来检测 MetHb 水平。在使用麻醉剂之前，应纠正所有代谢异常。在手术期间和手术后，应监测患者是否出现缺氧的体征和症状。
精神分裂症与抑郁症的鉴别要点 1、精神分裂症的病程多迁延，即使是缓解期也残存精神病性症状，影响日常工作、学习、生活及社会功能；而抑郁症为间歇性病程，间歇期生活如常人。 2、精神分裂症的抑郁症状多为继发症状，如精神分裂症后抑郁；而抑郁症的抑郁症状多为原发症状，且为核心症状。 3、精神分裂症患者的认知、情感、意志活动是不协调的，缺乏情感体验，而抑郁症患者的认知、情感、意志活动相对来说是协调的。
停药原则 通常先停用最有可能的致病药物，如果发热持续，再依次停用其他药物。同时停用所有药物可能消除发热，但也可让患者存在基础疾病的某些风险，而且不能确认致病药物。 判断最有可能的致病药物需回顾较常引起药物热的药物使用史，并结合其他信息，包括开始用药与发热的时间关系、相关临床特征和实验室检查异常。 若疑似为抗菌药物所致药物热，而仍需继续抗菌治疗，则应采用其他类别的抗菌药。
病理生理学 1、钾是细胞内的主要阳离子；体内95% -98%的钾存在于细胞内，钾主要贮存于肌肉中。体内钾的总贮存量约为50 mmol/kg（70kg人体内的钾约为为3500 mmol）。 2、正常的体内平衡机制精确地将血清钾水平维持在一个狭窄的范围内（3.5-5.0mmol/ L）。维持这一平衡的主要机制是通过钠-钾泵维持细胞内外钾平衡，这一机制和肾脏对钾的排泄作用共同决定了全身整体的钾平衡。 3、钾是通过饮食摄入的。常见的富含钾的食物包括肉类、豆类、西红柿、土豆和香蕉等水果。胃肠道（GI）吸收完全，导致每日过量摄入约1 mmol/kg （60-100 mmol）钾。 4、在正常情况下，大约90%的钾经尿路排泄，只有不到10%通过汗液或粪便排泄。在肾脏内，钾的排泄主要发生在皮质集合管（CCD）的主细胞中。尿钾的排泄依赖于远曲小管（DTC）和集合管（CCD）内的钠钾交换，以及醛固酮和其他具有盐皮质激素活性的肾上腺皮质类固醇的作用。 5、肾脏在钾平衡中的作用 （1）位于皮质集合管细胞顶膜上的钠通道（ENaC）通过醛固酮的作用驱动钠的重吸收，并在管腔内产生负电位，通过钾（ROMK）通道驱动该部位钾的分泌。醛固酮也调节钠在髓袢、远曲小管和集合管内的转运。 （2）WNK（不含K\[赖氨酸\]）激酶是一类信号分子，在调节远端肾单位中钠钾转运方面起到重要作用。 WNK激酶可能是几种形式高血压的发病机制之一。 （3）WNK1和WNK4调控远端小管中NaCl共转运蛋白和ROMK的表达和功能。WNK4活性的增加导致了NaCl共转运蛋白表达的降低，使得更多的钠被输送到皮质集合小管，从而促进了钾的分泌。相反，较低的WNK4活性导致NaCl共转运蛋白表达增加，远端钠的转运减少，从而限制了皮质集合小管钾的分泌。 （4）肾脏对钾的排泄通过以下途径增加: 1）醛固酮 2）WNK1和WNK4 3）钠的排泄增多 （如利尿剂） 4）尿量增多 （如渗透性利尿） 5）血钾高远端小管内阴离子的转运（如碳酸氢盐） （5）肾脏对钾的排泄通过以下方法减少： 1）少或无醛固酮WNK1和WNK4突变 2）钠的排泄减少 3）尿量减少 4）血钾低 5）肾损伤 （6）肾脏能适应钾摄入量的急性和慢性变化。当钾的摄入量长期较高时，钾的排泄也会随之增加。然而，即使在没有摄入钾的情况下，肾脏对钾的排泄也会维持在10-15 mmol/d。因此，在没有摄入任何钾的情况下，就会出现慢性钾损失。 （7）在慢性肾脏疾病中，肾脏的适应机制允许肾脏维持钾稳态，直到肾小球滤过率（GFR）降低到15-20ml/min。此外，在出现肾功能衰竭的情况下，通过肠道排泄的钾的比例被认为是增加的，尽管这种代偿机制的证据还不清楚。 （8）结肠是肠道调节钾排泄的主要部位。因此，钾水平可以在稳定条件下保持相对正常，即使是在肾功能不全的晚期。然而，随着肾功能恶化，肾脏可能无法处理急性钾负荷。钾仅过量100-200 mmol就可使血清钾浓度增加约1 mmol/L。 （9）钾分布与血清钾水平 1）钾主要是细胞内的阳离子，因此，血清钾水平并不总是能准确反映全身地钾储备。血清钾水平取决于钾在细胞内和细胞外之间的移动以及全身钾的动态平衡。 2）有几个因素调节钾在细胞内外之间的分布，包括血糖调节激素、肾上腺素和pH值。胰岛素促进钾离子进入细胞，而胰高血糖素则阻止钾离子的进入。β受体激动剂促进钾离子进入细胞，而β受体阻滞剂和α受体激动剂则抑制钾离子进入细胞。 3）碱中毒增强了钾离子进入细胞的能力。酸中毒导致钾离子从细胞内转移到细胞外。无机酸中毒比有机酸中毒更容易导致钾离子向细胞外转移。 4）此外，渗透压的急剧升高，例如可能是高血糖引起的，会导致钾从细胞中排出。急性细胞组织破坏（如溶血或横纹肌溶解）会将钾释放到细胞外。 5）全身的和细胞内外的钾的分布的调节机制结合在一起，形成对钾水平的稳态调节。因此，即使面对钾的急性摄入或丢失，血清钾浓度也能保持稳定。例如，尽管饮食中过量的钾摄入会导致钾滞留在细胞外，血清钾会急剧上升至致死水平，但Na+ -K+ -ATPase会迅速将钾吸收到细胞内，从而防止高钾血症的发生。肾上腺素和胰岛素在维持Na+ -K+ -ATPase活性中起到重要作用。++多余的钾随后可以通过肾脏排出，使血清钾恢复到正常水平。 6）最近的研究指出，一种醛固酮非依赖性的胃肠道-肾脏信号可导致餐后肾脏钾的排泄增加。其机制尚未完全确定。 这一综合调控过程体现在肾脏钾排泄的昼夜节律上。最高的排泄量出现在中午，大约是在晚餐钾摄入量高峰后18h。 6、心脏和骨骼肌效应 （1）高浓度的钾通过降低细胞静息动作电位和阻止复极化导致肌肉瘫痪，从而导致心脏和骨骼肌功能异常。典型的心电图表现始于T波的高尖，接着是P波的延长和最终消失，以及QRS波的增宽。然而，不同程度的心脏传导阻滞也很常见。 （2）在心脏骤停之前，QRS波和T波合并形成一个正弦波。
肝癌病理学检查要点 大体标本观察与描述：全面观察送检的所有手术标本，重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离及切缘情况等。大体病理形态分型：板块型、结节型、弥漫型。 显微镜下观察与描述：全面观察所有取材组织，肝癌的病理学诊断可参照 2019 版《WHO 消化系统肿瘤分类》，重点描述以下内容： 肝癌的分化程度：可采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（Ⅰ~Ⅳ）分级法（表 1）或 WHO 推荐的高中低分化（表 2）； 肝癌的组织学形态：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等； 肝癌的特殊亚型：如纤维板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等； 肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度； 肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、MVI 和卫星结节等； 慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的 Scheuer 评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。 表 1 肝细胞癌 Edmondson-Steiner分级 I 级分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状II 级细胞体积和核/质比较 I 级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆成嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构III 级分化较差，细胞体积和核/质比较 II 级增大。细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见IV 级分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，粘附性差，排列松散，无梁状结构 表 2 肝细胞癌 WHO 分级系统（2019 消化系统肿瘤 WHO 分类标准） 分级整体印象标准高分化肿瘤细胞轻度异型，类似成熟肝细胞；需鉴别肝腺瘤或高度异型增生结节胞浆：丰富嗜伊红胞浆至中等量嗜碱性胞浆胞核：轻度核异型中分化HE 切片中可以明确诊断为恶性肿瘤，而且形态学强烈提示干细胞分化胞浆：丰富嗜伊红胞浆至中等量嗜碱性胞浆胞核：中等核异型，也可以偶尔出现多核瘤细胞低分化HE 切片中可以明确诊断为恶性肿瘤，形态学多样，类似低分化癌胞浆：中等至少量胞浆，通常为嗜碱性胞核：显著核异型，可见间变性巨细胞 微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI）诊断 MVI 指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，肝癌以门静脉分支侵犯（含包膜内血管）最多见，在 ICC 中可有淋巴管侵犯。病理学分级方法： M0：未发现 MVI； M1（低危组）：≤5 个 MVI，且均发生于近癌旁肝组织（≤L cm）； M2（高危组）：>5 个 MVI，或 MVI 发生于远癌旁肝组织（>1 cm）。 MVI 和卫星灶可视为肝癌发生肝内转移过程的不同演进阶段，当癌旁肝组织内的卫星结节和卫星灶与 MVI 难以区分时，可一并计入 MVI 病理学分级。MVI 是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为组织病理学常规检查的指标。
不可手术的患者 即因高龄或严重内科疾病无法耐受手术者，可手术但拒绝手术者 立体定向放射治疗 立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT），也被称为立体定向消融放射治疗（stereotactic ablation radiotherapy，SABR） 疗效显著优于常规分割放疗，与手术相当。要求生物等效剂（BED）>100 Gy，并在 2 周内完成治疗。 对于中央型（主支气管树 2 cm 内或邻近纵隔胸膜）、正常器官难以耐受高剂量放疗（如再程放疗患者等）可适当降低分割剂量、增加分割次数。 对于超中央型肺癌，如邻近或累及主支气管或大血管及照射时计划靶体积（planning target volume，PTV）与食管等危及器官（organ at risk，OAR）重叠等，单次剂量过大（尤其与抗血管生成药物联合使用时）可增加致死性出血等风险，建议降低分次剂量、延长治疗时间。 研究显示，对于不能耐受或者不愿意行手术的无淋巴结转移、早期肺癌患者（吸烟者），采用 SABR 联合纳武利尤单抗可以比单用 SABR 显著降低复发概率。 采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗 先进放疗技术：包括 4D-CT 和/或 PET/CT 定位系统、容积旋转调强放射治疗技术（Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT）、影像引导放射治疗（image-guided radiotherapy，IGRT）、呼吸运动控制、质子治疗（proton therapy，PT）等。目前 PT 主要有 2 种主要的治疗方式，被动散射质子治疗（passive scattering proton therapy，PSPT）和调强适形质子治疗（intensity-modulated proton therapy，IMPT）。 消融技术 包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和冷冻消融，适用于 IA 期原发性周围型 NSCLC 患者。
血常规 检验时机与频率 多项国际临床实践指南推荐了 CKD 患者的贫血检测频次。 2006 年美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）CKD 贫血临床实践指南推荐：CKD 患者至少每年做 1 次贫血检查；Hb 检测频次，ESAs 初始治疗阶段的患者至少每月 1 次，ESAs 维持治疗阶段或没有使用 ESAs 治疗的患者至少每 3 个月 1 次。 2012 年肾脏疾病改善全球预后（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）CKD 贫血临床实践指南推荐： Hb 检测频次，不合并贫血的 CKD 患者中，CKD 3 期患者至少每年 1 次，CKD 4~5 期非透析患者每年至少 2 次，血液透析或腹膜透析患者至少每 3 个月 1 次； 合并贫血但没有使用 ESAs 治疗的 CKD 患者中，CKD 3~5 期非透析患者和腹膜透析患者至少每 3 个月 1 次； ESAs 初始治疗阶段的患者至少每月 1 次； ESAs 维持治疗阶段的非透析患者至少每 3 个月 1 次，透析患者至少每月 1 次。 2015 年日本 CKD 患者肾性贫血指南：CKD 5 期血液透析患者至少每个月 1 次。
起始胰岛素治疗制剂的选择 依据患者具体情况，基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物均可作为起始胰岛素治疗的选择。 起始基础胰岛素的适用人群和方案 使用≥1 种口服降糖药规范治疗>3 个月，血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）的 T2DM患者，在继续当前口服降糖药方案的基础上，联合皮下注射基础胰岛素，可以不必停用胰岛素促泌剂。 新诊断 T2DM患者若有高血糖（空腹血糖>11.1 mmol/L 或 HbA1c>9.0%）或伴明显高血糖症状，也可起始基础胰岛素治疗。 对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖的患者，适合起始长效/超长效胰岛素类似物，特别是老年患者。 具体方法： 中效胰岛素的起始剂量建议为 0.1~0.2 U·kg·d或 10 U/d，通常在睡前注射。若患者忘记注射，不建议第 2 天追加注射剂量以减低发生低血糖风险。 长效胰岛素类似物（甘精胰岛素 U100、地特胰岛素）的起始剂量更为灵活，通常为 0.1~0.2 U·kg·d；若 HbA1c>8.0%，可从 0.2~0.3 U·kg·d起始；若体重指数≥25 kg/m，则可从 0.3 U·kg·d起始，通常在睡前注射。 超长效胰岛素类似物（德谷胰岛素、甘精胰岛素 U300）起始剂量建议为 0.1~0.2 U·kg·d或 10 U/d，其疗效不受给药时间点的影响，但最好每天在相同的时间点注射。 起始预混胰岛素的适用人群和方案 对于餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（>3 mmol/L）、进餐较规律且每日 1~2 顿主餐碳水化合物较多的 T2DM患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后 HbA1c≥7.0%，适合起始预混胰岛素每日 1~2 次注射方案；已有研究和共识认为 HbA1c>8.5% 的患者更适合采用每日 2 次预混胰岛素类似物注射方案。 具体方法：每日 1 次预混胰岛素的起始剂量一般为 0.2 U·kg·d，晚餐前注射；每日 2 次预混胰岛素的起始剂量一般为 0.2~0.4 U·kg·d，按 1∶1 的比例分配到早餐前和晚餐前。若患者忘记注射预混胰岛素，不建议追加注射，以避免发生严重的低血糖。 起始双胰岛素类似物的适用人群和方案 适用于在生活方式干预联合≥1 种口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c≥7.0% 的 T2DM患者，起始剂量一般从 0.1~0.2 U·kg·d 开始，随主餐每日 1 次或每日 2 次注射；肥胖或 HbA1c>8.0% 的患者，可选择更高的起始剂量。 若患者忘记注射双胰岛素类似物，如为每日 1 次注射，建议在当天下一次主餐时补充注射漏掉的剂量；如为每日 2 次注射，不建议为弥补遗漏的剂量而进行额外的追加注射。
心理干预 患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。
原则 基于体重计算的合适剂量 ESAs 治疗 1 个月后，Hb 较基线值未增加定义为 ESAs 初始治疗低反应性；为维持 Hb 稳定需要 2 次增加 ESAs 剂量且增加的剂量超过稳定剂量的 50% 定义为获得性 ESAs 低反应（推荐及证据等级：2 D）。 对于肾性贫血治疗低反应的患者，应评估是否存在加重肾性贫血的危险因素及是否合并其他导致贫血的疾病，并针对病因治疗（推荐及证据等级：1，未分级）。 ESAs 低反应的患者应避免 ESAs 使用剂量超过起始剂量或稳定剂量的 2 倍（推荐及证据等级：2 D）。 对于纠正肾性贫血治疗低反应病因后仍存在 ESAs 低反应的患者，应权衡高剂量 ESAs 或输血治疗的获益和风险，个体化选择治疗（推荐及证据等级：2，未分级）。
锌剂 锌已被广泛研究作为普通感冒的治疗方法。 证据支持 Hemilä等荟萃分析显示，起病 24 h 内分次含服醋酸锌含片，锌剂量≥75 mg/d，可 3 倍加速缓解感冒主要症状。 Hunter 等荟萃分析显示，即使在不缺锌成年人，锌制剂治疗也可缩短症状时间。 Rondanelli 等系统性评估结果显示：补锌可使感冒症状时间缩短 30%。 用法用量 推荐醋酸锌和葡萄糖酸锌口含片治疗成人感冒，宜在症状起始 24 小时内分次含化，锌剂量≥75 mg/d（但不超过 100 mg/d）。反对推荐含锌鼻喷雾剂局部应用。 注意事项 长期服用高剂量锌，有患前列腺癌的风险，应加以避免。
传播途径 1、主要传播途径：经呼吸道飞沫传播以及接触传播。 2、气溶胶传播：在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能。 3、接触传播：应关注冷冻冰鲜食品、货物等接触传播的风险。 4、在包括粪便在内的非呼吸标本中已检测到 SARS-CoV-2，但这些在传播中的作用尚不确定。
妊娠期缺铁性贫血 文献评审 2024-04-28·最新修订 2024-06-06 - 岑立微审核专家 产科 复旦大学附属妇产科医院 - 金涛审核专家 血液科 沈阳市红十字会医院 - 王国蓉审核专家 血液科 北京朝阳医院
药物治疗 按腺垂体功能情况，治疗上可分为两组。 腺垂体功能减退者 根据靶腺受损的情况，给以适当的替代补充治疗。 腺垂体功能亢进者 多巴胺激动剂：常见为溴隐亭（bromocriptine）、培高利特（国内已退市）、喹高利特（quinagolide，国内未上市）和卡麦角林（国内未上市）。多巴胺激动剂不仅抑制 PRL 的合成，而且抑制 PRL mRNA 和 DNA 的合成以及细胞增殖、肿瘤的生长，同时减少胞浆体积，导致细胞空泡形成和细胞破碎以及细胞凋亡。可以治疗高泌乳素血症中泌乳素瘤。多巴胺兴奋剂对 TSH 腺瘤患者也有一定的疗效。溴隐亭虽能刺激正常垂体释放生长激素，但能抑制肢端肥大症中生长激素细胞分泌生长激素，可用于治疗，但剂量较大。近年来有多种新型的多巴胺兴奋剂如喹高利特（诺果宁，quinagolide）及长效溴隐亭（parlodel LAR，国内未上市）用于临床，疗效较溴隐亭佳、作用时间长、副作用小。 溴隐亭 - 溴隐亭系多肽麦角生物碱，通过激动垂体细胞的多巴胺受体，使催乳激素和生长激素释放减少。 - 用法用量：片剂/口服。用于肢端肥大症治疗时，成人剂量为 7.5 mg/d～60 mg/d 以上；用于高泌乳素血症治疗时，成人剂量为：根据需要每次 1.25 mg，2～3 次/日，逐渐增至 10～20 mg/d，具体方案应依据临床疗效和副作用而定。 - 注意事项：严重心血管疾患、孕妇禁用；有肝功能不全者慎用；大剂量用药可致精神障碍和痴呆应慎用；与降压药合用可致血压过低；不良反应有恶心、呕吐、食欲减退、便秘、鼻塞、结膜充血、体位性低血压、幻视、幻听、运动障碍、腿部肿痛；开始用本药可引起血压下降，做机敏工作者应注意；长期用药应定期检查血常规、肝功能及测量血压。 赛庚啶（cyproheptadine） - 赛庚啶为血清素受体抑制剂，可抑制血清素刺激 ACTH 释放激素（CRH）。 - 用法用量：片剂/口服。用于库欣病及 Nelson 病的治疗时，成人剂量一般为 24～32 mg/d。 - 注意事项：青光眼患者禁用；孕期及哺乳期妇女慎用；机动车驾驶员、高空作业者慎用；2 岁以下儿童及虚弱的老人不推荐使用；不良反应有嗜睡、口干、乏力、头晕、恶心或食欲增强等；服药期间避免饮酒。 生长抑素类似物：生长抑素（somatostatin，SS 14）能抑制肢端肥大症 GH 分泌，但 SS 血中半衰期短，且有反跳现象，故无临床使用价值。近年来应用八肽类似物 Sandostatin（SMS 201-995，即 SMS）又称奥曲肽（octreotide）及新长效型生长抑素类似物兰瑞肽治疗肢端肥大症获较好疗效。它对 TSH 腺瘤患者也有效，可使腺瘤缩小，视野缺损状况改善，TSH 与 T 4 下降。一般用于腺瘤手术和（或）放疗后。最近研制的新型的生长抑素类似物帕瑞肽（pasireotide），小规模的临床试验发现帕瑞肽能够使 75%的 Cushing 病患者血皮质醇降低，使 20%的患者尿皮质醇恢复正常。 奥曲肽 - 奥曲肽人工合成天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长。抑制生长激素、促甲状腺激素、胃肠道和胰腺内分泌激素的病理性分泌。 - 用法用量：注射剂/皮下注射。用于肢端肥大症的治疗时，成人开始剂量为每次 0.05～0.1 mg，8 小时/次，皮下注射，然后每月依循环 GH、IGF-1 水平和临床反应及耐受性做相应调整（目标： GH＜2.5 ng/mL；IGF 正常范围）；多数病人每日最适剂量为 0.2～0.3 mg；对长期接受同一剂量治疗的病人每 6 个月测定一次 GH 浓度。每日不得超过 1.5 mg 的最大剂量，通过监测血浆 GH 水平，治疗数月后可酌情减量；如果用药一个月后仍无 GH 水平的降低和无临床反应，应考虑停药。 - 注意事项：禁用于妊娠和哺乳期妇女；本品可减少环孢菌素的吸收，延缓西咪替丁的吸收，应避免同时使用；长期应用可致胆石症和胃炎；偶见高血糖、糖耐量异常和肝功能异常；少数患者长期治疗有可能形成胆结石，因此于治疗期间及治疗后 6～12 个月做 B 超检查。 兰瑞肽 - 如天然生长抑素一样，兰瑞肽是许多内分泌、神经内分泌、外分泌和旁分泌机能的肽抑制剂。 - 用法用量：注射剂/肌肉注射。因为病人敏感性不一，应在正规治疗前作一次试验性注射，然后观察生长激素的分泌情况；用于肢端肥大症的治疗时，缓释剂型给药方法为：成人最初可定为每 14 天肌肉注射一次，每次 40 mg。经对生长激素和 IGF－1 水平进行评估（在下一次注射前进行测定），如果认为治疗反应不显著，可增至每 10 天注射一次。 - 注意事项：孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用；肝、肾功能不全的患者，应定期监测肝、肾功能，以调整剂量；糖尿病患者必须严格监测血糖水平；用胰岛素治疗的患者，最初的胰岛素剂量应降低 25%，然后调整至与血糖水平相适应；非糖尿病患者，治疗期间某些患者可能出现暂时的血糖升高，这种情况不必使用胰岛素。肢端肥大的患者使用是需对垂体瘤体积进行监视。 帕瑞肽 - 帕瑞肽能够与生长抑素受体亚型 1、2、3 和 5 结合，抑制 ACTH 分泌。 - 用法用量：注射剂/皮下注射。用于不能选择垂体手术或手术没有治愈的成年库欣氏病患者的治疗时，成人推荐起始剂量为 0.6 mg，2 次/日；接受帕瑞肽治疗的患者，应该在接受治疗的第 2 个月后评估患者的临床获益；如果治疗后患者尿游离皮质醇（UFC）水平明显降低和/或库欣氏病体征和症状改善，就应该继续帕瑞肽治疗直至无效；如果患者能耐受 0.6 mg 给药剂量，根据临床治疗需要，可以考虑将剂量增加至 0.9 mg；治疗 2 个月后，帕瑞肽治疗无效的患者可以考虑停止用药。治疗过程中如果出现与帕瑞肽可疑相关的不良反应，需要暂时降低帕瑞肽给药剂量。建议减量幅度为 0.3 mg，每日 2 次。 - 注意事项：重度（Child Pugh C）肝功能损害者禁用；有明显 QT 间期延长风险的患者慎用；肾功能损害的患者不需要调整给药剂量；轻度肝功能损害（Child-Pugh A）的患者不需调整给药剂量；中度肝功能损害（Child-Pugh B）的患者推荐的起始剂量为 0.3 mg，2 次/日；中度肝功能损害患者的最大推荐剂量为 0.6 mg，2 次/日；本品可能会降低环孢霉素的相对生物利用度，与环孢霉素联合应用时，可能需要调整环孢霉素的用量以维持其治疗水平；不良反应包括低皮质醇血症、血糖升高、心动过缓、QT 间期延长、胆石症；应用本品治疗前以及治疗开始后 1～2 周对肝功能进行检查，并在之后 3 个月中每个月对肝功能进行一次检查；在开始治疗前评估垂体功能（例如，TSH/游离 T 4、GH/IGF-1），并在治疗过程中根据临床需要定期进行监测。 生长激素受体拮抗剂：培维索孟（pegvisomant）是生长激素受体的拮抗剂，能够阻断 IGF-1 的生成，还能够结合 GH 受体二聚体，并与生长激素结合蛋白相互作用。每日注射培维索孟能够使 90%的肢端肥大症患者 IGF-1 恢复正常，特别适用于生长抑素类似物抵抗的肢端肥大症患者，也可与生长抑素类似物合用。 培维索孟（国内未上市） - 用法用量：注射剂/皮下注射。适用于生长抑素类似物抵抗的肢端肥大症患者，每日皮下注射 20 mg。 - 注意事项：不良反应包括一过性转氨酶升高、注射部位炎症和脂质营养不良。 其他：PPAR-γ配体罗格列酮能抑制垂体瘤细胞增殖并促进其凋亡，及显著抑制小鼠垂体瘤的生长。其机制为抑制细胞周期，阻止静止期细胞由 G 0 进入 G 1 期。因而罗格列酮可能成为治疗垂体瘤（尤其并发糖代谢紊乱）的一种新的方法。
体征 肝大 肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌肿位于膈面，则主要表现为膈肌抬高。 黄疸 一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；少数为肝细胞性黄疸，是由于癌组织广泛浸润或合并的肝硬化、慢性肝炎所致。 肝硬化征象 可有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝硬化表现，在失代偿期肝硬化基础上发病者，可表现为腹腔积液迅速增加且难治，腹腔积液多为漏出液，血性腹腔积液系肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。 转移灶相应的体征 可有锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液或血胸等。
病情自我监测和管理 控制哮喘的关键环节是患者的自我管理。由健康教育团队（包括医生、药师和护士）有效指导的哮喘自我管理可大大降低哮喘的致残率，能减少 1/3~2/3 的哮喘相关住院率、急诊就诊和非预期就医、误工/误学时间及夜间憋醒等（证据等级：A）。 哮喘行动计划有助于提高哮喘控制率。书面的哮喘行动计划由医生帮助患者制定，包括自我监测，对治疗方案和哮喘控制水平进行周期性评估，在症状和 PEF 提示哮喘控制水平变化时如何及时调整治疗方案以达到并维持哮喘控制，如何及时接受治疗等。 同时正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一，可有效地预防和减少哮喘发作的次数。通过日志获得的信息有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及治疗的反应进行正确的评估，可以总结和分析哮喘发作与治疗的规律，并据此选择和调整药物。
心脏疾病所致的肺动脉扩张 如右向左分流的先天性心脏病，房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭、肺静脉畸形引流、特发性肺动脉扩张等情况，可因肺动脉扩张导致肺门增大，并与肺结节病产生混淆。其鉴别要点是此类患者多有相关的心脏病史和体征，X 线胸片表现为双侧肺门对称性增大，边缘清楚、密度均匀、肺动脉及其分支明显增大，轮廓清楚。透视下可见扩张的肺动脉搏动明显。在房间隔缺损、动脉导管未闭等患者，往往出现肺门血管收缩期膨胀性搏动，形成肺门舞蹈（肺门搏动），是诊断肺动脉扩张的重要体征。但心力衰竭时，增大的肺门影边缘常模糊，搏动微弱；而直接位于主动脉上的淋巴瘤也可能伴有搏动（传导性搏动） ，需注意观察区别。
诊断思路 需要了解患者年龄、月经与生育情况。 1、假如一个未绝经的年轻患者，既往没有卵巢癌病史，那么需要关注检查 CA 125 的时间是否在经期内，是否妊娠，有无正在进行人工受精或试管的情况，假如有那么需要排除以上因素对结果的影响，可以等月经结束或治疗结束后进行复查，在无法明确的情况之下，建议对盆腔尤其是是卵巢子宫进行 B 超检查。 2、假如是一个已经绝经的患者，CA 125 异常增高的情况，尤其是增高明显（＞100 U/ml）或者持续增高的情况下，需要严密排除卵巢癌的可能性，症状需要明确有无下腹部不适，有无腹痛，有无腹部肿块，有无乏力、消瘦、贫血等，查体注意有无盆腔包块，有无腹部压痛、反跳痛，阴道指诊注意有无子宫外肿块，可以进行盆腔 B 超、盆腔增强 CT，必要时进行腹腔或后穹窿穿刺以及术中取腹水或腹腔洗液细胞学检查，甚至是腹腔镜下检查。
机械血栓清除术 经皮机械性血栓清除术（PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。 1、对于急性期中央型或混合型 DVT，对全身情况好、预期生存期≥1 年、出血风险较小的患者，可首选 CDT。 2、如条件允许，可行 PMT 与 CDT 联合清除血栓。 3、出现股青肿时，应立即行手术取栓或 PMT、CDT 等治疗。
褪黑素和褪黑素受体激动剂 作用机制：褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，可以改善时差变化所致睡眠觉醒障碍、睡眠觉醒时相延迟障碍等昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。 适应症：褪黑素缓释片可用于 55 岁以上患者的睡眠维持困难。 药物选择 褪黑素受体激动剂雷美替胺属于褪黑素 MT₁和 MT₂受体激动剂，能够缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。 雷美替胺对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。 阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是 5-羟色胺 2C 受体拮抗剂，故具有抗抑郁和调节睡眠觉醒周期作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠。褪黑素受体激动剂尤其可以作为不能耐受其他催眠药物的患者和已经发生药物依赖患者失眠的治疗。
亚急性咳嗽 感染后咳嗽 当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续 3-8 周，X 线胸片检查无异常，称为感染后咳嗽（post infection cough，PIC）。其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。 既往有 PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生 PIC。 PIC 常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。 迁延性感染性咳嗽 迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）是指咳嗽>4 周的湿性咳嗽，为细菌引起的支气管内膜持续感染和慢性化脓性肺疾病。 临床表现 PBB 以幼儿及学龄前期儿童多见，主要表现为持续性湿性咳嗽，改变体位后明显，部分患儿可伴喘息，肺部查体可闻及湿啰音和/或哮鸣音。全身症状轻微或缺乏，无杵状指、发绀、继发性胸廓畸形等提示其他慢性肺疾病的体征。 辅助检查 PBB 胸部影像学多无特异性改变，部分患儿胸片可见肺纹理增多、增粗。若行支气管镜检查，镜下可见支气管内膜呈苍白、水肿的慢性炎症改变，伴较多分泌物，且常为化脓性，部分患儿镜下可见支气管软化或狭窄等气道畸形。 诊断标准 持续湿性咳嗽（痰咳）超过 4 周； BALF 细菌培养确认下呼吸道细菌感染的证据； 应用抗生素（阿莫西林-克拉维酸钾）治疗 2 周内咳嗽改善； 无引起咳痰的其他病因。
治疗方案 对于全球范围内主诉咳嗽的成人患者，建议采用以咳嗽持续时间为依据的循证指南来进行咳嗽的管理。（推荐等级：2C）
手术治疗 支扩病变局限时行肺叶切除术适应症 病变相对集中，而综合、规范的药物及非药物治疗长达 1 年仍难以控制症状者。 严重或频繁的急性加重，影响生活和工作者。 复发性难治性咯血，大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者。 肿瘤远端阻塞所致的支扩。 局限性病灶，受损的肺叶段可能是败血症的一个来源，不切除可能导致肺组织进一步破坏。 肺移植适应症 肺移植一般适用于 70 岁及以下的人群。 若肺功能 FEV 1 占预计值 %<30%，临床表现不稳定；或在最优方案治疗下，呼吸系统仍在迅速恶化，可考虑肺移植治疗。 一般双肺弥漫性支扩患者，进行双侧肺移植。也有报道单侧肺移植加对侧肺切除术。 推荐意见：严格筛选符合外科治疗适应证的患者推荐行外科手术切除病灶。对于 70 岁及以下、若肺功能 FEV 1 占预计值 %<30%，临床表现不稳定或迅速恶化，可考虑肺移植治疗；双肺弥漫性病灶、经内科综合治疗效果不佳的患者，行双肺移植。
与肠结核和克罗恩病的鉴别 在出现右下腹痛、右下腹部包块时需要与结核和克罗恩病鉴别，可以通过结合临床的不同特点、内镜下表现和组织病理学检查以进一步鉴别诊断。
口服铁剂 适应症 口服补铁方便、价廉，而且有不同剂量和剂型可供选择。目前仍广泛推荐其作为妊娠早期和中期轻度贫血（Hb 为 9~10.5 g/dL）患者的一线治疗药物。 口服补铁方案 非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30 μg/L，应摄入元素铁 60 mg/d，治疗 8 周后评估疗效（推荐级别：II-B）。 贫血孕妇一般推荐每日剂量为 100~200 mg 的铁元素，具体剂量根据铁元素含量和生物利用度确定。口服补铁治疗 2~3 周后，应随访检测 Hb 水平。Hb 恢复正常后，应继续口服补铁 3 个月或至少到产后 6 周，以补充铁储备。 然而，高达 70% 的患者在该剂量下后会出现胃肠道症状，从而降低了治疗的依从性。最近的研究显示以下口服方案，铁的吸收率可能更高： 给予口服铁剂 100 mg 而不是 200 mg； 隔日给药 120 mg 以提高铁剂的生物利用度，每日 1 次或 2 次口服铁元素超过 60 mg 会增加铁调素作用时间长达 24 小时，并减少第二天口服铁剂的吸收。 不同亚铁盐的铁吸收效率差异微小。也可选择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管缺陷的口服叶酸。 治疗目标 口服补铁的目标 Hb 为≥11 g/dL。 疗效不佳的处理 在纠正了口服补铁疗效不佳的原因后，如果患者在治疗 2~3 周后血红蛋白增加仍＜1 g/dL，则可认为患者对口服铁剂的反应不佳。 疗效不佳的原因 摄入不足 不遵医嘱：高达 70% 的患者在该剂量下后会出现胃肠道症状，从而降低了治疗的依从性。 补充剂中铁含量不足：妊娠期服用的非处方复合维生素中含有的铁元素不足，不能作为单一药物治疗 IDA。 吸收不足 患者有合并其他疾病，如肠粘膜疾病、幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌障碍等。 患者同时服用抗酸剂以及与铁结合并影响铁吸收的食物。 患者存在持续失血以及并存干扰骨髓反应的疾病（维生素 B12 或叶酸缺乏症、原发性骨髓疾病、炎症）. 处理 疗效不佳的患者应再次评估有无其他导致贫血的原因，并积极处理原发病，并可根据患者情况采取静脉铁剂治疗。 注意事项 治疗效果取决于补铁开始时的 Hb 水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。 如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效。 应劝告患者避免服用抗酸剂以及与铁结合并影响铁吸收的食物。 常用铁剂用法用量及注意事项 多糖铁复合物 - 本品是铁和多糖合成的复合物，以完整的分子形式存在，在消化道中能以分子形式被吸收。 - 用法用量：片剂/口服。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量为 150~300 mg/d（补充元素铁量）。 - 注意事项：血色素沉着症及含铁血黄素沉着症患者禁用此药，制酸剂及四环素类药物抑制其吸收。 富马酸亚铁 - 用法用量：片剂/口服。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量为 60~120 mg/d，3 次/日（补充元素铁量）。 - 注意事项：以下患者禁用：血色病或含铁血黄素沉着症不伴缺铁的其他贫血（如地中海性贫血）；肝肾功能严重损害，尤其伴有未经治疗的尿路感染者。以下情况慎用：酒精中毒，肝炎，急性感染，肠道炎症如肠炎、结肠炎、憩室炎及溃疡结肠炎胰腺炎，消化性溃疡。本品与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收；本品与西米替丁、去铁胺、二巯丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影响铁的吸收；与铁合用，可影响四环素类药物、氟喹诺酮类、青霉胺及锌制剂的吸收；与维生素 C 同服，可增加本品吸收，但也易致胃肠道反应。常见不良反应有轻度恶心、呕吐或腹部疼痛、轻度腹泻或便秘。 琥珀酸亚铁 - 本品为口服补铁剂，口服吸收率高。 - 用法用量：片剂/口服。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量 60 mg/d，3 次/日（补充元素铁量）。 - 注意事项：禁与茶同服；饭后服用可减少胃肠道症状。 硫酸亚铁 - 口服本品可补充铁元素，纠正缺铁性贫血。 - 用法用量：片剂/口服。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量为：60 mg/次，3 次/日。 - 注意事项：肝肾功能严重损害，尤其是伴有未经治疗的尿路感染者，铁负荷过高、血色病或含铁血黄素沉着症患者，非缺铁性贫血（如地中海贫血）患者禁用。维生素 C 与本品同服，有利于吸收。与磷酸盐类、四环素类及鞣酸等同服，可妨碍铁的吸收。本品可减少左旋多巴、卡比多巴、甲基多巴及喹诺酮类药物的吸收。可见胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘。本品可减少肠蠕动，引起便秘，并排黑便。 葡萄糖酸亚铁 - 用法用量：片剂/口服。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量为：300-600 mg/次，3 次/日。 - 注意事项：肝肾功能严重损害，尤其是伴有未经治疗的尿路感染者，铁负荷过高、血色病或含铁血黄素沉着症患者，非缺铁性贫血（如地中海贫血）患者禁用。酒精中毒，肝炎，急性感染、肠道炎症、胰腺炎、胃与十二指肠溃疡、溃疡性肠炎患者慎用。维生素 C 与本品同服，有利于本品吸收。本品与磷酸盐类、四环素类及鞣酸等同服，可妨碍铁的吸收。本品可减少左旋多巴、卡比多巴、甲基多巴和喹诺酮类药物的吸收。可见胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘。本品可减少肠蠕动，引起便秘，并排黑便。 蛋白琥珀酸铁 - 本品中的铁与乳剂琥珀酸蛋白结合，形成铁-蛋白络合物，用以治疗各种缺铁性贫血症。 - 用法用量：溶液/口服。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量为：40 mg/次，2 次/日。 - 注意事项：患有会导致体内铁蓄积的疾病（血色病，含铁血黄素沉着症）；患有由铁蓄积所引起的胰腺炎（胰腺炎症）或肝硬化（以改变结构和正常功能的纤维变性或肝组织瘢痕形成为特征的慢性肝病）；患有缺铁以外原因导致的贫血（包括再生障碍性贫血、溶血性贫血、铁利用障碍性贫血等）者禁用。本品会降低喹诺酮类和四环素类抗生素的有效性。不良反应包括胃肠道病症：胃痛、恶心、呕吐、便秘、腹泻，在减量或停药后可迅速消退；皮肤和皮下组织病症：过敏反应。由于铁的排泄，可能会出现绿色或黑色便。
不可手术的患者 即因高龄或严重内科疾病无法耐受手术者，可手术但拒绝手术者 N0 患者：根治性放疗（优选 SABR）（详见上文）+化疗； N1 患者：同步/序贯放化疗（三维适形放疗/适形调强放疗）+度伐利尤单抗（NCCN 推荐，CSCO 未推荐）（详细方案见下文）。
成年高危人群 有糖尿病前期史； 年龄≥40 岁； 体重指数（body mass index，BMI）≥24 kg/m和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）； 一级亲属有糖尿病史； 缺乏体力活动者； 有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性； 有多囊卵巢综合征病史的女性； 有黑棘皮病者； 有高血压史，或正在接受降压治疗者； 高密度脂蛋白胆固醇2.22 mmol/L，或正在接受调脂药治疗者； 有动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）史； 有类固醇类药物使用史； 长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗； 中国糖尿病风险评分（表1）总分≥25 分。 表 1 中国糖尿病风险评分表 评分指标分值年龄20~24025~34435~39840~441145~491250~541355~591560~641665~7418收缩压（mmHg）&lt;1100110~1191120~1293130~1396140~1497150~1598≥16010体重指数（kg/m）&lt;22.0022.0~23.9124.0~29.93≥30.05腰围（cm）男&lt;75.0，女&lt;70.00男 75.0~79.9，女 70.0~74.93男 80.0~84.9，女 75.0~79.95男 85.0~89.9，女 80.0~84.97男 90.0~94.9，女 85.0~89.98男≥95.0，女≥90.010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女0男2 全屏查看表格 注：1 mmHg=0.133 kPa
[血管运动性鼻炎](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/y7RjrWnwk53wZyweWAp6mg==#%E9%89%B4%E5%88%AB%E8%AF%8A%E6%96%AD) 血管运动性鼻炎，也称为 NAR 和特发性鼻炎，是一种病因不明的鼻炎，可能与神经内分泌功能障碍有关。血管运动性鼻炎的症状，尤其是打喷嚏和流鼻涕，常由冷空气、刺激性气味、烟草烟雾、酒精、运动和情绪反应诱发。对鼻分泌物中的过敏原和嗜酸性粒细胞进行致敏性测试，无特殊发现。实验室检查表现变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。
初始判断 1、对于排除了 AFP 检测的影响因素后的血清 AFP 浓度升高，也不能武断地认为是原发性肝癌或其他恶性肿瘤引起，因为虽然 AFP 对肝癌有一定的意义，但是其特异性仍然稍差，应当考虑排除良性疾病或非肿瘤因素引起的血清 AFP 浓度升高。 2、AFP 是一种单链糖蛋白，根据其与小扁豆凝集素（Lens culinaris agglutinin，LCA）的亲和力从低到高依次分为 AFP-L 1、AFP-L 2 和 AFP-L3。 AFP-L 1 主要见于良性肝病，AFP-L 2 主要由卵黄囊产生并多见于孕妇，而 AFP-L3 主要来源于肝癌细胞，也被称为甲胎蛋白异质体。
[心源性休克的治疗策略](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/TpIPqhFk55kWqDtgaHozQA==#%E6%B2%BB%E7%96%97) 心源性休克的治疗应尽早开始。早期发现和治疗潜在病因，同时保持血流动力学稳定和治疗器官功能障碍。 **图 6 心源性休克的治疗** ![图片预览]( ACS=急性冠状动脉综合征；BTT=移植前过渡治疗；MCS=机械循环支持；PCI=经皮冠状动脉介入治疗。 急性冠脉综合征-PCI 治疗，心包填塞-心包穿刺术，乳头肌破裂-二尖瓣手术。在室间隔破裂的情况下，应考虑将 MCS 用作移植前过渡治疗。 其他病因包括急性瓣膜关闭不全、肺栓塞、感染、急性心肌炎、心律失常
按病因分为原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛 1、原发性三叉神经痛（又称特发性三叉神经痛） （1）病因：多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。 （1）症状：多见于 40 岁以上的患者。表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛，突发突止。 1）每次疼痛持续数秒至数十秒，间歇期完全正常。 2）疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处）而被诱发，这些敏感区称为“扳机点”。 3）为避免发作，患者常不敢吃饭、洗脸，面容憔悴、情绪抑郁。 4）发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，又称痛性抽搐。 2、继发性三叉神经痛（又称症状性三叉神经痛） （1）定义：是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。 （2）病因：常为某一疾病的临床症状之一，由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起。 （3）症状：多见于 40 岁以下的患者。与原发性三叉神经痛的不同点是，继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长，或为持续性疼痛、发作性加重，多无“扳机点”。 （4）体检：可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏，部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。 （5）辅助检查：经 CT、MRI 检查可明确诊断。
预防 重视化疗患者的初始 CINV 预防方案的制定，选择最佳的止吐预防方案，以减少暴发性 CINV 发生率及挽救治疗率；对于暴发性 CINV，需要综合患者既往用药方案及其自身情况制定合适的挽救治疗方案。（推荐等级：中等；证据等级：中-高） 一项随机对照研究表明对于 HEC 人群若采用 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松方案，约 45.1%～95.24% 的患者需要进行挽救治疗。 而另一项随机对照研究发现对于 HEC 人群采用标准预防方案（NK-1 受体拮抗剂+5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松）的无挽救治疗率超过 93%。 MEC 人群采用含 NK-1 受体拮抗剂预防方案的挽救治疗率显著低于不含 NK-1 受体拮抗剂的方案。 图 9 突破性化疗相关性恶心呕吐（CINV）的管理和难治性 CINV 的预防 ![图片预览]( \*见“儿童癌症患者紧急和延迟化疗相关性恶心呕吐的预防研究”
[遗传性血小板减少症](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/o7A7MguktjwSBKMrCmI6kw==) 任何影响血小板生成，功能或者形态的基因缺陷都能导致遗传性血小板疾病（inherited platelet disorder，IPD）。 1、IPD 是一组具有异质性的疾病。 （1）Bernard-Soulier 综合征仅局限于血小板； （2）血小板减少伴桡骨缺失综合征（thrombocytopenia with absent radii，TAR）； （3）Glamzman 血小板无力症表现为尽管血小板的功能严重受损，血小板计数可为正常； （4）其他疾病则伴随血小板数目异常，通常为血小板减少。 2、表 2 总结了遗传性血小板减少症的病因分类。 表 2 遗传性血小板减少症的病因分类 ![图片预览](
明确贫血是否存在 居住海平面地区的成年人，男性 Hb<130 g/L，非妊娠女性 Hb<120 g/L，妊娠女性 Hb<110 g/L，可诊断贫血；但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度对 Hb 的影响（表 1） 表 1 平均血红蛋白浓度海拔高度的校正 海拔高度（m）平均血红蛋白校正值（g/L）&lt;100001000-21500-52000-82500-133000-193500-274000-354500-45 全屏查看表格
继发性免疫性血小板减少 1、APS 所致的免疫性血小板减少 （1）临床表现： 1）约 20%-40%的 APS 患者出现血小板减少，多为轻度减少（（70-120）x 10/L），不需要临床治疗。 2）5%-10%的患者血小板重度减少（<50 x 10/）。 3）尽管血小板减少在 APS 患者中很常见但是即使是重度血小板减少，出血也很罕见。 （2）实验室检查： 1）伴有轻中度血小板减少的 APS 患者若有出血表现，则应评估是否存在抗凝血酶原抗体和其他可能影响出凝血系统的疾病，如 DIC、肝功能不全、尿毒症等。 2）因 APLAs 阳性的 ITP 患者血栓形成危险增加，故 ITP 患者检测 APLAs，特别是狼疮抗凝物，可筛选出患 APS 的高危群体。 2、感染性疾病的血小板减少症 （1）临床表现 1）ITP 可以在病毒感染后出现，尤其是儿童，通常在炎症消退 2-8 周内出现。 2）在病毒性感染如风疹腮腺炎和传染性单核症的患者中，血小板减少症可与其他临床体征和症状一起出现。 3）因为这些病毒感染的其他相关的临床症状和体征早期可能不会出现因此无法将这些病例与原发性 ITP 区分开来。 （2）筛查 在无明显诱因而患有单纯血小板减少症的成年患者应接受艾滋病毒丙肝病毒以及在流行地区的乙肝病毒筛查。
FSNS 治疗流程如图 8 所示。 图 8 原发性 FSGS 的治疗流程图 ![图片预览]( 注：该流程图适用于伴发肾病综合征的原发性 FSGS 成人患者，不适用于不伴肾病综合征的 FSGS 成人患者 初始治疗：泼尼松龙 - 用法用量：片剂/口服。用于原发性局灶节段性肾小球硬化合并肾病综合征，成人剂量为每日 1 次，起始剂量为每天 0.8–1 mg/kg（最大剂量为每天 60 mg），持续服用 2–4 周。严重情况下考虑以冲击治疗的方式给予皮质类固醇。 病情缓解后，根据 MCNS 的初始治疗剂量逐渐减少泼尼松龙用量。 但是，尚未确定达到缓解后皮质类固醇治疗的最佳持续时间。在 FSGS 观察性研究中，皮质类固醇治疗的平均持续时间约为 6 个月。 复发病例 由于证据不足，我们建议激素敏感型原发性 FSGS 的复发病例采用与 MCNS 复发病例相同的治疗方法。与泼尼松龙联合给药时，环孢素应以 1.5-3.0 mg/kg/天的初始剂量进行给药。应监测血清环孢素浓度。可以考虑将环磷酰胺或咪唑立宾作为替代免疫抑制剂进行使用。 环孢素 - 用法用量：胶囊/口服。用于复发性局灶节段性肾小球硬化，与泼尼松龙联合用药，成人剂量为每天 1.5–3.0 mg/kg。 环磷酰胺 - 用法用量：片剂/口服。用于复发性局灶节段性肾小球硬化，与泼尼松龙联合用药，成人剂量为每天 50-100 mg。 咪唑立宾 - 用法用量：片剂/口服。用于复发性局灶节段性肾小球硬化，与泼尼松龙联合用药，成人剂量为每天 150 mg。 频复发型或激素依赖型病例 由于证据不足，我们建议原发性 FSGS 的频复发型或激素依赖型成人病例采用与 MCNS 频复发型或激素依赖型病例相同的治疗方法。就治疗方式为联合应用皮质类固醇与其他免疫抑制剂（如环孢素、环磷酰胺或咪唑立宾）的频复发型或激素依赖型原发性 FSGS 病例而言，可以使用利妥昔单抗。 环孢素 - 用法用量：胶囊/口服。用于频复发型或激素依赖型原发性局灶节段性肾小球硬化，与皮质类固醇联合用药，成人剂量为每天 1.5–3.0 mg/kg。 环磷酰胺 - 用法用量：片剂/口服。用于频复发型或激素依赖型原发性局灶节段性肾小球硬化，与皮质类固醇联合用药，成人剂量为每天 50-100 mg。 咪唑立宾 - 用法用量：片剂/口服。用于频复发型或激素依赖型原发性局灶节段性肾小球硬化，与皮质类固醇联合用药，成人剂量为每天 150 mg。 利妥昔单抗 - 用法用量：注射剂/静脉滴注。常用剂量，成人剂量为 375 mg/m BSA（体表面积），每周一次。初次滴注，推荐起始滴注速度为 50 mg/h；如果无输液反应，可每 30 分钟增加 50 mg/h，直至最大速度 400 mg/h；后续滴注 ，起始滴注速度可为 100 mg/h，每 30 分钟增加 100 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。 激素耐药型病例 对于原发性 FSGS 的激素耐药型病例，可以开具环孢素、咪唑立宾、环磷酰胺或吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。 尽管吗替麦考酚酯与高剂量地塞米松联合治疗可能达到有效缓解，但吗替麦考酚酯在日本公共医疗保险报销范围之外。 与环孢素相比，咪唑立宾、环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥在减少激素耐药型原发性 FSGS 患者蛋白尿方面的非劣效性尚未得到证实。 环孢素 - 用法用量：胶囊/口服。用于激素耐药型原发性局灶节段性肾小球硬化，与泼尼松龙联合用药，成人剂量为每天 1.5–3.0 mg/kg。 咪唑立宾 - 用法用量：片剂/口服。用于激素耐药型原发性局灶节段性肾小球硬化，与泼尼松龙联合用药，成人剂量为每天 150 mg。 环磷酰胺 - 用法用量：片剂/口服。用于激素耐药型原发性局灶节段性肾小球硬化，与泼尼松龙联合用药，成人剂量为每天 50-100 mg。 吗替麦考酚酯 - 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于狼疮性肾炎剂量。成人剂量为诱导期治疗，每日 1.5-2 g，分两次口服给药。 该药通常应与皮质类固醇联合使用；维持期治疗，每日 0.5-1.5 g，分两次口服给药。 地塞米松 - 该药的抗炎作用及控制皮肤过敏的作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促进排钾作用较轻微，对垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用较强。 - 用法用量：片剂/口服。常用剂量，成人剂量为开始剂量为一次 0.75-3.00 mg，一日 2-4 次。维持量约一日 0.75 mg，视病情而定。 - 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用。因本品潴钠作用微弱，不宜用作肾上腺皮质功能不全者的替代治疗。长期服用较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。较大量服用易引起糖尿病及类库欣综合征。 硫唑嘌呤 - 用法用量：片剂/口服。用于免疫性疾病，成人剂量为起始剂量 1-3 mg/kg/d，治疗期间根据疗效、血液学耐受性调整剂量，如果 3 个月内病情无改善应停药，维持剂量从低于 1 mg/kg/d 至 3 mg 不等。儿童剂量为 1.5-3 mg/（kg·d），分 2 次。 苯丁酸氮芥 - 该药直接作用于 DNA，引起细胞死亡。 - 用法用量：片剂/口服。常用剂量，成人剂量为每次 0.1-0.2 mg/kg，1 次/日，连服 3-6 周，疗程总量 300-500 mg。儿童剂量为 0.1-0.2 mg/（kg·d），维持量 0.02-0.04 mg/（kg·d），1 次或分次服，4-8 周一疗程。 - 注意事项：长期或高剂量应用可导致肺间质纤维化及抽搐。当出现骨骼淋巴细胞浸润或骨髓增生不良，每日剂量不应超过 100 μg/kg。 与皮质类固醇单药治疗相比，皮质类固醇与环孢素联合治疗在缓解和预防激素耐药型原发性 FSGS 病例肾功能下降方面可能更为有效（CQ3）。 应仔细监测长期环孢素治疗的潜在肾毒性（CQ3）。 一些观察性研究表明，LDL 血浆置换治疗可以诱导激素耐药型 FSGS 患者获得缓解。 难治性肾病综合征患者应持续采用保守治疗。 对于一些特定的激素耐药型 FSGS 病例，可以考虑通过基因检测来确定足细胞相关基因是否发生突变。
抗凝治疗 用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。 首选低分子肝素或普通肝素。 无 VTE 证据的患者在出院后无需常规接受血栓预防。 低分子肝素钙 - 本品通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，加强对 Xa 因子和凝血酶的抑制作用。能促进组织型纤溶酶激活物的释放发挥纤溶作用。 - 用法用量：注射剂/静脉推注、皮下注射。抗凝治疗，成人常用剂量为 85 U/kg/次，q 12 h。 - 注意事项：发生出血或有严重出血倾向者、使用口服抗凝剂、糖皮质激素和右旋糖酐的患者应慎用本品。不主张与非甾体抗炎药或其他抗血小板药物联合应用。要定期进行血小板计数；用药过量后可用鱼精蛋白拮抗；本品不宜肌内注射。 肝素钠 - 本品在体内外均能延缓或阻止血液凝固，包括抑制凝血酶原转变为凝血酶，抑制凝血酶活性，妨碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白，防止血小板聚集和破坏。 - 用法用量：注射剂/静脉注射、肌内注射、静脉滴注。抗凝治疗，静脉注射或肌内注射：成人常用剂量为 0.5~1 万 U/次，q 4-12 h。静脉滴注：成人常用剂量为每 24 小时 1 万~2 万 U 加入 5% 葡萄糖水中或生理盐水中滴注，20 滴/min。 - 注意事项：有出血倾向及凝血机制障碍者慎用。肝素诱发血小板数减少（HIT），如出现应立即停药。药物过量可用鱼精蛋白对抗。
中国 AR 患病率 1、AR 是全球最常见的过敏性疾病之一，累及全球 10%-40%的人口。在中国的一项研究结果发现华北地区北京的 AR 患病率是 8.7%，西北地区乌鲁木齐是 24.1%，差异巨大。中国儿童 AR 患病率研究相关数据更多。只有一项全国性研究专门报告了中国儿童 AR 的患病率，结果表明，儿童 AR 的平均患病率为 9.8%，各区域差异巨大，患病率在从 3.9%（华中地区西安）-16.8%（华南地区广州）之间波动。已公布的关于中国儿童和成人 AR 患病率的数据表明，在中国大多数发达城市中，工业化和工业总产值可以体现 AR 患病率。此外，这些研究具有局限性，没有统一的标准化研究方法和诊断体系，因而导致研究间出现比较结果偏倚。 2、中国的 AR 流行病学数据却不充足。作为世界上最大的国家之一，中国拥有约 13 亿人口，各地区地形、气候和经济条件不同，因而不同地区的生活方式和过敏原接触情况也不相同。地形和气候条件必然会导致中国 AR 患病率出现流行病学变化，而许多地区和个人的社会经济地位转变，尤其是过去几年的快速城市化和向西方化生活方式的转变，似乎进一步影响了 AR 患病率。 3、与西方发达国家一样，快速城市化和向西方化生活方式的转变往往对中国 AR 患病率产生负面影响。然而最近一项研究报告显示，2005-2011 年（6 年），中国普通成人的自述 AR 患病率总体上升。与 2005 年全国调查结果相比，2011 年 18 个主要城市成人 AR 的标化患病率为 17.6%，其中上海最高（23%），成都最低（9.8%）。这表明中国 AR 患病率尚未进入稳定阶段（图 10）。 图 10 2005 年和 2011 年中国主要城市的成人 AR 患病率 ![图片预览]( 4、最近进行的其他研究关注于中国近 8 亿农村人口的 AR 患病率。其中一项研究表明，虽然华北地区农村成人的自述 AR 患病率明显高于城市（19.1% vs 13.5%），但这些地区明确的 AR 患病率分别为 6.2%和 7.2%。北京城市地区学龄前儿童的 AR 患病率为 19.5%，农村地区为 10.8%。然而，这些研究表明，中国农村地区的卫生条件有限，AR 诊断和治疗需求无法得到满足，因此今后应给予更多照顾。一项多中心调查结果显示，9.7%患者患有间歇性轻度 AR，3.1%为持续性轻度 AR，33.9%为间歇性中重度 AR，53.3%为持续性中重度 AR。此外，61.6%和 42.2%的患者分别伴眼部和下呼吸道症状。
其他 DR 的发生和发展与吸烟、饮酒等不良生活习惯有关；还与肾病、肥胖、遗传因素等多种其他风险因素有关。
流行病学 肺癌是我国 30 年来发生率增长最快的恶性肿瘤。由于我国工业化不断发展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响，肺癌的发病率和死亡率越来越高。 20 世纪 70 年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为 5.47/10 万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第 5 位，占全部癌死亡的 7.43%。 2015 年我国新发肺癌病例 73.33 万（男性 50.93 万，女性 22.40 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位）。2022 年我国的所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第 1 位，占18.06%，而肺癌死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的 23.9%，同样排名第 1 位。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体 5 年生存率在20% 左右。 地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄 >40 岁人群死亡率快速升高。
肺部疾病 1、对于临床诊断为轻度稳定性气道或肺实质性病变或影像学偶然检测到病变的疾病活动性为中到高度的患者，有条件推荐使用甲氨蝶呤而不是其他 DMARD 治疗炎症性关节炎。 2、研究表明，之前患有肺部疾病是甲氨蝶呤相关肺炎的危险因素。然而，甲氨蝶呤导致肺部疾病恶化的总体风险尚不明确，且其他 DMARD 也与肺部疾病相关。该推荐优选甲氨蝶呤，因其在 RA 中有作为锚定药物治疗的重要作用，并且缺乏具有类似疗效的替代品和/或其长期安全性优势。
出院前评估及出院后治疗计划 出院标准 AHF 患者符合下述标准可考虑出院： 血流动力学稳定、容量恰当、已加用有明确循证医学证据的口服药物以及肾功能稳定至少 24 h； 已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。 AHF 患者血流动力学趋于稳定后，及时更换给药方式从注射到口服有循证医学证据的药物。2023 ESC 指南建议在急性心力衰竭患者出院前和住院后前六周期间，启动并快速增加循证治疗药物的剂量，以减少再入院发生率和死亡率。 ACEI/ARNI、β-受体阻滞剂和 MRA 的三联治疗被推荐作为 HFrEF 的基础疗法，除非有禁忌证或患者不能耐受，而且这些药物应该增加到临床试验中使用的剂量（如果不可能，则增加到最大耐受剂量）；对于 ACEI 或 ARNI 不耐受的患者可以更换为 ARB。除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受 ACEI/ARNI、β-受体阻滞剂和 MRA 治疗的 HFrEF 患者，无论是否患有糖尿病应使用 SGLT2 抑制剂，后者的利尿、利钠特性可在减少淤血方面提供额外的益处，并可减少患者对袢利尿剂的需求。结果显示，达格列净与恩格列净均明显降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险，治疗获益在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。具体内容详见射血分数降低型心力衰竭。 对于 HFpEF，除应用利尿剂减轻淤血症状外，由于绝大多数患者有潜在的高血压和（或）冠状动脉疾病，也可接受 ACEI/ARB、β-受体阻滞剂或 MRA 治疗。具体内容详见[射血分数保留型心力衰竭]( 对于这些患者尝试间歇性静脉输注正性肌力药来维持日常更好的血流动力学状态、减轻心衰症状是一种可行的治疗方法，而且能为后期的心脏机械支持装置或心脏移植争取机会。LVEF 减低的终末期或进展期心衰患者间歇静脉输注左西孟旦有改善 NYHA 分级、左心室功能和改善生活质量的趋势，但不增加全因病死率和心脏性猝死发生率。
流行病学 哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。
血氧检测 1、动脉血气分析显示氧分压（SpO2）和氧气（oxygen，O2）饱和度水平不一致。针对高铁血红蛋白血症患者，用常规脉搏血氧测定法监测血氧饱和度通常不准确，因为脉搏血氧测定法仅能测量 2 个波长（即 660 nm 和 940 nm）的相对吸光度，且高铁血红蛋白在这些脉搏血氧仪的 2 个波长处吸收光。这导致估计还原和氧合血红蛋白百分比的错误。 2、美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）已批准将 8 波长脉搏血氧计 Masimo Rad-57（Rainbow-SET Rad-57 脉搏血氧仪，Masimo Inc.）用于测量 COHb 和高铁血红蛋白。与常用的 2 种波长不同，Rad-57 使用的是 8 种波长的光，因此能测量两个种族以上的人 Hb。除常规 SpO2 值外，Rad-57 还显示一氧化碳分压（SpCO） 和 SpMet 值，分别是脉搏血氧饱和度测定仪对 COHb 和高铁血红蛋白水平的估计。在诱导控制水平高铁血红蛋白和 COHb 的健康人类志愿者研究中，Rad-57 在 0%-15%范围内测量 COHb 的不确定度为±2%，在 0%-12%范围内测量高铁血红蛋白的不确定度为 0.5%。
行为疗法 应用行为医学的理论（如经典条件反射、学习理论、强化作用、操作条件反射等），帮助患者消除或建立某种行为，从而达到治疗目的，包括使用行为强化治疗、线索暴露疗法、社区强化等，以提高治疗依从性，增加治疗效果。
气道管理 1、如果有明显的喘鸣或呼吸骤停，应立即进行气管插管。 2、如果有气道受累或舌、口咽组织（包括悬雍垂）明显水肿或者声音已发生改变，尤其是距离暴露仅过去较短时间的情况下，应做好早期插管的准备。早期出现上呼吸道水肿代表气道损害发展迅速，需要立即处理。 3、在少数情况下，如果上呼吸道水肿导致不能通过声门孔，则可能需要行紧急环甲膜切开术以开放气道。
胰腺囊腺瘤 胰腺囊腺瘤临床少见，多发生于女性。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像学检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，B 超、CT 可显示胰腺内囊性病变，囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变，且囊腔不规则。
体重管理与规律运动 应对所有痛风及高尿酸血症的患者评估体重情况，并指导居民合理控制体重。目标 BMI＜24 kg/m ，男性腰围＜90 cm，女性腰围＜80 cm。每周＞5 d、每天＞30 min、中等强度（快走、慢跑、跳舞、太极拳等）体育活动，应循序渐进，量力而行。适宜的运动强度可用健康人运动时的适宜心率评价，参考以下公式推算：运动时的适宜心率（次/min）=170-年龄（岁）。
肥胖 肥胖者的结直肠癌发病风险增高；根据 2018 年世界癌症研究基金会/美国癌症研究所（world cancer research fund international/American institute for cancer research，WCRF/AICR）报告，体质指数（body mass index，BMI）每增加 5 kg/m，结直肠癌发病风险增加 5%，并且结肠癌较直肠癌的发病风险升高更多；腰围每增加 10 cm，结直肠癌发病风险增加 2%；来自中国慢性病前瞻性研究的 50 万中国人群数据表明腰围每增加 1 个标准差，结直肠癌发病风险增加 16%。
非感染性疾病如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等 1、症状： 与新型冠状病毒感染者相似，可表现为肌痛、肌肉压痛、皮疹等。 2、辅助检查： 根据相关临床表现以及血清学、电生理和组织病理学特征进行诊断。
疗效的确认 评价为 CR 或 PR 的患者必须在至少 4 周后重复评估确； 评价为 SD 的患者应在方案规定的间隔时间后重复评估确定（一般不低于 6-8 周）； 如果明确 CR 取决于体积減小但未完全消失的残留病灶，建议活检或细针抽吸残留病灶进行研究。如未发现疾病，主观状况记录为 CR。 如果明确进展取决于可能由于坏死增大的病灶，那么病灶应活检或细针抽吸以明确状态。
戒酒 戒酒阶段可使用的方法包括药物治疗和非药物治疗。
新发急性心力衰竭的诊断流程 AHF 的最初诊断（疑诊）大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。仔细询问 AHF 相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性诱因。全面评估肺淤血、体循环淤血和（或）组织器官低灌注的表现。AHF 的诊断应具备三个要素：AHF 的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（＞诊断的界值）。 图 1 新发急性心力衰竭的诊断流程 ![图片预览]( ACS=急性冠状动脉综合征；BNP=B 型钠尿肽；CT=计算机断层扫描；HF=心力衰竭；MR-proANP=中段心房钠尿肽前体；NT-proBNP=N 末端 B 型钠尿肽前体；TSH=促甲状腺激素。a 初步实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、促甲状腺激素、肝功能检测以及 D-二聚体和降钙素原（怀疑肺栓塞或感染时），动脉血气分析（呼吸窘迫时），乳酸检测（灌注不足）。b 特异性评估方法包括冠状动脉造影（疑似急性冠脉综合征时）和 CT（疑似肺栓塞时）。c 用于诊断急性心力衰竭的纳入值：如果年龄450  pg/mL；如果年龄介于 55-75 岁之间，NT-proBNP>900  pg/mL；如果年龄>75 岁，NT-proBNP>1800  pg/mL。
胰腺癌病人的全程管理 临床怀疑胰腺癌，但难以与自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鉴别诊断时，应对病人进行密切随访。随访项目包括CT、MRI等影像学检查和CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标记物检查，必要时可重复行EUS穿刺活检和（或）PET/CT检查。推荐随访时间为每2~3个月1次。 胰腺癌术后病人，术后第1年，建议每3个月随访1 次；第2~3年，每3~6个月随访1 次；之后每6个月随访1次。随访项目包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，B超、X线、胸部薄层CT扫描、上腹部增强CT等。随访时间至少5年。怀疑肝转移或骨转移的病人，加行肝脏MRI和骨扫描。 晚期或合并远处转移的胰腺癌病人，应至少每2~3个月随访1 次。随访包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部CT、上腹部增强CT等检查，必要时复查PET/CT。
手术治疗 对 CT 或 EUS 引导下反复穿刺活检仍无法明确病理诊断的局部进展期胰腺癌病人，可行手术（腹腔镜或开腹）探查活检以明确病理诊断。 合并胆道及消化道梗阻的局部进展期胰腺癌病人，优先考虑内支架置入解除梗阻。当支架置入失败而病人体能状况尚可时，推荐开展胃-空肠吻合术或胆囊／胆管-空肠吻合术。 术中探查发现肿瘤无法切除但存在十二指肠梗阻的病人，应行胃-空肠吻合术；对暂未出现十二指肠梗阻，预期生存时间超过 3 个月的病人，仍建议行预防性胃-空肠吻合术；肿瘤无法切除而存在胆道梗阻，或预期可能出现胆道梗阻的病人，建议行胆总管-/肝总管-空肠吻合术。 术中探查判定肿瘤无法切除的病人，在解除胆道、消化道梗阻同时，应尽量取得病理学诊断证据。
一般表现 1、RA 的早期表现包括轻微的全身和关节体征和症状。关节外特征在晚期疾病中更为常见。 （1）全身症状包括疲劳，以及体重减轻或低烧（较少见）。 （2）关节症状最常以僵硬、疼痛和肿胀开始，累及对称分布的手和脚的小关节，包括掌指关节（metacarpophalangeal，MCP）、近端指间关节（proximal interphalangeal joints，PIP）和跖趾关节（metatarsophalangeal joint，MTP）。
影像学检查： 1、X 线平片和 MRI X 线平片或核磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）发现皮质下骨囊肿提示痛风石或骨侵蚀。在首次痛风发作时通常无法检出这些影像学改变。在足痛风或手部小关节受累的病例中，X 平片显示特征性骨侵蚀外观（“突出边缘”）对痛风诊断的提示很大。 2、超声检查 超声检查有助于痛风的早期发现和治疗监测。重要的诊断性特征包括：关节软骨表面的线性高回声区，即双轨征（double contour sign，DCS）或关节或肌腱内的痛风石样沉积，表现为低回声边界包绕的卵圆形点状信号，即云雾状高回声区（hyperechoic cloudyArea，HCA）。 3、双能量成像电子计算机断层扫描（dual-energy Computed Tomography，DECT） 可特异性地识别关节和关节周围的尿酸盐沉积，还可区分尿酸盐与钙沉积。
实验室检查 1、尿钾排泄量评估 24 小时收集的尿液中的钾排泄量是评估尿钾排泄量的最佳方法。如果钾排泄量超过每天 15 mEq，则直接表明肾脏钾丢失异常。如果无法收集 24 小时尿液，则可将测量随机尿中的钾离子和肌酐浓度作为一种替代方法。随机尿的钾离子/肌酐比值大于 13 mEq/g 肌酐（1.5 mEq/mmol）通常表明肾脏钾丢失异常。在确定是否存在肾性钾消耗后，评估酸碱状态可以进一步缩小鉴别诊断范围。 2、酸碱状态评估
静脉补铁药物 1、常用静脉铁剂：新一代的静脉注射铁制剂中，铁与碳水化合物结合紧密，实现铁的控制释放，可以在短时间内给予大剂量铁剂。新一代的静脉铁制剂已经改变了 ID 的治疗。常见的静脉铁剂有：低分子右旋糖酐铁（iron dextran，ID）、葡萄糖酸亚铁（ferrous gluconate，FG）、蔗糖铁（iron Sucrose，IS）、纳米氧化铁（ferumoxytol）、羧基麦芽糖铁（ferric carboxymaltose，FCM）、异麦芽糖酐铁（iron isomaltoside）等。 2、静脉铁剂适应证： （1）患者不能或不愿忍受口服铁剂的胃肠道不良反应，例如老年人和妊娠中、晚期孕妇（已有妊娠相关胃肠道症状），以及现有胃肠道疾病可能会加重口服铁剂不良反应的患者； （2）患者更愿意通过 1~2 次就诊就补足贮存铁，而不愿耗时几个月； （3）持续性失血，且超过了口服铁剂满足补铁需求的能力（例如严重子宫出血、黏膜毛细血管扩张）； （4）解剖或生理情况影响口服铁剂的吸收； （5）合并炎症而干扰铁代谢稳态； （6）预期失血量>500 ml 的手术，或<6 周内需行手术的铁缺乏患者。 3、静脉铁剂禁忌证：：鉴于铁能促进微生物生长，败血症患者应避免使用；低磷血症患者；妊娠早期孕妇；铁剂过敏者。 4、静脉铁的总需要量按以下公式计算：所需补铁量（mg）=［目标 Hb 浓度-实际 Hb 浓度（g/L）］× 体重（kg）+1000（ 男性）/600（女性）。 5、具体药物用法用量及注意事项： （1）**蔗糖铁** - 用法用量：注射剂/静脉输注、静脉注射或透析机静脉端注入。用于治疗口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂，成人剂量为 5~10 mL（100~200 mg 铁）/次，1~3 次/周。静脉注射时，不超过 3 次/周，每天给予最大耐受剂量：10 mL 注射至少 10 分钟。静脉输注时，不超过 1 次/周，每天给予最大耐受剂量：体重＞70 kg 的患者：500 mg 铁（25 mL 本品）至少 3.5 小时；体重≤70 kg 的患者：7 mg 铁/kg，至少 3.5 小时。儿童剂量为建议每公斤体重不超过 0.15 mL（3 mg 铁）且每周不超过 3 次。 - 注意事项：禁用于非缺铁性贫血；确定的铁过载或遗传性铁利用障碍者以及妊娠的前三个月。在肝功能受损、失代偿性肝硬化、传染性肝炎、遗传性出血性毛细血管扩张症、急性期感染性肾脏疾病、不受控制的甲状旁腺功能亢进症患者中进行本品给药时需特别谨慎。妊娠中、晚期慎用。有严重肝功能不全、感染、过敏史的患者慎用。不建议将本品与口服铁制剂同时使用。最常见不良反应是味觉障碍。最关键的严重不良反应是超敏反应。 （2）**低分子右旋糖酐铁** - 用法用量：注射剂/静脉滴注、静脉注射或肌内注射。用于不能口服铁剂的缺铁病人，成人剂量为根据血红蛋白水平，2~3 次/周，100~200 mg 铁/次（相当于 2~4 mL 右旋糖酐铁）。 - 注意事项：禁用于非缺铁性贫血（如溶血性贫血）；铁超负荷或铁利用障碍（血色病，含铁血黄素沉着症）；肝硬化失代偿期和肝炎；急、慢性感染；急性肾功能衰竭。运动员慎用。哺乳期妇女最好不要使用。不应用于儿童（14 岁以下）。本品不应与口服铁剂同时使用。静脉注射过快可能引起低血压。
贫血和/或小红细胞症的其他原因 小红细胞性贫血的其他主要原因是地中海贫血和铁粒幼细胞贫血；ACD/炎症性贫血（anemia of inflammation，AI）也可能引起小细胞性或正细胞性贫血。贫血的其他病因见表 2。
敏感株的治疗 即使在 48 小时窗口期之后，也应使用奥司他韦治疗 H5N1 禽流感患者，因为即使后来才开始使用奥司他韦治疗，季节性流感或甲型 H5N1 禽流感病毒感染住院患者的死亡率也有所下降。最佳的持续治疗时间和剂量尚不清楚，但世界卫生组织建议在严重感染病例中考虑更高的剂量。 详细内容参照「上文-奥司他韦」
指南依从性低 国内一项真实世界研究发现 CINV 预防的指南依从性仅有 21.5%。欧洲多国开展的研究发现在顺铂、阿霉素+环磷酰胺和高剂量卡铂的化疗方案患者中，分别仅有 18%、24% 和 7% 的患者接受了基于 NK-1 受体拮抗剂的止吐预防方案。
筛查策略 筛查可分为系统性筛查、机会性筛查、主动性筛查。系统性筛查指对超过一定年龄的所有人或高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查；机会性筛查指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查；主动性筛查包括系统性筛查和机会性筛查，指在有房颤危险因素、症状或体征的人群中筛查房颤。
祛痰药 痰不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂。祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠。更多详细内容参考「[祛痰药-药物专题](
[焦虑障碍](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/Dya2L2JBmBHXWQ1eplspls5AVbQ==)与抑郁症的鉴别 抑郁症和焦虑障碍常共同出现，但它们是不同的临床综合征，抑郁症以“情感低落”为核心，焦虑障碍以“害怕、恐惧、担忧、着急”为特点，但这两种精神障碍常共存几种症状，如躯体不安、注意力集中困难、睡眠紊乱和疲劳等。焦虑障碍的焦虑症状较为突出，当有潜在抑郁症时鉴别诊断较为复杂；焦虑障碍患者的情感表达以焦虑、脆弱为主，有明显的自主神经功能失调及运动性不安，患者的自知力良好，症状波动性大，求治心切，病前往往有明显引起高级神经活动过度紧张的精神因素。抑郁症常出现头晕、头痛、无力和失眠等躯体化主诉或者躯体化焦虑的临床现象，易误诊；但是抑郁障碍以心境低落为主要临床相，患者自我感觉不住，觉得痛苦、厌倦、疲劳、躯体化症状较重的患者也可伴有疑病症状，需要根据症状的主次及其出现的先后顺序进行鉴别。
健康宣教 大部分化疗患者和家属对 CINV 认识不足，故健康教育尤其重要。健康宣教是预防恶心呕吐的重要环节。既要使患者充分认识预防性止吐的重要性，配合药物的规范使用，也要使患者认识到恶心呕吐并非难以避免，消除患者对抗肿瘤治疗的抵触畏难心理。 病房除了建立抗肿瘤药物所致恶心呕吐相关规范化管理流程外，通过一对一和集体面对面指导、宣教栏、宣教视频、宣教手册、宣教处方等多种形式给予患者和家属教育指导。 家属同步健康教育，提高家属对化疗患者的护理能力，家属的心理疏导以减轻家属压力及缓解焦虑情绪，鼓励家属多给予患者生活及情感上的关心和支持。
系统化的方法 系统化的方法可有效诊断所有酸碱平衡紊乱，包括代谢性酸中毒。由于对代谢性酸中毒的继发性通气反应是疾病的一个组成部分，因此在代谢性酸中毒诊断确立后，下一步应记录是否存在通气反应，以及通气反应的幅度。 1、代谢性酸中毒引起的酸血症可迅速引起过度通气，导致PaCO2降低。在急性情况下，这种低碳酸血症有益，可减缓血液pH值的下降。在犬身上进行的研究表明，即PaCO2的继发性下降可通过对低碳酸血症无差别的肾脏反应，进一步降低血清HCO3浓度。这种肾脏反应明显是适应不良的，因为它降低了继发性低碳酸血症急性提供的全身酸度保护作用；在某些情况下，这种反应可能导致pH值低于完全无过度通气时。事实上，慢性代谢性酸中毒的低碳酸氢盐血症似乎是代谢过程本身（酸负荷）和相关的慢性低碳酸血症的综合结果。 2、一旦达到稳定状态，在无并发症的代谢性酸中毒中，（Δ）PaCO2变化与（Δ）HCO3浓度变化之间存在可预测的关系。 （1）在轻度代谢性酸中毒持续8小时或更短时间的人中，这种关系的斜率为0.85。 （2）当代谢性酸中毒延长大约24小时或更长时间时，使用下列公式可以得出任何稳定血清HCO3浓度值的预期PaCO2，通常称为Winter公式： PaCO2 = 1.5\[HCO3\]+8±2 （3）其他研究表明，适当的ΔPaCO2可以通过ΔHCO3浓度乘以1.2来计算。 （4）考虑到报告的ΔPaCO2/ΔHCO3值的范围较小（0.85～1.2） ，斜率1似乎对临床使用是合理的。ΔPaCO2高于预期表明存在并存的呼吸性碱中毒。相反，如果ΔPaCO2低于预期，则存在共存的呼吸性酸中毒。 （5）一旦确定代谢性酸中毒单独存在，或者同时存在呼吸紊乱，则应探索代谢性酸中毒的原因。首先，应获得全面的患者病史，并进行全面体格检查，以发现特定疾病的线索。然后，应该计算血清阴离子间隙，并且在适当时，应该测定Δ阴离子间隙与ΔHCO3浓度的比值。 3、要点： （1）将代谢性酸中毒分为急性和慢性两种，对于预测不良反应和确定治疗的风险和获益很有价值。 （2）诊断代谢性酸中毒的系统方法是有价值的；使用血清阴离子间隙是一种重要的初始工具，不过应了解其局限性。 （3）急性代谢性酸中毒的不良反应主要涉及心血管系统，而慢性代谢性酸中毒的不良反应主要涉及肌肉骨骼系统。
体位推荐 不应突然改变体位。循环为主症状而应平卧位，抬高下肢。如有呼吸窘迫或呕吐的患者应置于舒服的体位或坐位并抬高下肢，以保证循环血容量。
客观评估 咳嗽敏感性检测 可用于疗效判断和咳嗽机制的研究。通过雾化方式使受试者吸入定量的刺激物气溶胶，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以激发咳嗽≥5 次的刺激物浓度（C5）作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素（TRPV1 激动剂）吸入进行咳嗽激发试验（见表 6）。国内健康人辣椒素激发试验 C5参考值≥125 μmol/L。除了辣椒素外，柠檬酸、异硫氰酸烯丙酯（TRPA1 激动剂）等激发物均可用于咳嗽激发试验。 咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC 及 GERC 等均可能出现咳嗽敏感性增高，以 GERC 和 AC 更为显著。另外，病毒性的感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）的咳嗽敏感性往往也会升高。女性咳嗽敏感性较男性高。 采用咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重复性好，有助于识别咳嗽高敏患者，可作为定量评估咳嗽的客观指标，但不能取代主观指标来评估咳嗽频率和严重程度。 表 6 咳嗽激发试验方法 定义咳嗽激发试验是利用物理或化学刺激作用于气道咳嗽感受器，引起神经冲动，诱发机体产生咳嗽。通过比较刺激因素的强度（浓度、剂量等）或者咳嗽反应情况（次数、出现时间等），评价咳嗽敏感性的高低。原理临床常用的化学性刺激的咳嗽激发试验是通过雾化方式使受试者吸入定量的咳嗽激发剂气雾溶胶颗粒，诱发其产生咳嗽，以吸入后患者咳嗽≥5 次的最低激发浓度（C5）来表示咳嗽的敏感性。激发剂配制常用的激发剂包括辣椒素、柠檬酸、肉桂醛等，以下以辣椒素为例进行说明。将辣椒素溶解于 Tween 80 液和无水乙醇中，再溶于 8 mL 0.9%NaCl 溶液，配成 0.01 mol/L 原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释，浓度为 1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000 μmol/L。测定仪器采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为 0.11 L/s，总输出量约为 160 mg/min（以生理盐水作标准），单次吸入时间为 0.5 s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位，在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。操作方法（1）先吸入雾化生理盐水作为基础对照。（2）随后由最低浓度（1.95 μmol/L）起吸入雾化辣椒素溶液，记录 30 s 内咳嗽的次数。若不能达到 C5标准，再进行下一个浓度的吸入，每次递增浓度 1 倍。（3）达到 C5标准时终止试验，该浓度就是其咳嗽的阈值。如果浓度达到 1000 μmol/L，受试者还没出现 C5时，应终止试验，其阈值浓度记为&gt;1000 μmol/L。若患者出现明显不适感时（如剧烈胸骨后烧灼感、气促、呼吸困难等），也应立即终止试验。注意事项（1）试验所用的激发剂溶液须新鲜配制。（2）具有以下情况者不宜进行本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸、近期咯血及严重心脏疾病等患者。（3）在整个过程中受试者应处于平静状态。在吸入刺激物后不要进行说话等有可能会影响咳嗽的行为。 全屏查看表格 咳嗽频率监测 是对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所进行的客观记录和分析，是客观评估咳嗽病情及疗效观察的理想方法。 主要借助莱彻斯特咳嗽监测仪（Leicester cough monitor，LCM）和 VitaloJAK 监测仪。LCM 和 VitaloJAK 监测仪均是由麦克风和记录设备组成的动态咳嗽监测仪，可以客观地评估患者咳嗽频率，但其结果与主观咳嗽严重程度的相关性较弱，因此临床中建议使用咳嗽监测仪和其他咳嗽评估手段综合评估。
Kasabach-Mererirt 综合征 Kasabach-Mererirt 综合征的致死率大概为 12%。当合并腹膜后或腹腔内肿瘤时，致死率更高。患者可死于 DIC，血小板减少，免疫抑制继发的感染等并发症。
建议 1、我们建议对于有甘油三酯诱导胰腺炎风险患者，贝特类药物作为降低甘油三酯的一线药物（1/QQQE）。 2、我们建议中度至重度甘油三酯水平的患者选择以下三类药物（贝特类、烟酸、ω-3脂肪酸）单药或与他汀类药物联合治疗。（1/QQQE）。
泌尿系统 肾性贫血在贫血前和贫血同时有原发肾疾病的临床表现。 血管外溶血出现胆红素尿和高尿胆原尿； 血管内溶血出现游离血红蛋白和含铁血黄素尿，重者甚至可发生游离血红蛋白堵塞肾小管，进而引起少尿、无尿、急性肾衰竭。 急性重度失血性贫血可因血容量不足而致肾血流量减少，进而引起少尿甚至无尿，持续时间过长可致肾功能不全。
发病机制 NP 的发病机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等。可能涉及的病理变化包括：神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。
不同类型的临床特点 急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征（表 2）。 表 2 急性心力衰竭的临床表现 急性失代偿性心力衰竭急性肺水肿孤立性右心衰竭心源性休克主要机制左心室功能障碍水钠潴留后负荷增加和/或明显的左室舒张功能障碍心脏瓣膜病右心室功能障碍和/或毛细血管前肺动脉高压严重的心功能障碍症状的主要病因液体潴留，心室内压力升高液体再分配到肺部，急性呼吸衰竭中心静脉压增加，经常出现全身灌注不足全身灌注不足疾病发作渐进（数天）快速（数小时）渐进或快速渐进或快速主要血流动力学异常LVEDP 和 PCWP 增加心输出量正常或降低收缩压正常或降低LVEDP 和 PCWP 增加心输出量正常收缩压正常或升高RVEDP 增加心输出量降低收缩压降低LVEDP 和 PCWP 增加心输出量降低收缩压降低主要临床表现湿暖或干冷湿暖干冷或湿冷湿冷主要治疗利尿剂正性肌力药物/ 血管加压药（如果外周灌注不足/低血压）如有必要，可行短期 MCS 或肾脏替代治疗利尿剂血管扩张剂利尿剂用于周围充血正性肌力药物/ 血管升压药（如果外周灌注不足/低血压）如有必要，可行短期 MCS 或肾脏替代治疗正性肌力药物/ 血管加压药短期 MCS肾脏替代治疗 展开 LV=左心室；LVEDP=左室舒张末期压；MCS=机械循环支持；PCWP=肺毛细血管楔压；RV=右心室；RVEDP=右心室舒张末期压；RRT=肾脏替代治疗；SBP=收缩压。 PCWP 可能是正常的，但是心输出量降低。 需要正性肌力药物和/或血管升压药的湿冷型可能很少发生。 主要症状及体征 新发 AMI 或病毒性心肌炎等心脏病变，既往基础心脏病和（或）心衰史、有前述诱因，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出粉红色泡沫痰伴两肺湿啰音，基本可明确急性心源性肺水肿。S3 和（或）S4 奔马律是心衰较为特异的体征。 肺淤血/肺水肿的症状和体征 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、紫绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2 亢进、S3 和（或）S4 奔马律。 体循环淤血的症状和体征 颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、胸腔或腹腔积液。 低心排血量与组织器官低灌注的表现 低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿［尿量＜0.5 mL/（kg·h）］、意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酐水平增长≥1 倍或肾小球滤过率下降＞50%。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。 急性失代偿性心力衰竭 是急性心力衰竭最常见的类型，占其表现的 50-70%。通常发生在有心衰病史和既往 LVEF 降低的心功能不全患者，该类型可能还包括右心室功能不全。与急性肺水肿表型不同，ADHF 发病更为缓慢，主要改变是进行性液体潴留导致的全身充血。有时充血与低灌注有关。 表现原有肺淤血、体循环淤血甚或组织器官低灌注的恶化或加重。 新发的急性左心衰竭主要表现急性肺淤血、甚至肺水肿，伴或不伴有组织器官低灌注。 急性右心衰竭主要表现低心排血量与组织器官低灌注及体循环淤血。 急性肺水肿 突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达 30~50 次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。 孤立性右心衰竭 右心衰竭与右心室、心房压力增加以及全身充血有关。右心衰竭也可通过心室相互依赖机制影响左心室充盈，并最终降低全身心输出量。ARHF 以低心排血量、组织器官低灌注和体循环淤血为特征。值得注意的是，突发明显的对氧依赖也往往是 ARHF 的主要表现；持续出现脱机失败往往提示 ARHF 的存在（右心室功能不全会导致呼吸机依赖和心、肺功能之间的失衡，特别是存在左心收缩功能不全的患者），尤其是既往存在右心功能不全或新近出现深静脉血栓的患者。 心源性休克死亡率极高，其特征为心输出量严重降低，表现为终末器官功能障碍。低血压\[如收缩压（systolic blood pressure，SBP）<90 mmHg\]是休克的主要临床表现，但不足以诊断休克。终末器官灌注不足可能是由于心功能不全所引起的）。 老年 AHF：患者早期最突出的表现是呼吸困难（70% 以上）与疲乏无力（20%～30%）。部分老年 AHF 常以不典型表现为首发症状，例如嗜睡、意识模糊、定向障碍、胃肠道不适或食欲减退等。
体征 早期呼吸道体征轻微与其严重的全身中毒症状不相称是其特点之一，不同病情及病期体征不同，典型大片实变少见，如有则病侧呼吸运动减弱，局部叩浊音，可闻及管样呼吸音。有时可闻及湿啰音，双侧或单侧。合并脓胸脓气胸时，视程度不同可有相应的体征。部分患者可有肺外感染灶，皮疹等。
乙型肝炎病毒感染 1、对于乙肝核心抗体阳性（无论乙肝表面抗原状态如何）、初始使用利妥昔单抗的患者，强烈推荐进行预防性抗病毒治疗，而不是仅仅对病毒载量和肝酶进行常规监测。 2、对于乙肝核心抗体和表面抗原阳性、初始使用任何 bDMARD 或 tsDMARD 的患者，强烈推荐预防性抗病毒治疗，而不是仅仅开展常规监测。 3、对于乙肝核心抗体阳性而表面抗原阴性，初始使用除利妥昔单抗以外的 bDMARD 或 tsDMARD 的患者，有条件推荐仅开展病毒载量和肝酶的常规监测，而不是预防性抗病毒治疗。
呼吸支持 氧疗和机械通气有何原则？ 监测指氧，必要时行氧疗；建议血氧饱和度维持在 92%-96%。 目前没有判断患者是否需要气管插管的公认方法，临床医生必须考虑各种因素，常见的插管指征包括气道保护能力差、呼吸难以维持、难治性低氧血症、高碳酸血症、脑病等。紧急行气管插管时可能引起呼吸骤停，还增加医护人员感染风险，需要尽量避免。延迟插管会带来不良预后。 部分低氧血症患者接受高流量鼻导管吸氧（highflownasalcannula，HFNC）有可能改善氧合并避免气管插管。 已出现 ARDS 的患者不建议使用无创正压通气。 俯卧位及清醒俯卧位对伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明确有效，具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于 12 小时。 鼻导管或面罩吸氧 PaO2/FiO2 低于 300 mmHg 的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2 小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻 HFNC 或无创通气（noninvasiveventilation，NIV）。 经鼻高流量氧疗或无创通气 PaO2/FiO2 低于 200 mmHg 应给予经鼻 HFNC 或 NIV。接受 HFNC 或 NIV 的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFNC 或 NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。 有创机械通气 一般情况下，PaO2/FiO2 低于 150 mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把 PaO2/FiO2 是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气 FiO2 高于 50% 时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的呼吸末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）导致气压伤。 气道管理加强气道湿化 建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。 体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO） ECMO 启动时机在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为 6 mL/kg 理想体重，PEEP≥5 cmH2 O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施 ECMO： PaO2/FiO2＜50 mmHg 超过 3 小时； PaO2/FiO2＜80 mmHg 超过 6 小时； 动脉血 pH＜7.25 且 PaCO 2＞60 mmHg 超过 6 小时，且呼吸频率＞35 次/分； 呼吸频率＞35 次/分时，动脉血 pH＜7.2 且平台压＞30 cmH2O。 符合 ECMO 指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动 ECMO 治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。 ECMO 模式选择 仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式 ECMO（VV-ECMO），是最为常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式 ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO 出现头臂部缺氧时可采用静脉-动脉-静脉方式 ECMO（VAV-ECMO）。实施 ECMO 后，严格实施肺保护性肺通气策略。推荐初始设置：潮气量＜4～6 mL/kg 理想体重，平台压≤25 cm H2O，驱动压 15 cm H2O，PEEP 5～15 cm H2O，呼吸频率 4～10 次/分，FiO2＜50%。对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显、或需气道分泌物引流的患者，应积极俯卧位通气。 儿童心肺代偿能力较成人弱，对缺氧更为敏感，需要应用比成人更积极的氧疗和通气支持策略，指征应适当放宽；不推荐常规应用肺复张。
抗凝治疗 1、抗凝时间 （1）根据 DVT 发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT 的长期抗凝时间不同。 （2）对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的 DVT 或 PE 患者，推荐抗凝治疗 3 个月。 （3）无可去除因素的腿部近端或腿部孤立性远端的 DVT 或 PE 患者，推荐抗凝冶疗至少 3 个月；3 个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考；无诱因的首次近端 DVT 或 PE 患者，伴有低或中度出血风险，建议延长抗凝治疗。 （4）有高度出血风险者，推荐抗凝治疗 3 个月；复发的 VTE 患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗 3 个月；患有肿瘤的 VTE 患者，无高出血风险者，推荐延长抗凝治疗；有高出血风险者，建议延长抗凝治疗。 2、抗凝治疗的强度及药物选择 （1）维生素 K 拮抗剂（如华法林）、Ⅹa 因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防 DVT 复发有效。 （2）治疗的强度： ① 华法林低强度（INR 1.5~1.9）的治疗效果有限，而且未能减少出血的发生率。 ② 高强度（INR 3.1~4.0）的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。 ③ 中等强度（INR 2.0~3.0）的抗凝治疗是目前临床采用的标准。 ④ 维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应使 INR 维持在 2.0~3.0，需定期监测。 （3）药物选择 ① 不伴有肿瘤的下肢 DVT 或 PE 患者，前 3 个月的抗凝治疗，推荐新型口服抗凝药物（如利伐沙班等）或维生素 K 拮抗剂。 ② 伴有肿瘤的下肢 DVT 或 PE，前 3 个月的抗凝治疗，推荐低分子肝素。 ③ 3 个月以后，需要延长抗凝治疗的下肢 DVT 或 PE，无需更换抗凝药物。 ④ 如患者情况发生改变或不能继续服用此类药物，可换用其他抗凝药物，如维生素 K 拮抗剂等。 ⑤ 不推荐用阿司匹林替代抗凝药物。 ⑥ 无诱因的近端 DVT 或 PE 患者，决定停用或已停用抗凝治疗、且没有阿司匹林禁忌时，建议使用阿司匹林预防 VTE 复发。 a. 利伐沙班 - 用法用量：片剂/口服。抗凝，推荐用法：前三周 15 mg Bid，维持剂量为 20 mg QD。 b. 华法林钠 - 用法用量：片剂/口服。抗凝，治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为 2.5~6.0 mg/d，2~3 d 后开始测定 INR，当 INR 稳定在 2.0~3.0、并持续 24 h 后停低分子肝素，继续华法林治疗。 c. 阿司匹林 - 本品为非甾体类抗炎药，具有镇痛、抗炎、解热、抗风湿及抑制血小板聚集的作用。 - 用法用量：片剂/口服。临床可用于抗血栓，预防一过性脑缺血发作、心肌梗死的血栓形成，预防用一般一日 40 mg～160 mg。 - 注意事项：活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血，血友病或血小板减少症，有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者禁用。长期或大剂量服用可引起胃肠道出血或溃疡；可有过敏反应，多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。过量中毒者，轻度表现为水杨酸反应；重度可出现血尿、抽搐、幻觉、重症精神紊乱、呼吸困难等。
高血压分级 表 2 血压水平分类和定义 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120和＜80正常血压120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和&lt;90单纯舒张期高血压＜140和≥90注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性， 需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于1级、2 级高血压。如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。 展开
第二和第三阶梯用药 1、药物选择 （1）第二阶梯用药：对于中度疼痛患者，可选择可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，可联合应用 NSAID 或对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物和双膦酸盐类药物等）为第二阶梯用药。 （2）第三阶梯用药：对于剧烈疼痛患者，首选强阿片类药物，并可合用 NSAID 或对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物和双膦酸盐类药物等），为第三阶梯用药。 1）阿片类药物不仅具有镇痛效果，还具有镇静及解除焦虑和恐惧等作用。 2）临床中常用的阿片类药物包括双氢可待因、布桂嗪、可待因、吗啡、羟考酮、哌替啶、芬太尼等，其主要特点为镇痛效果好且镇痛彻底，主要适用于中重度疼痛患者。 （3）具体药物用法用量及注意事项 1）弱阿片类药物 ① 布桂嗪 - 本品为阿片类药物，镇痛作用为吗啡的 1/3，对皮肤、黏膜、运动器官（包括关节、肌肉、肌腱等）的疼痛效果好，对内脏器官的疼痛效果差。 - 用法用量：片剂/口服。用于中等强度的镇痛。成人，每次 30~60 mg，90~180 mg/d；小儿，每次 1 mg/kg。可根据病情调整剂量。注意事项：连续使用可耐受和成瘾。 ② 可待因 - 用法用量：缓释片/口服。用于中等程度疼痛镇痛，成人，1 次 15～30 mg，1 日 30～90 mg。极量 1 次 100 mg，1 日 250 mg。儿童，镇痛，每次 0.5～1.0 mg/kg，1 日 3 次。 - 注意事项：多痰患者、12 岁以下儿童、哺乳期妇女、已知为 CYP2D6 超快代谢者禁用；支气管哮喘患者、急腹症患者、胆结石患者、原因不明的腹泻患者、颅脑外伤或颅内病变患者、前列腺肥大病患者慎用。服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。 ③ 双氢可待因 - 用法用量：片剂/口服。用于各种疼痛，成人每 4-6 小时 10-20 mg，每次不得超过 20 mg，最大剂量为 8 mg/d。 - 注意事项：对本品过敏者、有颅脑损伤者、分娩期妇女、有呼吸抑制及有呼吸道梗阻性疾病、哮喘发作的患者禁用；18 岁以下青少年儿童禁用本品。有明显的肝肾功能损害的患者、甲状腺机能减退的患者慎用。 ④ **曲马多** - 用法用量：片剂/口服。用于各种疼痛，成人次 50-100 mg，每日 2-3 次，每日剂量不得超过 400 mg。 - 注意事项：酒精、安眠药、镇痛剂或其他精神药物中毒者禁用。肝肾功能不全者、心脏疾患患者酌情减量或慎用。 2）强阿片类药物 ① 吗啡 - 本品为阿片受体激动剂，有强大的镇痛和明显的镇静作用，并有镇咳作用。对呼吸中枢有抑制作用。本品兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。可使外周血管扩张，尚有缩瞳、镇吐等作用。 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/皮下注射。用于镇痛，成人剂量：口服：每次 5~15 mg，3~4 次/日。皮下注射：每次 5~15 mg，15~40 mg/d。静脉注射：每次 5~10 mg。 - 注意事项：本品急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样大小、血压下降等。严重呼吸抑制、颅内压增高、颅脑损伤、支气管哮喘、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、严重肝功能不全及休克尚未纠正控制前禁用。 ② 哌替啶 - 本品为阿片受体激动剂，是人工合成强效镇痛药；也有镇静及呼吸抑制作用。肌内注射后 10 分钟起效，持续 2~4 小时。 - 用法用量：注射剂/肌内注射/静脉滴注。用于各种剧痛。肌内注射：每次 50~100 mg，100~400 mg/d；极量：每次 150 mg，600 mg/d；静脉注射每次以 0.3 mg/kg 为限。 - 注意事项：室上速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。严禁与单胺氧化酶抑制剂合用。肝功能损伤、甲状腺功能不全者慎用；运动员慎用。麻醉前给药、人工冬眠时，常与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂应用；用于内脏绞痛应与阿托品配伍应用。慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜长期使用本品。 ③ 羟考酮 - 本品为阿片受体激动剂。主要药理作用是镇痛，其他药理作用包括抗焦虑、止咳和镇静。无极量限制，镇痛作用无封顶效应，只受限于不能耐受的副作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于镇痛，成人剂量：每 12 小时服用 1 次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。每次剂量调整的幅度是在上一次用药剂量的基础上增长 25%~50%。首次服用阿片类药物或用弱阿片类药物不能控制其疼痛的中重度疼痛患者，初始用药剂量一般为 5 mg，每 12 小时服用 1 次。继后，根据病情仔细滴定剂量，直至理想镇痛。大多数患者的最高用药剂量为 200 mg/12 h，少数患者可能需要更高的剂量。 - 注意事项：必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。换算比例：口服本品 10 mg 相当于口服吗啡 20 mg。可能出现阿片受体激动剂的不良反应。可能产生耐受性和依赖性。孕妇或哺乳期妇女禁用。手术前或手术后 24 小时内不宜使用。 ④ 芬太尼 - 本品为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，药理作用与吗啡类似。镇痛作用产生快，但持续时间较短。 - 用法用量：注射剂/肌内注射。每次 0.05~0.1 mg，必要时可 1~2 小时后重复给药。 - 注意事项：静脉注射时可能引起胸壁肌肉强直，可用肌肉松弛剂对抗。静脉注射太快时会出现呼吸抑制。支气管哮喘、呼吸抑制以及重症肌无力病人禁用。有弱成瘾性。 3）NSAID ① 美洛昔康  - 本品为非甾体抗炎药，安全性较高。 - 用法用量：分散片/口服。用于镇痛，成人。治疗开始剂量一日 7.5 mg/d，最大建议剂量为 15 mg/d，严重肾衰竭的病人透析时剂量不应超过 7.5 mg/d。 - 注意事项：服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、鼻腔息肉、血管水肿、荨麻疹或过敏反应的患者、冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期患者、应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者、有活动性消化道溃疡/出血或者既往曾复发溃疡/出血的患者、重度心力衰竭患者、严重肝功能不全者、非透析严重肾功能不全者、小于 15 岁的儿童/青少年、妊娠、哺乳期妇女禁用。既往有胃肠道病史（溃疡性大肠炎、克隆氏病）的患者、高血压病患者、心力衰竭（如液体潴留和水肿）病史的患者慎用。本品避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性 COX-2 抑制剂合并用药。本品的不良反应包括胃肠道出血、溃疡和穿孔、剥脱性皮炎、眩晕和嗜唾、心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中风的风险增加等 。 ② 尼美舒利 - 本品为非甾体抗炎药，具有抗炎、镇痛、解热作用。半衰期 2~3 小时，持续 6~8 小时。 - 用法用量：片剂/口服。用于镇痛，成人。口服：每次 0.05~0.lg，2 次/日，餐后服用；必要时可增加到每次 0.2 g，2 次/日。儿童：5 mg/（kg·d），分 2~3 次服用。 - 注意事项：服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘/荨麻疹或过敏反应的患者、冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛患者、对尼美舒利具有肝毒性反应病史者、有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者、患有活动性消化道溃疡/出血，脑血管出血或其它活动性出血/出血性疾病者或者既往曾复发溃疡/出血者、 严重凝血障碍者、严重心衰患者、 严重肾功能损害患者、肝功能损害患者禁用。 肾功能不全患者应调整剂量；出血性疾病、胃肠道疾病、接受抗凝剂或抗血小板聚集药物治疗的患者、有高血压和/或心力衰竭（如液体潴留和水肿）病史的患者应慎用。 服用本品进行治疗期间，应建议患者避免使用镇痛药物。避免联合应用其它非甾体类抗炎药物，包括选择性 COX-2 抑制剂 。 4）对乙酰氨基酚 - 用法用量：片剂/口服。650~1300 mg/次，每 8 小时 1 次。每 4~6 小时 1 次，24 小时不超过 4 次。 - 注意事项：一般不引起胃肠出血的不良反应。可见粒细胞缺乏和血小板减少及肝肾功能损害等。肝肾功能不全者慎用。 5）辅助镇痛药物 ① 抗惊厥类药物 a. 咪达唑仑 - 本品是一种作用时间相对较短的苯二氮䓬类中枢神经抑制剂。用法用量：注射剂/肌内注射或静脉给药。用于镇静，成人，咪达唑仑必须使用个体化给药。剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和伍用药物情况而定。肌内注射，用 0.9%氯化钠注射液稀释。静脉给药，用 0.9%氯化钠注射液、5%或 10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格液稀释。① 麻醉前给药：在麻醉诱导前 20~60 分钟使用，剂量为 0.05~0.075 mg/kg 肌内注射，老年患者剂量酌减；全麻诱导常用 5~10 mg（0.1~0.15 mg/kg）；② 局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药，分次静脉注射 0.03~0.04 mg/kg；③ ICU 患者镇静，先静脉注射 2~3 mg，继之以 0.05 mg/（kg•h）静脉滴注维持。 - 注意事项：对苯二氮䓬过敏、重症肌无力、精神分裂症和严重抑郁状态患者禁用、急性闭角型青光眼患者禁用。体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰患者、哺乳期妇女慎用。本品与与镇静剂合用时，给药间隔时间应充分以便在下一次给药之前评估给药效果；本品与阿片类药物或其他镇静剂合用时，呼吸抑制、气道梗阻或肺换气不足的潜在风险增加。本品较常见的不良反应为嗜睡、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛；静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心脏骤停。 b. 苯巴比妥 - 本品为巴比妥类药物，用于镇静、催眠、抗惊厥。 - 用法用量：片剂/口服。用于镇静、抗癫痫，成人，每次 15~150 mg，30~200 mg/d；或 90 mg 睡前顿服。极量，每次 250 mg，500 mg/d。儿童，按体重 3~5 mg/（kg•d）或按体表面积 125 mg/m 睡前顿服或分 3 次服。 - 注意事项：严重肺功能不全（如肺气肿）、卟啉病患者、支气管哮喘及颅脑损伤呼吸中枢受抑制者慎用、肝硬化或肝功能严重障碍者禁用；肝肾功能不良者孕妇及哺乳期妇女慎用。本品用药后可出现头晕、困倦等后遗效应，久用可产生耐受性及成瘾性。多次连用应警惕蓄积中毒；少数患者可出现皮疹、药热、剥脱性皮炎等过敏反应。长期用于治疗癫痫时不可突然停药，以免引起癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态。本品用药期间避免驾驶车辆、操作机械和高空作业，以免发生意外。 ② 抗抑郁类药物 a. 安拿芬尼 - 本品为三环类抗抑郁药。 - 用法用量：片剂/口服。用于抗抑郁症，成人。开始每次 25 mg，2~3 次/日，以后逐渐增加剂量，一日不超过 250 mg。 - 注意事项：对本品过敏、严重心脏病、急性心肌梗死、传导阻滞、低血压、青光眼、排尿困难、白细胞数过低和正在服用单胺氧化酶抑制剂、新近发生心肌梗、先天性 QT 延长综合征者的患者禁用。心血管疾病患者、老年患者、肝损伤患者慎用；患有甲状腺功能亢进的患者或者正在接受甲状腺素制剂治疗的患者使用安拿芬尼时应谨慎；本品与甲状腺制剂合用可导致心律失常。本品可降低抗凝药（如双香豆素、华法林）的代谢，增加出血的危险。与单胺氧化酶抑制剂合用可引起高血压危象，服用单胺氧化酶抑制剂的患者停药 2 周后才能使用本品。本品与肾上腺素能受体激动剂合用，可引起严重高血压和高热。不宜突然停药，宜在 1~2 个月内逐渐减量。常见的不良反应：便秘、口干、体重变化、性功能障碍；少见白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、贫血、心脏骤停、体位性低血压、躁狂、冲动、震颤、谵妄和癫痫发作。 - b. 阿米替林本品为三环类抗抑郁剂。抗抑郁作用强，且有较强的镇静、催眠、抗焦虑及抗胆碱作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于治疗抑郁症、慢性头痛，成人。开始 12.5~25 mg/d，分 1~3 次口服，随后逐渐加量。有效剂量为 150~250 mg，维持剂量为 50~100 mg/d，分次服用。注意事项：严重心肝疾病、高血压病、青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者及孕妇、近期有心肌梗塞发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺机能亢进、对三环类药物过敏者禁用。孕妇慎用。本品因镇静作用强，宜下午、晚上服药。儿童慎用。本品不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用 10~14 日后再用本品。不良反应常见有：头晕、出汗、乏力、恶心、失眠、尿频、尿涩、口干、心悸、便秘。少见：体位性低血压、皮疹、皮肤瘙痒症、心律失常、束支传导阻滞和肝功能损害等。偶见：白细胞减少、锥体外系反应、轻躁狂状态、胆汁淤积性黄疸、肝坏死或过量可导致死亡。 ③ 糖皮质激素 a. 氢化可的松 - 本品原为天然糖皮质激素，现已人工合成。抗炎作用为可的松的 1.25 倍，还具有免疫抑制作用、抗毒作用、抗休克等。此外，也有一定程度的盐皮质激素活性，具有留水、留钠及排钾作用。 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉滴注。成人。口服：每次 20 mg，1~2 次/日。静脉滴注：每次 100-200 mg，与 0.9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液 500 mL 混合均匀后作静脉滴注（不可直接静注）。 - 注意事项：严重的精神病和癫痫、消化性溃疡病、新近胃肠吻合手术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质功能亢进症、高血压、糖尿病、孕妇、抗菌药物不能控制的真菌感染、水痘、麻疹，较重的骨质疏松症等禁用。脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲减（此时糖皮质激素反应增强）、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等患者慎用。长期使用本品可引起以下不良反应：医源性库欣综合征面容和体态、易出血倾向、痤疮、月经紊乱、肱骨或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折、低血钾综合征、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔；儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重；也有患者出现精神症状：欣快感、激动、定向力障碍，也可表现为抑制。精神症状尤易发生于患慢性消耗性疾病及既往有过精神不正常者。停药时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。 b. 泼尼松 - 本品具有抗炎、抗过敏、抗风湿和免疫抑制作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放。还能促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用。 - 用法用量：片剂/口服。①  抗炎口服：5~60 mg/d。剂量及疗程因病种及病情而异。根据皮质激素昼夜分泌的节律，采用隔日 1 次给药法，以减少不良反应；② 治疗急性白血病、恶性肿瘤等，口服 60~80 mg/d，症状缓解后减量。 - 注意事项：对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。结核病、急性细菌性或病毒性感染患者、糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。对有细菌、真菌、病毒感染者，应在应用足量敏感抗生素的同时谨慎使用。高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情况下权衡利弊，注意病情恶化的可能。已长期应用本品的患者，在手术时及术后 3~4 日内常须酌增用量，以防皮质功能不足。一般外科患者应尽量不用，以免影响伤口的愈合。 ④ 局部麻醉药物 a. 布比卡因 - 本品为酰胺类长效局部麻醉药。 - 用法用量：注射剂/硬膜/外给药。臂丛神经阻滞，0.25%溶液 20~30 mL（50~75 mg）。骶管阻滞，0.25%溶液 15~30 mL（37.5~75 mg）。硬脊膜外间隙阻滞时，0.25%~0.375%可以镇痛，0.5%可用于一般的腹部手术等。局部浸润，总量 0.25%溶液 70~80 mL（175~200 mg），24 小时内分次给药。交感神经节阻滞，总量 0.25%溶液 20~50 mL（50~125 mg）。蛛网膜下腔阻滞，5~15 mg。 - 注意事项：肝、肾功能严重不全、低蛋白血症，对本品过敏患者或对酰胺类局麻药过敏者禁用；若本品与盐酸肾上腺素混合时，毒性甲状腺肿，严重心脏病或服用三环抗抑郁药等患者禁用。肝脏疾病患者、孕妇及哺乳期妇女慎用。本品过量可致高血压、抽搐、心脏骤停、呼吸抑制及惊厥，一旦心脏骤停，复苏甚为困难。少数患者可出现头痛、恶心、呕吐、尿潴留及心率减慢等副作用，可静脉注射麻黄碱或阿托品。严禁误入血管。 b. 罗哌卡因 - 本品为酰胺类长效局麻药，有麻醉和镇痛双重效应一大剂量可产生外科麻醉，小剂量则产生镇痛。 - 用法用量：注射剂/硬膜/外给药。用于急性疼痛控制。7.5~10 mg/mL 溶液，总剂量 113~200 mg。急性疼痛控制，包括持续性硬膜外输注或间歇性单次给药及区域阻滞。2 mg/mL 溶液，最大量，硬膜外给药每次 40 mg 或 12~28 mg/h，区域阻滞每次 2~200 mg。 - 注意事项：对酰胺类局麻药过敏者禁用。严重肝病患者、低血压和心动过缓患者、慢性肾功能不全伴有酸中毒及低血浆蛋白患者慎用。年老或伴其他严重疾患即需施用区域麻醉的患者，在施行麻醉前应尽力改善患者状况，并适当调整剂量严禁误入血管。过量或误入血管可引起中枢神经系统和心血管系统中毒症状，必须紧急处理。 ⑤ 双膦酸盐类药物 阿仑膦酸钠 - 本品为属于双膦酸盐类药物。 - 用法用量：片剂/口服。用于绝经后妇女的骨质疏松症，成人。每周 1 次，每次 70 mg，只能在每周固定的一天晨起时使用。 - 注意事项：对本药过敏者、低钙血症、孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿、青少年、中重度肾功能不全患者禁用。胃肠道功能紊乱、胃炎、十二指肠炎、溃疡病患者慎用。本品和糖皮质激素联合用药时，治疗开始时应测定骨密度值，并应在治疗 6 个月和 12 个月后进行复测。本品的不良反应包括食管不良反应如食管炎、食管溃疡和食管糜烂，罕有食管狭窄或穿孔。 2、用药剂量 阿片类镇痛药物的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳药效（既充分镇痛又无不可耐受的不良反应），称为剂量滴定。除短效口服药物滴定方法外，也可使用缓释口服阿片类药物作为基础给药，备用短效阿片类药物治疗爆发痛的方法进行滴定。 （1）短效口服药物剂量滴定 短效口服药物的滴定流程见图 3。 图 3 短效口服药物的滴定流程 ![图片预览]( 注释：1、阿片类药物未耐受患者，不符合下述阿片类药物耐受定义的患者都属于阿片类药物未耐受患者，包括阿片类药物剂量未达到下述标准并持续 1 周或更长时间的患者以及未使用过阿片类药物的患者；2、阿片类药物耐受患者，指服用至少以下剂量药物者，口服吗啡 60 mg/d，外用芬太尼透皮贴剂 25 μg/h，口服羟考酮 30 mg/d，口服氢吗啡酮 8 mg/d，口服羟吗啡酮 25 mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续 1 周或更长时间。 （2）以缓释阿片类药物为基础用药的剂量滴定 1）对于阿片类药物未耐受患者，阿片类口服缓释制剂起始基础剂量可根据患者疼痛程度、身体状况来选择（一般口服缓释吗啡 10～30 mg，每 12 小时给药 1 次，或缓释盐酸羟考酮 10～20 mg，每 12 小时给药 1 次）。 2）对于阿片类药物已耐受患者，可根据滴定前 24 h 阿片类药物用药总量确定基础给药剂量，参照图 4 进行滴定，尽可能在 24 h 内使疼痛得到控制。如果阿片类药物不良反应不能缓解，患者疼痛强度＜4 分，滴定剂量可考虑减少 10%～25%，然后重新评估镇痛效果并密切观察或随访。 图 4 以缓释阿片类药物为基础用药的滴定流程 ![图片预览]( （3）维持用药 在中国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类药物（如吗啡口服即释剂、羟考酮口服即释剂、吗啡或羟考酮注射剂等）作为解救药物治疗爆发痛。 1）爆发痛解救剂量为前 24 h 用药总量的 10%～20%。 2）每日短效阿片解救用药次数≥ 3 次时，应考虑将前 24 h 解救用药剂量换算成长效阿片类药物按时给药。 3）对于机制复杂的癌痛通常需要根据不同机制在阿片类药物的基础上联合使用其他相应的辅助镇痛药物，一般两种长效阿片类药物不联合使用。 （4）等效剂量换算 阿片类药物之间的剂量换算可参考换算系数表（表 1）。一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物时，仍需仔细观察患者病情变化，并进行个体化的剂量滴定。 表 1 阿片类药物剂量换算表 药物非胃肠给药口服转换系数吗啡10.0 mg30.0 mg肠外：口服=1：3羟考酮10.0 mg20.0 mg静脉：口服=1：2吗啡（口服）：羟考酮（口服）=（1.5~2.0）：1芬太尼25.0 μg/h（4.2 mg/贴，透皮贴剂释放速率）—芬太尼透皮贴剂（μg/h），每 72 小时剂量=1/2×口服吗啡 mg/d可待因130.0 mg200.0 mg吗啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5曲马多100.0 mg300.0 mg肠外：口服=1：3氢吗啡酮1.5 mg7.5 mg静脉：口服=1：5 全屏查看表格 （5）减量或停药 如果阿片类药物需要减少或停止使用，应逐渐减少剂量。一般情况下，阿片类药物剂量可按照 10%～25%每日剂量减少，直至日剂量相当于口服吗啡 30 mg，2 d 后可考虑停药。 （6）具体药物用法用量及注意事项 长效阿片类药物（吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂）；短效阿片类药物（如吗啡口服即释剂、羟考酮口服即释剂、吗啡或羟考酮注射剂等） 1）吗啡 - 用法用量： - ① 缓释片剂/口服。主要适用于晚期癌症病人镇痛，成人每隔 12 小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每 12 小时服用 10 mg 或 20 mg 开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。 - ② 片剂/口服：用于镇痛，成人剂量为每次 5~15 mg，3~4 次/日。 - ③ 注射剂/皮下注射/静脉注射。用于镇痛，成人剂量为，皮下注射：每次 5~15 mg，15~40 mg/d。静脉注射：每次 5~10 mg。 - 注意事项：本品急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样大小、血压下降等。严重呼吸抑制、颅内压增高、颅脑损伤、支气管哮喘、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、严重肝功能不全及休克尚未纠正控制前禁用。 2）羟考酮 - 用法用量： - ① 缓释片/口服。用于缓解持续的中度到重度疼痛，成人剂量为第一次服用阿片类药物或用弱阿片类药物不能控制其疼痛的中重度的疼痛的患者，初始用药剂量一般为 5 mg，每 12 小时服用一次。继后，根据病情仔细滴定剂量，直至理想止痛。大多数患者的最高用药剂量为 200 mg/12 h，少数患者可能需要更高的剂量。迄今，临床报道的个体用药最高剂量为 800 mg/12 h。因为存在个体差异。所以应根据患者的个体情况滴定用药剂量。 - ② 片剂/口服。用于缓解中度至重度癌症疼痛，成人剂量为没有服用过阿片类镇痛药的患者，开始时可以每 4～6 个小时服用 5～15 mg 的盐酸羟考酮片止痛。再根据患者个体对盐酸羟考酮片初始给药量的反应增加给药量。 - ③ 注射剂。用于治疗中度至重度急性疼痛，成人剂量为：a. 静脉推注：将药液以 0.9% 生理盐水、5% 葡萄糖或注射用水稀释至 1 mg/mL。在 1-2 分钟内缓慢推注给药 1-10 mg。给药频率不应短于每 4 小时一次。b.  静脉输注：将药液以 0.9% 生理盐水、5% 葡萄糖或注射用水稀释至 1 mg/mL，推荐起始给药剂量为每小时 2 mg。 c. 静脉（PCA 泵）：将药液以 0.9% 生理盐水、5% 葡萄糖或注射用水稀释至 1 mg/mL。每次给药量为 0.03 mg/kg 体重，给药间隔不应短于 5 分钟。 d. 皮下推注：使用浓度为 10 mg/mL 的溶液，推荐起始剂量为 5 mg，如有必要每 4 小时重复给药一次。 e. 皮下输注：如有必要以 0.9% 生理盐水、5% 葡萄糖或注射用水稀释。对未使用过阿片类药物的患者推荐的起始给药剂量为每天 7.5 mg。根据症状缓解情况逐渐滴定。以往口服羟考酮的患者若要转换使用本药，可能需要更高的剂量。 - 注意事项：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟，慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、急性或严重支气管哮喘、高碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍（肌酐清除率<10 mL/分钟）、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制剂，停用单胺氧化酶抑制剂 ＜ 2 周、孕妇或哺乳期妇女禁用。手术前或手术后 24 小时内不宜使用。低血压、休克、急性酒精中毒、肾上腺皮质功能不全（如 Addison’s  disease）、中枢神经系统抑制或昏迷、震颤性谵妄、体弱的患者、伴呼吸抑制的脊柱后侧凸、粘液水肿、甲状腺功能低下者，前列腺肥大或尿道狭窄、重度肝脏或肺脏或肾脏功能损伤、中毒性精神病、胆道疾病（包括急性胰腺炎）患者慎用。患者长期使用可能会对本品产生耐受性并需逐步使用更高剂量以维持对疼痛的控制。患者可能产生身体依赖性，在此情况下突然停药会出现戒断综合征。一般情况下，不能突然中止阿片类药物治疗。当患者不再需要使用羟考酮治疗时，应逐渐减少剂量以防止戒断症状的发生。 3）芬太尼 - 用法用量：透皮贴剂/外用。适用于一般镇痛及术后镇痛。外用贴剂主要用于癌痛患者，每 72 小时更换 1 次。 - 注意事项：阿片类药物不耐受的患者、 治疗急性/间歇性疼痛或用于需要短期使用阿片类镇痛药的患者、治疗轻度疼痛、明显呼吸抑制的患者、未监控条件下或无复苏设备条件下的急性或重度支气管哮喘患者、已知或疑似胃肠阻塞、已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者、急性痛和手术后疼痛的治疗、40 岁以下非癌性慢性疼痛患者（艾滋病、截瘫患者疼痛治疗不受年龄及疼痛病史的限制）禁用。运动员、颅内二氧化碳潴留作用敏感的患者（如颅内压升高、意识损害或昏迷）、脑肿瘤患者、甲状腺机能减退、肾上腺皮质功能减退、前列腺癌、呼吸抑制、急性酒精中毒、颅骨和大脑外伤以及病因不详的腹痛综合征患者慎用。本品与所有细胞色素 P 4503 A 4 抑制剂合用可导致芬太尼血药浓度升高，从而增加或延长药物不良反应，并可能引起致死性呼吸抑制。对合并使用本品与 CYP3A4 抑制剂的患者进行监测；本品与 CNS 抑制剂合用可能会不成比例地增加中枢神经系统抑制作用，如深度镇静、呼吸抑制、低血压、昏迷和死亡；本品与影响 5-羟色胺能神经递质系统的药物合用时应谨慎。 2、不良反应及防治 （1）常见不良反应：阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等。除了便秘之外，这些不良反应大多是暂时性的或可以耐受的。 （2）不良反应防治： 应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划和患者宣教的重要组成部分。 1）恶心、呕吐、嗜睡和头晕等不良反应，大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，必要时可采用 5-HT 3 受体拮抗剂类药物和抗抑郁药物。 2）便秘症状，通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘，因此，在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂。 3）如果出现过度镇静、精神异常等不良反应，应当注意其他因素的影响，包括肝肾功能不全、高血钙症、代谢异常以及合用精神类药物等；同时，需要减少阿片类药物用药剂量，甚至停用和更换止痛药。 3、用药争议 阶梯疗法中第二阶梯药物的应用目前存在争议。弱阿片类药物的有效性方面的证据缺乏。强阿片类药物使得大部分患者的疼痛得到显著缓解，并可改善患者的生活质量。但是，阿片类制剂的应用常常因伴有严重的中枢及外周神经系统副作用而受限。 （1）王辉等研究发现，硫酸吗啡缓释片对重度疼痛的缓解率高于羟考酮缓释片，而两种药物对中度疼痛的缓解率相似。 （2）Rodriguez 等研究发现，在癌性疼痛患者中早期应用强阿片类药物可弱化第二阶梯用药。 （3）刘姗和吴晓明分析了 174 例应用吗啡针剂治疗的癌性疼痛患者，发现吗啡针剂不仅可以显著减轻患者的癌性疼痛，还可使难治性呼吸困难得到不同程度的减轻。目前，芬太尼及其衍生物已广泛用于不能口服药物的患者。 （4）王天武和杨莉霞分析芬太尼透皮贴联合盐酸吗啡缓释片治疗中晚期癌性疼痛的效果，结果发现，芬太尼透皮贴剂联合盐酸吗啡缓释片能有效缓解中晚期癌性疼痛，且具有较高的安全性。
心电监测 包括院内心电监测、动态心电图（24 h 或长时程）、体外或植入式循环记录仪（implantable loop recorder，ILR）、远程心电监测及智能手机相关心电监测。 1、心电图 所有出现晕厥症状的患者都应在静息状态接受 12 导联心电图检查，因为心电图在明确心律失常所致晕厥方面具有广泛的有效性和实用性，价格也低。可发现具体或潜在的晕厥原因（如缓慢性心律失常、室性心律失常等），以及可能引起 SCD 的疾病，如预激综合征、Brugada 综合征、长 QT 综合征或致心律失常性右心室心肌病等。 （1）医生应该牢记，心律失常可能呈间歇性发作，也许在初次心电图检查时未能得到体现，因此初次心电图检查正常并不能排除患者在 30 天内出现严重心律失常的可能性。 （2）提示病情严重的高风险心电图特征包括节律和传导异常、心室肥大、与缺血一致的改变以及几种综合征（例如预激综合征、Brugada 综合征和长 QT 间期综合征）。 2、心电监测的建议： （1）对高危患者立即行院内心电监测。 （2）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行动态心电图检查。 3、ILR 适应证： （1）反复发作不明原因晕厥、经评估不属高危患者；或器械植入术后症状再发，电池还未耗竭。 （2）高危患者但未达到植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）或起搏器一级预防的指征，经评估不能明确病因。 （3）有反复发作、导致创伤病史，怀疑或明确为神经介导性晕厥。 （4）疑似癫痫，但抗癫痫治疗无效。 （5）不明原因的跌倒。 4、诊断标准： （1）心律失常性晕厥：晕厥与心律失常（缓慢性或快速性）相关。 （2）疑似心律失常性晕厥：二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞、心室停搏>3 s（不包括年轻运动员、睡眠状态或心房颤动在心率控制治疗后）或持续时间长的快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速，心律失常时不伴晕厥。 5、相关指南对于心源性晕厥诊断检查的推荐等级如表 8 所示。 表 8 心源性晕厥诊断检查 ACC/AHA/HRSESC植入式心电事件记录仪Ⅱ a 类，LOE：B-R心律失常性晕厥患者Ⅰ 类，LOE：A1、原因不明的复发性晕厥、缺乏高风险判定标准且在器械电池寿命内复发可能性较高的患者。2、符合高风险标准、综合评估未明确晕厥原因或显示需要治疗且无 ICD 或起搏器适应症的患者。Ⅱ a 类，LOE：B疑似或某些神经介导性晕厥，表现为频繁或重度晕厥发作。Ⅱ b 类，LOE：B1、怀疑癫痫，但已证明治疗无效。2、出现不明原因跌倒的患者。运动试验Ⅱ a 类，LOE：C-LD运动时出现晕厥或晕厥前期的患者Ⅰ 类，LOE：C运动试验适用于在运动期间或运动后不久发生晕厥的患者。电生理检查Ⅱ a 类，LOE：B-NR疑似心律失常性晕厥患者Ⅰ 类，LOE：B无创评估后仍无法明确晕厥原因时，考虑既往心肌梗死或其他瘢痕相关疾病。Ⅱ a 类，LOE：B无创评估后仍无法明确晕厥原因时，考虑双束支传导阻滞。Ⅲ 类：无益，LOE：B-NR如果 ECG 正常且心脏结构和功能正常，不建议进行 EPS，除非怀疑是心律失常性晕厥。Ⅱ b 类，LOE：B当无创检查无法明确晕厥和心动过缓之间的相关性时，考虑无症状性窦性心动过缓。Ⅱ b 类，LOE：C无创评估后仍无法明确晕厥原因时，考虑晕厥之前突发短暂心悸。 展开 ACC = 美国心脏病学会；AHA = 美国心脏协会；ESC = 欧洲心脏病学会；HRS = 美国心律学会；AV = 房室；BBB = 束支传导阻滞；ECG = 心电图；EPS = 电生理检查；ICD = 植入式心律转复除颤器；ILR = 植入式心电事件记录仪；LOE = 证据等级；
人群分布 1、晕厥可见于任何年龄段。几乎所有晕厥患者均是在青少年或青年时期出现首次发作，首次发病的中位年龄为 18 岁。女性的发病率是男性的 1.5 倍。 2、晕厥有两个高发年龄段，年轻人和老年人发病更为常见： （1）年轻人的发病高峰大多集中在 15～20 岁的女性，神经介导性晕厥是引起年轻人发生一过性意识丧失最常见的原因，年轻人的晕厥通常呈良性病程。 （2）而老年人的发病高峰是 80 岁左右，男女间发病率相当。引起老年人晕厥的常见原因是心源性、直立性低血压和餐后低血压以及药物相关作用。随着年龄的增长，人们对晕厥的易感性增加，这与压力感受性反射功能及脑血流自动调节功能随年龄增长出现的生理损伤、医学合并症以及多重用药相关。 （3）儿童晕厥常见于血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）及体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS），心源性晕厥占2％～3％。
辅助治疗—抗组胺药 在治疗严重过敏反应时用作肾上腺素辅助治疗的药物，包括 H1 抗组胺药、H2 抗组胺药。这些药物都不应用作初始治疗或单独治疗，因为它们不能缓解上或下呼吸道阻塞、低血压或者休克，而且在标准剂量下，不能抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放介质，也不能挽救生命。
治疗措施 治疗措施包括病因治疗、摆放休克体位及保暖、重症监护、镇静镇痛、补充血容量、纠正酸碱失衡等内环境紊乱、抗凝治疗、血管活性药物使用、抗炎治疗及器官功能保护等。如下图 2 ： 图 2 急性循环衰竭 （休克）的治疗 ![图片预览](
抗凝治疗 成人肾病综合征血栓栓塞性并发症的发生率较高，特别是膜性肾病时。对于是否应预防性给予抗凝药治疗（肝素、华法林），由于难以进行前瞻性对照研究，迄今既缺乏循证医学证据，也尚未形成共识。从理论上讲抗凝治疗可以预防深静脉、肾静脉血栓的形成或预防继发于可能形成而未测知的无症状性血栓脱落引起肺栓塞。但临床实践中的效果和风险比却令人缺乏信心。因此，应在肾病综合征时血栓、栓塞性疾病发生的危险性和应用抗凝治疗后出血性并发症发生的可能性二者之间进行分析、平衡，以决定是否给患者以抗凝治疗。 肾病综合征时易发生血栓栓塞性并发症的情况： 肾病综合征的严重程度（一般认为血浆白蛋白＜20-25 g/L）； 基础的肾脏病（如狼疮肾炎伴抗磷脂抗体综合征）； 既往出现过血栓栓塞事件（如深静脉血栓）； 家族中存在血栓栓塞性患者（血栓形成倾向），可能与遗传因素有关； 同时存在其他血栓形成的因素（如充血性心力衰竭、长期不能活动、病态的肥胖、骨科、腹部或妇科术后）。 应用抗凝治疗后易出现出血性并发症的危险因素，如老年、脑卒中、消化道出血等出血性疾病史。 预防性用药选择口服抗凝药-华法林，应监测凝血酶原时间，国际标准化比值（INR）需控制在 1.8-2.0。预防性用药时间持续多久也无定论，一般主张纠正肾病综合征之后可停药，不主张长期大剂量地应用抗凝治疗。 对于已有血栓并发症者的治疗目标是使血栓不再发展，不形成新血栓、不产生栓子脱落。用药方案参照国际上治疗深静脉血栓的随机对照研究，采用普通肝素、小分子肝素或华法林维持治疗，强度为国际标准化比值 INR 2-3，持续半年至 1-2 年，缓慢停药。 肝素钠 - 该药在体内外均能延缓或阻止血液凝固，包括抑制凝血酶原转变为凝血酶，抑制凝血酶活性，妨碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白，防止血小板聚集和破坏。 - 用法用量：注射剂/静滴。用于血栓栓塞性疾病的防治，成人剂量为每日 20000-40000 单位，加至氯化钠注射液 1000 mL 中持续滴注。滴注前可先静脉注射 5000 单位作为初始剂量。儿童剂量为每次 100 U/kg，溶于 G.S.或 N.S.50-100 mL 中，在 4 小时内缓慢滴入，新生儿输液浓度为 0.5-1 u/mL；维持量为每次 50-100 u/kg，1 次/4 小时。 - 注意事项：有出血倾向及凝血机制障碍者慎用。肝素诱发血小板数减少（HIT），如出现应立即停药。药物过量可用鱼精蛋白对抗。 低分子量肝素钠 - 该药在凝血的各个阶段发挥作用。 - 用法用量：注射剂/皮下注射。用于预防血栓的形成，成人剂量为每次 0.25 mL（1432 IU AXa），每日一次。 - 注意事项：在出血高危的情况下，如出血性体质、细菌性心内膜炎、胃肠道活动性溃疡、出血性脑卒中、脊椎或眼科手术、合用其他抗凝药和血小板抑制剂等，使用本品需非常谨慎。有肝素诱导的血小板减少症病史者、老年人和肾功能不全病人慎用。本品合用非甾体抗炎药、水杨酸盐、口服抗凝血药、影响血小板功能药或扩容药（右旋糖酐）需慎重。不良反应包括头痛，血肿，血栓形成，鼻出血，便秘，极度疼痛，发热，注射部位出血，肝功能异常等。 华法林 - 该药为香豆素类口服抗凝药，通过竞争性拮抗维生素 K 发挥作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于抗凝，成人剂量为第一日 5-20 mg，次日维持剂量 2.5-7.5 mg，根据 PT+A 调整到合适的剂量。儿童剂量为首日 0.1-0.4 mg/（kg·d），第 2 日停药，第 3 日根据凝血时间调整剂量或用维持量 0.05-0.15 mg/（kg·d）。 - 注意事项：手术后 3 日内、妊娠期、有出血倾向患者、严重肝肾功能不全、活动性消化道溃疡者禁用。肾上腺素、阿米卡星、维生素 B 12、间羟胺、缩宫素、氯丙嗪、万古霉素不宜与本品合用。过量易致各种出血，用药期间要监测 PT+A。注意同时服用的其他药物是否对本品有影响，以便及时调整药物剂量。
用药护理 护士应了解肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的分类和治疗原则，熟悉常用药物的药理特性、给药方法和配伍禁忌，协助医生做好口服用药指导。保持病房内采光和通风良好，无异味或刺激性气味，营造安静、有序的治疗环境。止吐治疗后，及时进行疗效评价以调整治疗方案。 医生、护士或临床药师应该详细地向患者描述各种类型的 CINV，如急性、延迟性和预期性恶心呕吐。关键的谈话要点包括描述 CINV 治疗在本质上是如何预防的，以及即使他们没有感到恶心或呕吐，也应继续按时使用止吐药。对于出院和居家口服化疗药的患者尤其应注意教育患者延迟性恶心呕吐的相关内容。
二、根治性前列腺切除术 1、治疗原则 （1）根治性前列腺切除术的目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能地保留勃起功能。 （2）手术可以采用开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式。机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术可以缩短手术时间，减少术中失血，但在早期功能恢复以及肿瘤效果方面并无明显优势。无论何种手术方式，经验丰富的外科医师，术后病理切缘阳性的比例较低，对肿瘤的控制更好。 （3）治疗方式的选择应基于多学科医师与患者的充分交流，包括泌尿外科、放疗科、肿瘤内科以及影像科，内容应包括各种治疗方式的获益以及可能的并发症。 2、辅助治疗 （1）盆腔淋巴结清扫术 1）目前尚无足够的证据证实根治性前列腺切除术中同时行盆腔淋巴结清扫术会有肿瘤治疗效果方面的获益。然而目前普遍认为淋巴结清扫术可以提供明确的病理分期以及预后的数据，其他任何现有的方法都无法代替。专家组建议使用在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开发的列线图来预测淋巴结转移的风险，包括治疗前PSA、临床分期和Gleason评分。是否实施淋巴结清扫术应按淋巴结转移的概率来决定，可应用2%或者5%做为淋巴结清扫术的的临界点。 2）淋巴结清扫术都应当采用扩大的盆腔淋巴结清扫术，清扫范围包括：上界为髂外静脉，外侧界为盆壁，内侧界为膀胱壁，下界为为盆腔底部，远端为库柏氏韧带，近端为髂内动脉。有几项研究支持扩大的淋巴结清扫术具有生存优势，这可能是由于切除了微小转移病变。淋巴结清扫术可通过腹腔镜、机器人辅助腹腔镜或者开放手术完成，这三种手术方式的并发症发生率相似。 3）有研究表明，对于cN0的患者，根治性前列腺切除术中行淋巴结清扫术证实为pN1，15年的肿瘤特异性生存率和总生存率分别为45%和42%。 4）淋巴结清扫的个数，阳性淋巴结的个数，淋巴结内肿瘤所占体积以及肿瘤是否侵犯淋巴结被膜是pN1患者根治性前列腺切除术后早期复发的预测因素。阳性淋巴结的密度大于20%提示预后不良。 （2）根治性前列腺切除术后辅助治疗 1）对于术后pT3 pN0的患者，由于切缘阳性（影响最大）、肿瘤突破包膜、或者侵犯精囊等因素术后局部复发的风险较高，尽管PSA<0.1ng/ml，应考虑针对前列腺窝的辅助放疗或者挽救性放疗。辅助应用内分泌治疗可能具有无疾病进展生存（PFS）优势，但没有总生存期（OS）优势。 2）对于pN1的患者，根治术后早期联合辅助内分泌治疗10年的肿瘤特异性生存率可以达到80%，这种肿瘤特异性生存率和总生存率的提高已经在前瞻性随机对照临床研究中证实。 3）对于pN1的患者，术后辅助放疗可能获益。然而，受益程度主要取决于肿瘤的特点，如3～4个以下阳性淋巴结，Gleason评分7～10分，pT3～4期，以及切缘阳性。SEER数据库回顾性研究指出，根治术后辅助放疗，总生存期有提高的趋势，无统计学显著意义，而肿瘤特异性生存无明显延长。辅助放疗的放射范围尚无统一意见，大多数采取整个盆腔放疗。  4）根治术后的辅助化疗尚无明确结论，仍处于临床试验阶段。 （3）保留性神经手术的适应证 1）大多数局限性前列腺癌都可以采取保留性神经的根治性前列腺切除术，明确的手术禁忌证是包膜外受侵高风险的患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活检Gleason评分7分以上前列腺癌。 2）术前mpMRI可能对选择患者有所帮助，如果术中发现可能残存肿瘤，术者应切除血管神经束，术中冰冻可能对这些决策有所帮助。 （4）放疗后生化复发的手术治疗 1）根治性前列腺切除术是前列腺癌外放疗后生化复发患者的一种挽救性治疗，但是与根治性前列腺切除术做为初始治疗相比，其并发症（包括尿失禁、勃起功能障碍和膀胱颈挛缩）发生率仍较高。 2）10年总生存率和肿瘤特异性生存率分别是54%～89%和70%～83%。患者的选择非常重要，挽救性前列腺切除术应由经验丰富的外科医师进行。 3、疗效评估 （1）低危前列腺癌 1）由于根治性前列腺切除术围手术期存在并发症的可能，根治性前列腺切除术应用于预期寿命10年或10年以上的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除术患者的15年前列腺癌特异性死亡率低达12%，而低危患者仅为5%。 2）一项在695例早期前列腺癌患者（大多数为T2期）中实施的随机临床试验，对比了根治性前列腺切除术和观察等待两种方法的治疗效果。 ①经过12.8年的中位随访时间后，根治性前列腺切除术组患者的肿瘤特异性生存率、总生存率以及转移和局部进展风险出现了显著改善。 ②在23年的随访中死亡率显著降低，绝对差异为11%。总体上需要治疗8例患者以防止1例死亡；而对于65岁以下的患者，需要治疗4例患者而防止1例死亡。 ③该研究结果支持根治性前列腺切除术作为临床局限性前列腺癌的治疗选择。 3）低危前列腺癌，病理盆腔淋巴结阳性率小于5%，手术中没有必要行盆腔淋巴结清扫术。 （2）中危前列腺癌 1）一项SPCG-4研究表明，对于中危局限性前列腺癌，根治性前列腺切除可以在术后18年时降低总死亡率、肿瘤特异性死亡率以及远处转移率。而另一项PIVOT研究表明，根治性前列腺切除可以在术后10年时降低总死亡率，但并不降低肿瘤特异性死亡率。 2）中危前列腺癌淋巴结阳性的比率在3.7%与20.1%。如果评估淋巴结阳性风险超过5%，在根治性前列腺切除术的同时应进行扩大淋巴结清扫，其他情况可以不做。 （3）高危前列腺癌 1）尽管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除术后预后都较差，但这类患者术后PSA复发、需要术后辅助治疗、疾病转移进展以及死亡的危险较高。高危前列腺癌的治疗尚无统一的标准方案。 2）对于肿瘤并没有固定盆壁，或者肿瘤未侵犯尿道括约肌的患者，根治性前列腺切除术仍是一个合理的选择。由于高危前列腺癌盆腔淋巴结阳性的可能性为15%～40%，对于所有这类患者，根治性手术同时都应同时实行扩大盆腔淋巴结清扫术。
房颤复律前后卒中风险管理 心脏复律是一种恢复窦性心律的治疗方法，可以通过电复律或药物复律实现。电复律是血流动力学不稳定患者的首选治疗，而药物复律则适用于血流动力学稳定的患者。在进行心脏复律时，需要考虑患者的血栓栓塞风险，并采取相应的抗凝措施，新型口服抗凝剂（direct oral anticoagulant，DOAC）是维生素 K 拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）的替代药物，可以用作心脏复律中的血栓预防，计划进行心脏复律的患者通常会优先考虑使用 DOAC，除非有禁忌证。 心脏复律是治疗房颤的有效手段，但需要根据患者的具体情况评估血栓栓塞风险，并采取适当的抗凝措施以预防血栓栓塞事件的发生，具体建议如下。 房颤患者应在心脏复律前接受至少 3 周的不间断抗凝治疗，以降低心内血栓的风险，复律后继续进行至少 4 周的抗凝治疗（推荐等级：1，证据等级：B）。 复律前影像学评估如果发现左心耳或其他部位的血栓，推迟复律并给予至少 3～6 周的抗凝治疗，然后再次进行影像学检查（推荐等级：1，证据等级：B）。 对于未接受抗凝治疗且血栓栓塞风险高的患者（CHA₂DS₂-VASc 评分≥2），建议在心脏复律前排除心内血栓。
抗纤维化治疗 如果胸部影像学上出现肺间质纤维化的征象，如胸膜下线、牵张性支气管扩张、肺结构扭曲或蜂窝样改变等，且病变进行性加重时，才可酌情考虑使用抗纤维化药物。修复期的主要肺部病理表现是损伤修复，纤维增生等组织机化现象。在该阶段出现肺间质病变的发病机制与肺成纤维细胞的表型改变，转变为肌成纤维细胞，合成大量胶原纤维有关。目前尚无吡非尼酮、尼达尼布治疗 COVID‑19 引起肺纤维化的循证医学证据，存在着一定的副作用且价格昂贵，临床医师在使用时需要评价患者的风险获益比。 吡非尼酮 - 具抗炎、抗纤维化和抗氧化特性。在动物和体外实验中，吡非尼酮能够抑制重要的促纤维化和促炎细胞因子，抑制成纤维细胞增殖和胶原沉积。吡非尼酮能够显著地延缓肺纤维化患者用力呼气肺活量下降速率。 - 用法用量：片剂/口服。用于抗纤维化治疗，400~600 mg，3 次/日或吡非尼酮联合 N-乙酰半胱氨酸。 - 注意事项：中毒肝病患者禁用；妊娠及哺乳期患者禁用；有严重肾功能障碍或需要透析患者禁用；需要服用氟伏沙明者（一种治疗抑郁症或者强迫性精神障碍的药物）。不推荐孕妇及可能怀孕的妇女应用本品；哺乳期妇女，应避免母乳喂养。增加吡非尼酮不良反应的药物：环丙沙星、胺碘酮、普罗帕酮；降低吡非尼酮疗效的药物：奥美拉唑、利福平。不应与 CYP 1 A 2 中效或强效抑制剂联合使用。常见不良反应：恶心，消化不良，呕吐，厌食；光过敏，出现皮疹；肝功能损害；嗜睡，晕眩，行走不稳感。 尼达尼布 - 是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化生长因子受体、血管内皮生长因子受体及成纤维细胞生长因子受体。尼达尼布能够显著地减少特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）患者用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）下降的绝对值，一定程度上可延缓肺纤维化进程。 - 用法用量：胶囊/口服。用于抗纤维化治疗，成人剂量：150 mg，2 次/日。 - 注意事项：妊娠期间禁用本品。最常见不良包括腹泻、恶心和呕吐、腹痛、食欲减退、体重下降和肝酶升高等。