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定义
葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia）是致病性葡萄球菌（staphylococcus）引起肺部急性炎症，金黄色葡萄球菌（S. aureus）是主要致病菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus，MRSA）感染可引起社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎（community-associated MRSAP neumonia，CA-MRSA）和医院相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎（hospital-associated MRSAP neumonia，HA-MRSA），后者也包括呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）和医疗护理相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia，HCAP），病情危重，可导致患者死亡。
CA-MRSA
目前对于 CA-MRSA 还缺乏统一的定义。根据美国疾病控制和预防中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）的定义，CA-MRSA 是指在门诊或入院 48 小时内即分离出 MRSA 菌株；患者无 MRSA 感染或 MRSA 定植的病史，一年内无护理中心居住史，未接受过临终关怀，也未经血液透析，过去一年内无外科手术史及无永久性导管或医疗装置植入。
HA-MRSA
又称为医院获得性 MRSA 肺炎（hospital-acquired MRSA pneumonia），是指患者入院时不存在、入院 48 h 后发生的由 MRSA 引起的肺实质炎症，是我国 MRSA 肺炎的主要表现形式。
VAP 是 HAP 的特殊形式，是指气管插管 48～72 h 后发生的肺炎。
HCAP 是指在下列人群中发生的肺炎：
近 90 d 内曾住院≥2 次者；
长期居住在护理院或慢性病护理机构者；
近 30 d 内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤口处理者；
在医院或血液透析门诊接受透析治疗者。 |
治疗目的
支扩的治疗目的包括治疗潜在病因以延缓疾病进展和减少急性加重，改善症状，维持或改善肺功能，改善患者的生活质量。 |
病因
癌症病人的疼痛可涉及多方面的原因，由于疼痛程度和表现方式差异性较大，大致可分为急性和慢性两种。
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免疫治疗
PD-1 单克隆抗体 pembrolizumab 对高度微卫星不稳定性（MSI-H）或缺失错配修复（dMMR）的肿瘤病人具有较好的疗效。目前推荐用于具有 MSI/MMR 分子特征的合并远处转移的胰腺癌病人，但需要高级别循证医学证据的支持。此外，2024 年 CSCO 指出多个 II 期临床研究提示放疗或放化疗联合免疫检查点抑制剂药物方案可能改善患者预后，仍有待高级别循证医学证据证实。 |
心力衰竭合并 ID/IDA 的治疗
补铁治疗能够改善心力衰竭患者心肌线粒体的功能、修复心肌，从而改善心功能，恢复患者的活动耐力，提高患者的生活质量、降低死亡率。若射血分数<45%和存在 ID 时，建议静脉补铁。因患者胃肠道淤血导致铁吸收差，一般不建议口服补铁药物。
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抗凝药物
房颤患者应用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）需权衡其获益与出血风险，医患讨论后共同决策。鉴于卒中具有高致残率和致死率，而大多数出血患者并无长期后遗症，因此，即便是高出血风险的患者，抗凝治疗仍可取得临床净获益，不应以出血风险高低作为是否进行抗凝治疗的依据。OAC 包括华法林和新型口服抗凝药（non-Vitmin K oral anticoagulants，NOAC）。OAC 的绝对禁忌证包括：严重活动性出血、与出血相关的合并疾病［如严重血小板减少（血小板数量<50×10/L）、血友病等］，或近期发生的高危出血，如颅内出血等。
华法林
华法林抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa 的合成。华法林可降低 30%~50% 相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。
华法林可使房颤患者的卒中风险降低 64%，优先推荐华法林用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的心房颤动患者抗凝，亦可用于其他有抗凝适应证的心房颤动患者。（推荐等级：1，证据等级：A）
对于接受华法林治疗并出现危及生命的出血的患者，建议在静脉注射维生素 K 的基础上，相比新鲜冰冻血浆，更推荐使用 4 因子凝血酶原复合浓缩物进行治疗（如果可获得），以快速纠正国际标准化比值（推荐等级：1，证据等级：A）。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，还存在起效较慢、半衰期长的特点。不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，应定期（4 周）进行 INR 检测，力求在超过 60% 的时间 INR 达到 2.0~3.0。INR4.0，出血并发症显著增多，INR 在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。INR 在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range，TTR）>70% 的情况下，卒中与出血的总体风险较低。应加强患者教育和随访以及 INR 的监测，尤其是在饮食结构、合并用药有较大变化时应增加监测频率。
具体用法用量及注意事项
用法用量：片剂/口服。用于抗凝，成人剂量为第 1～3 天 3～4 mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3 天后可给维持量 2.5～5 mg/d（可参考凝血时间调整剂量使 INR 值达 2～3）。
注意事项：出血倾向或恶血质、近期或预期开展中枢神经系统、眼部或导致大面积开放性创面的创伤性手术患者、胃肠道、泌尿生殖道或呼吸道的活动性溃疡或明显出血、中枢神经系统出血、脑动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、心包积液、感染性心内膜炎、先兆流产、子痫和先兆子痫、无监护的潜在依从性差的患者、脊椎穿刺及其他可能导致无法控制出血的诊断措施或治疗方法、要区域阻滞麻醉或腰椎麻醉、恶性高血压患者禁用。不能用于孕妇（除高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜的孕妇）。CYP2C9、CYP1A2 和/或 CYP3A4 的抑制剂可能通过增加本品的暴露量来增强本品的活性（INR 增加）；CYP2C9、CYP1A2 和/或 CYP3A4 的诱导剂可通过减少本品的暴露量来降低本品的活性（INR 降低）；本品与抗凝血剂、抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、5-羟色胺再摄取抑制剂同时使用时，出血风险会增加；一些药用植物（例如辅酶 Q、圣约翰草、人参）可降低本品的作用；一些植物和食物（如紫锥菊、葡萄柚汁、银杏、金印草、圣约翰草）可通过作用于 CYP450 影响本品的活性；食物中维生素 K 的含量可能会影响本品的治疗。严重不良反应为出血、组织坏死、钙化防御、急性肾损伤、体循环动脉粥样硬化栓塞和胆固醇微栓塞、肝素诱导性血小板减少症（HIT）和肝素诱导性血小板减少症伴血栓综合征（HITTS）（患者出现肢体缺血、坏死和坏疽）、其他增加风险的临床因素。避免使用本品冲击治疗；避免饮食习惯的剧烈变化，如大量食用绿叶蔬菜。
非维生素 K 拮抗口服抗凝药
对于没有中度至重度风湿性二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜史且适合抗凝治疗的房颤患者，推荐使用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants，NOAC）而不是华法林，用来降低死亡、卒中、全身性栓塞和颅内出血（推荐等级：1，证据等级：A）。
NOAC 包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。目前仍处于研究阶段的 Ⅺ 因子抑制剂理论上可降低抗凝治疗相关的出血风险，有望显著提高抗凝治疗的安全性。在与华法林对照的 3 期临床试验中，NOAC 预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效均不劣于或优于华法林（表 9），且颅内出血风险显著降低。
NOAC 选择应考虑其生物利用度、代谢途径、潜在的药物相互作用、药物消除半衰期以及是否存在拮抗剂等因素。在无明确指征的情况下减少或增加剂量将增加不良事件，且不增加安全性。对使用 NOAC 的患者，应对患者和家属进行按时服药、保证依从性的教育，并根据患者肾功能情况定期检测肌酐，计算肌酐清除率。不同 NOAC 的药物代谢特点各不相同，与抗心律失常药物（antiarrhythmic drug，AAD）合用时，应注意 AAD 对 NOAC 血药浓度的影响，进行合理的药物种类选择及剂量调整见表 10、11。
高剂量达比加群酯（150 mg、2 次/d）与华法林相比可进一步降低卒中和体循环栓塞事件，大出血的发生率与华法林相近。低剂量达比加群酯（110 mg，2 次/d）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可减少大出血的发生率，两种剂量均明显减少颅内出血发生率。在接受达比加群酯治疗的患者中，如果出现危及生命的出血，建议使用依达赛珠单抗治疗，以迅速逆转达比加群酯胶囊的抗凝作用（推荐等级：1，证据等级：B-NR）。
在生物瓣合并房颤的患者中，利伐沙班在达到主要终点（死亡、主要心血管事件、大出血）的平均时间不劣于华法林。
艾多沙班与华法林预防卒中和体循环栓塞的疗效相当，明显减少大出血。
表 9 NOAC 与华法林的有效性和安全性比较
事件达比加群 110 mg 2 次/d达比加群 150 mg 2 次/d利伐沙班 20 mg 1 次/d阿哌沙班 5 mg 2 次/d艾多沙班 60 mg 1 次/d艾多沙班 30 mg 1 次/d卒中/体循环栓塞不劣于减少不劣于减少不劣于不劣于大出血减少相似相似减少减少减少消化道出血相似增加增加相似增加减少颅内出血减少减少减少减少减少减少
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注：NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药；a 相比华法林，艾多沙班 30 mg 1 次/d 增加缺血性卒中风险
表 10 NOAC 剂量推荐
项目达比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班标准剂量150 mg 2 次/d 或 110 mg 2 次/d20 mg 1 次/d5 mg 2 次/d60 mg 1 次/d低剂量无15 mg 1 次/d2.5 mg 2 次/d30 mg 1 次/d低剂量或更低剂量标准以下患者推荐口服达比加群 110 mg2 次/d：年龄≥80 岁；合用维拉帕米；出血风险高；CrCl 30~50 mL/minCrCl 15~50 mL/minCrCl 15~29 mL/min 或如下 3 条中满足 2 条：年龄≥80 岁、体重≤60 kg、血肌酐≥133 μmol/L满足如下任何一条：CrCl 30~50 mL/min；体重≤60 kg；合用决奈达隆 等 P‑糖蛋白抑制剂注意事项重度肾功能损害；显著活动性出血；联合应用任何其他抗凝药物；有预期会影响存活时间的肝功能损害或肝病；联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑和决奈达隆、需要抗凝治疗的人工心脏瓣膜患者禁用。不推荐肝酶増高>2 ULN（正常值上限）的患者、18 岁以下患者使用。应避免妊娠，使用本品治疗期间应停止哺乳。常见不良反应为贫血、鼻出血、胃肠道出血、腹痛、腹泻、消化不良、恶心、皮肤出血、泌尿生殖系统出血（包括血尿症）。在整个治疗期间内进行密切临床监测（监测出血或贫血的体征）。有临床明显活动性出血的患者；任何其他抗凝剂的伴随治疗，除转换抗凝治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝素（UFH）的特殊情况之外；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者、孕妇及哺乳期妇女禁用。避免在 CrCl＜30 mL/min 的患者中使用。不建议中度或重度肾功能损害（肾小球滤过率＜50 mL/min/1.73 m）的儿童和青少年患者使用。有罕见的遗传性半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不能服用。对于应用吡咯类抗真菌药（如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或 HIV 蛋白酶抑制剂（例如利托那韦）等全身用药的患者，不推荐同时使用本品。常见不良反应为出血、贫血、头晕、头痛、眼出血（包括结膜出血）、低血压、血肿、鼻衄、咯血、牙龈出血、胃肠道出血（包括直肠出血）、胃肠道和腹部疼痛、消化不良、恶心、便秘、腹泻、呕吐等。。有临床明显活动性出血、伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者禁用。先天性或获得性出血疾病、活动期胃肠道溃疡疾病、细菌性心内膜炎、血小板减少症、血小板功能异常、有出血性卒中病史、未控制的重度高血压、近期接受脑、脊柱或眼科手术患者慎用。不推荐肌酐清除率＜15 mL/min 或透析患者、重度肝损害的患者、服用强效 CYP3A4 及 P-gp 双强效抑制剂进行全身性治疗的患者、接受髋骨骨折手术患者、有血栓病史的抗磷脂综合征（APS）患者服用。有罕见的遗传性半乳糖不耐受、Lapp 乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不应服用。不推荐与可导致严重出血的药物合用。常见不良反应为贫血（包括术后贫血和出血性贫血、以及相应的实验室参数）、出血（包括血肿、阴道及尿道出血）、恶心、淤青。要严密监测出血征象。有临床明显活动性出血的患者；伴有凝血障碍和临床相关出血风险的肝病患者；具有大出血显著风险的病灶或病情；无法控制的重度高血压；任何其它抗凝剂的伴随治疗，除转换为口服抗凝剂治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝素（UFH）的特殊情况之外；妊娠和哺乳期妇女禁用。出血风险增加的患者、轻度或中度肝损害患者、肝酶升高（ALT/AST>2×ULN）或总胆红素≥1.5×ULN 的患者慎用。老年患者合用本品与乙酰水杨酸（ASA）具有潜在的较高出血风险，应慎用。终末期肾病或透析患者、重度肝损害患者、伴有或不伴有房颤的人工心脏瓣膜患者和植入生物心脏瓣膜后的前 3 个月患者，或中、重度二尖瓣狭窄患者、血流动力学不稳定或可能需要溶栓或肺动脉取栓术的 PE 患者、血栓病史的抗磷脂综合征患者不推荐使用。常见不良反应有贫血、头晕、头痛、鼻衄等。接受本品治疗 1 年以上的患者定期监测肝功能。
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注：NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药，CrCl 为肌酐清除率
表 11 NOAC 药物代谢动力学及 AAD 对 NOAC 抗凝作用的影响
项目达比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班非肾脏/肾脏途径清除20%/80%65%/35%73%/27%50%/50%可透析程度50%~60%（部分可透析）不详（部分可透析）14%（部分可透析）不详（部分可透析）进食对吸收的影响无影响增加 39%无影响增加 6%~22%抑酸药对吸收的影响减少 12%~增加 30%（无临床意义）无影响无影响无影响达峰时间（h）32~432~4半衰期（h）12~175~9（年轻）11~13（老年）1210~14胺碘酮（中度 P‑糖蛋白抑制剂）+12%~+60%轻度影响无数据+40%地高辛（P‑糖蛋白竞争性抑制剂）无影响无影响无影响无影响地尔硫卓（弱 P‑糖蛋白和 CYP3A4 抑制剂）无影响无影响+40%无数据决奈达隆（P‑糖蛋白和 CYP3A4 抑制剂）+70%~100%中度影响禁用谨慎使用+85%（说明书要求减量至 30 mg 每日 1 次）维拉帕米（P‑糖蛋白和弱 CYP3A4抑制剂）+12%~+180%（说明书要求同时服用时 110 mg 每日 2 次）+40%（可能不相关）无数据+53%（说明书无减量要求）
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注：NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药，AAD 为抗心律失常药物；白色为无药物之间相互作用，灰色为无数据，黄色为谨慎使用，橘色 为低剂量（达比加群）或减量（艾多沙班），红色为禁用/增加血药浓度不建议应用；本表改编自 2021 年欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）房颤患者 NOAC 应用实践指导
NOAC 使用注意事项：
NOAC 受食物及药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能。NOAC 的服药剂量和血药浓度有很好的线性关系，有较宽的治疗窗，也使监测的必要性大大减低。但在发生出血、栓塞、需要紧急手术或发生 ACS 等情况时，可以测定某些指标来判定体内抗凝药的情况，评估出血的风险，确定治疗方案。测定时要记录取血与患者前次服药的时间间隔。
需要注意 NOAC 禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的房颤患者，这些患者的抗凝只能使用华法林。
尽管 NOAC 与华法林相比药物相互作用少，但仍需监测重要的药物相互作用，避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV 蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、连翘和地塞米松等。
使用 NOAC 前，应再次评估患者抗凝治疗的适应证和禁忌证，需检查血常规和肌酐（计算肌酐清除率），并据此选择药物的种类和剂量。严重肝、肾功能不全患者不宜应用 NOAC。用药过程中，需根据患者的肾功能情况定期复查肌酐清除率，正常者可每年测定 1 次，肌酐清除率<60 mL/min 时，需加密监测，可使用公式（肌酐清除率÷10）个月测定 1 次。有肾功能急剧变化者随时检测。有肾功能变化者应根据情况调整 NOAC 的种类和剂量。
NOAC 与其他药物转换（见表 12）
需要强调的是，当由 NOAC 转换为维生素 K 拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）时，由于 VKA 起效较慢，需要同时使用 NOAC 与 VKA 一段时间直至 INR 达标。为避免 NOAC 对 INR 检测产生影响，应在下一剂 NOAC 服药前监测 INR。NOAC 转换为肠道外或皮下注射抗凝血剂时，普通肝素或低分子肝素可在下一次应用 NOAC 前进行注射。如合并有急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）等相关指征，则可提前给药。
表 12 NOAC 与其他药物转换等注意事项
建议推荐级别证据级别对所有房颤患者应用 CHA2DS2-VASc 评分进行血栓栓塞风险的评估，低危患者（0 分的男性或 1 分的女性）无需接受抗凝治疗ⅠA≥2 分的男性或≥3 分的女性房颤患者应接受口服抗凝治疗ⅠA在应口服抗凝的房颤患者中，优先选择 NOAC（合并机械瓣置换术或中、重度二尖瓣狭窄患者除外）ⅠA对所有行抗凝治疗的房颤患者，应进行出血危险因素评估，识别和纠正可逆的出血危险因素并对出血风险高危的患者定期随访ⅠB定期评估血栓栓塞与出血风险，并告知患者治疗决策（血栓栓塞风险不再低危的患者应启动抗凝治疗）ⅠB应用华法林抗凝时，应密切监测 INR，并尽可能使 INR 保持在 2.0~3.0，TTR≥70%ⅠB使用华法林抗凝的患者，若 TTR<70%，推荐更换为 NOAC（需要保持良好的依从性）ⅠBCHA2DS2-VASc 评分为 1 分的男性和为 2 分的女性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗ⅡaBHAS-BLED 评分≥3 分的患者应加强临床检测与随访ⅡaB首次评估血栓栓塞风险为低危的房颤患者，应在 4~6 个月后重新评估ⅡaB使用华法林抗凝的患者，若 TTR<70%，且不更换为 NOAC 进行抗凝治疗，应努力改善 TTRⅡaB房颤患者单独使用抗血小板药物用于血栓栓塞事件的预防ⅢA根据出血风险指导口服抗凝治疗ⅢA依房颤临床类型指导房颤患者血栓栓塞防治ⅢB
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注：房颤为心房颤动，NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药，INR 为国际标准化比值，TTR 为治疗目标范围内时间百分比
抗血小板药物：单药抗血小板药物治疗并不能降低房颤患者的卒中风险，双联抗血小板药物治疗虽可降低一定的房颤患者卒中风险，但显著增加大出血风险，因此，不推荐抗血小板治疗用于房颤相关卒中的预防。
表 13 房颤抗栓治疗药物
建议推荐 等级证据 级别OAC 治疗应首选 NOACⅠA华法林启动后每天检测 1 次 INR，INR 稳定后应至少每个月检测 1 次 INR，保持 INR 稳定在 2.0~3.0、TTR≥70%ⅠB不应单独应用抗血小板治疗预防房颤相关卒中ⅢA
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注：房颤为心房颤动，OAC 为口服抗凝药，NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药，INR 为国际标准化比值，TTR 为治疗目标范围 内的时间百分比
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CKD 合并 ID/IDA 的治疗
1、CKD 患者继发 IDA 是多因素所致，需要在改善肾功能的基础上给予铁剂、EPO 等药物，对于透析及非透析患者的治疗略有不同。存在绝对性 ID 患者，无论是否接受红细胞生成刺激剂（erythropoiesis‑stimulating agents，ESAs）治疗，均应给予铁剂治疗。存在功能性 ID 患者，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗。
2、非透析患者及腹膜透析患者，可先试用口服补铁（150~200 mg/d 元素铁）治疗 1~3 个月，口服治疗无效或无法耐受时可改为静脉铁剂治疗。
3、血液透析患者可根据铁缺乏情况及病情状态选择补铁方式，可优先选择静脉途径补铁。初始治疗阶段剂量：每月 800~1000 mg，1 次或多次静脉滴注；维持治疗阶段：每 1~2 周 100 mg，SF>500 μg/L 时应减少治疗剂量。
4、TSAT≥50% 和（或）SF≥500 μg/L，应减少静脉补铁剂量，以避免出现铁过载。铁超载指标水平为 TSAT>50%， SF>800 μg/L， Chr>33 pg， sTfR<1000 μg/L。
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气味和味道
嗅觉和味觉会随着年龄的增长而下降，味蕾的数量会减少和萎缩。疾病、药物、吸烟和一些环境暴露可能会影响味蕾数量和功能。唾液分泌的下降可能会降低溶解食物的能力，与舌头上的味觉受体细胞的相互作用受影响，引起食欲缺乏。
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参考文献
文献评审日期：2021-05-31
[1\. Jannetta PJ. Neurovascular compression in cranial nerve andsystemic disease\[J\]. Ann Surg, 1980, 192(4): 518-525.](
[2\. Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al. Trigeminalnumbness and tic relief after microvascular decompression fortypical trigeminal neuralgia \[\]. Neurosurgery, 1997, 40(1):3945](
[3\. MeLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, et al. Microvasculardecompression of cranial nerves: lessons leamed after4400 operations \[J\]. J Neurosurg, 1999,90(1): 1-8.](
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疗效评估
对治疗效果的评估也需要从精神活性物质使用、躯体及精神健康、家庭社会功能、法律问题等多维度进行，而不仅是采用复吸率高低来判定治疗效果。 |
ITP 合并血栓/栓塞
ITP 合并血栓/栓塞的诊断
明确 ITP 诊断，排除其他可引起血小板减少并血栓/栓塞事件的疾病。需要排除结缔组织病（抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等）、肿瘤、血栓性血小板减少性紫癜、Evans 综合征、弥散性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、肝素诱导性血小板减少症等。妊娠期患者还需注意排除 HELLP 综合征（Hemolysis，Elevated Liver enzymes，and Low Platelet count syndrome）、子痫等。
结合临床表现、实验室及影像学检查明确相应部位的血栓/栓塞诊断，包括缺血性脑卒中、急性心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成、门静脉血栓形成。
《原发免疫性血小板减少症合并血栓/栓塞诊断与防治中国专家共识（2023 年版）》在借鉴动脉粥样硬化血栓风险因素以及 Caprini 评分表的基础上，结合 ITP 的疾病特点，总结已有 ITP 患者血栓发生风险因素评估的研究结果，建立了 ITP 合并动脉（表 2）、静脉（表 3）血栓/栓塞风险评估量表，旨在为高危人群的筛选及后续 ITP 相关治疗方案的制定提供指导。根据量表中各项指标的合计评分，分为低危（≤9 分）和高危（＞9 分）。此评估量表的临床应用价值尚需开展前瞻性、大样本、多中心的临床研究予以验证。
表 2 原发免疫性血小板减少症合并动脉血栓/栓塞风险评估量表
分值项目1 分男性，吸烟，高血压，糖尿病，肾功能不全（肾小球滤过率＜60 mL/min），充血性心力衰竭，外周血管病变2 分静脉注射免疫球蛋白（IVIg）、重组人血小板生成素（rhTPO）、血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）治疗3 分年龄≥75 岁，脾切除史，动/静脉血栓病史（≥3 个月），冠状动脉搭桥术后5 分动/静脉血栓（＜3 个月）
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表 3 原发免疫性血小板减少症合并静脉血栓/栓塞风险评估量表
分值项目1 分病史：年龄 41～60 岁，肥胖（身体质量指数≥25 kg/m），炎症性肠病史，下肢水肿/静脉曲张，卧床，妊娠期或产后（1 个月），脓毒症（＜1 个月），肺炎及严重肺病（＜1 个月）；外伤、手术、药物治疗：小手术，口服避孕药或激素替代治疗，糖皮质激素治疗2 分病史：年龄 61～74 岁，恶性肿瘤（＜5 年），卧床（＞72 h），石膏固定；外伤、手术、药物治疗：大手术（＞45 min），腹腔镜手术（＞45 min），关节镜，静脉注射免疫球蛋白，重组人血小板生成素，血小板生成素受体激动剂3 分病史：年龄≥75 岁，脾切除史，动/静脉血栓病史（≥3 个月），血栓性疾病家族史；实验室检查：血清同型半胱氨酸升高，蛋白 C 活性降低，蛋白 S 活性降低，抗凝血酶活性降低5 分病史：动静脉血栓（＜3 个月）；外伤、手术、药物治疗：选择性关节置换术，急性脊髓损伤（＜1 个月），髋关节、骨盆或下肢骨折
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急性和延迟性 CINV 的治疗和预防
急性 CINV 是延迟性 CINV 的危险因素，急性 CINV 的有效预防能够显著降低延迟性 CINV 的发生（推荐等级：中等；证据等级：高）。见图 7
图 7 抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防治疗方案
以便血为主要表现的直肠癌需要与痔疮相鉴别，对大便表面涂有鲜血或便后滴血者在诊断痔疮前应首先排除直肠癌的可能。最简单而且有效的方法是直肠指诊，其次可以考虑进行肛镜或短的结肠镜检查以明确。
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神经系统
头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中是贫血常见的症状。
其中有些是贫血导致脑组织缺氧所致，有些是急性失血性贫血引起血容量不足或血压降低所致，有些是严重的溶血引起高胆红素血症或高游离血红蛋白血症所致，有些是引起贫血的原发病（如白血病中枢神经系统浸润）所致，甚至可能是贫血并发颅内或眼底出血所致（如再生障碍性贫血）。
肢端麻木可由贫血并发的末梢神经炎所致，特别多见于维生素 B12 缺乏性巨幼细胞贫血。小儿患缺铁性贫血时可哭闹不安、躁动甚至影响智力发育。
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影像学检查
1、脑部 CT 或 MRI（如存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心或呕吐等症状时）
2、有胸部 X 线检查（如存在胸痛或呼吸困难）；
3、胸部对比增强 CT 或 MRI 或经食管超声心动图检查（怀疑存在主动脉夹层）；
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病因
休克是一系列复杂病因的最终表现，如果不及时治疗，可能危及生命。
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分子病理学检测与分型
标本类型
肿瘤组织石蜡标本：推荐优先使用。主要包括手术、纤维支气管镜下活检、CT 引导下肺穿刺、胸腔镜、淋巴结穿刺活检等方法获取的标本。
细胞学标本：可通过胸腔积液、经皮肺穿刺活检、支气管内超声引导细针穿刺活检（EBUS FNA）、痰液、肺泡灌洗液等来源获取细胞。
其它：对于少数无法获得组织或细胞学标本的晚期 NSCLC 患者，推荐使用外周血标本检测（最常见的是基于血浆的游离细胞/循环肿瘤 \[cf/ct\] DNA 检测）。脑脊液对颅内肿瘤的 ctDNA 具有富集作用，对于部分发生脑膜转移的晚期 NSCLC 患者，可通过腰椎穿刺获取脑脊液进行相关基因检测，但灵敏度较差。
分型检测主要适用人群
拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的 NSCLC）患者。
经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期 NSCLC 患者，也可推荐进行靶分子基因检测。
所有 EGFR、ALK 基因变异阴性晚期 NSCLC 患者，如拟进行程序性死亡受体 1（programmed death 1，PD-1）/ PD‑L1 抗体药物免疫治疗，推荐进行 PD-L1 表达检测（2A 类推荐证据）。并可选择性进行肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）检测（3 类推荐证据）。
耐药后基因检测：对于 EGFR‑TKI 耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测，如 EGFR T790 M 检测及 MET 扩增检测（2B 类推荐证据）。
NSCLC 检测基因
推荐检测必检基因为 EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600 和 MET14 外显子跳跃突变、KRAS、NTRK（1类推荐证据），扩展基因为包括 MET 扩增或过表达、人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）等。若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）进行检测。
耐药后基因检测
对于 EGFR-TKI 耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测：
EGFR T790M检测；对于无法获取组织的患者，可用 ctDNA 行 EGFR T790M 检测。当ctDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态。
MET扩增检测。
原发肿瘤和转移病灶均适于靶向驱动基因检测。
检测基因的选择与优化
单基因检测：除了极少数病例存在共突变外，NSCLC 肿瘤驱动基因变异在同一个病例中普遍存在互斥现象，因此，单基因检测仍有重要临床意义。EGFR、ALK、ROS1 均可进行单基因分别检测；推荐在下列特殊临床检测场景中优先选用：
对于部分晚期患者，在组织标本量极少，不能满足联合检测的情况下可试行 ALKIHC 和/或 ROS1 的 FISH 法单基因检测。
组织标本质量欠佳，不能满足二代测序等检测要求时，应用 FISH 检测 ALK 和/或 ROS1 重排，其余基因可考虑血液/脑脊液检测；
对于第一、二代 EGFR-TKI 耐药患者，如样本量较少，可考虑仅进行 T790 M 检测。
多基因联合检测：使用多种平台行多基因联合检测，如 qRT-PCR 或小 panel NGS 同时检测 EGFR、ALK、ROS1、RET 和 MET 第 14 号外显子跳跃突变，可提供多种基因变异信息。对于首诊/首次基因检测的晚期 NSCLC 推荐使用。但该方法所需组织样本较多，且成本较高，如要对所有必检和扩展靶点基因进行全面检测，推荐高通量基因检测。
高通量基因检测：一次性对多个靶点基因的突变、重排和扩增进行检测，从而避免样本浪费、节约检测时间，并能发现罕见突变位点。主要适用于对有条件的初治患者或 EGFR-TKI 耐药患者的所有必检和扩展靶点基因进行检测。但 NGS 操作步骤多，程序复杂，质控要求高，有时需使用单基因检测或多基因联合检测方法进行补充和验证。
表 2 非小细胞肺癌基因变异及临床意义
类别基因变异类型变异频率临床意义国家药品监督管理局获批药物（适应证）美国食品药品管理局获批药物（适应证）检测级别推荐级别必检基因EGFR第 18～21 号外显子点突变、缺失、插入45%～55%靶向治疗吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼、阿美替尼吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼伴随诊断I扩展基因ALK重排/融合5%～10%靶向治疗克唑替尼、阿莱替尼、赛瑞替尼克唑替尼、阿莱替尼、赛瑞替尼、Brigatinib、Lorlatinib伴随诊断IROS1重排/融合2%～3%靶向治疗克唑替尼克唑替尼、Lorlatinib、Entrectinib伴随诊断IMET第 14 号外显子跳跃突变2%～4%靶向治疗赛沃替尼Capmatinib、替泊替尼、克唑替尼伴随诊断IMET扩增3%～19%靶向治疗未获批未获批伴随诊断IIHER2第 20 号外显子插入突变2%～4%靶向治疗未获批未获批伴随诊断IIBRAFV 6001%～2%靶向治疗未获批Dab ranib、Trametinib伴随诊断IIRET重排/融合1%～4%靶向治疗Selperatinib、Pralsetinib伴随诊断IKRAS第 2、3 外显子突变8%～10%分子分型靶向治疗不适用未获批不适用未获批排除诊断伴随诊断IIIIINTRK重排/融合<1%靶向治疗未获批Larotrectinib、Entrectinib伴随诊断II肿瘤突变负荷突变、缺失、插入等与阈值有关免疫治疗未获批帕博利珠单抗伴随诊断IIPD-L1肿瘤细胞或/和免疫细胞表达与阈值有关免疫治疗帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗、替累利珠单抗帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、度伐利尤单抗、阿替利珠单抗伴随诊断、补充诊断I
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注：推荐级别：I 级：有可及性好的适应证明确的药物，同时有已上市的明确的伴随诊断试剂；II 级：有适应证明确的药物及明确的伴随诊断试剂，但药物或检测试剂可及性较差；或临床意义明确且检测试剂可及性好；M 级：正在探索的临床意义（如药物）；\*获批药物会不断更新；°优先审批； |
流感病毒的预防
疫苗接种
高危人群和卫生保健工作者在每年秋季接种疫苗是降低流感发病率和死亡率的最有效措施。根据流行病学监测，每年的流感疫苗中都包含三种最有可能导致暴发的病毒株（通常是两种 A 型和一种 B 型）。在美国，疾病预防和控制中心的免疫实践咨询委员会每年都会发布关于流感疫苗接种的具体建议。
疫苗的有效性取决于接种者的年龄和一般健康状况，以及与当年引起疫情的病毒的抗原相似性。据报道，当疫苗与流行的流感病毒株相匹配时，疫苗对健康成人的效力在 70-90% 之间。
美国疾病预防与控制中心仍然建议对所有老年患者进行免疫接种。最近一项关于流感疫苗在 65 岁以上患者中的疗效、有效性和安全性的 meta 分析发现，疫苗接种对长期居住在护理设施的群体有好处，但在社区中的价值不大。
化学预防
疾病预防控制中心建议在下列情况中进行化学预防：
流感并发症高危患者的密切接触者。
卫生保健人员、公共卫生工作者和急救人员在流感患者感染期（发病后 7 天内）内与患者有密切接触，且未采用任何保护措施。
当疫情发生在疗养院时，应考虑采取化学预防措施。该机构的每个人，包括未接种疫苗的工作人员和其他同事，应在疫情暴发期间接受至少两周的预防性治疗。
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药物治疗方案
哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。见表 14
表 14 慢性持续期患者药物治疗方案
（1）红细胞体积分布宽度是反映红细胞体积大小不等程度的指标。
（2）正常参考值
11.5%~14.5%
（3）指导意义
1）RDW与红细胞的三项平均值指标相结合，用于贫血的形态学分类，有助于贫血的鉴别诊断：如同为大细胞性贫血，结合RDW进行形态学分类，RDW正常的大细胞均一性贫血见于部分再生障碍性贫血，而RDW增高的大细胞非均一贫血见于巨幼细胞性贫血或骨髓异常增生综合征。
2）用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断：如缺铁性贫血和β-珠蛋白生成障碍性贫血均为小细胞低色素性贫血，但缺铁性贫血患者RDW增高，而β-珠蛋白生成障碍性贫血患者中大部分RDW正常。
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降压治疗
肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）抑制剂
不论病因为何，如果血压已得到控制，RAS 抑制剂减少蛋白尿和减慢蛋白尿 CKD 进展的作用比其他降压药更有效。研究显示，这些药物甚至对没有高血压的患者以及糖尿病肾病患者都有这些益处。
作用机制
多项试验已证实，RAS 抑制剂在减少蛋白尿方面比其他降压药更具优势。其抗蛋白尿作用通常更强与肾小球内压力下降幅度更大相一致，这在蛋白尿 CKD 动物模型中得到了证实。这种效应部分由入球小动脉和出球小动脉扩张介导，而使用其他种类的降压药时仅有入球小动脉扩张。
不良反应
RAS 抑制剂 对 CKD 患者有一些重要的副作用，包括可能诱发高钾血症。GFR>40 mL/（min·1.73 m）且初始血清钾浓度偏低至正常时，该风险很低，若还使用利尿剂，该风险甚至更低。
这两类药物也可急剧降低 GFR，尤其是患者为低血容量时。
药物种类
血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）
ACEI 通常可使非糖尿病或糖尿病 CKD 患者的尿蛋白排泄量减少 30%-35%。摄入低钠膳食或接受利尿剂治疗的患者中抗蛋白尿效应最为显著，因为容量相对不足会使肾小球微循环更加依赖于血管紧张素Ⅱ。
目前尚不清楚最佳降压作用的 ACEI 剂量是否与最佳抗蛋白尿作用的 ACEI 剂量相同。一项研究对该问题进行了探讨，其纳入了 23 例有蛋白尿的非糖尿病肾病患者，给予螺普利并酌情增加剂量以达到最大降压作用（中位剂量为 6 mg/d），并采用动态血压监测。该剂量使蛋白尿从平均 2.56 g/d 降至 1.73 g/d。继续增加螺普利至超大剂量（中位剂量为 12 mg/d）并不能进一步降低血压和蛋白尿。与这些研究结果不同，其他研究报道称最佳降压作用剂量与最佳抗蛋白尿作用剂量无关，表明不同患者获得这两种益处所需的剂量不同。
依那普利
- 该药为不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制剂，降压作用慢而持久。
- 用法用量：片剂/口服。用于降压，成人剂量为起始剂量 10 mg 至 20 mg，每日 1 次。常用维持剂量为每日 20 mg。根据病人的需要，可调整至最大剂量每日 40 mg。儿童剂量为每次 0.05-0.2 mg/kg，每日 1 次，根据病情可加至 0.8 mg/（kg·d）。
- 注意事项：肾动脉狭窄、肾功能不全者慎用。与钾盐或含钾药物合用可引起高钾血症。
卡托普利
- 该药为血管紧张素转换酶抑制剂，降低血管紧张素Ⅱ的水平，舒张小动脉。
- 用法用量：片剂/口服。用于降压，成人剂量为初始剂量一次 12.5 mg，每日 2-3 次。如果在 1 周或 2 周后仍未获得满意的血压降低，则可以将剂量增加为一次 50 mg，每日 2-3 次。儿童剂量为 1-2 mg/（kg·d），分 3 次，从小剂量开始。极量： 6 mg/（kg·d）。
- 注意事项：肾动脉狭窄、肾功能不全者慎用。与钾盐或含钾药物合用可引起髙钾血症。
血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）
ARB 已被证实对糖尿病和非糖尿病 CKD 患者具有抗蛋白尿作用。此类药物延缓 GFR 下降的作用在糖尿病肾病患者中最为明确。ARB 对非糖尿病 CKD 患者的肾脏保护作用似乎与 ACEI 相似，但现有支持数据有限。
人类研究发现，ARB 减少 CKD 患者蛋白排泄的效果与 ACEI 相当。一项 2008 年的 meta 分析纳入了 49 项随机试验（大多数都为小型试验），发现 5-12 月时 ARB 和 ACEI 组的蛋白尿减少的情况相近（均数比值为 1.08，95%CI 0.96-1.22）。
与 ACEI 一样，ARB 似乎也具有剂量效应关系，即对于非糖尿病和糖尿病患者，ARB 剂量越大（甚至是超大剂量），则蛋白尿减少程度越大。
缬沙坦
- 该药为强效和特异性的血管紧张素 II 受体阻断剂，主要以原形经胆汁排泄。
- 用法用量：胶囊/口服。用于降血压，成人剂量为 80 mg/次，1 次/日，最大可用至 160 mg/d；疗效通常在 2 周内出现，4 周时达最大疗效。
- 注意事项：孕妇禁用。肾功能不全和非淤胆性肝功能不全者无需调整剂量。
替米沙坦
- 该药为特异性血管紧张素 II 受体阻断剂。
- 用法用量：片剂/口服。用于降血压，成人剂量为每次 40 mg，1 次/日。最大剂量为 80 mg，每日一次。
- 注意事项：轻或中度肾功能不良患者及老年人服用本品不需调整剂量。轻或中度肝功能不全者，本品用量不应超过 40 mg/d。
ACEI 联合 ARB
与 ACEI 或 ARB 单药治疗相比，两种药物联合治疗时蛋白尿的减少程度似乎更高，但尚无研究比较两种药物联用与单用一种药物但剂量加倍的疗效。然而，目前尚无证据表明这种联合治疗可改善肾脏结局，并且不良反应可能会增加。
钙通道阻滞剂
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如，地尔硫卓和维拉帕米）对蛋白尿患者具有显著的抗蛋白尿作用。而二氢吡啶类药物（如，氨氯地平和硝苯地平）对蛋白尿的作用各不相同，其可能增加或减少蛋白排泄量或对其无影响。一项系统评价纳入了 23 项研究，校正了样本量、研究时长和基线值，阐明了非二氢吡啶类与二氢吡啶类钙通道阻滞剂的差异。根据一项针对 510 例接受单药治疗患者的分析，非二氢吡啶类可使平均蛋白尿水平降低 30%，而二氢吡啶类可使蛋白尿水平升高 2%（两种药物的差异：95%CI 10%-54%）。将这些药物与 ACEI 或 ARB 联用时，研究者观察到相似的结果：尽管血压下降幅度相近，但非二氢吡啶类使蛋白尿平均减少 39%，而二氢吡啶类使蛋白尿平均增加 2%。
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
地尔硫卓
- 该药属钙离子通道阻滞剂，可扩张冠状动脉及外周血管；使冠脉血流量升高和血压降低，减轻心脏的工作负荷及减少心脏的耗氧量，解除冠脉痉挛。
- 用法用量：片剂/口服。用于降血压，成人起始剂量为每次 30 mg，每日 4 次，餐前及睡前服药，每 1-2 天增加一次剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为每天 90-360 mg。
- 注意事项：对有 II 度以上房室阻滞或窦房结阻滞患者以及孕妇禁用。服药时不能嚼碎。出现心动过缓症状时，应减少剂量或停药。
维拉帕米
- 该药为钙离子通道阻滞剂，可降低心脏去极化速率，减慢传导，扩张外周血管，降低血压，舒张冠状动脉。
- 用法用量：片剂/口服。用于降血压，成人剂量为一般起始剂量为 80 mg，一日三次。使用剂量可达每日 360-480 mg。对低剂量即有反应的老年人或体型瘦小者，应考虑起始剂量为 40 mg，一日三次。儿童剂量为每次 1-2 mg/kg，每日 3 次。
- 注意事项：心力衰竭、低血压、传导阻滞及心源性休克患者禁用。支气管哮喘患者慎用。与β受体阻断剂合用易引起低血压、心动过缓、传导阻滞甚至停搏。与地高辛合用可使其血药浓度升高，需降低地高辛用量。
二氢吡啶类钙通道阻滞剂
氨氯地平
- 该药为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，对血管选择性较强，可舒张全身血管；该药起效慢，但持续时间长。
- 用法用量：片剂/口服。用于降血压，成人剂量为起始剂量为 5 mg，每日一次，最大剂量为 10 mg，每日一次。儿童剂量为每次 0.1 mg/kg，每日 1 次，可根据需要递增剂量，但不超过 0.2 mg/（kg·d）。
- 注意事项：肝功能不全者慎用；老年人、肾功不全者毋需调整剂量。
硝苯地平
- 该药为钙离子通道阻滞剂，能松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，扩张周围小动脉。
- 用法用量：片剂/口服。用于降血压，成人剂量为起始剂量每次 10 mg，一日 3 次，常用的维持剂量为每次 10-20 mg，一日 3 次。最大剂量不宜超过每日 120 mg。儿童剂量为每次 0.1-0.2 mg/kg，每日 3 次。
- 注意事项：孕妇禁用。心源性休克、心肌梗死急性期禁用。低血压患者慎用。与β受体阻断剂同时使用可导致血压过低。
这两类药物对蛋白尿产生不同影响的机制可能包括：二氢吡啶类优先扩张入球小动脉，从而导致更多主动脉压力转移至肾小球；以及非二氢吡啶类和二氢吡啶类钙通道阻滞剂改变肾脏自身调节、肾小球的通透性和其他可能因素的能力不同。
盐皮质激素受体拮抗剂
在 ACEI 和/或 ARB 的基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂可进一步减少蛋白排泄量。
与甾体类药物\[即螺内酯、依普利酮（国内未上市）\]相比，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮可减缓糖尿病患者的肾病进展，以及更少引起高钾血症。
甾体类盐皮质激素受体拮抗剂
螺内酯
- 用法用量：片剂/口服。用于降血压，成人剂量为开始每日 40-80 mg，分次服用，至少 2 周，以后酌情调整剂量。儿童剂量为 2 mg/（kg·d），分 3-4 次。
非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂
非奈利酮
- 该药是盐皮质激素受体（MR）的强效和选择性拮抗剂，可阻断上皮（如肾脏）和非上皮（如心脏和血管）组织中 MR 介导的钠重吸收和 MR 过度激活，对雄激素、孕激素、雌激素和糖皮质激素受体无亲和力。
- 用法用量：片剂/口服。用于治疗慢性肾脏病，成人剂量为开始前测量血清钾水平和肾小球滤过率估计值，起始剂量 10-20 mg，每次一次。目标剂量为 20 mg，每日一次。
- 注意事项：重度肝功能损害患者、Addison 氏病患者禁用。肾功能损害患者慎用。妊娠期和哺乳期妇女慎用。不应与以下药物联合使用：CYP 3 A 4 强效抑制剂（例如伊曲康唑、酮康唑、利托那韦等）；保钾利尿剂（例如阿米洛利、氨苯蝶啶）；其他盐皮质激素受体拮抗剂（例如依普利酮、艾沙利酮、螺内酯、坎利酮）。与可能会升高血清钾的药物联合用药会增加高钾血症的风险。常见不良反应包括高钾血症，低钠血症，低血压，瘙痒和肾小球过滤降低。
其他降压药
其他药物对蛋白排泄的影响各不相同。可在使用 RAS 抑制剂时加用这些药物以进一步减少蛋白排泄。
部分降压药几乎不会影响蛋白排泄。例如，β受体阻滞剂、利尿剂和α1 受体阻滞剂（如，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）的抗蛋白尿作用通常不如 RAS 抑制剂。一项 1995 年的 meta 分析表明，ACEI 可使蛋白排泄量降低 40%，而β-受体阻滞剂仅降低了 16%，其他非钙通道阻滞剂降压药仅降低 14%。交感神经阻滞剂（如，甲基多巴和胍法辛）对蛋白排泄的作用很小。
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与遗传性肾上腺肿瘤的鉴别
遗传性肾上腺肿瘤病变可仅局限于肾上腺髓质（嗜铬细胞瘤）或肾上腺皮质，这些肿瘤与嗜铬细胞瘤的鉴别要点见表 6-7。
表 6 肾上腺肿瘤的遗传学鉴别诊断
肾上腺皮质肿瘤遗传性肿瘤综合征与表型致病基因肾上腺皮质肿瘤MEN-1肾上腺皮质瘤原发性甲旁亢垂体-神经内分泌肿瘤Beckwith-Wiedemann 综合征（BWS）肾上腺皮质癌Wilms 瘤肝母细胞瘤横纹肌肉瘤McCune-Albright 综合征Cushing 综合征patchy 皮肤色素沉着症甲亢，巨人症Li-Fraumeni 综合征（LFS）乳腺癌肉瘤白血病肾上腺皮质增生症，肾上腺结节性增生Gardner 综合征结肠息肉骨瘤，纤维瘤，甲状腺癌MEN1CDKN1C（KIP2）GNAS1TP53CYP21APC肾上腺髓质肿瘤，嗜铬细胞瘤MEN-2von Hippel-Lindau 病（VHL）1 型神经纤维瘤（NF-1）嗜铬细胞瘤副神经节瘤综合征RETVHLNF-1SDHB，SDHC，SDHD
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MEN-1：Multiple endocrine neoplasia type 1，1 型多发性内分泌腺瘤病；MEN-2：Multiple endocrine neoplasia type 2，2 型多发性内分泌腺瘤病
表 7 嗜铬细胞瘤、副神经节瘤相关综合征的鉴别
鉴别点MEN2VHLNF-1PGL1PGL3PGL4肿瘤特征致病基因RETVHLNF-1SDHDSDHCSDHB年龄362241274634多发性肿瘤++++++++++++++肿瘤部位肾上腺+++++++++++-++肾上腺外-+-++-+++头颈副神经节瘤---++++++恶性程度++++--+++
+++：极高；++：较高；+：较低；-：缺乏或阴性 |
其他原因
有一些引起 B12 缺乏的原因不太常见，不能完全归入两种分类中的任何一类，如感染了鱼绦虫（即阔节裂头绦虫），感染时 B12 缺乏的程度及其临床严重程度都可能存在相当大的差异。
图 1 B12 吸收及细胞摄取的正常途径
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食物中含有的 B12 在胃内释放，并与唾液结合蛋白（haptocorrin，HC）相结合。在小肠内，食物和胆汁中的 B12 通过胰腺分泌的蛋白酶从 HC 中释放，并与内因子（intrinsic factor，IF）结合。随后，IF-B12 复合物与回肠末端的 cubam（Cubilin-amnionless）受体结合、内化，并释放至血浆中，与钴胺传递蛋白（transcobalamin，TC）结合。TC 将 B12 转运至细胞上的 TC 受体（CD 320），随后 B12 在细胞内释放，在线粒体中转化为腺苷钴胺，在胞质溶胶中转化为甲钴胺，腺苷钴胺和甲钴胺是 B12 依赖性反应的辅因子。专业插图由 ScEYEnce 工作室的是 Patrick Lane 提供。 |
吸烟
吸烟可显著增加肺癌的发病风险。吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群，既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显著升高，同时，吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势。起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量≥20包年的人群进行肺癌筛查。吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的关系相对更为密切，鳞状细胞癌和 SCLC 常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群若条件允许可进行荧光支气管镜筛查，同时开展戒烟宣传教育。亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。荟萃分析显示，二手烟暴露显著增加肺癌发生风险。
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MC 稳定剂
MC 稳定剂可以稳定 MC 和嗜碱性粒细胞的细胞膜，以防止脱颗粒，从而抑制包括组胺在内的多种促炎介质的释放。MC 稳定剂常用于临床，包括色甘酸钠、曲尼司特、吡嘧司特钾等。曲尼司特在中国的应用更为广泛。这些药物可部分缓解鼻痒、打喷嚏和流鼻涕，但对控制鼻塞不是很有效。对于过敏性结膜炎的 AR 患者，色甘酸钠滴眼液可以改善眼部症状。基于 MC 稳定剂的作用机制，这些药物可用作预防性治疗。事实上，花粉症（SAR）患者通常需要在花粉传播前使用 MC 稳定剂约 2 周，以减轻鼻部和眼部症状。虽然 MC 稳定剂具有良好的安全性和耐受性，但它们有一定局限性，如起效慢、作用时间短，且可能对现有症状无效，所以属于二线药物。
1、色甘酸钠
用法用量：滴眼剂/滴眼。用于过敏性结膜炎的 AR，成人剂量：1-2 滴/次，4 次/日。重症患者可增加用药次数至 6 次/日。
注意事项：过敏体质慎用。用前应洗净双手。当药品性状发生改变时禁止使用。
2、曲尼司特
用法用量：胶囊剂/口服。用于 AR 的预防性治疗，成人剂量：0.1 g/次，3 次/日；儿童剂量：按体重计算，5 mg/kg/d，分 3 次服用。
注意事项：妊娠（特别是 3 个月以内）和有可能妊娠的妇女禁用；哺乳期妇女服用时应避免授乳。肝、肾功能异常者慎用。
3、吡嘧司特钾
用法用量：片剂/口服。用于 AR，成人剂量：5 mg/次，2 次/日，早饭和晚饭后口服，疗程 4 周；儿童剂量：5-11 岁儿童一次口服量为 5 mg；11 岁以上儿童一次口服量为 10 mg。
注意事项：妊娠及有可能妊娠的妇女、哺乳期妇女禁用。
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病因治疗
病因治疗是急性循环衰竭（休克）治疗的基础，各病因的具体治疗措施各异。如下表 7 ：
表 7 病因治疗措施
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某些急性传染病
包括麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、伤寒和斑疹伤寒、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、流感伤寒型钩体病、传染性单核细胞增多症、HIV 感染前驱期等在内的许多传染病，在初期都可能有类似普通感冒的表现，但依据患者的流行病学史、症状演变、特异性体征和相关实验室检查，鉴别不难。对于上述传染病流行季节和流行地区有上感样症状的患者，提高警惕，动态观察，是防止此类疾病误诊和漏诊的关键。 |
其他情况
1、获得性脂肪代谢障碍可见于正在接受高效抗逆转录病毒治疗的HIV感染患者。其他获得性脂肪代谢障碍见于自身免疫性疾病，如幼年型皮肌炎。获得性全身性脂肪代谢障碍患者在儿童期和青少年期出现身体大面积脂肪丢失，常合并肝脏脂肪变性。
2、在多发性骨髓瘤和自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）中出现了高甘油三酯血症，与LpL、apoC-II或肝素自身抗体有关。高甘油三酯血症也可见于感染，包括炎症和败血症，这是由于VLDL生成增加所致。重度应激中的高甘油三酯血症可能与儿茶酚胺诱导脂肪组织脂解和LpL活性降低有关。
3、肾脏和肝脏疾病也可能与高甘油三酯血症相关。肾病综合征导致肝脏产生包括VLDL在内的含apoB脂蛋白增加。高甘油三酯血症是肾衰竭患者的并发症，可能与富含甘油三酯的脂蛋白由于LpL和肝脂肪酶活性降低导致的清除减少有关。急性肝炎可能与VLDL生成增加和高甘油三酯血症相关。
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治疗目标
急性循环衰竭（休克）治疗总目标是：采取个体化措施改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。而不同阶段治疗目标应有所不同，并监测相应指标。2013 年新英格兰杂志上发表的综述阐明急性循环衰竭（休克）治疗可分为 4 期，这个分期方法对临床治疗患者有指导意义。
1、第一期急救阶段（salvage）
最大限度地维持生命体征的稳定，保证血压、心率以及心输出量在正常或安全范围，以抢救患者生命。
2、第二期优化调整阶段 （optimization）
增加细胞氧供。
3、第三期稳定阶段（stabilization）
防治器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。
4、第四期降阶治疗阶段（de-escalation）
撤离血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）调整容量，达到液体负平衡，恢复内环境稳定。
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合并髂静脉狭窄或闭塞的处理
1、髂静脉狭窄或闭塞在 DVT 的发病中起重要作用，在 CDT 或手术取栓后，对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架置入等方法予以解除，以利减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少 PTS 的发生。
2、对于非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞，支架的置入建议以病变部位为中心，近端不进入下腔静脉。
3、对于髂-下腔静脉交界处的病变，控制支架进入下腔静脉的长度（1 cm 以内）。
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推荐等级
1、对于直立性低血压的治疗方法，ACC/AHA/HRS 昏厥指南以及 ESC 晕厥指南的推荐等级如表 15 所示：
表 15 关于直立性低血压治疗的推荐建议
ACC/AHA/HRSESC向患者解释诊断结果，说明该疾病的良性性质，并使患者尽可能的避开触发因素。无具体建议。I 类，LOE：C无具体建议。物理抗压操作Ⅱ a 类，LOE：C-LD †Ⅱ a 类，LOE：CⅡ a 类，LOE：BⅡ a 类，LOE：B无具体推荐建议：‡氟氢可的松Ⅱ a 类，LOE：C-LD†Ⅱ a 类，LOE：CI 类，LOE：C吡啶斯的明Ⅱ b 类，LOE：C-LD†无平行推荐建议。奥曲肽Ⅱ b 类，LOE：C-LD§无平行推荐建议。静脉输液或口服液体复苏I 类，LOE：C-LDI 类，LOE：CⅡ a 类，LOE：B<a href="
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\*推荐用于 OH 和直立不耐受患者。†推荐用于 NOH 患者。‡疗效不足以证实长期使用治疗 OH 的有效性。§难治性餐后或 NOH。IV = 静脉输液；NOH = 神经源性直立性低血压；OH = 直立性低血压；
2、具体药物用法用量及注意事项：
（1）米多君
- 用法用量：片剂/口服。用于治疗 OH 成人剂量为 2.5-10 mg/次，3 次/日，或临时用药进行预防。
（2）屈昔多巴
- 用法用量：胶囊剂/口服。常用成人剂量为通常起始剂量为 100 mg/次，1 次/日，每隔一天剂量递增 100 mg，直至适宜的维持剂量，标准维持剂量为 200 mg/次，3 次/日，根据患者年龄和症状可以增减用量，每日服药剂量不超过 900 mg。
- 注意事项：闭角型青光眼、吸入含卤素的麻醉剂（如氟烷）、妊娠妇女和准备妊娠的妇女、血液透析患者伴严重外血管损伤患者禁用；滥用可卡因、室性心动过速患者、高血压、动脉硬化甲状腺机能亢进、严重肝、肾功能损伤、心脏病、严重肺部疾病、支气管哮喘或内分泌疾病、慢性开角型青光眼、重度糖尿病血透患者慎用；本品禁止与含有卤素的吸入性麻醉剂（如氟烷）、儿茶酚胺制剂（如儿茶酚胺）合用；严重不良反应为神经阻滞恶性综合征、细胞减少、粒细胞缺乏症、嗜中性细胞减少和血小板减少。
（3）吡啶斯的明（溴吡斯的明）
- 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，具体用药请结合临床实际情况。
- 注意事项：癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘患者、心律失常、窦性心动过缓、血压下降、迷走神经张力升高禁用；本品不宜与去极化型肌松药和 P 受体阻断剂合用；大剂量应用可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，可用阿托品对抗；严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷等。
（4） 奥曲肽
- 本品是人工合成天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长。抑制生长激素、促甲状腺激素、胃肠道和胰腺内分泌激素的病理性分泌。
- 用法用量：注射剂/皮下注射。无相关疾病推荐剂量，具体用药请结合临床实际情况。
- 注意事项：禁用于妊娠和哺乳期妇女；少数患者长期治疗有可能形成胆结石，因此于治疗期间及治疗后 6-12 个月做 B 超检查；胰岛素瘤有可能加重低血糖的程度，应注意观察；本品可减少环孢菌素的吸收，延缓西咪替丁的吸收，应避免同时使用；长期应用可致胆石症和胃炎。。 |
瘙痒程度评估
瘙痒程度的判断是指导临床开展治疗并评价疗效的重要条件。推荐使用数值评定量尺（numericalratingscale，NRS，见图1）和视觉模拟尺（visualanaloguescale，VAS，见图1）两种方法 。患者可根据自己感受的瘙痒程度用笔勾画在相应标尺位置上。
图1 测量瘙痒程度的工具
:407-477.DOI:10.1093/eurheartj/ehz425IF: 37.6 Q1 .](
[2\. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425IF: 37.6 Q1 . Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4242. PMID: 31504439IF: 37.6 Q1 .](
[3\. 《中国心血管健康与疾病报告》编写组.《中国心血管健康与疾病报告2020》概述［J］. 中国心血管病研究，2021，19（7）：582-590.](
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Miller Fisher 综合征
Miller-Fisher 是格林巴利综合征的变异型，以眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。急性起病，病情在数天至数周内达到高峰。多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼睑下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反应多数正常。可有躯干或肢体共济失调，腱反射减低或消失，肌力正常或轻度减退，部分有延髓部肌肉和面部肌肉无力。脑脊液出现蛋白‐细胞分离，部分患者脑脊液抗 GQ1b、GT1a 抗体阳性，部分患者血清抗 GQ1b 或 GT1a 抗体阳性。韦尼克脑病与 Miller Fisher 综合征均可引起眼球运动障碍急性共济失调。但二者病因不同，影像学表现不同，除眼球运动障碍及共济失调外，伴随症状不同，且Miller Fisher 综合征不出现意识障碍，可进行鉴别。
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常用药物
**秋水仙碱**
- 秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物，目前仍是痛风急性发作的一线用药。秋水仙碱通过和中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，包括抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用；抑制磷脂酶 A 2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯；抑制局部细胞产生白介素-6 等，从而达到控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。
- 用法用量：片剂/口服。急性痛风发作时，推荐首剂 1 mg，1 h 后追加 0.5 mg，12 h 后改为 0.5 mg qd 或 bid。肾功能不全者须减量或延长间隔，估算的肾小球滤过率（eGFR）35~49 mL/min 时，最大剂量 0.5 mg/d，eGFR 10~34 mL/min 时最大剂量 0.5 mg，隔日 1 次，eGFR<10 mL/min 或透析患者禁用。
- 注意事项：秋水仙碱是细胞色素（cytochrome，CYP）3 A 4 和 P-糖蛋白的底物，在 CYP 3 A 4 或 P-糖蛋白抑制剂存在时，血液中秋水仙碱的浓度增加；因此正在使用 P-糖蛋白或强效 CYP 3 A 4 抑制剂（如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米等）及经 CYP 3 A 4 代谢的药物（如他汀类降脂药）的患者，慎用秋水仙碱或减量使用。常见不良反应包括：肾脏损害（可见血尿、少尿）、骨髓抑制作用（粒细胞缺乏、再生障碍性贫血）。不良反应随剂量增加而增加，胃肠道反应如恶心、腹泻常见，白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害较少见。毒性较大，胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，症状出现即应停药。
NSAIDs
若无禁忌推荐早期足量使用 NSAIDs 速效制剂。
使用禁忌
使用禁忌为有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化性溃疡/出血病史。
合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。
不良反应
肝功能异常，消化性溃疡/出血，肾间质损害。
**依托考昔**
- COX-2 主要参与前列腺素的产生，而前列腺素可引起疼痛、炎症和发热等。依托考昔是选择性的环氧化酶-2 的抑制剂，可减轻这些症状和体征，降低胃肠道副作用且不影响血小板的功能。
- 用法用量：片剂/口服。用于治疗急性痛风性关节炎，成人剂量为 120 mg，每日 1 次。本品 120 mg 只适用于症状急性发作期，最长使用 8 天。
- 注意事项：消化道溃疡和出血患者、服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者、充血性心衰、缺血性心脏病、近期进行过冠状动脉旁路手术或血管成形术的患者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。选择性环氧化酶-2 抑制剂的心血管危险性会随剂量增加和使用时间延长而增加，所以应尽可能缩短时间和使用每日最低有效剂量；治疗急性痛风性关节炎最大推荐剂量为每日不超过 120 mg。对接受华法林或类似药物治疗的患者，当开始使用依托昔布或改变依托昔布的剂量时，应监测 INR 值，特别是在最初几天；利福平是肝酶的强诱导剂，可使本品血浆曲线下面积（AUC）降低 65%；服用高于 90 mg·d 的依托昔布和甲氨蝶呤同时给药时，应考虑监测与甲氨蝶呤相关的毒性反应。不良反应报道有：过敏反应，焦虑、失眠，味觉障碍、嗜睡，充血性心衰、高血压危象、支气管痉挛、腹痛、口腔溃疡、消化溃疡包括穿孔和出血等。
塞来昔布
- 用法用量：胶囊剂/口服。用于治疗急性期或慢性期骨关节炎的症状，成人剂量为 0.2 g/d，分 1~2 次服用。
- 注意事项：孕妇及哺乳妇女、有心肌梗死史或脑卒中史者、重度肝损害者禁用。支气管哮喘病史者、过敏性鼻炎、荨麻疹病史者慎用。本品适用于有消化道出血的高风险者及对传统 NSAIDs 疗效不满意或不耐受者，用时应采用最低有效剂量。氟康唑能抑制其代谢而使其血药浓度增高约 1 倍。服用本品时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林（80~150 mg/d），但两者同服会增加胃肠道不良反应。不良反应包括胃肠道反应和心血管系统（心绞痛、冠状动脉病变、心肌梗死等）反应。本品的心血管事件发生率与服药疗程及剂量呈正相关。
阿司匹林
- 该药为非甾体类抗炎药，具有镇痛、抗炎、解热、抗风湿及抑制血小板聚集的作用。
- 用法用量：片剂/口服。用于解热、镇痛，成人剂量为每次 0.3~0.6 g，3 次/日，必要时每 4 小时 1 次。
- 注意事项：活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血，血友病或血小板减少症，有其他非甾体抗炎药过敏史者禁用。小剂量阿司匹林可引起血尿酸升高；长期或大剂量服用可引起胃肠道出血或溃疡；阿司匹林哮喘；过量中毒者，轻度表现为水杨酸反应；重度可出现血尿、抽搐、幻觉、重症精神紊乱、呼吸困难等；应提醒患者注意监测血尿酸，并向患者说明服用阿司匹林可能会增加出血的风险，并除外禁忌。
糖皮质激素
主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs 治疗无效或使用受限者。
口服强的松，其他激素，如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换。
强的松（泼尼松）
- 该药具有抗炎、抗过敏、抗风湿和免疫抑制作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放。还能促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用。
- 用法用量：片剂/口服。用于控制严重急性痛风症状，0.5 mg·kg·d，连续用药 5~10 天停药；或者 0.5 mg·kg·d 开始，用药 2~5 天症状好转后逐渐减量，7~10 天内停药。
- 注意事项：高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情况下权衡利弊，注意病情恶化的可能。结核病、急性细菌性或病毒性感染患者；糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。长期服药后，停药时应逐渐减量。
地塞米松
- 该药的抗炎作用及控制皮肤过敏的作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促进排钾作用较轻微，对垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用较强。
- 用法用量：片剂/口服。用于控制严重急性痛风症状，成人剂量为每次 0.75~3 mg，2~4 次/日；维持剂量，0.75 mg/d。
- 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用。长期服用较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。较大量服用易引起糖尿病及类库欣综合征。因本品潴钠作用微弱，不宜用作肾上腺皮质功能不全者的替代治疗。
倍他米松
- 用法用量：片剂/口服。用于控制严重急性痛风症状，成人起始剂量每日 1～4 mg，分次给予。维持量为每日 0.5～1 mg。
- 注意事项：下列疾病患者一般不宜使用，特殊情况应权衡利弊使用，但应注意病情恶化可能：严重的精神病（过去或现在）和癫痫，活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合手术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质机能亢进症，高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、霉菌感染、较重的骨质疏松症等。下列情况应慎用：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲减（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等。长程使用可引起以下副作用：医源性库欣综合征面容和体态、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出血倾向、创口癒合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔，儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重。
当痛风急性发作累及 1~2 个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。
对于严重的急性痛风发作（疼痛 VAS≥7）、多关节炎或累及≥2 个大关节者，建议使用 2 种或以上镇痛药治疗，包括秋水仙碱与 NSAID、秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合。 |
药物复律
药物性心脏复律适用于血流动力学稳定的新发或持续性房颤患者，或在极少数情况下需要电复律但有禁忌证的患者。
对于不适合或拒绝导管消融、或更倾向于抗心律失常药物治疗的房颤患者，抗心律失常药物可用于长期维持窦性心律。
药物复律方法简单，患者易接受，但应注意某些抗心律失常药物如胺碘酮和华法林的相互作用。
对存在病态窦房结综合征、二度 Ⅱ 型及以上房室传导阻滞或 QTc 间期延长（>500 ms）的患者，不推荐药物复律。
所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗，即房颤复律前至少抗凝 3 周，复律后继续抗凝 4 周。
复律前后应根据情况行持续心电监护。
若病情需要，可在食管超声确定无血栓的情况下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子量肝素抗凝。
药物选择
复律常用的药物有 Ⅰc 类和 Ⅲ 类抗心律失常药物。应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物。对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特和尼非卡兰复律。伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮。
Ⅰc 类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮。《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房颤动诊断和管理指南》推荐氟卡尼和普罗帕酮是既往无心肌梗死或严重结构性心脏病病史患者维持窦性心律的选择（推荐等级：2a，证据等级：A）。这两种药物通过抑制心脏细胞内的电活动来恢复正常心律，同时，应注意它们的一些副作用和禁忌证，氟卡尼可能会导致低血压和心动过缓，普罗帕酮可能会导致心动过速和心力衰竭。
Ⅲ 类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。
《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房颤动诊断和管理指南》推荐射血分数保留的心力衰竭患者窦性心律维持的首选是胺碘酮和多非利特（推荐等级：2a，证据等级：A）。
静脉注射胺碘酮是在非紧急情况下的药物复律推荐（推荐等级：2a，证据等级：A）。
伊布利特是无左室功能障碍房颤的首选（推荐等级：2a，证据等级：A），但与 QT 间期延长和尖端扭转型室性心动过速有关。
急诊药物复律
房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律。应结合患者的基础疾病和各种抗 AAD 的特点，合理选择复律药物（表 23）。急诊药物复律通常使用静脉制剂。
普罗帕酮和氟卡尼适用于没有或仅有轻微结构性心脏病的房颤患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠状动脉疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。两种药物对急性房颤（发作 48~72 h 内）均具有良好的转复效果，静脉输注开始后 1~2 h 内转复窦性心律比例高达 80%~90%，且口服制剂也可用于急诊房颤复律，即“ 口袋药 ”（pill‑in‑the‑pocket 复律方案，体重≥70 kg 者，服用氟卡尼 300 mg 或普罗帕酮 600 mg；体重<70 kg 者，服用氟卡尼 200 mg 或普罗帕酮 450 mg），起效时间为 2~4 h，有效率较高（氟卡尼 56%~83%，普罗帕酮 57%~91%）。由于有一定的可逆性 QRS 增宽、一过性低血压、左心室功能障碍等不良反应风险，首次应用“ 口袋药 ”方案应在医疗监护条件下进行。
维纳卡兰是起效最快的复律药物，用药后转复窦性心律中位时间为 8~14 min，51%~70% 的患者可转复窦性心律，可用于转复发作 7 d 内或心脏外科术后 3 d 内的房颤。
伊布利特转复房颤效果一般，且作用持续时间较短（约 4 h），而转复房扑效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度结构性心脏病患者，该药应用最大的限制是尖端扭转室速发生率高（达 4%），多发生在用药后 0.5 h 内，用药后应至少监测 4 h。
胺碘酮是唯一推荐用于严重结构性心脏病患者，特别是合并左心室收缩功能障碍和心衰的 AAD。且胺碘酮同时具有减缓房室结传导、控制心室率的作用。
对存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或 QTc 间期延长（>500 ms）的患者，不推荐药物复律。
表 23 心房颤动急性发作时节律控制药物及用法
药物作用机制剂型/给药途径用法用量转复成功率（给药后时间）风险及注意事项给药后监测时间（h）普罗帕酮本品可降低心肌的去极化作用，延长传导，减少心肌兴奋性，具有膜稳定性作用和竞争性 β 受体阻断作用，可扩张冠状动脉及松弛支气管平滑肌。注射液/静脉推注；片剂/口服静脉：1.5~2 mg/kg，推注 10 min口服：450~600 mg43%~89%（6 h）低血压、心房扑动伴 1∶1 房室传导（3.5%~5.0%）、QRS 波时限延长；避免用于缺血性心脏病、明显结构性心脏病患者；6氟卡尼本品具有膜稳定作用，能使心房肌、心室肌、房室结、房室旁路和希-浦氏系统传导减慢，有效不应期延长。注射液/静脉推注；片剂/口服静脉：2 mg/kg，推注 10 min口服：200~300 mg51%（3 h）72%（8 h）低血压（2%）；普罗帕酮：窦性心动过缓（6%）、窦性停搏（2%）胺碘酮本品可选择性扩张冠状动脉；能延长房室结、心房和心室肌纤维动作电位时程和有效不应期，并减慢传导。注射液/静脉注射、静脉滴注150 mg，10 min 静脉注射，继之 1 mg/min 维持 6 h，后 0.5 mg/min 维持 18 h；或首次剂量 5~7 mg/kg，1~2 h 以上；后续剂量 50 mg/h；24 h 最大剂量不超过 1.2 g44%（数小时至数天）低血压、肝损害、心动过缓、房室传导阻滞、QT 间期延长、静脉炎等-维纳卡兰-注射液/静脉注射首次剂量 3 mg/kg，10 min 以上完成注射；15 min 后，2 mg/kg，10 min 以上静脉注射51%~70%（90 min）低血压、非持续性室性心律失常、QT 间期和 QRS 波时限延长；避免用于收缩压<100 mmHg、近期（<30 d）发生的 ACS、NYHA Ⅲ~Ⅳ级心力衰竭、QT 间期延长和重度主动脉狭窄患者2伊布利特本品为Ⅲ类延长动作电位时程的药物，具有延长复极作用，可阻滞钾离子外流，加速钠离子内流。注射液/静脉注射1.0 mg，10 min 以上静脉注射；必要时 10 min 后可重复 1.0 mg，10 min 以上静脉注射（体重<60 kg 使用 0.01 mg/kg）31%~51%QT 间期延长、尖端扭转性室速（8.3%）；避免用于 QT 间期延长、低血钾、严重左心室肥大或射血分数降低的患者4尼非卡兰可抑制犬折返性心律失常即心肌梗塞后的室速和室颤，并预防心脏猝死。注射液/静脉注射、静脉滴注常用负荷量 0.3 mg/kg/次静脉注射，最大剂量不得超过 0.5 mg/kg；常用维持量 0.4 mg/kg/hr 等速静脉滴注，最大用量不得超过 0.8 mg/kg/hr-致心律失常（5% 以上）；避免用于 QT 间期显著延长患者、孕妇或可能怀孕的妇女-
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注：ACS 为急性冠脉综合征；NYHA 为纽约心功能分级；-为无数据；1 mmHg=0. 133 kPa
长期抗心律失常药物治疗
AAD 对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但 AAD 相关的不良反应相对常见。在 AAD 选择和应用上应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择 AAD 治疗策略，慎重评估各种 AAD 的应用时机、时限、剂量，避免过度应用，始终注意用药监测、评估、调整，根据药物特点进行随访观察，注意 AAD 的致心律失常作用和心脏外毒性，对效果不好或出现不良反应的患者，应在尊重患者选择的前提下及时更换治疗手段（如更换药物种类或选择导管消融）。
胺碘酮
胺碘酮是Ⅲ类 AAD，具有多通道阻滞作用。在所有 AAD 中最为有效，但副作用也最多（表 24）；胺碘酮本应作为房颤 AAD 治疗的二线或最后选择，但现阶段我国的临床应用仍明显偏多，应强化对胺碘酮使用限制的认识。如有其他可选择的 AAD 或可行导管消融时，应尽量不用或短期应用胺碘酮。对使用胺碘酮的患者，应定期（第 1 年每 3 个月，以后每 6 个月）复查甲状腺功能、X 线胸片。出现不良反应应转上级医院处理。
心血管副作用
胺碘酮主要的心血管副作用是窦性心动过缓。QT 间期延长也较常见，但很少与尖端扭转室速相关。在启用胺碘酮之前应进行基线评估，应用胺碘酮过程中应注意定期监测，及时发现不良反应。由于存在药物相互作用，应用华法林的患者在使用胺碘酮治疗的前 6 周应至少每周监测 1 次 INR。
肺毒性
与胺碘酮的累积剂量关系密切，多在胺碘酮应用数月至数年后发生。最常见的是间质性肺炎，临床表现以干咳、逐渐加重的呼吸困难为主，影像学表现为斑片状间质浸润，肺功能检查可见弥散功能下降。其他还包括嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（年发生率<1%）、弥漫性肺泡出血、肺结节或孤立性肿物、胸腔积液。长期服用胺碘酮的患者应在开始服用时检查胸片，此后每年复查 1 次。出现提示肺毒性的症状时，应立即完善胸片或胸部 CT 及肺功能检查。应停用胺碘酮，停药后肺毒性仍可能进展，症状重者可在停药同时应用糖皮质激素，且在肺部情况恢复后不建议再次应用胺碘酮。
甲状腺毒性
胺碘酮可通过药物本身对甲状腺的毒性及所含碘两种途径影响甲状腺功能，可表现为甲状腺功能减退或亢进，发生率分别为 6% 与 2%。甲状腺功能亢进通常在胺碘酮治疗数月后发生，甲状腺功能减退通常在开始治疗后 2 周至数月发生，开始服用胺碘酮后 3 个月需监测甲状腺功能（包括 T3、T4、促甲状腺激素），如促甲状腺激素正常，长期服用者至少每 6 个月需复查 1 次甲状腺功能。必须应用胺碘酮的患者如出现甲状腺功能减退，可在补充 T4 的同时继续用药。
表 24 胺碘酮不良反应发生率、表现及治疗
不良反应发生率诊断治疗严重不良反应肺毒性2%~17%胸部影像学检查；肺功能检查停药，糖皮质激素甲状腺功能亢进2%游离 T4、TSH抗甲状腺治疗；停药甲状腺功能减退6%游离 T4、TSH补充甲状腺激素肝毒性1%转氨酶升高 3 倍以上考虑停药视神经病变不详视神经检查考虑停药致心律失常作用<1%心电图停药心动过缓2%~4%体格检查如出现严重心动过缓，应停用轻微不良反应恶心、厌食30%病史、体格检查减量角膜微沉积>90%裂隙灯检查无（停药后多可逆）光过敏4%~9%病史、体格检查避光皮肤蓝色改变<9%体格检查减少剂量
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注：TSH 为促甲状腺激素
决奈达隆
决奈达隆的抗心律失常作用机制与胺碘酮类似，在降低房颤复发方面远不如胺碘酮。ATHENA 研究显示，决奈达隆可降低阵发性或持续性房颤患者的心血管病住院或全因死亡风险。ANDRONMEDA 研究显示，决奈达隆增加伴有严重左心室收缩功能障碍（按室壁运动指数≤1.2 定义，大约相当于 LVEF<35%）的房颤患者的死亡率。PALLAS 研究显示，决奈达隆增加永久性房颤患者心衰、卒中和心血管死亡风险。
索他洛尔兼具 β 受体阻滞剂作用，但增加死亡风险。
氟卡尼和普罗帕酮的安全性和有效性综合评价中等，可用于左心室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制。
在合理监测情况下应用多非利特在减少房性心律失常复发方面的有效性与胺碘酮相似，但不宜用于 QT 间期延长患者，且初始应用时应监测其对 QT 间期的影响。
多非利特联合莫雷西嗪可减少多非利特对 QT 间期的影响，有望提高治疗有效性与安全性。
表 25 长期抗心律失常药物的用法和注意事项
药物作用机制剂型/给药途径常规剂量禁忌/注意事项主要药物代谢途径及药物相互作用普罗帕酮本品可降低心肌的去极化作用，延长传导，减少心肌兴奋性，具有膜稳定性作用和竞争性 β 受体阻断作用，可扩张冠状动脉及松弛支气管平滑肌。片剂/口服150 mg，每日 3 次严重肝肾疾病、缺血性心脏病、左心室收缩功能下降、哮喘禁用QRS 间期延长超过基线水平的 25%、左束支阻滞和其他传导阻滞>120 ms 停药窦房/房室传导阻滞慎用可能延长房扑周长，导致房室 1 ∶1 传导，加快心室率基线及用药 1~2 周后监测心电图主要经肝脏代谢抑制 P‑糖蛋白，增加地高辛血药浓度；抑制 CYP2C9，增加华法林血药浓度（INR 升高 25%）胺碘酮本品可选择性扩张冠状动脉；能延长房室结、心房和心室肌纤维动作电位时程和有效不应期，并减慢传导。片剂/口服负荷量：400~600 mg/d，分次口服，持续 2~4 周维持量：100~200 mg 每日 1 次减慢心率（10~12 次/min）可引起 QT 间期延长，谨慎与其他延长 QT 间期的药物合用，如 QT 间期>500 ms 需停药定期监测肝脏、肺部及甲状腺毒性明显甲状腺功能亢进症禁用基线及用药 1~2 周后监测心电图主要经肝脏代谢抑制大多数而引起药物相互作用；增加华法林血药浓度（INR 升高 0~200%）；抑制 P‑糖蛋白，增加地高辛血药浓度决奈达隆决奈达隆可降低阵发性或持续性房颤患者的心血管病住院或全因死亡风险。片剂/口服400 mg，每日 2 次NYHA Ⅲ/Ⅳ级或不稳定的心衰患者禁用永久性持续房颤或房扑禁用可导致 QT 间期延长心动过缓不可与其他延长 QT 间期的药物合用CrCl<30 mL/min 禁用QT 间期>500 ms 或增加>60 ms 停药基线及用药 4 周后监测心电图主要通过 CYP3A 代谢，血药浓度可受 CYP3A 的抑制剂和诱导剂的影响：慎用 CYP3A 抑制剂（如维拉帕米、地尔硫卓、酮康唑、大环内酯类抗生素、蛋白酶抑制剂、柚子汁）和诱导剂（如利福平、苯巴比妥、苯妥英）抑制 CYP3A、CYP2D6 和 P‑糖蛋白：增加部分他汀类药物、西罗莫司、他克莫司、β 受体阻滞剂、地高辛的血药浓度索他洛尔本品为非选择性 β 受体阻断剂，具有延长 QT 间期的作用。片剂/口服80~160 mg，每日 2 次HFrEF、明显左心室肥厚、QT 间期延长、哮喘、低钾血症、CrCl<30 mL/min 禁用QT 间期>500 ms 或较基线增加>60 ms 停药剂量加大增加尖端扭转型室速风险基线及用药 1~2 周后监测心电图主要经肾脏排泄，肾功能受损者减量（CrCl 30~60 mL/min 患者需每日 1 次应用）氟卡尼本品具有膜稳定作用，能使心房肌、心室肌、房室结、房室旁路和希-浦氏系统传导减慢，有效不应期延长。缓释片剂/口服100~200 mg，每日 2 次或 200 mg 每日 1 次（缓释片）CrCl<35 mL/min 或严重的肝病禁用缺血性心脏病或 HFrEF 患者禁用QRS 间期延长超过基线水平的 25%、存在左束支阻滞和其他传导阻滞、QRS 间期>120 ms 停药窦房/房室传导阻滞慎用可延长房扑周长，导致房室 1∶1 传导加快心室率基线及用药 1~2 周后监测心电图经 CYP2D6 转化为 2 种代谢产物，主要经肾脏排出与 CYP2D6 抑制剂合用会增加氟卡尼浓度延长房扑周长，通过房室 1∶1 传导增加心室率（可通过合用受体阻滞剂或 ND‑CCB 减少此风险）多非利特-胶囊剂/口服CrCl>60 mL/min：500 μg，每日 2 次；CrCl 40~60 mL/min：250 μg，每日 2 次；CrCl 20~39 mL/min：125 μg，每日 2 次起始治疗时应严密监测心电图、肌酐清除率 CrCl<25 mL/min 禁用主要经肾脏排泄，少部分经 CYP3A4 代谢长期使用胺碘酮的患者需停用胺碘酮 3 个月后方可使用多非利特
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注：房颤为心房颤动，心衰为心力衰竭，NYHA 为纽约心功能分级，CrCl 为肌酐清除率，HFrEF 为射血分数降低的心衰，CYP 为细胞色素，INR 为国际标准化比值，ND‑CCB 为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
表 26 心房颤动抗心律失常药物治疗
建议推荐 等级证据 级别长期应用 AAD 首先要关注安全性和使用的必要性ⅠC决奈达隆可应用于不合并左心室收缩功能严重降低（LVEF<35%）的非永久性房颤患者的窦性心律维持ⅠB普罗帕酮可用于左心室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制ⅠA如能够密切监测 QT 间期、血清钾水平、CrCl 和其他致心律失常的危险因素，索他洛尔可考虑用于左心室功能正常或缺血性心脏病患者的长期心律控制ⅡbB胺碘酮使用前应先考虑其毒副作用，并应用于其 他 AAD 无效或有禁忌证情况下的节律控制ⅡaB
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注：房颤为心房颤动，AAD 为抗心律失常药物，LVEF 为左心室射血分数，CrCl 为肌酐清除率，HFmrEF 为射血分数中间范围的心力衰竭；HFpEF 为射血分数保留的心力衰竭
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其他心律失常
房颤需要与其他心律失常进行鉴别，如心房扑动、多源性的房性心动过速、紊乱性房性心律。其中心房扑动波之间的等电线消失，出现“F”波，在下壁导联及V1导联最为明显，心室率是否规则取决于房室传导比例是否恒定与是否存在室内差异性传导，动态观察心电图有助于进一步鉴别。多源性及紊乱性房性心动过速的P波之间的等电线仍存在，且常出现房速伴二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞。此外，房速发作时以心率逐渐加速为特征，而非突发突止的特点。阵发性房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认房颤波以及 RR 间距的明显不规则性。急诊难以鉴别时，应按室性心动过速处理。如果心室率极快，尤其影响血液动力学时，应及早同步直流电击复律。 |
一、临床表现
1、巨幼红细胞性贫血的临床特征
（1）贫血渐进性发生，需要很长一段时间才会出现症状，因为心肺功能和红细胞具有代偿作用。
（2）症状通常发生于严重贫血患者。主要包括血细胞压积减低导致的虚弱、心悸、疲劳、头晕目眩和呼吸急促。
（3）髓内和血管外溶血可引发黄疸。
（4）通常伴发白细胞减少或血小板减少，但一般不会引起任何临床表现。
2、B12缺陷的临床特征
主要特征包括巨幼红细胞性贫血、血细胞减少、舌炎、心肌病、皮肤黄染、体重减轻、神经系统异常和免疫缺陷。
其他表现包括脊髓联合变性、高同型半胱氨酸血症引起的血管疾病风险增加、绝经前女性乳腺癌风险潜在增加以及骨质疏松症。
（1）神经系统异常
B12缺乏症患者往往会出现神经系统症状以及自主神经相关的胃肠道紊乱。神经系统表现包括对称性感觉异常、麻木以及振动和位置觉受损，继而导致步态障碍。
1）累及指尖和趾尖的渐进性感觉异常，以及周围神经病变引起的刺痛。
2）随后出现振动感觉和本体感觉丧失，导致步态异常。
3）如未进行治疗，脊髓背索和侧索发生进行性脱髓鞘，导致痉挛性共济失调。
4）还可能出现由视神经萎缩引起的嗜睡、味觉障碍和视觉障碍以及阿尔茨海默型痴呆。
5）B12缺乏还可引起心理障碍，包括精神病性抑郁、偏执型精神分裂症和明显精神病。
（2）约10%的B12缺乏症患者出现色素沉着，部分恶性贫血患者会出现自身免疫性白癜风。
（3）维生素B12缺乏其他偶见症状包括肠道细胞巨幼变引起的多种营养素吸收不良、不孕不育、舌炎和脑静脉血栓形成。
（4）严重B12缺乏患者中，高同型半胱氨酸血症可能导致血栓形成风险更大。
（5）隐匿性B12缺乏
1）一些患者存在B12治疗有效的神经精神疾病，其血清B12水平可能正常、临界或较低。这些患者表现为周围神经病变、步态障碍、记忆缺失和精神病性症状。
2）尽管部分患者B12水平在正常范围内，但血清MMA和/或同型半胱氨酸水平升高，表明存在组织B12缺乏。这些患者采用B12治疗通常有效。
3、叶酸缺乏的临床特征
（1）叶酸缺乏性巨幼红细胞性贫血的临床表现通常包括：营养缺乏病史，无神经系统表现，叶酸治疗有效。
（2）神经管闭合
1）叶酸缺乏可导致胎儿先天性异常，神经管闭合缺陷最为显著。
2）神经管闭合缺陷的发生也可能与抗叶酸受体的抗体有关，一些女性可检出这种抗体，更高的叶酸摄入量可预防此种缺陷。叶酸代谢酶突变可导致亚甲基-四氢叶酸转化为甲基-四氢叶酸减少（对胚胎发育至关重要）导致先天性异常风险增加。
3）北美通过叶酸强化治疗成功将神经管缺陷的发生率降低了20%-50%。
（3）除血液学并发症外，叶酸缺乏也会有其他不良影响，包括影响大脑和血管系统，以及增加癌症风险。
4、叶酸先天性代谢病的临床特征
（1）遗传性叶酸吸收不良的临床特征
1）遗传性叶酸吸收不良是一种不常见的先天性疾病，表现为肠道吸收叶酸受损，通常叶酸经脉络丛进入脑脊液（choroid plexus，CSF）的转运受损。这种缺陷与质子偶联的叶酸转运蛋白有关，患者通常表现为重度巨幼细胞性贫血和中枢神经系统（central nervous system，CNS）症状（癫痫发作和精神发育迟滞），血清叶酸水平较低且CSF叶酸水平无法检出。
2）尽管肠外给予叶酸可纠正贫血，但对CSF叶酸浓度和神经系统症状无效。每日亚叶酸治疗可恢复CSF叶酸水平并缓解CNS表现。
（2）二氢叶酸还原酶缺乏的临床特征
二氢叶酸还原酶缺乏可导致叶酸难治性巨幼红细胞性贫血，出生后数天或数周给予亚叶酸治疗有效。
（3）蛋氨酸合成酶（Methionine Synthase，MTR）缺乏的临床特征
MTR活性降低导致巨幼细胞性贫血和精神发育迟滞。贫血经叶酸、钴胺素或磷酸吡哆醛治疗无效。
（4）亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏症的临床特征
这是一种罕见常染色体隐性遗传病，表现为严重高同型胱氨酸血症和同型胱氨酸尿症，无巨幼细胞性贫血或甲基丙二酸尿症。患者通常出现神经和血管并发症。 |
鼻黏膜激发试验（nasal provocation test，NPT）
1、NPT 通过将鼻黏膜在控制和标准的条件下暴露于过敏原，引起鼻粘膜反应。鼻腔反应的解读包括症状评估和鼻腔通畅性评估。鼻腔测压和鼻声反射是两种广泛使用的辅助技术，可以客观地评估鼻腔通畅性。迄今为止，由于缺乏 NPT 的注册药物，NPT 在中国主要用于研究，很少用于临床实践。此外，这两种辅助技术在职业性 AR 的诊断中至关重要，有时在 AR 的免疫治疗之前使用。
2、与 AR 患者相似，NPT 也能够诱导 LAR 患者出现阳性即刻、晚期和双鼻症状，伴鼻腔分泌物中 sIgE、类胰蛋白酶和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（eosinophil cationic protein，ECP）水平升高。使用声反射鼻腔测试评估鼻腔容积（nasal volume，NV）的变化以评估 NPT 结果，使用 VAS 系统对鼻部症状进行评分。阳性反应征为总 VAS 增加 30%并且 NV（2-6 cm）减少 30%。激发 15 分钟后，鼻分泌物中 ECP 和类胰蛋白酶的释放显著增加，然后逐渐增加，持续 24 小时。在一些患者的基线状态时鼻分泌物中可以检测到 sIgE，NPT 后，局部 sIgE 水平进一步快速升高。国内缺乏标准激发试剂，且 NPT 有潜在副作用，NPT 仅在实验室进行，很少在临床进行
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预后
绝大多数病毒性肺炎患者的预后良好。免疫功能强的宿主，大多数病毒性肺炎可治愈，且很少有后遗症。
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临床表现
贫血最常见的全身症状为乏力，临床表现与 5 个因素有关：贫血的病因（包括引起贫血的相关疾病），贫血导致血液携氧能力下降的程度，贫血时血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统对贫血的代偿和耐受能力。贫血的主要临床表现如下。
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巨幼红细胞贫血
文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-08-11
- 王国蓉审核专家
血液科 北京朝阳医院 |
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